第十章瀉下藥一、學(xué)習(xí)目的與要求

1.掌握瀉下藥的概念、作用、適應(yīng)范圍、禁忌及使用注意事項。

2.明確瀉下熱積、瀉下寒積、潤腸通便、瀉下逐飲的概念。

3.對所載的瀉下藥，應(yīng)掌握或了解其功效、應(yīng)用及功效相似藥物的鑒別。

4.攻下藥、逐水藥大多作用峻猛或有毒，要掌握其用法(及炮制)劑量及禁。二、課程內(nèi)容

1.攻下藥

(1)

掌握：大黃;

(2)熟悉：芒硝

番瀉葉;

(3)了解：蘆薈

2.潤下藥熟悉：火麻仁

郁李仁

松子仁

3.峻下逐水藥

(1)

掌握：甘遂;

(2)

熟悉：大戟(京大戟和紅芽大戟的區(qū)別)

(3)

了解：巴豆

牽牛子

芫花三、考核知識點和考核要求

1.識記：本章掌握藥和熟悉藥的功能與主治。

2.領(lǐng)會：本章藥物的配伍與分類。

3.應(yīng)用：本章藥物的用量、臨床應(yīng)用及大黃、峻下逐水的煎煮法一、定義：凡能起腹瀉或滑利大腸、促使排便的藥物稱瀉下藥。二、功用：

1.通利大便：以清除腸道內(nèi)的宿食燥屎及有害物質(zhì)使從大便排除。

2.清熱瀉火：使體內(nèi)熱毒通過瀉下而得到緩解。

3.逐水消腫：使水濕之邪從二便排出，以達到祛除停飲、消除水腫的目的。三、適應(yīng)癥：里實證：大便秘結(jié)、胃腸積滯、實熱內(nèi)結(jié)、水腫停飲等。部分還治瘡癰腫毒及瘀血證。第一節(jié) 攻下藥

本類藥瀉下作用強,性味多屬苦寒,既能瀉下通便,又能清熱瀉火。適用于：

①腸道積滯、大便不通所致的各種里實癥尤以實熱積滯、燥屎堅結(jié)者最為適且；

②外感熱病所致的高熱、神昏、譫語發(fā)狂;

③或火熱上攻所致的頭痛頭暈、目赤腫痛、咽痛、牙痛及吐血衄血等癥，無論有無便秘均可應(yīng)用?！喜∠氯≈畏?。達“釜底抽薪”之效；

④痢疾初起、里急后重、瀉而不暢者亦可用此類藥?！巴ㄒ蛲ㄓ谩钡淖饔?；

⑤腸道寄生蟲病、配驅(qū)蟲藥促進排蟲。

目前，中西醫(yī)結(jié)合治療多種急腹證，根據(jù)“六腑以通為用”、“通則不痛”的原理，以攻下藥為主，適當(dāng)配伍清熱解毒藥、活血化淤藥物，取得了較好的效果大黃大黃《本經(jīng)》

1.攻積導(dǎo)滯：

①腸道積滯：熱結(jié)便秘（陽明腑實）--大承氣湯

②其它便秘：（氣血、陰津虧,脾陽虛等便秘）

③熱痢初起：腸道濕熱積滯不化者?？嗪两担帨炷c胃積滯，配：芒硝、厚樸、枳實。

2.清熱瀉火:治溫?zé)岵峤Y(jié)便秘、高熱不退、神昏譫語等。

3.清熱解毒：

(1)治外癰:癰腫疔瘡口瘡。大黃枯礬研末涂口瘡

(2)治內(nèi)癰:腸癰—大黃牡丹皮湯（治急性蘭尾炎）

(3)燒燙傷：大黃粉或配地榆粉用麻油調(diào)敷。大黃中含有相當(dāng)量鞣質(zhì)，故在產(chǎn)生瀉下作用后可產(chǎn)生便秘，應(yīng)用大劑量時（1-5g）出現(xiàn)瀉下，而小劑量時（0.05-0.3g）則主要出現(xiàn)便秘，這是由于含鞣質(zhì)的收斂作用掩蓋含量較少的瀉下成分的作用所致.

2.抗菌作用：藥用大黃和掌葉大黃對多數(shù)革蘭氏陽性細(xì)菌及某些革蘭氏陰性細(xì)菌在試管中均有抗菌作用?？咕行С煞种饕禽祯愌苌铮渲幸蕴J薈大黃素、大黃素及大黃酸作用最好，三者抗菌效力之比大致為4:2:1，抑菌的有效濃度為1.5~25微克/ml，它們的作用均為抑菌而非殺菌。第二節(jié) 潤下藥

大多為植物種仁，富含油脂而潤燥滑腸適用于年老、體弱、久病、產(chǎn)后所致津枯、陰虛、血虛便秘者。

根據(jù)病情酌情配伍具有潤下作用的藥物還有：瓜蔞仁、柏子仁、郁李仁、桃仁、決明子、蜂蜜、當(dāng)歸、何首烏等見各章。甘遂大戟芫花比較:比藥較

物功效異同作用強弱毒性大小功效應(yīng)用特點共同點不同點甘遂瀉水逐飲水腫臌脹胸脅停飲消腫散結(jié)瘡癰腫毒十八反:反甘草風(fēng)痰癲癇強中善行經(jīng)髓水濕勿水煎,0.5-1g大戟瘰疬痰核中次善瀉臟腑水濕1.5-3g,散1g/次芫花(老鼠草頭痛花藥香草)

祛痰止咳:殺蟲療瘡:頭瘡、白禿、頑癬次強偏瀉胸協(xié)水飲煎：1.5-3g,散：0.6g/次關(guān)于反甘草:

肝病專家關(guān)幼波以甘草15g，甘遂3g為末，醋和為黃豆大丸----分水丹。服法：每晨空腹服15---30粒白水送下。主治：肝硬化腹水。再如控涎丹中甘遂的炮制有的地區(qū)仍用甘草水浸制的方法，所以甘遂反甘草有待進一步研究1.大戟一藥，素有京大戟與紅大戟二品種，以現(xiàn)代研究分析，前者以峻瀉為主，后者以消腫散結(jié)為主，也有瀉下作用。2.反甘草之大戟為大戟科京大戟，非茜草科紅芽大戟。牽牛子《別錄》1.瀉下逐水:

(1)用于水飲，臌脹水腫脹滿（腹脹）。牽牛子既能瀉水又有利尿、使水濕從二便排除。其逐水力雖較甘遂，大戟、芫花稍緩，但仍為峻下之品，以水飲仃蓄，正氣未衰者為宜。(2)用于痰飲喘咳瀉肺氣、逐痰飲—牽牛子散。2.去積殺蟲:

(1)用于胃腸實熱積滯、大便秘結(jié)。本品少用能通便、去積滯。李杲有牽牛子“少則動大便、多則下水”之說?！逗喴追健酚帽酒窞槟?，姜湯送服，治大便不通；(2)用于蟲積腹痛牽牛子能驅(qū)殺蛔蟲并可借其瀉下作用排除蟲體。牛榔丸----本品與檳榔同用，驅(qū)蟲效果更好，可治療蛔蟲、絳蟲等多種寄生蟲病。巴豆《本經(jīng)》別名：江子、剛子

1.瀉下冷積—寒積便秘寒邪食積，阻結(jié)腸道，腹?jié)M脹痛，大便不通，甚至氣急暴厥者。巴豆辛熱，能峻下寒積，開通閉塞、前人稱其有“斬關(guān)奪門之功”，寒邪實積、病情急劇、氣血未衰者用為主藥，配干姜、大黃為丸服---三物備急丸。小兒乳食停積，痰多驚癇者可用本品以消積、祛痰，如兒科成藥保赤散，即以巴豆霜與神曲、南星、朱砂同用。巴豆藥性雖峻，然此方用量極輕（6個月至1歲小兒成藥用量為0.09g,巴豆霜為總藥量的七分之一）這是峻藥輕投的用藥方

2.逐水退腫—腹水鼓脹用于大腹水腫，取其強烈瀉下作用以消腹水。近代用本品配絳礬，名含巴絳礬丸，治療晚期血吸蟲病肝硬化腹水。

3.祛痰利咽—喉痹痰阻

痰涎壅塞氣道、呼吸急促、甚至窒息欲死者。巴豆能祛除疾涎以利呼吸。

4.外用蝕瘡—癰腫膿成未潰、介癬惡瘡中毒：癥狀：皮膚敷藥—局部燒傷，發(fā)炎，24小時后發(fā)泡,愈合不留瘢痕;入眼—腐蝕結(jié)膜及角膜;內(nèi)服數(shù)滴—口喉腫痛，嘔吐，腸絞痛、腹瀉，大便水樣，里急后重。如內(nèi)服較多，更有腸壁腐蝕，出現(xiàn)霍亂樣米湯樣大便；頭痛、眩暈、皮膚