第七章

精神障礙的診斷精神障礙的診斷2第一節(jié)精神障礙的實驗室診斷一、影像學(xué)診斷（一）CT的影像學(xué)診斷（二）SPECT的影像診斷（三）PET影像學(xué)診斷二、神經(jīng)電生理檢查（一）肌電圖（二）誘發(fā)電位（三）腦電圖（四）腦地形圖（五）經(jīng)顱骨多普勒超聲（TCD）精神障礙的診斷3第一節(jié)精神障礙的實驗室診斷三、腰穿和腦脊液檢查（一）腰椎穿刺術(shù)（二）腦脊液檢查（三）PET影像學(xué)診斷二、神經(jīng)電生理檢查（一）肌電圖（二）誘發(fā)電位（三）腦電圖（四）腦地形圖（五）經(jīng)顱骨多普勒超聲（TCD）精神障礙的診斷4第二節(jié)心理測量與評估一、人格測驗：是根據(jù)人格理論編制的評估個性心理特征的一類技術(shù)，常用的人格測驗方法為問卷法和投射法。問卷法也稱自陳量表，臨床常用的有明尼蘇達(dá)多項人格調(diào)查表、艾森克人格問卷、卡特爾人格測驗等；投射測驗有：洛夏墨跡測驗和主題統(tǒng)覺測驗等。臨床心理評估5尼蘇達(dá)多項人格調(diào)查表（MMPI）1.概述：明尼蘇達(dá)多項人格調(diào)查表問世于1943年，由明尼蘇達(dá)大學(xué)教授哈特衛(wèi)和墨金萊合作編制而成20世紀(jì)80年代，中國科學(xué)院心理研究所宋維真對MMPI進(jìn)行修訂，開始廣泛應(yīng)用于我國精神醫(yī)學(xué)臨床及其他領(lǐng)域。2.內(nèi)容：MMPI一共有566個條目，包括14個分量表，其中10個為臨床量表，4個為效度量表。臨床心理評估63.施測與記分施測：測驗分“卡片式”和“手冊式”兩種，可根據(jù)需要選擇使用?？ㄆ街荒軅€別施測，手冊式既可個別施測，也可團(tuán)體施測，一般需要45~90分鐘。年齡范圍是16歲以上，具有小學(xué)畢業(yè)以上的文化水平。記分：MMPI的記分運用電腦或“套版”統(tǒng)計，可以得出14個量表上不同的得分?jǐn)?shù)，這是原始分。由于每個量表的題目數(shù)量不同，各量表的原始分?jǐn)?shù)無法比較，因此需要換算成T分?jǐn)?shù)。如果T分在70以上（按美國常模），或T分在60分以上（中國常模），便視為可能有病理性異常表現(xiàn)或某種心理偏離現(xiàn)象。臨床心理評估7相關(guān)知識（一）測驗的實施方法施測MMPI有兩種主要形式：卡片式適用于個別施測，手冊式既可個別施測，也可團(tuán)體施測。在進(jìn)行測驗前，主試者必須熟悉測驗的全部材料，了解被試者的情況。在開始測驗時，首先要把問卷封面的指導(dǎo)語讀給被試者聽，并說明做完全部測驗的大約多少時間。測驗開始后，主試者要看一下每個被試者是否在答案紙上把姓名、性別、住址等項填寫好，所答題目號數(shù)與答卷上的題號是否符合，等等。臨床心理評估8相關(guān)知識（二）MMPI的效度量表及其意義Q量表：高分者表示逃避現(xiàn)實，若在前399題中原始分超過22分，或566題中超過30分，則提示臨床量表不可信。L量表：共15個題目，是追求過分的盡善盡美的回答。L量表原始分超過10分，就不能信任MMPI的結(jié)果。F量表：共64個題目。分?jǐn)?shù)高表示被試者不認(rèn)真、理解錯誤，或在偽裝疾病。如果測驗有效，F(xiàn)量表是精神病程度的良好指標(biāo)。K量表：共30個題目，是對測驗態(tài)度的一種衡量，即用這個量表修正臨床量表的得分。臨床心理評估9相關(guān)知識（三）MMPI的臨床量表及其意義

1.疑?。℉s）：反映被試對身體功能的不正常關(guān)心。

2.抑郁（D）：與憂郁、淡漠、悲觀、思想與行動緩慢有關(guān)。

3.癔?。℉y）：測量用轉(zhuǎn)換反應(yīng)來對待壓力或解決矛盾的傾向。

4.病態(tài)人格（Pd）：反映被試者性格的偏離。

5.男子氣-女子氣（Mf）：反映性別色彩。

6.偏執(zhí)（Pa）：提示具有多疑、孤獨、煩惱及過分敏感等

7.精神衰弱（Pt）：測量焦慮、強(qiáng)迫、恐怖等癥狀。

8.精神分裂癥（Sc）：提示異尋常的或分裂的思維方式。

9.輕躁狂（Ma）：表現(xiàn)為聯(lián)想過多過快、活動過多、觀念飄忽、夸大而情緒高昂。

10.社會內(nèi)向（Si）：高分為內(nèi)向，低分為外向。臨床心理評估10相關(guān)知識（四）測驗的記分方法直接數(shù)出Q的原始分?jǐn)?shù)用套版數(shù)出其它量表的原始分?jǐn)?shù)在5個量表的原始分?jǐn)?shù)上分別加上一定比例的K分原始分換算T分（查表）將各量表T分?jǐn)?shù)（Hs、Pd、Pt、Sc、Ma為加K后的T分?jǐn)?shù)）登記在剖析圖上，各點相連即成為被試者人格特征的剖析圖。臨床心理評估11注意事項進(jìn)行測驗前，一定要讓被試者知道這個測驗的重要性以及對他的好處，以便取得他的合作。應(yīng)該向被試者講清楚，如果他遇到什么問題不能回答，可以空下來，但不要讓空著的問題太多。如果被試者問到，有些想法以前有過，而現(xiàn)在沒有了，該如何回答，可以告訴他以目前的情況為準(zhǔn)。如果一個人焦慮或情緒不穩(wěn)定，經(jīng)常表現(xiàn)出對完成任務(wù)的不耐煩，可將測驗分幾次完成。臨床心理評估12（二）艾森克人格問卷

1.概述：

艾森克人格問卷（EysenckPersonalityQuestionnaire，EPQ）是英國倫敦大學(xué)心理系和精神病學(xué)研究所艾森克教授(H.J.Eysenck)編制的，分兒童（8~16歲）和成人（16歲以上）兩種類型。

臨床心理評估13２.內(nèi)容及記分

EPQ是一種自稱測驗，按E（內(nèi)向-外向）、N（神經(jīng)質(zhì)）、P（精神質(zhì)）和L（掩飾性）四個量表記分，前三者分別代表艾森克人格結(jié)構(gòu)的三個維度，L是后來加進(jìn)的一個效度量表，但也代表一種穩(wěn)定的人格功能，即反映被試者的社會樸實或幼稚水平。臨床心理評估14各量表的簡要解釋E（內(nèi)向-外向）：分?jǐn)?shù)高表示人格外向；分?jǐn)?shù)低表示人格內(nèi)向。N（神經(jīng)質(zhì)）：反映的是正常行為，并非指神經(jīng)癥。P（精神質(zhì)）：并非暗指精神病，它在所有人身上都存在，只是程度不同。L（說謊）：最后，再根據(jù)被試者在四個量表所獲得的粗分，按被試者的年齡、性別常模換算出標(biāo)準(zhǔn)T分，以分析被試者的個性特征。臨床心理評估15相關(guān)知識（一）測驗的實施與記分發(fā)卷后向被試者說明方法，便由他自己逐條回答。EPQ既可以個別進(jìn)行，也可以團(tuán)體進(jìn)行。每一個項目一定要作一回答，而且只能回答是或否。記分時，首先統(tǒng)計出被試者在各量表上獲得的粗分，然后按年齡和性別常模換算出標(biāo)準(zhǔn)T分。剖析圖分析EPQ量表剖析圖E和N的關(guān)系圖臨床心理評估16注意事項每一項目只要求被試者回答一個“是”或“否”，而且只能回答“是”或“否”，不可遺漏任何一題的回答。在問卷上印有指導(dǎo)語，在實施時必須讓被試者讀懂指導(dǎo)語。臨床心理評估17二、神經(jīng)心理測驗智商的計算辦法要點：比率智商

1．概念：是一個人在同齡人中的智力水平；是心理年齡（MA)與實際年齡（CA）的比值

2．計算方法：IQ＝MA/CA×100要點：離差智商

1．概念：離差智商是采用統(tǒng)計學(xué)中的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差計算出來的，表示被試者偏離他本人這個年齡組平均成績的量數(shù)，是依據(jù)測驗分?jǐn)?shù)的常態(tài)分布來確定的。

2．計算方法：IQ＝100＋15（X－M）/S

X為某人實得分?jǐn)?shù)，M為某人所在年齡組的平均分?jǐn)?shù)，S為該年齡組分?jǐn)?shù)的標(biāo)準(zhǔn)差。臨床心理評估18

Wechsler的智力分級及人群中分布比例2.2

智力低下70以下6.7

邊界70-7916.1

低于平常80-8950

平常90-10916.1

高于平常110-1196.7

超常120-1292.2

極超常130以上在人群中分布比例（%）分級IQ范圍臨床心理評估19

中國的比奈量表韋克斯勒智力量表韋氏智力量表有三種：韋氏成人智力量表（WAIS）韋氏兒童智力量表（WISC）韋氏學(xué)齡前及幼兒智力量表（WPPSI）（一）幾種智力量表簡介臨床心理評估20要點：韋氏智力量表（領(lǐng)會）1.中國修訂韋氏成人智力量表（WAIS-RC）我國的修訂本分城市和農(nóng)村兩式，各包括11個分測驗，其中言語部分包括知識、領(lǐng)悟、算術(shù)、相似性、數(shù)字廣度、詞匯6個分測驗，操作部分包括數(shù)字符號、圖畫填充、木塊圖、圖片排列、物體拼湊5個分測驗。每個分測驗的項目均從易到難進(jìn)行排列，完成全部測驗的時間大約為75分鐘。以上11個分測驗都有各自的記分方法，每個被試者的各項分測驗成績（粗分）最后可換算成以10為平均數(shù)，3為標(biāo)準(zhǔn)差的量表分，再根據(jù)各分測驗的量表分計算出言語量表分、操作量表分和總量表分，據(jù)此按被試者的年齡在相應(yīng)智商表中查出等值的智商，即言語智商（VIQ）、操作智商（PIQ）和總智商（FIQ）。臨床心理評估21相關(guān)知識測驗的實施方法一般按先言語后操作的順序進(jìn)行，但在特殊情況下可適當(dāng)改變；測驗通常都是一次完成，對于容易疲勞或動作緩慢者也可分次完成；對于有時間限制的項目，以反應(yīng)的速度和正確性記分；不限時間的項目，按反應(yīng)的質(zhì)量給予不同的分?jǐn)?shù)。測驗的記分方法粗分量表分/年齡量表分（查表）：VS、PS、FS智商（查表）：VIQ、PIQ、FIQ臨床心理評估22注意事項在操作修訂韋氏量表時，一定要按本手冊的規(guī)定進(jìn)行，要經(jīng)常閱讀手冊。除非在臨床應(yīng)用時，應(yīng)某些特殊情況，在不得已的情況下可適當(dāng)變動。主試者必須受過進(jìn)行個別測驗和團(tuán)體測驗的訓(xùn)練，掌握本測驗的測驗技術(shù)。測驗時間要選擇恰當(dāng)，這是與被試者建立良好協(xié)調(diào)關(guān)系所必需的。被試應(yīng)在精力充沛、身體舒適、沒有急事時測驗主試者應(yīng)努力取得被試者的合作，盡量使他們保持對測驗的興趣。有些項目無時限，但不是讓被試者任意延長。一般來說，10秒或15秒鐘可以考慮好回答。臨床心理評估23瑞文測驗測驗的實施方法正常三年級以上的兒童與65以下的成人以團(tuán)體施測，其他則以個別施測；示范測試方法；本測驗40分鐘內(nèi)交卷，測驗進(jìn)行到20分鐘及30分鐘各報一次時間；幼兒及弱智者在個別施測時，A、Ab、B系列全部完成，C、D、E三單元如連續(xù)3題不通過，則該單元不再往下測。測驗的記分方法原始分?jǐn)?shù)：答對給1分，答錯為0分。百分等級（查表）智商（IQ）（查表）臨床心理評估24注意事項主試逐字照讀指導(dǎo)語，對被試提問可以重復(fù)指導(dǎo)語，不應(yīng)擅自補充或修改。團(tuán)體施測時特別要防止相互抄襲或交談，有條件的地方最好座位分開。團(tuán)體施測對象如超過30人，除主試外應(yīng)增加主試助理1~2人。每次施測團(tuán)體應(yīng)不超過50人。主試和主試助理在被試進(jìn)行前5題時，應(yīng)進(jìn)行巡視，對不能理解解題方式或前5題不能正確回答者，單獨重復(fù)指導(dǎo)語。精神障礙的診斷25第三節(jié)精神癥狀的量化評估技術(shù)一、概述精神癥狀量化評估的作用精神癥狀的量化評估的問題二、精神病性癥狀的量化評估簡明精神病評定量表陽性與陰性癥狀量表三、焦慮、抑郁癥狀的量化評估漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓抑郁量表四、躁狂癥狀的量化評估精神障礙的診斷26幾個問題診斷過程從何時開始診斷分析延續(xù)貫穿哪些過程診斷的基本原則診斷的基本分析思路應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其理解程度第五節(jié)精神科診斷過程精神障礙的診斷27診斷的開始與發(fā)展診斷應(yīng)當(dāng)從看見患者的第一眼開始“假設(shè)診斷”診斷分析應(yīng)當(dāng)貫穿資料收集的全過程資料收集過程應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)診斷思路假設(shè)診斷是“由少變多，由多變少”的過程診斷過程是對假設(shè)診斷的反復(fù)辯駁和確認(rèn)過程，而不應(yīng)只是對“先入為主”的某個診斷印象找證據(jù)確認(rèn)的過程。精神障礙的診斷28診斷原則和理念癥狀學(xué)診斷原則病因?qū)W困惑，國際診斷標(biāo)準(zhǔn)的框架基礎(chǔ)等級診斷原則單一診斷的觀點多軸診斷的思想精神障礙的診斷29等級診斷原則器質(zhì)性（癥狀性）精神障礙使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙精神分裂癥、分裂型障礙和其他妄想性障礙心境障礙神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的，及軀體形式障礙生理-心理障礙成人人格與行為障礙精神障礙的診斷30診斷過程中還應(yīng)注意的幾個問題1.診斷思維合理的推理方法注意“診斷假設(shè)與診斷印象”，避免輕易給人戴“帽子”2.診斷流程在診斷過程中，要根據(jù)等級診斷。有?。瓱o病器質(zhì)性－功能性重癥－輕癥后發(fā)疾病－人格發(fā)育問題精神障礙的診斷31二、精神障礙的診斷思路推薦的診斷分析步驟第一步：癥狀學(xué)診斷確定精神癥狀分別確定精神癥狀動態(tài)發(fā)展趨勢，病程特征，病因性質(zhì)。構(gòu)筑綜合征的過程貫穿于資料收集癥狀與綜合征分析，綜合形成假設(shè)診斷第二步：疾病分類學(xué)診斷縱向發(fā)展著眼，把既往人格特征、病因、癥狀發(fā)展、病程特點等做綜合分析，最后做出疾病分類學(xué)診斷。縱橫交叉分析—不斷排除與驗證假設(shè)診斷精神障礙的診斷32精神科診斷思路圖示病因因素精神癥狀發(fā)生、發(fā)展動態(tài)癥狀學(xué)診斷疾病分類學(xué)診斷有無精神癥狀病前人格特征精神障礙的診斷33體現(xiàn)基本原則的另一種思路先確定器質(zhì)性還是功能性體現(xiàn)等級診斷原則再確定精神病性還是非精神病性體現(xiàn)癥狀學(xué)診斷原則和等級診斷原則最后確定具體的疾病分類學(xué)診斷精神障礙的診斷34特別注意從癥狀學(xué)診斷到疾病分類學(xué)診斷，是一段反復(fù)排除與驗證的長路幻覺妄想狀態(tài)≠精神分裂癥抑郁狀態(tài)≠抑郁發(fā)作不要把排除診斷當(dāng)過場排除診斷體現(xiàn)精神障礙診斷的最基本原則；鑒別診斷反映基本的分析過程與分析能力不要輕易說：“診斷明確，無需鑒別”精神障礙的診斷35分析誤診的實例女性，38歲，未婚，無業(yè)，初中文化。外向誠實熱情……病史3個月，誘因下突然起病，持續(xù)病程專家現(xiàn)場精神檢查與病歷記載完全一致真性言語評論性幻聽，關(guān)系、被害妄想，被影響妄想、無自知力，意志缺乏原診斷：偏執(zhí)性精神障礙精神障礙的診斷36原病歷記載之“鑒別診斷”與精神分裂癥鑒別