二、八包操作目的、適應(yīng)癥、禁忌癥及注意事項(xiàng)一、 氣管切開(kāi)術(shù)（一） 適應(yīng)癥：1、 各種原因引起喉梗阻，造成呼吸困難。2、 各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞。3、 各種原因引起呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工機(jī)械呼吸。4、 某些頭頸部手術(shù)，因口腔插管影響手術(shù)操作。（二） 注意事項(xiàng)：1、 適應(yīng)癥應(yīng)掌握適當(dāng)，當(dāng)即立斷，以免錯(cuò)過(guò)有效搶救時(shí)機(jī)。在危機(jī)時(shí)，可用穿刺針或其他任何銳器迅速?gòu)沫h(huán)甲膜刺入并撐開(kāi)，以盡快解除病人的呼吸困難，以后再行氣管切開(kāi)術(shù)。2、 術(shù)前病人呼吸困難嚴(yán)重、煩躁不安或頸前有腫塊壓迫者，估計(jì)術(shù)中難度較大，最好先與麻醉師協(xié)商，先行氣管內(nèi)插管，再?gòu)娜葸M(jìn)行手術(shù)。3、 嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，術(shù)中注意認(rèn)清解剖標(biāo)志，防止損傷頸部的大血管、神經(jīng)、胸膜頂和環(huán)狀軟骨等重要結(jié)構(gòu)。4、 選擇合擇大小的氣管套管，插入氣管套管后，檢查套管是否通暢，快速吸盡氣管內(nèi)分泌物。5、 加強(qiáng)氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理，尤應(yīng)注意防止氣管套管脫出和分泌物阻塞等原因而發(fā)生意外。6、 體位：取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管后前突出。7、 定位：自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上處。二、 靜脈切開(kāi)術(shù)（一） 目的：用于較快速度輸液，留置輸液管或置管做心腦血管造影檢查。（二） 適應(yīng)癥：1、 急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難。2、 需要長(zhǎng)時(shí)間輸液，估計(jì)靜脈穿刺不能維持過(guò)久。3、 作某些特殊檢查，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測(cè)定以及靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療等。（三） 禁忌癥：1、 下腔靜脈及下肢靜脈栓塞。2、 下肢有感染灶。（四） 注意事項(xiàng)：1、 切口不宜太深，以免切斷血管。2、 切開(kāi)靜脈不宜太深，以免剪斷靜脈。3、 插入塑料管剪成的斜面不能太銳利，否則會(huì)刺破靜脈或插到靜脈以外。4、 靜脈切開(kāi)不宜保留過(guò)久，否則會(huì)產(chǎn)生靜脈炎或血栓形成，發(fā)生靜脈炎應(yīng)立即撥管，患肢抬高，局部熱敷或理療，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素。5、體位：仰臥位。6、可選用大隱靜脈、貴要靜脈、正中靜脈及其分支，臨床上多選用大隱靜脈，于內(nèi)踝上方3~5cm處做切口。三、 清創(chuàng)縫合術(shù)（一） 目的：用無(wú)菌操作技術(shù)清除開(kāi)放性創(chuàng)傷內(nèi)的異物、壞死組織及所有失去生機(jī)的組織，爭(zhēng)取傷口I期縫合。（二） 適應(yīng)癥：新鮮創(chuàng)傷傷口。（二）禁忌癥：化膿感染傷口不宜縫合。（四）注意事項(xiàng)：1、 必須在麻醉下進(jìn)行，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。2、 不宜在止血帶下進(jìn)行，但止血要徹底。3、 受傷6?8小時(shí)內(nèi)的傷口，清創(chuàng)后可予縫合，傷后8?12小時(shí)傷口應(yīng)予敞開(kāi)，延期縫合，傷口超過(guò)12小時(shí)或傷口污染嚴(yán)重時(shí)，不應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)。4、 休克者必須在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)，如有活動(dòng)性出血，應(yīng)在抗休克同時(shí)清創(chuàng)。5、 根據(jù)先重后輕的原則，優(yōu)先處理影響呼吸、循環(huán)功能、出血不止的傷部，多發(fā)傷應(yīng)對(duì)危害最大的傷部先作清創(chuàng)。6、 避免神經(jīng)、肌腱、骨質(zhì)暴露，應(yīng)利用周?chē)M織或筋膜覆蓋。7、 術(shù)后肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素。四、 導(dǎo)尿術(shù)（一） 目的：通過(guò)導(dǎo)尿管引流膀胱內(nèi)尿液達(dá)到檢查或治療的目的。（二） 適應(yīng)癥：1、 無(wú)菌法取尿標(biāo)本作檢查或作尿細(xì)菌學(xué)檢查。2、 解除尿潴留。3、 測(cè)定膀胱容量和膀胱內(nèi)壓力改變，測(cè)定膀胱對(duì)冷熱刺激的感覺(jué)及膀胱本體覺(jué)。4、 測(cè)定膀胱內(nèi)殘余尿量。5、 行膀胱注水試驗(yàn)，鑒別膀胱破裂。6、 注入對(duì)比劑，進(jìn)行膀胱造影檢查。7、 危重病人觀察尿量變化。8、 產(chǎn)科手術(shù)前的常規(guī)導(dǎo)尿。大型手術(shù)中持續(xù)引流膀胱，防止膀胱過(guò)度充盈及觀察尿量。9、 進(jìn)行下尿路動(dòng)力學(xué)檢查。10、 膀胱內(nèi)藥物灌注或膀胱沖洗。11、 探測(cè)尿道有無(wú)狹窄；了解少尿或無(wú)尿原因。（二）禁忌癥：急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睪炎、月經(jīng)期。（四）注意事項(xiàng)：1、 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止感染發(fā)生。2、 操作手法必須輕，避免損傷尿道。3、 導(dǎo)尿管前端擬插入部分涂抹足夠潤(rùn)滑劑。4、 導(dǎo)尿管號(hào)數(shù)適當(dāng)不宜過(guò)粗，男性成年人以F14_號(hào)為宜。5、 急性尿道炎、急性前列腺炎、急性附睪炎時(shí)，以及女性月經(jīng)期不應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)。6、 男性病人固定導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)防止包皮嵌頓，若使用氣囊導(dǎo)尿管，應(yīng)將導(dǎo)尿管充分置入膀胱后再向氣囊內(nèi)注水，注水的多少應(yīng)根據(jù)氣囊的容量而定。7、 需長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)注意尿道外口護(hù)理，并定期更換導(dǎo)尿管。8、 留置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)接封閉式無(wú)菌引流袋，防止尿路逆行感染。9、 留置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，并適當(dāng)使用尿路抗感染藥物。10、 膀胱過(guò)度充盈的患者，導(dǎo)尿時(shí)尿液放出速度不能過(guò)快，否則可能產(chǎn)生休克或膀胱出血，此時(shí)應(yīng)緩慢而分次地放出尿液，每次150?200ml,反復(fù)多次，將膀胱排空。五、 胸內(nèi)心臟按壓術(shù)（一） 適應(yīng)癥：1、 胸外心臟按壓無(wú)效。2、 引起心搏驟停的疾病本身需要手術(shù)，如心臟壓塞、心臟外傷、心房黏液瘤導(dǎo)致心內(nèi)梗阻、心室壁瘤、大塊肺動(dòng)脈栓塞以及需要迅速心臟復(fù)溫（如凍傷）等。3、 胸廓畸形，如嚴(yán)重脊柱彎曲、雞胸、一側(cè)全肺切除術(shù)后的心臟移位等，不能行胸外心臟按壓。4、 肥胖體質(zhì)，胸外除顫無(wú)效。（二） 禁忌癥：1、 凡已明確其心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，如晚期癌癥、慢性消耗性疾病致死者。2、 若切開(kāi)皮膚，傷口有滲血，表示循環(huán)未停，應(yīng)中止開(kāi)胸。3、 未建立有效的人工呼吸時(shí)，不能開(kāi)胸做心臟按壓。（三） 體位和定位：1、 體位：仰臥位，頭部放低50~10度，左臂外展，手術(shù)者站在傷員左側(cè)。2、 定位：沿左胸乳頭下一肋間（第4~5肋間）切開(kāi)胸腔，切口從胸骨左緣開(kāi)始，止于左腋中線。六、 胸膜腔穿刺術(shù)（一） 目的：確定胸腔積液性質(zhì)，幫助病因診斷，抽液（氣）減壓或胸腔內(nèi)給藥治療。（二） 適應(yīng)癥：1、 診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。2、 穿刺抽液或抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3、 胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療。（三） 禁忌癥：出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者應(yīng)慎用。（四） 注意事項(xiàng)：1、 消除患者顧慮或精神緊張。2、 操作中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等反應(yīng)，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、咳泡沫痰等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止抽液，必要時(shí)可皮下注射0.1%腎上腺素0.3?0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。3、 留取積液標(biāo)本做檢查時(shí)，應(yīng)立即送檢，檢查瘤細(xì)胞至少需100ml以上。4、 嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔。5、 進(jìn)行治療時(shí)，可在抽液完畢后，從穿刺針內(nèi)注入藥物。6、 病人體位：病人取坐位，面向椅背，兩手臂平放于椅背上，不能起床者，可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。7、 穿刺點(diǎn)定位：胸腔積液先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位進(jìn)行穿刺。常選擇：（1） 肩胛下角線第7~9肋間；（2） 腋后線第7-8肋間；（3） 腋中線第6~7肋間；（4） 腋前線第5~6肋間。氣胸抽氣穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4~5肋間。七、腰椎穿刺術(shù)（一） 目的：常用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷與治療。（二） 適應(yīng)癥：1、 腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2、 腦和脊髓血管性病變的診斷。3、 區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4、 氣腦造影和脊髓腔碘油造影。5、 早期顱高壓的診斷性穿刺。6、 鞘內(nèi)給藥。7、 蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀。（三） 禁忌癥：1、 顱內(nèi)占位性病，尤其是后顱窩占位性病變。2、 腦疝或疑有腦疝者。3、 腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。（四） 注意事項(xiàng)：1、 穿刺點(diǎn)在L34或L45,切勿在L12或以上以防穿刺損傷脊髓。2、 疑有顱高壓或腦疝者禁做，點(diǎn)底水腫者應(yīng)慎做，必要時(shí)應(yīng)用脫水劑后在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，放腦脊液時(shí)宜慢、宜少。3、 在穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)顱高壓時(shí)，不應(yīng)放腦脊液，可迅速插上針芯，撥出穿刺針，并脫水治療，觀察生命體征的變化。4、 鞘內(nèi)注藥應(yīng)先放出適量腦脊液，并用生理鹽水稀釋后再緩慢注入，嚴(yán)格掌握鞘內(nèi)注藥種類(lèi)及劑量。5、 術(shù)后患者頭痛，考慮通訊員腦脊液穿刺孔外漏引起顱壓低所致者，應(yīng)臥床休息，多飲水，靜滴生理鹽水或5%葡萄糖液。6、 病人體位：病人取側(cè)臥位，其背部和床面垂直，頭頸向前屈曲，屈髖抱膝，使腰椎后凸，椎間隙增寬，以利進(jìn)針。7、 定位：通常選用第3~4腰椎間隙。附1、腹膜腔穿刺術(shù)（一） 目的：協(xié)助診斷和治療腹腔內(nèi)疾病。（二） 適應(yīng)癥：1、 抽液作化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷。2、 大量腹水引起胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3、 行人工氣腹作為診斷和治療手段。4、 腹腔內(nèi)注射藥物。5、 進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血。（三） 禁忌癥：1、 嚴(yán)重腸脹氣。2、 妊娠。3、 因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4、 躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。（四） 注意事項(xiàng)：1、 術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并做適當(dāng)處理。2、 放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變動(dòng)體位。3、 術(shù)后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對(duì)腹水較多者，為防止漏出，可采取迷路進(jìn)針。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。4、 放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。5、 腹腔內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)回抽有腹水時(shí)，方能緩慢注入，以避免注入腹壁上。6、 體位：取平臥位或斜坡臥位。7、 穿刺點(diǎn)：（1） 臍和骼前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)，放腹水時(shí)常選用左側(cè)。（2） 臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左或偏右廣1.5cm處。（3） 若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。附2、骨髓穿刺術(shù)（一） 目的：采集骨髓液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、寄生蟲(chóng)或細(xì)菌學(xué)檢查。（二） 適應(yīng)癥：1、 各種白血病診斷。2、 有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等血液病的診斷。3、診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。4、 寄生蟲(chóng)病檢查，如瘧原蟲(chóng)、黑熱病病原體等。5、 骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)。（三） 禁忌癥：血友病者禁做骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。（四） 注意事項(xiàng)：1、 術(shù)前應(yīng)做出凝血時(shí)間檢查。2、 注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、 穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，