顱腦損傷的高壓氧治療

王先祥馮春國(guó)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院神經(jīng)外科顱腦損傷的高壓氧治療

王先祥馮春國(guó)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院神經(jīng)外科

1.腦外傷缺氧外傷造成的腦損害并不完全是在傷后的瞬間完成,而是在此后的幾小時(shí)到幾日發(fā)展演化形成，其中腦缺血和缺氧是顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷的兩個(gè)最重要的原因,它不僅直接損傷腦組織,而且與其他繼發(fā)性損傷機(jī)制互為因果,進(jìn)一步加重對(duì)腦組織的損害，嚴(yán)重影響腦損傷患者的臨床預(yù)后所謂的腦組織缺血缺氧是指腦組織代謝水平上的缺血缺氧。即使上述指標(biāo)正常仍有腦組織缺血缺氧的存在.為更好的反映腦循環(huán)灌流與腦代謝之間的關(guān)系以及腦組織缺血缺氧情況。臨床上目前廣泛選擇腦氧代謝指標(biāo),CruzJ.Cerebral-oxygenationmonitoringandmanagement[J].ActaNurochir,2004,81(suppl):86-90反映腦氧代謝的常用檢測(cè)參數(shù)１.SjO2:(頸內(nèi)靜脈血氧飽和度)是較早應(yīng)用于臨床的腦氧監(jiān)測(cè)方法.腦組織的血液回流主要通過(guò)頸內(nèi)靜脈(95%)，因此頸內(nèi)靜脈血?dú)夥治隹纱砟X氧代謝的水平，反映腦血液循環(huán)狀態(tài)與腦組織代謝狀態(tài)

SjO2:。目前多采用經(jīng)皮頸靜脈置管間斷或連續(xù)性的監(jiān)測(cè)。正常值為55%一71%,當(dāng)SjvO2<50%時(shí)提示腦缺血缺氧,當(dāng)腦充血或昏迷致腦氧代謝率下降時(shí)，由于需氧量減少，動(dòng)、靜脈血氧含量差下降和SjO2升高.CormioM,ValakaAB,RobertsonCS.Elevatejugularvenousoxygensturationaftersevereheadinjury[J],JNeurosurg,1999,90:9-152.AVDO2

腦動(dòng)靜脈氧含量差(=SaO2-SjO2)Stocchetti測(cè)了224例嚴(yán)重顱腦外傷昏迷病人AVD02，發(fā)現(xiàn)除了4例有高AVD02，絕大部分病人AVD02均低，平均4.6vol％．StocchettiN,ProttiA,LattuadaM,etal.Impactofpyrexiaonneuro-chemistryandcerebraloxygenationafteracutebraininjury[J].JNeurolneurosurgpsychiatry2005,76(8):1135-9一般認(rèn)為PbrO2:的正常值為15一40mmHg,10－15mmHg為輕度缺氧，低于10nmiHg為重度缺氧。通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重顱腦外傷PbrO2，發(fā)現(xiàn)在傷后立即或早期出現(xiàn)Pbr02進(jìn)行性下降提示預(yù)后極為不良.NqI,LeeKK,WongqJ.Braintissueoxygenationmonitoringinacutebraininjury.Actaneurochirsuppl,2005,95:447-514.O2UCc(Cerebraloxygenutilizationcoefficient

腦氧利用率)

O2UCc=動(dòng)脈氧提取/動(dòng)脈氧載=S(a-v)O2/SaO2病情越嚴(yán)重GCS評(píng)分越低,O2UCc越低.O2UCc越過(guò)低，提示腦組織已損害嚴(yán)重，而出現(xiàn)了氧利用功能的衰竭，氧攝取量下降，如果SjO2持續(xù)增高，O2UCc持續(xù)降低，患者預(yù)后不良。Takasu通過(guò)隨即對(duì)照檢測(cè)死亡組病例95%以上O2UCc（持續(xù)）＜11%TakasuA,YageK,IshiharoS,etal.Combinedcontinousmonitoringsystemicandcerebraloxygenmetabolismaftercardiocarrest[J].Resuscitation,2005,40(8):189-184用高壓氧治療疾病發(fā)展迅速，在醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科和領(lǐng)域都在廣法的應(yīng)用。目前正發(fā)展成為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科：高壓氧醫(yī)學(xué)（hyperbaricoxygenationmedicine)。同時(shí)有了中華高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)，目前安徽還沒(méi)有成立

2)歷史和現(xiàn)狀1975年,法國(guó)人Philippon首先報(bào)道了用高壓氧治療９例重型顱腦損傷的患者，比同期患者的預(yù)后有明顯提高1981年,前蘇聯(lián)報(bào)道了用HBO治療92例重型顱腦損傷患者，明顯降低了患者的病死率和致殘率.國(guó)內(nèi)在CBM(中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù))最早報(bào)道的是哈爾濱市第一醫(yī)院劉金泉的“高壓氧治療顱腦損傷后尿崩癥:附2例報(bào)告”北方醫(yī)學(xué)

1981,(6):25-26,30目前我國(guó)的高壓氧治療普遍開(kāi)展萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)“高壓氧”intitle:期刊論文(11151)

學(xué)位論文(470)

會(huì)議論文(1401)

外文期刊(420)高壓氧AND腦外傷:期刊論文(299)

學(xué)位論文(11)

會(huì)議論文(42)高壓氧AND腦損傷：期刊論文(686)

學(xué)位論文(46)

會(huì)議論文(95)

Pubmde.“hyperbaricoxygen”or“hyperbaricoxygenation”intitletoretrieve,thetotalNU:3722全國(guó)高壓氧倉(cāng)分布（2011年10止）氧艙類(lèi)純氧艙：用純氧加壓，穩(wěn)壓后病人直接呼吸艙內(nèi)的氧空氣加壓艙：用空氣加壓，穩(wěn)壓后根據(jù)病情，病人通過(guò)面罩、氧帳，直至人工呼吸吸氧單人氧艙，多人氧艙高壓氧治療顱腦損傷（特別是重型）的療效目前大量的文獻(xiàn)報(bào)道都認(rèn)為高壓氧對(duì)于腦損傷特別是重型顱腦損傷療效顯著，可明顯降低患者的死亡率和致殘率，顯著提高患者的生存質(zhì)量。（總有效率90％以上，中文文獻(xiàn)報(bào)道）明顯提高腦外傷病人的救治水平。并且認(rèn)為高壓氧治療是腦外傷病人中后期康復(fù)治療的最主要方式之一。②高壓氧既可使腦血管收縮，降低顱內(nèi)壓，又可提高腦組織的含氧量和氧儲(chǔ)量。由于血管收縮，滲出減少，水腫消退，微循環(huán)得以改善。③高壓氧有利于血管成纖維細(xì)胞的活動(dòng)和分裂，促進(jìn)膠原纖維的產(chǎn)生，從而加速側(cè)支循環(huán)的形成。同時(shí)能降低血液粘稠度，抑制血栓形成，改善腦的微循環(huán)和血流灌注④高壓氧下椎--基動(dòng)脈仍擴(kuò)張，可以保證和增加腦干和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的血供，有利于促進(jìn)昏迷病人的清醒。⑤高壓氧可以清除體內(nèi)自由基，減少再灌注對(duì)腦組織的損傷。防治腦水腫的發(fā)展和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，促進(jìn)昏迷患者蘇醒，降低死亡率和致殘率，明顯改善患者生存質(zhì)量。壓縮純氧加壓至0.23MPa（耗時(shí)20min),面罩吸純氧60min，中間休息10min，降壓30min總治療時(shí)間為120min，每天一次，10次為一個(gè)療程，中間休息3－5天。5）高壓氧治療（顱腦損傷）的時(shí)機(jī)選擇怎么解決氣管切開(kāi)的問(wèn)題目前國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)都基本一至認(rèn)為重度顱腦外傷患者一旦生命體征穩(wěn)定，無(wú)繼發(fā)出血，且排除了HBO治療禁忌證，就應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行HBO治療，最大程度以減輕殘疾程度。最早可在傷后或手術(shù)后一周，最遲最好不超過(guò)2月。6）注意事宜①要治療足夠的療程。重型顱腦外傷病例往往要治療4個(gè)療程以上，這樣治愈率高，后遺癥少。②貴在堅(jiān)持，對(duì)于昏迷的病人，有時(shí)治療的時(shí)間較長(zhǎng)，特別是對(duì)于小于30歲的年青患者，不要輕易放棄③對(duì)于氣管切開(kāi)的昏迷病人，往往認(rèn)為在切口愈合后再進(jìn)行HBO治療，但是這樣錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)機(jī)。目前認(rèn)為只要生命征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重感染，痰易吸出，也可及早治療，但是醫(yī)務(wù)人員要注意艙內(nèi)的監(jiān)護(hù)，要用專門(mén)的給氧裝置，同時(shí)注意保持呼吸道的通暢和清潔。7）高壓氧治療的副作用一般認(rèn)為：常規(guī)的HBO治療，不會(huì)產(chǎn)生任何副作用，所產(chǎn)生的副作用大多是由于工作人員操作不當(dāng)，不按操作規(guī)程辦事，或不講科學(xué)，擅自改變治療方案，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

（1）氧中毒：指高壓或常壓下，吸入高濃度的氧達(dá)一定時(shí)程后，氧對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的功能性或器質(zhì)性損害。氧中毒可分為中樞型、肺型、溶血型和眼型。無(wú)論發(fā)生哪一型氧中毒，整個(gè)機(jī)體均同時(shí)受害。臨床上，在高于0.3MPa壓力下吸氧，常規(guī)治療時(shí)隨意延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，常壓下長(zhǎng)時(shí)間吸入濃度高于50％的氧是氧中毒的常見(jiàn)原因。氧中毒一發(fā)生，立即停止吸氧，一般可以緩解癥狀。維生素E、C、K、鎂離子制劑等可以預(yù)防氧中毒。

(2)氣壓傷：常見(jiàn)的有中耳氣壓傷、副鼻竇氣壓傷和肺氣壓傷。另外，減壓中氣胸病人未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可使胸腔內(nèi)氣體過(guò)度膨脹，肺和心臟受壓，縱膈擺動(dòng)，可致病人突然死亡。

(3)減壓?。簻p壓速度過(guò)快，幅度過(guò)大，使氣體在組織中的溶解度降低，在血液和組織中游離出形成氣泡，造成血管氣栓，組織受壓的一種高危情況。這種情況多發(fā)生在潛水作業(yè)中，在一般的HBO治療中十分少見(jiàn)。8）禁忌癥①開(kāi)放性顱腦損傷,特別伴有顱內(nèi)積氣的.②未經(jīng)處理的氣胸和活動(dòng)性出血（顱內(nèi)或其它部位），無(wú)醫(yī)務(wù)人員陪同不能進(jìn)艙治療。如病情需要，可在醫(yī)務(wù)人員陪同下，邊處理邊治療。③血壓過(guò)高或過(guò)低：一般認(rèn)為血壓超過(guò)160/110mmHg不能接受治療。若病人平時(shí)血壓低于90/60mmHg,雖無(wú)惡心、心跳加快等，無(wú)工作人員陪同也不能進(jìn)艙治療。④?chē)?yán)重肺氣腫疑有肺大泡者。⑤上呼吸道感染時(shí)，有引起中耳氣壓傷和副鼻竇氣壓傷的危險(xiǎn)。⑥患有流感、肺結(jié)核、肝炎等傳染病的病