全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的翻修治療目的:探討全髓關(guān)節(jié)置換(THA)術(shù)后感染的診斷要點和治療方法。方法:收治并處理全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者6例，對其臨床表現(xiàn)、診斷和治療結(jié)果進行分析。結(jié)果:所有患者都進行了翻修手術(shù)(一期2例，二期4例)且均獲隨訪，隨訪時間3~37個月，Harris評分術(shù)前(37.5±12.3)分，翻修術(shù)后平均(77.4±8.6)分。結(jié)論:只要診斷明確，術(shù)中合理選擇術(shù)式，THA術(shù)后感染的翻修手術(shù)治療是可以取得滿意效果的。感染是全髓關(guān)節(jié)置換(THA)術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，隨著THA手術(shù)人數(shù)的增多，所遇到的感染例數(shù)亦不斷增加。雖然無菌技術(shù)的發(fā)展，感染率下降到0?4%[1-2]，可病例數(shù)仍在增加。2008年10月-2011年12月筆者收治THA術(shù)后感染患者6例，分別給予一期或二期翻修，取得比較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。1資料與方法一般資料本組THA術(shù)后感染患者6例，男1例，女5例；年齡53?88歲，平均69.3歲。6例均有中、重度關(guān)節(jié)疼痛，主要表現(xiàn)為靜息痛，且均為初次THA。初次置換的診斷：髓關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例，股骨頭無菌性壞死1例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，股骨頸骨折內(nèi)固定失敗1例，髓臼發(fā)育不良1例。初次置換到出現(xiàn)癥狀的時間為(0?13)個月，初次置換到翻修手術(shù)的時間為(5?27)個月，2例曾有發(fā)熱(<38.5°C)，均無竇道形成。6例患者感染診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、實驗室檢查、關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)、術(shù)中探查結(jié)果和術(shù)中冰凍組織切片檢查。其中5例血WBC均正常，1例WBC輕度增高，6例ESR和CRP均增高。X線均有不同程度骨膜反應(yīng)，假體周圍骨質(zhì)吸收，骨密度減低。關(guān)節(jié)穿刺液細菌培養(yǎng)，金黃色葡萄球菌3例，大腸桿菌1例，表皮葡萄球菌1例，陰溝桿菌1例。1.2治療方法術(shù)前依據(jù)關(guān)節(jié)腔穿刺液細菌培養(yǎng)結(jié)果選用合適的抗生素，各項檢查結(jié)果回報，各科室醫(yī)療會診，術(shù)前3d停用抗生素，依據(jù)X線選擇合適的假體備用。術(shù)中原切口入路，顯露關(guān)節(jié)及假體，脫位，清除感染和壞死組織，取組織標本送培養(yǎng)和快速冰凍組織切片病理檢查，取出假體，徹底清創(chuàng)無殘留。大量鹽水和過氧化氫沖洗，碘伏原液浸泡，待快速冰凍組織切片病理檢查結(jié)果回報。其中2例術(shù)中無膿性液體和混濁，快速冰凍組織切片病理檢查多形核白細胞<10個/高倍視野，給予抗生素骨水泥一期翻修。4例因術(shù)中見關(guān)節(jié)周圍液體膿性或混濁，快速冰凍組織切片病理檢查多核形白細胞〉10個/高倍視野，提示有活動性感染，給予曠置，雙管沖洗，患肢骨牽引。1.3術(shù)后處理一期翻修2例3d下床功能練習(xí)，所有病例術(shù)后均依術(shù)中細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適抗生素，待ESR及CRP正常1周后停用。4例患肢牽引6周，待ESR和CRP正常1周后行二期翻修。結(jié)果6例患者均獲隨訪，平均隨訪時間為20.3個月。術(shù)前患者髓關(guān)節(jié)靜息痛無，被動和主動活動時疼痛明顯緩解。Hayyis評分由原來的術(shù)前平均(37.5±12.3)分，上升為翻修術(shù)后平均(77.4±8.6)分。末次隨訪影像學(xué)檢查假體固定可靠、無松動，ESR及CRP均正常。討論THA術(shù)后感染的診斷THA早中期手術(shù)效果極為理想，疼痛癥狀減輕或消失，關(guān)節(jié)功能明顯改善。若術(shù)后短時間內(nèi)即出現(xiàn)疼痛，特別是靜息痛，就應(yīng)該考慮有THA術(shù)后感染的可能，但不能作為診斷的唯一依據(jù)，還需要各項實驗室檢查：包括血常規(guī)計數(shù)與分類、ESR、CRP等。CRP是診斷感染的一個可靠指標。一個成功的THA，CRP應(yīng)術(shù)后3周內(nèi)恢復(fù)到正常，ESR和CRP兩指標均正?？赏耆懦腥?，但不能說兩指標均高就是感染，還需要其他更敏感測試手段排除感染［3］。影像學(xué)檢查：X線片表現(xiàn)假體或骨水泥周圍局灶性骨吸收、骨質(zhì)疏松、骨缺失、假體松動（股骨髓腔內(nèi)側(cè)不規(guī)則、扇形花邊樣皮質(zhì)吸收），如果發(fā)現(xiàn)骨膜炎，進展迅速且彌漫的骨溶解，或者出現(xiàn)新骨形成多支持有感染的可能［4］。病理組織學(xué)檢查：關(guān)節(jié)穿刺液涂片細胞計數(shù)及組織標本細菌培養(yǎng)是確定感染的最可靠方式，并且為抗生素的合理應(yīng)用提供依據(jù)，但應(yīng)注意取材的無菌操作和多部位取材送檢。術(shù)中標本冰凍組織切片檢測對診斷有明顯優(yōu)勢，Alberto研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中標本冰凍切片白細胞計數(shù)靈敏度達91%。由于術(shù)中冰凍切片病理診斷可靠，且術(shù)中快速診斷，因此筆者將其作為翻修術(shù)的病理依據(jù)。3.2對于THA術(shù)后感染后行翻修手術(shù)仍有爭議，患者功能障礙情況、致病菌的種類、清創(chuàng)是否徹底、局部或遠隔部位感染控制情況都是決定進行新的假體置換時要考慮的因素。Buchholz等［5］報告，在538例應(yīng)用抗生素骨水泥進行一期翻修的患者中，愈合率為77%。筆者認為，一期翻修應(yīng)保留用于低毒性致病菌感染、無竇道、徹底清創(chuàng)后仍有足夠的骨質(zhì)、免疫功能正常、有合適抗生素可以摻入骨水泥并進行腸道外給藥的患者。本組2例術(shù)前關(guān)節(jié)穿刺液細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，術(shù)中快速冰凍組織切片病理檢查多形核白細胞＜10個/高倍視野，進行一期翻修［6］。對于分期翻修手術(shù)也有很多優(yōu)缺點，優(yōu)點：（1）在翻修前可以反復(fù)清除軟組織、死骨和殘存骨水泥，能保證清創(chuàng)徹底；（2）可以對持續(xù)的感染灶進行分析；（3）引起血源性播散的感染源可以被治愈；（4）可以對功能障礙與再次置換帶來的風(fēng)險進行評估。缺點：（1）功能障礙時間延長，住院時間也長；（2）浪費大量的物力和財力。本組4例術(shù)中見關(guān)節(jié)周圍液體混濁，快速冰凍組織切片病理檢查多核形白細胞〉10個/高倍視野，考慮仍存在活動性感染，給予假體取出，曠置，分期翻修［7］。3.3THA術(shù)后感染翻修再次植入假體的理想時機筆者查閱了大量文獻，仍無定論。但筆者的經(jīng)驗是再次置換手術(shù)在1年之內(nèi)進行與延遲更長時間進行手術(shù)的結(jié)果類似，進行腸道外抗菌治療6周，對低毒致病菌感染在3個月后進行翻修；但對高毒力細菌感染或混合感染，一般手術(shù)推遲約1年，在進行翻修手術(shù)前反復(fù)行ESR和CRP檢查及穿刺培養(yǎng)。3.4THA術(shù)后感染翻修術(shù)中注意的事項感染翻修與松動翻修還是有很大區(qū)別的，由于大量軟組織瘢痕和廢用骨質(zhì)疏松，手術(shù)可能非常困難，骨質(zhì)常常軟化。骨臼準備時小心勿穿內(nèi)側(cè)壁臼上緣，可能出現(xiàn)骨缺損，需植骨。而股骨髓腔的保護筆者常規(guī)采用預(yù)防性環(huán)形鋼絲固定，以防止股骨干的薄弱疏松部位發(fā)生骨折。抗生素骨水泥的應(yīng)用是必不可少的，在感染中應(yīng)用抗生素骨水泥的翻修手術(shù)最早在1983年被Insall等［8］報道，已經(jīng)成為治療THA術(shù)后感染的標準方法。筆者認為，THA術(shù)后感染，無論是一期翻修或二期翻修，成功的重要因素在于感染組織的清創(chuàng)效果。術(shù)中冰凍組織切片決定是否一期或二期翻修。大量生理鹽水沖洗及碘伏原液浸泡，使用有效抗生素骨水泥，THA術(shù)后感染的翻修是很安全的，晦床效果是滿意的。參考文獻［1］ AbuduA，SivardeenKAZ，GrimerRJ，etal.Theoutcomeofperioperativewoundinfectionaftertotalhipandkneeanthroplasty[J].Intorthop,2002,26(5):40-43.JiranekWA,HanssenAD,SethAS.Antibiotic-loadedbonecementforinfectionprophylaxisintotaljointreplacement[J].JBoneJointSurgAM,2006,88(34):2487-2500.PassutiN,GouinF.Antibiotic-loadedbonecementinorthopedicsurgery[J].JointBoneSpine,2003,70(15):169-174.焦慶豐，尚希福，胡飛，等一期抗生素骨水泥翻修治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染[J].臨床骨科雜志，2010，13(5):498-500.BuchholzHW,ElionRA,EngelbrechtE,etal.Managementofdeepinfectionoftotalhipreplacement[J].JBoneJointSurg, 1981,78(63B):342.SlooffTJ,HuiskesR,VanHornJ,etal.Bonegraftingintotalhipreplacementforacetabularprotrusion[J].ActaOrthopScand,1984,55(15):593.McDonaldDJ,FitgeraldRH,IlstropDM.Two-stagereconstractionofatotalhiparthroplastybecauseofinfection[J].JBoneJointSurg,1989,71(5A