2022中國STEMI診斷和治療指南解讀——STEMI患者的急診救治第一頁，共五十頁。中國急性心肌梗死患者現(xiàn)狀2022年中國年度心血管病報告顯示我國心?；颊邤?shù)量已達(dá)250萬，每5位成人中有1名心血管病患者

急性心肌梗死流調(diào)數(shù)據(jù)我國急性心梗死亡率總體呈上升趨勢，與2022年相比，2022年農(nóng)村地區(qū)急性心梗死亡率明顯升高，且大幅度超過了城市平均水平陳偉偉等.中國循環(huán)雜志2022;30(7):617-622.年份第二頁，共五十頁。隨著歐美國家指南陸續(xù)更新，

我國STEMI指南也于2022年更新美國歐洲中國2022急性STEMI診斷和治療指南82022PCI治療指南92022急性STEMI診斷和治療指南102022ESC/EACTS心肌血運重建指南52022ESCSTEMI指南62022ESC/EACTS心肌血運重建指南72022ACCF/AHA/SCAIPCI指南12022ACCF/AHACABG指南22022ACCF/AHASTEMI指南32022AHACABG術(shù)后二級預(yù)防指南41.LevineGN,etal.JAmCollCardiol2022;58(24):e44-122.2.HillisLD,etal.Circulation.2022;124:1–1773.O‘GaraPT,etal.Circulation.2022;127:e362-425.4.KulikA,etal.Circulation.2022;131:927–965.WijnsW,etal.EurHeartJ.2022;31:2501-2555.6.StegG,etal.EurHeartJ2022;33:2569-2619.7.WindeckerS.EurHeartJ2022;35(37):2541-619.8.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志2022;38(8):675-690.9.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組.中華心血管病雜志2022;40(4):271-277.10.中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.第三頁，共五十頁。?急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南?2022版更新更系統(tǒng)：將“定義、診斷與分類〞與“臨床實驗室評價危險分層〞合并為“診斷與危險分層〞更實用：以“什么情況該怎么處理〞作為闡述的出發(fā)點，更貼近臨床更嚴(yán)謹(jǐn)：增加了更多的文獻(xiàn)引用，每一個觀點都有據(jù)可循本指南主要闡述1型心肌梗死(即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性STEMI)的診斷和治療1型：自發(fā)性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動脈病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄

甚至正常中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.與2022版指南相比，2022新指南第四頁，共五十頁。2022STEMI指南內(nèi)容概覽診斷和危險分層急救流程入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療患者出院前評估二級預(yù)防與康復(fù)院前診斷與急救入院后治療出院評估及院外康復(fù)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.第五頁，共五十頁。2022STEMI指南主要內(nèi)容介紹診斷和危險分層急救流程院前診斷與急救入院后治療出院評估及院外康復(fù)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.第六頁，共五十頁。STEMI患者的診斷和危險分層中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.臨床評估實驗室檢查危險分層病史采集：不典型疼痛部位、無痛性心梗、心血管病史、出血病史等典型病癥：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10~20min)；體征：觀察一般狀態(tài)，評估心功能(killip分級法)體格檢查：新指南建議采用Killip分級法評估心功能心電圖(FMC后10min之內(nèi))典型表現(xiàn)：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波減低血清心肌損傷標(biāo)志物：首選cTn(最特異、最敏感)，CK-MB影像學(xué)檢查新指南強調(diào)，病癥和心電圖能夠明確診斷的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療高齡、女性、Killip分級II-IV級、既往心肌梗死史、心房顫抖、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素第七頁，共五十頁。Killip心功能分級法1Killip分級法意義：Killip分級與STEMI患者死亡顯著相關(guān)(p=0.008)2新指南建議采用Killip分級法評估心功能1.中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.2.MelloBH,etal.ArqBrasCardiol2022;103:107-17.組間p<0.00012入組1906例AMI患者，其中64%為STEMI患者。平均隨訪5年，評估STEMIvs.NSTEMI患者的死亡率，以及Killip分級對死亡的影響，研究發(fā)現(xiàn)，Killip分級對于STEMI患者短期(30天)和長期死亡具有預(yù)后意義分級癥狀與體征I級無明顯的心力衰竭II級有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)III級肺部啰音>50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫IV級心源性休克，有不同階段和程度的血液動力學(xué)障礙第八頁，共五十頁。院前急救流程：時間就是生命10min：FMC10分鐘之內(nèi)完成首份心電圖檢查90min：FMC后90min之內(nèi)實施直接PCI12h：發(fā)病時間＜12h120min：FMC后評估120min之內(nèi)是否可將患者轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院3~24h：溶栓成功后3~24h之內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠脈造影否，行溶栓治療是，行直接PCIFMC：首次醫(yī)療接觸中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.指南指出：早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵幾個重要的時間節(jié)點第九頁，共五十頁。指南提出了FMC的概念，強調(diào)盡早啟動醫(yī)療干預(yù)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.FMCFMC(first-medical-contact,首次醫(yī)療接觸)，指醫(yī)務(wù)人員到達(dá)急救現(xiàn)場或者患者由醫(yī)院接診部門接診歐美最新更新的STEMI診療指南均強調(diào)了FMC到球囊充盈時間新指南與國際接軌，提出了FMC的概念，強調(diào)對STEMI患者應(yīng)該盡快啟動醫(yī)學(xué)干預(yù)，這一過程在急救系統(tǒng)就應(yīng)開始“總?cè)毖獣r間〞實際影響患者預(yù)后需要真正地重視患者入院前階段，以求縮短綜合FMC-D或FMC-B時間，這對涵蓋急救系統(tǒng)在內(nèi)的整個醫(yī)療救治體系提出了更高的要求第十頁，共五十頁。院前急救需要強調(diào)的關(guān)鍵點中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.縮短自發(fā)病至FMC的時間縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期病癥教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死病癥(胸痛)后盡早呼叫“120〞急救中心、及時就醫(yī)，防止因自行用藥或長時間屢次評估病癥而延誤治療建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤第十一頁，共五十頁。我國急性心肌梗死患者急救不及時發(fā)病至就診時間延誤D2B和再灌注時間延遲D2N:進(jìn)門至溶栓開始；D2B:進(jìn)門至球囊擴張1.“胸痛中心〞建設(shè)中國專家共識組.中國心血管病研究2022;9(5):325-334.2.GaoR,etal.Heart2022;94(5):554-560.中國急性冠狀動脈綜合征臨床路徑研究(CPACS研究)是一項多中心、前瞻性研究，調(diào)查了來自我國18個省(市)、51家醫(yī)院，共計2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，評估患者診斷、危險分層及處理現(xiàn)狀從癥狀出現(xiàn)到入院診治的時間(h)中位時間(min)第十二頁，共五十頁。縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間：

關(guān)鍵在于醫(yī)療統(tǒng)籌FMC(醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場)急救運送同時直接PCI聯(lián)系可行PCI的醫(yī)院導(dǎo)管室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備報告患者情況院內(nèi)綠色通道中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心醫(yī)護(hù)人員迅速識別STEMI假設(shè)判斷患者可及時運送至可行PCI的醫(yī)院假設(shè)判斷患者無法及時運送至可行PCI的醫(yī)院在急救車運送同時將患者情況和心電圖傳送至導(dǎo)管室(導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)人員可做術(shù)前準(zhǔn)備)，盡可能縮短FMC至球囊充盈時間迅速判斷患者情況，無禁忌癥時急救車內(nèi)(3h之內(nèi))行適宜的溶栓治療第十三頁，共五十頁。醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心的建立中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.“胸痛中心”一種新的醫(yī)學(xué)模式，通過院內(nèi)多學(xué)科及院內(nèi)外急救體系在信息共享基礎(chǔ)上的合作和流程優(yōu)化對急性胸痛相關(guān)的致命疾病實現(xiàn)快速診斷、準(zhǔn)確分診、及時治療、降低死亡率優(yōu)化醫(yī)療資源的利用，改善患者預(yù)后123顯著降低急性胸痛確診時間降低STEMI再灌注治療時間縮短STEMI住院時間；降低患者死亡率第十四頁，共五十頁。標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心的建立

縮短救治時間，改善預(yù)后D2B:進(jìn)門至球囊擴張向定成等.中華心血管病雜志2022;41(7):568-571.一項研究通過院前傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為院前診斷STEMI的技術(shù)手段建立標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心，使PPCI患者實現(xiàn)繞行急診室方案直達(dá)導(dǎo)管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作為A組(n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作為B組(n=149)，比較兩組的D2B時間、住院病死率、心力衰竭發(fā)生率，住院時間和校正的人均住院費用年平均D2B時間最短月平均D2B時間時間(min)127±7472±2373±1456±11P<0.01P<0.01住院病死率住院期間心力衰竭發(fā)生率(%)P>0.05P<0.05第十五頁，共五十頁。2022STEMI指南主要內(nèi)容介紹診斷和危險分層急救流程再灌注治療抗栓治療其他藥物治療院前診斷與急救入院后治療出院評估及院外康復(fù)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.第十六頁，共五十頁。三種STEMI再灌注治療的手段中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.優(yōu)勢：不具備及時PCI條件時可急行溶栓治療不足：血管再通率低，有出血風(fēng)險優(yōu)勢：血管再通率高，無異物置入不足：時間顯著延遲，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，缺血再灌注損傷可能優(yōu)勢：血管再通率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快不足：有時間延遲，對醫(yī)療技術(shù)要求高，價格高溶栓治療介入治療冠脈搭橋術(shù)第十七頁，共五十頁。我國STEMI患者再灌注治療的比例亟待提高美國1D2N平均時間(min)P趨勢<0.001D2B平均時間(min)P趨勢<0.001英國2STEMI患者未行再灌注治療比例(%)P趨勢=0.69中國3適宜、及時地啟動任何一種再灌注治療要比死板地堅持選擇某種治療方式更為重要1.GibsonCM,etal.AmHeartJ.

2022Dec;156(6):1035-44.2.WidimskyP,etal.EurHeartJ.

2022Apr;31(8):943-57.3.LiJ,

LiX,

etal.Lancet.

2022Jan31;385(9966):441-51.

第十八頁，共五十頁。我國STEMI患者溶栓治療比例缺乏ChinaPEACE回憶性研究顯示：我國STEMI患者急診PCI使用率10年間顯著增加，但溶栓治療比例大幅下降P趨勢＜0.0001P趨勢＜0.0001我國城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)突出，無論是在城市醫(yī)院還是縣級醫(yī)院，都應(yīng)高度重視改善院內(nèi)靜脈溶栓的治療率、及時率和正確率，醫(yī)療資源配置好的大醫(yī)院不能因?qū)嵤┘痹\冠脈介入而無視靜脈溶栓的重要性LiJ,

LiX,

etal.Lancet.

2022Jan31;385(9966):441-51.

第十九頁，共五十頁。溶栓治療一直是再灌注治療的重要手段發(fā)病12h內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲>120min，無溶栓禁忌證者(IA)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定且無直接PCI條件者擬行直接PCI者不推薦溶栓，ST段壓低者不應(yīng)溶栓，STEMI發(fā)病超過12小時，癥狀緩解者不溶栓評估120min內(nèi)是否可轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院否適應(yīng)證及時溶栓的重要性時間緊迫一旦判斷患者無法及時行PCI，可在救護(hù)車上開始溶栓治療(IIa,A)，因為院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓對于發(fā)病3h內(nèi)患者，溶栓的即刻療效與PCI基本相似；發(fā)病3~12h溶栓治療仍能獲益；發(fā)病12~24h，持續(xù)ST段抬高患者仍能獲益靜脈溶栓中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.第二十頁，共五十頁。盡早溶栓可以挽救更多的生命0-1h、1-2h、2-3h和3-6h溶栓每治療1000例患者分別可挽救65個、37個、26個和29個生命2h內(nèi)溶栓者較≥2h溶栓者死亡率降低比例明顯增高(44%vs.20%，p=0.001)入組22項研究共50246例患者，其中5762例在發(fā)病2h內(nèi)參與隨機化，10435例在發(fā)病2-3h參與隨機化6個組間OR差異顯著(P=0.001)0.51.01.5治療時間(h)0-1>1-2>2-3>3-6>6-12>12-24溶栓較好對照組/安慰劑較好ORBoersmaE,etal.Lancet,1996,348:771-775.第二十一頁，共五十頁。院前溶栓vs.院內(nèi)溶栓/直接PCI對6項RCT(共6434例患者)進(jìn)行薈萃分析1發(fā)現(xiàn)：比照院內(nèi)溶栓而言，院前溶栓治療可使患者死亡率下降17%在CAPTIM試驗中比照了院前溶栓治療與在有介入經(jīng)驗的中心行直接PCI的療效2結(jié)果顯示比照院前溶栓而言，直接PCI術(shù)沒有明顯的優(yōu)勢院前溶栓vs.院內(nèi)溶栓院前溶栓vs.直接PCIP=0.058P=0.032院前溶栓組至溶栓時間約為104分鐘，院內(nèi)溶栓組約為162分鐘(P=0.007)30天死亡率與治療延遲之間存在顯著相關(guān)性(HR=4.19[1.033-17.004];P=0.045)1對旨在急性心?；颊咧斜容^院前溶栓vs.院內(nèi)溶栓的隨機對照研究進(jìn)行薈萃分析，共入組6項隨機研究6434例AMI患者2CAPTIM研究入組發(fā)病6h內(nèi)的STEMI患者，患者在發(fā)病2h內(nèi)(n=460)或≥2h(n=374)隨機接受院前溶栓或直接PCI治療研究MITI,1993EMIP,1993GREAT,1991Rothetal,1990Schoferetal,1990Castaigneetal,1989總計患者數(shù)3605469311116781006434質(zhì)量評分0.910.850.780.650.630.48OR(95%CI)0.69(0.30-1.57)0.86(0.72-1.03)0.56(0.25-1.23)0.80(0.17-3.77)0.46(0.04-5.31)0.74(0.14-3.86)0.83(0.70-0.98)院前溶栓較好院內(nèi)溶栓較好0.020.050.10.20.512510OR(95%CI)1.MorrisonLJ,etal.JAMA2000;283:268-692.2.StegPG,etal.Circulation2003;108:2851-2856.第二十二頁，共五十頁。溶栓后處理溶栓后患者無論臨床判斷是否再通均應(yīng)早期(3~24小時)進(jìn)行旨在介入治療的冠脈造影，溶栓后PCI最佳答案時機仍有待進(jìn)一步研究中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.無冠脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院(IA)第二十三頁，共五十頁。再灌注治療之介入治療

中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.診斷明確患者導(dǎo)管室行直接PCI醫(yī)院無PCI資質(zhì)醫(yī)院：應(yīng)在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，預(yù)期轉(zhuǎn)運時間超過120分鐘時那么應(yīng)盡快溶栓有PCI設(shè)備醫(yī)院可請有資質(zhì)醫(yī)生“轉(zhuǎn)診〞繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房PCI資質(zhì)方面，新指南建議：醫(yī)院爭取首診至直接PCI時間≤90分鐘，全天候應(yīng)診，保持信息通暢導(dǎo)管室每年P(guān)CI例數(shù)≥100例，主要操作者獨立完成手術(shù)≥50例/年第二十四頁，共五十頁。直接PCI患者類型推薦級別指南推薦直接PCI患者Ⅰ類推薦(1)發(fā)病12h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者(證據(jù)水平A)(2)伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者(證據(jù)水平B)(3)常規(guī)支架置入(證據(jù)水平A)(4)一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路(證據(jù)水平B)，重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路Ⅱa類推薦(1)發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)(證據(jù)水平B)(2)除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI(證據(jù)水平B)(3)冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸(證據(jù)水平B)(4)直接PCI時首選藥物洗脫支架(DES)(證據(jù)水平A)Ⅲ類推薦(1)無血液動力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI(證據(jù)水平C)(2)發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI(證據(jù)水平C)(3)不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵(IABP)(證據(jù)水平A)(4)不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(證據(jù)水平C)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.第二十五頁，共五十頁。溶栓后PCI中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.患者類型推薦級別指南推薦溶栓后PCI患者Ⅱa，B溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h進(jìn)行冠狀動脈造影和血運重建治療；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCIⅢ，C溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI第二十六頁，共五十頁。目前研究支持溶栓+早期PCI一項綜合了7項隨機對照研究，納入2961例STEMI患者的meta分析比較溶栓+早期PCIvs.溶栓后常規(guī)處理02468121416時間(小時)NORDISTEMIWESTTRANSFER-AMISIAM-IIICAPITAL-AMIGRACIA1CARESS-IN-AMI出現(xiàn)癥狀到溶栓(早起PCI組)出現(xiàn)癥狀到溶栓(常規(guī)治療組)溶栓到PCIBorgiaF,etal.,EuropeanHeartJ2022;31:2156-69.第二十七頁，共五十頁。溶栓+早期PCI優(yōu)于溶栓后常規(guī)處理30天死亡率1001010.10.01支持常規(guī)治療支持早期PCI30天死亡-再梗死復(fù)合終點1001010.10.01支持常規(guī)治療支持早期PCI30天復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率1001010.10.01支持常規(guī)治療支持早期PCI30天再梗死率1001010.10.01支持常規(guī)治療支持早期PCIBorgiaF,etal.,EuropeanHeartJ2022;31:2156-69.第二十八頁，共五十頁。轉(zhuǎn)運PCI中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.預(yù)計FMC至PCI時間延遲>120min預(yù)計FMC至PCI時間延遲<120min應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院(I,B)根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI(IIb,B)應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療第二十九頁，共五十頁。再灌注治療之CABG中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)急診CABG第三十頁，共五十頁?？顾ㄖ委煟焊纳芐TEMI預(yù)后的持續(xù)征程中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.植入支架能夠挽救生命，對所有急診都適用支架植入不能解決STEMI的核心問題：動脈硬化、斑塊產(chǎn)生以及血栓形成PCI治療本身也會使血管內(nèi)皮的完整性受到破壞，導(dǎo)致內(nèi)皮下基質(zhì)暴露，引發(fā)血小板的黏附和聚集，同時激活凝血系統(tǒng)急性期溶栓后或行PCI后持續(xù)的抗血小板抗凝治療改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵如果說急性期再灌注治療是挽救STEMI患者生命的有力手段，那么，持續(xù)的抗栓治療就是改善STEMI預(yù)后的持續(xù)征程第三十一頁，共五十頁。2022STEMI診療指南對抗血小板的推薦

——P2Y12抑制劑-氯吡格雷一線推薦用藥阿司匹林更新要點：維持治療給予75~100mg，并推薦長期維持P2Y12抑制劑相關(guān)推薦如下圖STEMI患者類型藥物推薦負(fù)荷劑量維持劑量維持時間靜脈溶栓患者氯吡格雷(IA級)≤75歲300mg75mg/d12個月＞75歲75mg75mg/d12個月未接受再灌注治療的患者氯吡格雷(IB級)75mg/d至少12個月替格瑞洛(IB級)90mgbid中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.第三十二頁，共五十頁。2022STEMI診療指南

推薦P2Y12抑制劑的循證依據(jù)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.CLARITY研究：接受溶栓的STEMI患者靜脈溶栓患者氯吡格雷是唯一推薦的P2Y12受體抑制劑COMMIT研究：中國AMI患者(93%為STEMI)SCAAR研究：行直接PCI的STEMI患者氯吡格雷用于直接PCI患者是IA類的推薦奧地利登記研究：行直接PCI的STEMI患者PLATO研究：ACS患者STEMI亞組替格瑞洛用于直接PCI患者是IB類的推薦ATLANTIC研究：行直接PCI的STEMI患者WOEST研究：持續(xù)抗凝(69%房顫)的PCI患者合并房顫需持續(xù)抗凝的直接PCI患者，氯吡格雷是唯一推薦的P2Y12受體抑制劑第三十三頁，共五十頁。氯吡格雷是唯一推薦用于靜脈溶栓患者的P2Y12受體抑制劑P=0.64RRR9%(P=0.002)P=0.88P=0.59*文中未公布P值，但指出溶栓治療患者的結(jié)果與總?cè)巳航Y(jié)果趨勢一致*總?cè)巳喝芩ㄖ委熑巳?.SabatineMS,etal.NEnglJMed

2005;;352:1179-89.2.ChenZM,etal.Lancet2005;366:1607-21.

1CLARITY是一項國際多中心、雙盲RCT研究，入組3491例病癥發(fā)作＜12h的STEMI患者，均接受溶栓治療，隨機分為氯吡格雷+ASA組(n=1752)及撫慰劑+ASA組(n=1739)；主要有效性終點為血管造影發(fā)現(xiàn)動脈閉塞(TIMI0~1級)或造影前死亡/再發(fā)心梗；主要平安性終點為大出血發(fā)生比例(TIMI標(biāo)準(zhǔn).2COMMIT研究是一項中國多中心(1250家醫(yī)院)、雙盲、大規(guī)模RCT研究，入組45852例病癥發(fā)作＜24h的疑似急性MI患者(93%的患者心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或束支傳導(dǎo)阻滯)；隨機分為氯吡格雷+ASA組(n=22961)和撫慰劑+ASA組(n=22891)；共有22794例患者在隨機分組前即接受溶栓治療。主要協(xié)同終點為死亡、再?；蜃渲袕?fù)合終點事件和全因死亡。出血事件包括所有致死性、輸血或腦出血CLARITY研究1：氯吡格雷+ASA顯著降低STEMI溶栓患者動脈閉塞、死亡、再發(fā)心梗發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險COMMIT研究2：氯吡格雷+ASA顯著降低溶栓治療的STEMI患者死亡、再梗/卒中發(fā)生率，且不增加大出血風(fēng)險RRR36%(P<0.001)第三十四頁，共五十頁。氯吡格雷被IA類推薦用于直接PCI患者校正后HR(95%CI):0.83(0.71–0.97)校正后HR(95%CI):0.82(0.73–0.93)P=NSP<0.01P=0.02P=0.05P=0.90SCAAR研究1：氯吡格雷LD預(yù)處理顯著降低STEMI-PPCI患者30天/1年死亡/心梗風(fēng)險，且不增加大出血風(fēng)險1.KoulS,etal.EurHeartJ2022;32:2989-2997.2.D?rlerJ,etal.EurHeartJ2022;32:2954–2961.奧地利登記研究2：盡早啟動氯吡格雷LD預(yù)處理，

可使STEMI-PPCI患者臨床獲益，且不增加出血風(fēng)險1SCAAR為多中心、前瞻性、登記研究，入組13847例行直接PCI(PPCI)的STEMI患者，9813例接受氯吡格雷預(yù)處理，4034例未接受預(yù)處理。隨訪1年，主要終點為1年死亡或心梗復(fù)合終點，大出血定義為致命性出血、顱內(nèi)出血及需手術(shù)或輸血的出血2多中心、前瞻性、登記研究，入組5955例病癥發(fā)作24h內(nèi)入院且考慮行直接PCI的STEMI患者，1635例接受氯吡格雷預(yù)處理，4320例未接受預(yù)處理；觀察指標(biāo)為從PCI醫(yī)院出院時死亡、出血、卒中、再次心?；螂A段性PCI；出血包括任意顱內(nèi)出血、血紅蛋白降低≥5g/dL及需手術(shù)或輸血第三十五頁，共五十頁。氯吡格雷是唯一推薦用于合并房顫需持續(xù)

抗凝的直接PCI患者的P2Y12受體抑制劑主要終點：所有出血事件復(fù)合次要終點：死亡、心梗、

卒中、

靶血管血運重建和支架血栓形成HR(95%CI):0.60(0.38-0.94)P=0.025WOEST研究：雙聯(lián)(OAC+氯吡格雷)較三聯(lián)(OAC+氯吡格雷+ASA)治療顯著減少需持續(xù)抗凝的PCI患者出血風(fēng)險DewildeW,etal.Lancet2022;381:1107-15.國際多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機對照研究(N=573，其中69%為房顫患者)，入選標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)OAC治療≥1年，具PCI治療適應(yīng)證。隨機分為兩組，二聯(lián)療法組：OAC+氯吡格雷75mg/d；三聯(lián)療法組：OAC+氯吡格雷75mg/d+ASA80mg/d,隨訪1年。觀察主要終點：所有出血事件(TIMI標(biāo)準(zhǔn))；次要終點：復(fù)合缺血事件(死亡、心梗、卒中、靶血管血運重建和支架血栓形成)出血事件累積發(fā)生率(%)100三聯(lián)療法組

二聯(lián)療法組HR(95%CI):0.36(0·26–0·50)P<0·0001時間(天)80604020006012018027036544.4%19.4%第三十六頁，共五十頁。GPIIb/IIIa指南推薦力度下降中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受體拮抗劑推薦推薦級別證據(jù)等級在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑IIbB高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽IIaB直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注IIbB第三十七頁，共五十頁?？顾ㄖ委熤鼓委焹?nèi)容闡述由2022版的“哪種藥物適用于哪些情況〞更新為“哪類型的患者應(yīng)該如何處理〞，更加實用患者類型推薦藥物劑量備注推薦級別靜脈推注普通肝素70~100U/kg維持活化凝血時間(ACT)250~300sⅠ,B聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素50~70U/kg維持ACT200~250sⅠ,B靜脈推注比伐盧定靜脈推注0.75mg/kg,繼而靜脈滴注1.75mg/kg·h維持至PCI后3~4hⅡa,A(至少48h，最多8d或至血運重建)Ⅰ,A靜脈推注普通肝素靜脈推注4000U,繼以1000U/h滴注維持APTT1.5~2.0倍Ⅰ,C根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率給予依諾肝素＜75歲靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg如肌酐清除率＜30ml/min，不論年齡，每24h皮下注射1mg/kgⅠ,A≥75歲僅需每12h皮下注射0.75mg/kg磺達(dá)肝癸鈉靜脈推注2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg如肌酐清除率＜30ml/min，則不用Ⅰ,B普通肝素根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑調(diào)整劑量Ⅰ,C依諾肝素若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)可不追加劑量Ⅰ,B若最后一次皮下注射在8~12h之間0.3mg/kg溶栓后PCI患者直接PCI患者靜脈溶栓患者抗凝治療中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.第三十八頁，共五十頁。最新ESC指南對抗凝治療有更新的推薦第三十九頁，共五十頁。出血風(fēng)險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合普通肝素和GPI新指南指出，出血風(fēng)險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合普通肝素和GPIIb/IIIa(IIa,B)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.StoneGW,etal.NEnglJMed,2022;358(21):2218-2230.一項研究入組3602例病癥發(fā)生后12小時內(nèi)行直接PCI的STEMI患者，隨機分組比伐盧定單藥治療或普通肝素聯(lián)合GPIIb/IIIa抑制劑治療。兩個主要研究終點分別為30天內(nèi)的臨床凈不良事件(死亡、再梗死、靶血管血運重建和卒中)發(fā)生率和主要出血發(fā)生率臨床凈不良事件051015202530時間(天)02468101214臨床不良事件率(%)12.2%9.3%HR0.7595%CI0.62-0.92P=0.006普通肝素+GPIIb/IIIa抑制劑(n=1802)比伐盧定(n=1800)主要出血HR0.5995%CI,0.45-0.76P<0.0001051015202530時間(天)023456712主要出血率(%)18910118.4%5.0%普通肝素+GPIIb/IIIa抑制劑(n=1802)比伐盧定(n=1800)第四十頁，共五十頁。磺達(dá)肝葵鈉不宜單獨用于PCI患者，但可用于發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h者磺達(dá)肝葵鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇(III,C)發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者，須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝葵鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I,B)PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；UFH=普通肝素中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.YusufS,etal.JAMA,2006;295(13):1519-1530.OldgrenJ,etal.EurHeartJ,2022;29(3):315-323.患者數(shù)P<0.001發(fā)生率(%)HR0.8095%CI0.65

-0.98HR0.8295%CI0.44-

1.55發(fā)生率(%)OASIS-6隨機研究：入組12092例STEMI患者，隨機分組接受磺達(dá)肝癸鈉2.5mg每日一次或常規(guī)治療(UFH/撫慰劑)，旨在評估磺達(dá)肝癸鈉的療效OASIS-6未行再灌注治療亞組：OASIS-6研究中共有2867例STEMI患者未接受再灌注治療，其中1458例接受磺達(dá)肝癸鈉2.5mg每日一次治療，1409例患者接受常規(guī)治療(UFH/撫慰劑)，旨在評估磺達(dá)肝癸鈉的療效，主要終點為30天死亡率和再梗死率第四十一頁，共五十頁。其他藥物治療推薦：變化不大中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.第四十二頁，共五十頁。我國STEMI患者用藥情況十年變化在無相應(yīng)禁忌證的患者中，入院

24

小時氯吡格雷(1.5%?80.7%)的使用顯著增加然而β受體阻滯劑(52.3%?57.7%)、ACEI或ARB(61.8%?66.2%)使用并無明顯改變對于已被研究證明無效甚至有害的硫酸鎂，十年間使用率呈下降趨勢(32.3%?16.1%)，但

2022

年的使用率仍超過1/6盡管仍缺乏療效和平安性的相關(guān)證據(jù)，但中藥制劑無論是入院

24

小時內(nèi)，還是整個住院期間的使用率均超過

50%，且呈持續(xù)上升趨勢使用率(%)P趨勢＜0.0001P趨勢＜0.0001P趨勢=0.58P趨勢＜0.0001P趨勢=0.26P趨勢＜0.0001P趨勢＜0.0001P趨勢＜0.000124h內(nèi)阿司匹林24h內(nèi)氯吡格雷β受體阻滯劑他汀類ACEI-ARB24h內(nèi)中藥中藥硫酸鎂LiJ,

LiX,

etal.Lancet.

2022Jan31;385(9966):441-51.

第四十三頁，共五十頁。2022STEMI指南主要內(nèi)容介紹診斷和危險分層急救流程院前評估二級預(yù)防院前診斷與急救入院后治療出院評估及院外康復(fù)再灌注治療抗栓治療其他藥物治療中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.第四十四頁，共五十頁。出院前評估冠狀動脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險具有重要的預(yù)測價值建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動脈血運重建治療超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查(Ⅰ，B)心肌存活性測定對STEMI后持續(xù)存在左心室功能異?；颊叩闹委煵呗赃x擇和預(yù)后評估至關(guān)重要動態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法冠狀動脈造影超聲心動圖心肌存活性測定出院前評估動態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.第四十五頁，共五十頁。二級預(yù)防之抗栓治療中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.123第四十六頁，共五十頁。二級預(yù)防之控制三高控制三高控制目標(biāo)備注高血壓應(yīng)控制血壓＜140/90mmHg(收縮壓不低于110mmHg)高血脂低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜2.07mmol/L(80mg/dl)堅持使用他汀類藥物且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量，高血糖一般患者糖化血紅蛋白(HbA1c)控制在7%以下STEMI患者病情穩(wěn)定后均應(yīng)進(jìn)行空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗特殊患者*放寬HbA1c目標(biāo)值(如＜8.0%)*特殊患者指的是有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程長、口服降糖藥或胰島素治療后血糖難以控制的患者中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2022;43:380-393.第四十七頁，共五十頁?？偨Y(jié)在STEMI診斷方面，新指南強調(diào)應(yīng)重視臨床評估，并強調(diào)了臨床病癥和心電圖在STEMI診斷中的重要性，指出不應(yīng)等待血清學(xué)測定和影像學(xué)檢查結(jié)果而延遲STEMI治療對于STEMI患者院前急救，時間就是生命，新指南強調(diào)盡早啟動醫(yī)療干預(yù)包括溶栓、PCI/CABG在內(nèi)的及時再灌注治療是縮短STEMI患者“總?cè)毖獣r間〞，挽救患者生命的有力手段持續(xù)的抗血小板治療是改善STEMI預(yù)后的重要保障：氯吡格雷和替格瑞洛被推薦用于行直接PCI或未接受再灌注治療的STEMI患者目前，氯吡格雷是唯一被推薦用于溶栓患者，或合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者的P2Y12受體抑制劑STEMI患者二級預(yù)防至關(guān)重要：STEMI患者應(yīng)給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療，還應(yīng)重視血壓、血糖、血脂的管理第四十八頁，共五十頁。THANKYOU第四十九頁，共五十頁。內(nèi)容總結(jié)2022中國STEMI診斷和治療指南解讀?！猄TEMI患者的急診救治。更實用：以“什么情況該怎么處理〞作為闡述的出發(fā)點，更貼近臨床。更嚴(yán)謹(jǐn)：增加了更多的文獻(xiàn)引用，每一個觀點都有據(jù)可循。12h：發(fā)病時間＜12h。120min：FMC后評估120min。*文中未公布P值，但指出溶栓治療患者的結(jié)果與總?cè)巳航Y(jié)果趨勢一致。心梗風(fēng)險，且不增加大出血風(fēng)險。靜脈推注2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg第五十頁，共五十頁。觀察思考想一想我們在需要吃這些藥品時應(yīng)該注意些什么呢？醫(yī)生在治病時，最常見的就是給病人吃口服藥。你知道嗎？需要吃藥時，一定要遵醫(yī)囑用藥啊！因為吃藥的學(xué)問可大啦！仔細(xì)觀察上面兩張圖片中的藥品，你能說出它們之間有什么區(qū)別嗎？如果藥品的服用方法和服用時間不正確，與飲食的搭配不合理，不僅不利于藥效的發(fā)揮，還可能導(dǎo)致各種意想不到的危險，所以，藥品應(yīng)慎用！

通過觀察上面兩張圖片中的藥品，從常見的劑型來看，口服藥主要分為沖劑、片劑和膠囊，它們服用時的喝水方法區(qū)別如下：（1）沖劑是在中醫(yī)湯藥的基礎(chǔ)