主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏心血管外科圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)解讀國家心臟病中心阜外醫(yī)院SICU

張永輝第一頁，共十九頁。背景IABP仍是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的機(jī)械循環(huán)輔助裝置美國每年約70,000植入IABP，至今超過1百萬例調(diào)查研究顯示IABP臨床的應(yīng)用各醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異顯著：適應(yīng)癥選擇應(yīng)用時(shí)機(jī)輔助效果IABP應(yīng)用的缺乏循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏心血管外科圍術(shù)期應(yīng)用專家委員會(huì)第二頁，共十九頁。

適應(yīng)癥共識(shí)1：高?；颊逤ABG術(shù)前預(yù)防植入IABP

ⅡaA高?；颊撸鹤笾鞲刹∽儚V泛彌漫冠狀動(dòng)脈病變二次手術(shù)EF<30%二尖瓣返流、室間隔穿孔血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)獲益：降低AKI發(fā)生率降低低心排發(fā)生率減少血管活性藥物用量減少ICU滯留時(shí)間降低死亡率第三頁，共十九頁。適應(yīng)癥共識(shí)2：藥物治療無效的低心排考慮植入IABP，尤其是缺血導(dǎo)致的低心排。IC減少兒茶酚胺類藥物的心肌損傷減少心臟做功、心臟充分休息輔助心臟做功，滿足外周灌注，減少M(fèi)ODS心室機(jī)械輔助裝置植入前后的輔助心臟移植的過渡增加冠脈流量：舒張壓增加30%～70%縮短左心室等容收縮期，降低心肌氧耗降低后負(fù)荷：收縮壓峰值降低5%～15%降低前負(fù)荷：降低LV舒張末壓和容積10%～15%增加心排0.5～1.0L/min，10%～20%，最高30%第四頁，共十九頁。適應(yīng)癥共識(shí)3：在體外循環(huán)手術(shù)術(shù)中停機(jī)失敗后一次以上，考慮植入IABPIC缺血導(dǎo)致的停機(jī)困難其它原因效果差共識(shí)4：對(duì)于除了單獨(dú)CABG手術(shù)以外的心臟手術(shù)使用IABP輔助循環(huán)獲益有限ⅡbB手術(shù)類型和IABP置入時(shí)間影響預(yù)后其它類型手術(shù)死亡率高2倍術(shù)前應(yīng)用降低心血管事件第五頁，共十九頁。適應(yīng)癥共識(shí)5：圍術(shù)期右心衰藥物治療無效IABP輔助可以獲益ⅡbB右冠收縮期舒張期雙期供血對(duì)右心缺血改善有限能夠穩(wěn)定右心衰血流動(dòng)力學(xué)通過改善左心室功能，室間隔運(yùn)動(dòng)幫助右室

第六頁，共十九頁。適應(yīng)癥共識(shí)6：有IABP植入的適應(yīng)癥，盡早植入。ⅠCIABP臨床適應(yīng)癥降低冠心病患者圍術(shù)期死亡率〔14.5%vs5.3〕和MACE事件〔29%vs6.6%)緩解心絞痛病癥、降低ST抬高幅度、預(yù)防心動(dòng)過速缺血性二尖瓣返流，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)室間隔穿孔：增加MAP，CO，降低右室壓、PAWP心臟移植或其它機(jī)械輔助的過渡第七頁，共十九頁。禁忌癥共識(shí)7：重度主動(dòng)脈瓣反流，主動(dòng)脈病變：如主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈外傷以及重度的主動(dòng)脈粥樣硬化等ⅠC主動(dòng)脈返流，無法增加根部舒張壓，增加冠脈流量有個(gè)案報(bào)道夾層中應(yīng)用：慎重確保球囊位于真腔，適宜的球囊穿刺部位動(dòng)脈瘤，遠(yuǎn)端栓塞第八頁，共十九頁。并發(fā)癥共識(shí)8:植入IABP前，有條件的單位術(shù)前行超聲評(píng)估雙側(cè)股動(dòng)脈的情況。選擇搏動(dòng)好、病變輕的的一側(cè)植入；對(duì)于股動(dòng)脈病變嚴(yán)重?zé)o法置入者選擇其它路徑植入，選擇適宜的球囊導(dǎo)管；無鞘植入；高?；颊哌m當(dāng)抗凝。IC肢體缺血是最常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生骨筋膜室綜合征，甚至截肢高危因素：女性，周圍血管病，高齡，糖尿病，吸煙以及高血壓等原因：低血容量、低血壓股動(dòng)脈細(xì)、狹窄或者血管痙攣血栓或者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落球囊導(dǎo)管或鞘管直徑過大直徑5mm的血管8F導(dǎo)管不影響肢體遠(yuǎn)端血流第九頁，共十九頁。并發(fā)癥共識(shí)9:一旦出現(xiàn)肢體缺血的病癥，積極處理不能緩解，要立即停止IABP輔助并拔出導(dǎo)管，需要繼續(xù)輔助的患者選擇其他的植入部位。球囊在撤除的過程中，動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊或者血栓脫落可能引起動(dòng)脈栓塞，注意在拔出導(dǎo)管后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下肢血運(yùn)。IC血管損傷5％～9％，嚴(yán)重并發(fā)癥小于1％血小板減少小于150,000／mL或下降大于50％原因：機(jī)械性損傷或者HIT發(fā)生率57.9％不增加出血風(fēng)險(xiǎn)和院內(nèi)死亡率球囊破裂或者球囊內(nèi)血栓形成表現(xiàn)：反搏波小時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)可見血液原因：動(dòng)脈粥樣硬化或者鈣化斑塊發(fā)生率小于0.5％第十頁，共十九頁。植入路徑的選擇共識(shí)10：對(duì)于經(jīng)股動(dòng)脈植入失敗或者對(duì)于腹主動(dòng)脈、動(dòng)脈、股動(dòng)脈閉塞或者上述部位手術(shù)者可以選擇其他部位植入。ⅡaB發(fā)生率：1.9%～6.2%升主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或者腋動(dòng)脈與股動(dòng)脈相比不增加并發(fā)癥經(jīng)腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈，利于康復(fù)訓(xùn)練和轉(zhuǎn)運(yùn)第十一頁，共十九頁。植入后管理-抗凝關(guān)于抗凝管理常規(guī)抗凝無證據(jù)支持抗凝出血的并發(fā)癥多于缺血無抗凝不增加肢體缺血的發(fā)生率共識(shí)11：有選擇的抗凝方案：對(duì)于圍術(shù)期心肌缺血、房顫、瓣膜置換、近期或復(fù)發(fā)的靜脈血栓、持續(xù)血濾，以及存在血栓形成高危因素的病人如對(duì)于有周圍血管病變、女性以及高齡的患者給予靜脈肝素或低分子肝素抗凝。ⅡaB

第十二頁，共十九頁。停

機(jī)共識(shí)12：如果出現(xiàn)下肢缺血、氣囊功能障礙、嚴(yán)重的血小板減少或者感染等并發(fā)癥時(shí)提示盡早撤除IABP。ⅠC植入側(cè)肢體動(dòng)脈波動(dòng)，必要時(shí)行血管超聲皮膚溫度，顏色肢體直徑，肌肉張力，有無水腫穿刺部位出血，血腫監(jiān)測(cè)血小板，血紅蛋白變化趨勢(shì)監(jiān)測(cè)凝血功能，尤其是對(duì)于抗凝病人，防止抗凝多度球囊破裂：反撥波消失，導(dǎo)管內(nèi)見血液第十三頁，共十九頁。停

機(jī)共識(shí)13:小劑量的血管活性藥物支持,且依賴性小；心排滿意；可以考慮撤除IABP。ⅠC重要指標(biāo)：血壓，心率，PCWP，血管活性藥物劑量，BNP非重要指標(biāo)：意識(shí)狀態(tài)，心輸出量，尿量，Hb，CVP，血?dú)釯ABP輔助過程中，收縮壓偏低，撤除過程中血壓升高作為依據(jù)缺乏敏感性借助，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，超聲，胸片，生化以及血?dú)饩C合判讀呼吸機(jī)先后順序？澳大利亞47%先撤IABP意大利超過50%先脫呼吸機(jī)心肺交互作用，先脫呼吸機(jī)有利于更充分評(píng)價(jià)左心功能第十四頁，共十九頁。停

機(jī)共識(shí)14:開始撤除IABP時(shí)可以選擇減少輔助頻率或減少球囊容積，亦可兩者結(jié)合。ⅠC沒有直接證據(jù)顯示那種方式更有利回憶性研究說明，減少球囊容積，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，乳酸水平更低降低反搏條件后，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)球囊靜止時(shí)間小于30分鐘，防止血栓形成撤除之前充分評(píng)估凝血狀態(tài)，抗凝者先中和肝素第十五頁，共十九頁。局

限

性共識(shí)15:IABP植入后血流動(dòng)力學(xué)不改善，持續(xù)惡化，及時(shí)更換其他機(jī)械輔助裝置

ⅠCIABP植入10h后，Lac>11mmol/LBE>12mmol/LMAP<55mmHg尿量<50ml/h連續(xù)2小時(shí)腎上腺素或去甲>0.4mg/kg/minLAP>17mmHgSVO2<65%第十六頁，共十九頁?？?/p>

結(jié)IABP是目前最方便、應(yīng)用最廣泛的循環(huán)輔助裝置提供有效、有限血流動(dòng)力學(xué)支持平安有適應(yīng)癥盡早應(yīng)用理性看待第十七頁，共十九頁。Thanks！2022年3月10日第十八頁，共十九頁。內(nèi)容總結(jié)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏心血管外科圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)解讀。減少心臟做功、心臟充分休息。心室機(jī)械輔助裝置植入前后的輔助。增加冠脈流量：舒張壓增加30%～70%。共識(shí)6：有IABP植入的適應(yīng)癥，盡早植入。對(duì)于股動(dòng)脈病變嚴(yán)重?zé)o法置入者選擇其它路徑植入，選擇適宜的球囊導(dǎo)管。血管損傷5％～9％，嚴(yán)重并發(fā)癥小于1％。球囊破裂或者球囊內(nèi)血栓形成。經(jīng)腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈，利于康復(fù)訓(xùn)練和轉(zhuǎn)運(yùn)。IABP是目前最方便、應(yīng)用最廣泛的循環(huán)輔助裝置第十九頁，共十九頁。養(yǎng)素過量與中毒維生素A可以促進(jìn)生長、保護(hù)上皮組織，對(duì)防治皮膚干燥、眼干、夜盲癥有一定的作用。超量攝入可導(dǎo)致中毒。人體攝入過量的維生素A所引起中毒綜合征，稱維生素A中毒。最早報(bào)道于16世紀(jì)90年代,北極探險(xiǎn)者食用了含有大量維生素A的北極熊肝后數(shù)小時(shí)發(fā)生頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，近年來，國內(nèi)由于濫用維生素A濃縮劑,產(chǎn)生中毒癥狀者也時(shí)有報(bào)道,值得重視。病因成人多為食用含維生素A極高的食物,如鱈魚、北極熊的肝等；兒童則多因意外服用大劑量維生素A補(bǔ)充劑而引起。

急性維生素A中毒多在食用后3-6小時(shí)發(fā)病。多發(fā)生于一次或多次連續(xù)攝入成人膳食推薦攝入量(RNI)的100倍，或兒童大于其RNI的20倍。臨床表現(xiàn)1.急性中毒：表現(xiàn)為食欲減退、煩躁或嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、頭圍增大等。顱內(nèi)壓增高在急性中毒中較常見。

2.慢性中毒：早期出現(xiàn)煩躁、食欲減退、低熱、多汗、脫發(fā)，以后有典型的骨痛癥狀，呈轉(zhuǎn)移性疼痛，可伴有軟組織腫脹，有壓痛點(diǎn)而無紅、熱征象，以長骨及四肢骨多見，由于長骨受骨骺包埋，可導(dǎo)致身材矮小。孕婦維生素A中毒可導(dǎo)致胎兒畸形。

治療：應(yīng)立即停服維生素A。預(yù)防：遵守醫(yī)囑，不可過量或過長時(shí)間攝入；積極宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生常識(shí)，改變?yōu)E用維生素A制劑的現(xiàn)象及不良的飲食習(xí)慣。防止醫(yī)源性維生素A中毒的發(fā)生。兒童防治維生素D缺乏性佝僂病應(yīng)采用單純維生素D制劑，避免使用維生素A、維生素D合劑;

孕婦要防止維生素A攝入過量。我國制定的維生素A可耐受最高攝入量(UL)3000μgRE。維生素D過量與中毒病因

短期內(nèi)多次給予大劑量的維生素D治療維生素D缺乏病;維生素D預(yù)防劑量過大，每日攝入量過多，或在數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注大劑量的維生素D;誤將其他代謝性骨骼疾病或內(nèi)分泌疾病診斷為維生素D缺乏病而長期給予以大劑量維生素D治療。維生素D中毒劑量的個(gè)體差異較大，一般小兒每日服用2萬-5萬IU，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒；敏感小兒每日服用4000IU，連續(xù)1-3個(gè)月即可中毒。臨床表現(xiàn)患兒服用過量維生素D制劑后，最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退甚至厭食，煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱?？捎袗盒摹I吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水或酸中毒。長期慢性中毒可致骨髓、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴(yán)重者可致死。治療對(duì)維生素D中毒要積極治療。第一，應(yīng)立即停服維生素D制劑及鈣劑。第二，避免曬太陽，采用低鈣飲食。第三，重癥患者需輸液，服用利尿劑，以加速排出。第四，口服腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化可的松)，有利于減弱維生素D的作用，服至血鈣正常為止。凡維生素D中毒癥，全部治療必須在醫(yī)師嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行。預(yù)防全面分析患兒佝僂病的輕重程度，不要僅因出汗多，或有出牙晚、走路遲、煩躁、枕禿、體弱中的一兩項(xiàng)就誤認(rèn)為佝僂病而給予大劑量突擊治療。家長在給孩子服維生素D制劑時(shí)應(yīng)按醫(yī)生的囑咐，嚴(yán)格掌握預(yù)防或治療用量，服用維生素D期間應(yīng)隨時(shí)觀察孩子服藥后的表現(xiàn)，一般每3個(gè)月測(cè)定血鈣一次，如出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，立即去醫(yī)院就診。兒童保健工作者應(yīng)宣傳切勿濫用維生素D制劑，對(duì)佝僂病的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)經(jīng)常戶外活動(dòng)和接受日光照射，不能因缺鈣而反復(fù)注射維生素D。氟過量與中毒氟的慢性中毒主要發(fā)生于高氟地區(qū)，稱為地方性氟病，主要造成骨和牙的損害，即所謂氟骨病和氟斑牙，在我國黑龍江、吉林、遼寧、北京、天津、山西、陜西、河南、山東、寧夏、貴州等地均有流行。氟斑牙多見于兒童，隨年齡增長而病‘情加重；氟骨癥多侵犯成年人，并隨年齡增長而發(fā)病率增高、病情加重，性別差異不顯著。地方性氟病的主要發(fā)病因素1.飲用高氟水：病區(qū)分布最廣、患病人數(shù)最多的一型。2.燃煤污染：明火燒含氟高的煤3.食用高氟食品：如食鹽、糧食、茶葉等高氟4.工業(yè)三廢污染臨床表現(xiàn)(一)氟斑牙受損害時(shí)間是恒齒生長期，到恒齒鈣化后即不再受損害。臨床上分為三型:1.白堊型——牙齒表面失去光澤，粗糙似粉筆，觸之有細(xì)沙感，可呈點(diǎn)狀或線狀，或?yàn)椴灰?guī)則小片;重者可波及牙的整個(gè)表面，非白墓區(qū)呈淡白淺黃色。

2.著色型——表面出現(xiàn)微黃色，逐年加重變?yōu)辄S褐色或黑褐色。3.缺損型——牙釉質(zhì)損害脫落，呈點(diǎn)狀或片狀凹陷，或出現(xiàn)廣泛的黑褐色斑塊，有淺窩或斑樣缺損。氟骨癥早期表現(xiàn)為四肢、脊柱關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，無游走性，且不發(fā)熱，抗風(fēng)濕治療亦無效，與天氣無關(guān)。進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、僵直變形甚至癱瘓。(三)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)常表現(xiàn)為四肢麻木、雙下肢無力、肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)、壓迫性截癱和大小便失禁等。治療無特效療法，當(dāng)前治療的原則是補(bǔ)充鈣，減少氟的吸收并增加氟的排出。供給合理平衡的膳食，適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充鈣、B族維生素和維生素C，對(duì)防治氟中毒有比較明顯的效果。預(yù)防

地方性氟病應(yīng)以預(yù)防為主：采用低氟水源、藥物除氟、減少食物中含氟量以及限制含氟“三廢”的排放。1.控制氟攝入量2.飲水除氟尋找低氟水源，加強(qiáng)水質(zhì)勘測(cè)工作，健全用水管理，執(zhí)行定期水質(zhì)監(jiān)測(cè)制度，使飲水保持在氟含量不高于0.05mmol/L。在沒有條件改水的地區(qū)，鼓勵(lì)收集雨水或雪水供飲用或烹飪使用。有條件的地