一、 癥狀概念：發(fā)熱是指機(jī)體在致熱源作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。一般而言，當(dāng)腋下溫度超過(guò)37°C或口腔溫度超過(guò)37.3C,一晝夜體溫波動(dòng)在1C以上可稱為發(fā)熱。發(fā)熱的分級(jí)以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：低熱 37.3—38.0C中等熱38.1—39.0C高熱 39.1—41.0C超高熱41C以上常見(jiàn)熱型稽留熱：體溫持續(xù)在39-40C左右，大叔天火數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1C。常見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、傷寒等。弛張熱：體溫在39C以上，24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1C以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。間歇熱：體溫正常升高至39C以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾等。不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。常見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。椅留熱圖6-7常見(jiàn)的發(fā)熱?熱型椅留熱圖6-7常見(jiàn)的發(fā)熱?熱型不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型；熱型也與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無(wú)發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。二、 原因發(fā)熱是由于發(fā)熱激活物作用于機(jī)體，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)生致熱原（EP）的產(chǎn)生并入腦作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，更進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放繼而引起調(diào)定點(diǎn)的改變，最終引起發(fā)熱。常見(jiàn)的發(fā)熱激活物有來(lái)自體外的外致熱原：細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲(chóng)等；來(lái)自體內(nèi)的：抗原抗體復(fù)合物、類固醇等。內(nèi)生致熱原（EP）來(lái)自體內(nèi)的產(chǎn)EP細(xì)胞，其種類主要有：白細(xì)胞介素-1（"-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。EP作用于位于POAH的體溫調(diào)節(jié)中樞，致使正、負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的產(chǎn)生。后者可引起調(diào)定點(diǎn)的改變并最終導(dǎo)致發(fā)熱的產(chǎn)生。發(fā)熱可分為：感染性發(fā)熱，主要由病原體引起，包括各種細(xì)菌感染，病毒感染，支原體感染等。非感染性發(fā)熱由病原體以外的各種物質(zhì)引起，目前越來(lái)越引起人們的重視。三、 觀察要點(diǎn)病史了解病人發(fā)熱出現(xiàn)的急緩、發(fā)熱程度及熱性特點(diǎn)。有無(wú)感染的誘因，如過(guò)度疲勞、受涼、與感染性疾病病人的接觸史（如感冒等、皮膚黏膜損傷、各種治療與護(hù)理導(dǎo)管的放置等；有無(wú)感染灶的臨床表現(xiàn)，如咽痛、咳嗽咳痰、胸痛、尿路刺激征、腹痛腹瀉、局部皮膚紅腫疼痛等。觀察病人生命體征的變化，尤其是體溫。原發(fā)病灶的觀察皮膚有無(wú)紅腫、潰爛，局部有無(wú)膿性分泌物；口腔黏膜有無(wú)潰瘍，牙齦有無(wú)出血、溢膿；咽和扁桃體有無(wú)充血腫大及其膿性分泌物；肺部有無(wú)啰音、有無(wú)咳嗽咳痰及痰液的性狀和量；腹部及輸尿管有無(wú)壓痛，腎區(qū)有無(wú)叩痛；肛周皮膚有無(wú)紅腫、觸痛，局部有無(wú)波動(dòng)感；女性病人注意外陰情況等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及X線檢查有無(wú)異常；血培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果；不同感染部位分泌物、滲出物或排泄物的細(xì)菌涂片或培養(yǎng)的結(jié)果等。四、 護(hù)理措施休息臥床休息，采取舒適的體位，減少機(jī)體的消耗，必要時(shí)可吸氧。維持室溫在20-24°C、濕度55%-60%，并經(jīng)常通風(fēng)換氣。病人宜穿透氣、棉質(zhì)衣服，若有寒顫應(yīng)給予保暖。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)飲食或軟食，以補(bǔ)充機(jī)體需要和因發(fā)熱所造成的額外消耗。指導(dǎo)病人攝取足夠的水分以防脫水，每天至少2000ml以上，必要時(shí)可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水和電解質(zhì)平衡。若為重癥貧血、并發(fā)慢性心力衰竭的病人，則需限制液體攝入量并嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度。降溫 高熱病人可先給予物理降溫，如冰敷前額及大血管經(jīng)過(guò)的部位，如頸部、腋窩和腹股溝；有出血傾向者禁用酒精或溫水擦浴，以防局部血管擴(kuò)張而進(jìn)一步加重出血。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)病人體溫與脈搏的變化，及時(shí)更換衣物，保持皮膚清潔、十燥，防受涼，并觀察病人降溫后的反應(yīng)，避免發(fā)生虛脫。病人觀察與診治配合定期監(jiān)測(cè)體溫并記錄；同時(shí)還應(yīng)注意觀察感染灶的癥狀、體征及變化情況；協(xié)助醫(yī)生做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及送檢工作；遵醫(yī)囑正確配置和輸注抗生素等藥物，并注意其療效與不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。五、 知識(shí)拓展不明原因發(fā)熱(FeverofUnknownOrigin,FUO)的病因診斷是一個(gè)世界性難題，有近10%的FUO病例始終不能明確病因。發(fā)熱本身可由多類疾病，如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起，無(wú)法明確歸類。過(guò)去這類患者通常由內(nèi)科醫(yī)師診治，在大多數(shù)分科較細(xì)的醫(yī)院則主要由呼吸內(nèi)科醫(yī)師接診。目前很多醫(yī)院開(kāi)設(shè)了感染科，并把FUO歸于感染科診治，這種?？苹芾硎且环N進(jìn)步，可以提高診治水平。FUO有準(zhǔn)確的定義，其包含3個(gè)要點(diǎn)：①發(fā)熱時(shí)間持續(xù)N3周；②體溫多次＞38.3C；③經(jīng)N1周完整的病史詢問(wèn)、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診?？梢?jiàn)，雖然FUO本身是癥狀診斷，不是疾病診斷，但診斷要求卻十分嚴(yán)格。根據(jù)熱程熱型與臨床特點(diǎn)，可分為：急性發(fā)熱（熱程小于2周）、長(zhǎng)期發(fā)熱（熱程超過(guò)2周且多次體溫在38°C以上）、長(zhǎng)期低熱（腋窩溫度達(dá)37.5—38°C持續(xù)4周以上）和反復(fù)發(fā)熱（周期熱）。一般認(rèn)為急性發(fā)熱病因中感染占首位，其次為腫瘤、血管-結(jié)締組織病。這三類病因概括了90%原因不明發(fā)熱的病因診斷，感染性疾病在原因不明發(fā)熱中占多數(shù)，以細(xì)菌引起的全身性感染、局限性膿腫泌尿系感染、膽道感染為多見(jiàn)，結(jié)核病居第二位，其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)多于肺結(jié)核。惡性腫瘤以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，依次為淋巴瘤惡性組織細(xì)胞瘤和各種實(shí)質(zhì)性腫瘤，在原因不明發(fā)熱中所占比例較既往增高。急性發(fā)熱1、 呼吸道病毒性感染本組疾病占急性呼吸道疾病的70%—80%。由鼻病毒、呼吸道病毒流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起，其臨床特點(diǎn)為多種表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀大多較輕而細(xì)支氣管炎和肺炎的癥狀較重。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和X線檢查及對(duì)抗生素的治療反應(yīng)等近年由于診斷技術(shù)的進(jìn)展，可用免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）快速診斷方法可確定病原。常見(jiàn)有流行性感冒；普通感冒；腺咽結(jié)膜熱；皰疹性咽峽炎；細(xì)支氣管炎；肺炎等。須與呼吸道細(xì)菌性感染鑒別。2、 嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severeacuterespire-atory、、syndrome,SARS）該病于2002年11月首發(fā)在中國(guó)廣東省，是一種由冠狀病毒引起的以發(fā)熱呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的具有明顯傳染性的肺炎，重癥患者易迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）而死亡。對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)有發(fā)熱、呼吸道癥狀和肺部體征，并有肺部X線CT等異常影像改變，能排除其他疾病診斷者，可以做出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS冠狀病毒RNA（SARSCOVRNA）檢測(cè)陽(yáng)性，或血清SARSCOV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或抗體滴度4倍及以上增高，則可確定診斷。SARSCOV分離是確立病原學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”但其分離只允許在防護(hù)嚴(yán)密的p3實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，且體外細(xì)胞培養(yǎng)分離方法復(fù)雜且煩瑣，不適合臨床實(shí)驗(yàn)室作為診斷的手段具備以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，均可診斷為重癥SARS:①呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率N30次/min且伴有下列情況之一：胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；48h內(nèi)病灶面積增大＞50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。②出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)＜40kPa（300mm-Hg）3出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。3、 腎綜合征出血熱（HFRS）主要依據(jù)：①流行病學(xué)資料除新疆、西藏、青海臺(tái)灣省及自治區(qū)外，其他省市均有報(bào)告。高度散發(fā)有明顯季節(jié)性。多數(shù)地區(qū)（野鼠型）在10—12月為大流行高峰，部分地區(qū)在5—7月小流行褐家鼠型發(fā)病N高峰在3—5月。有直接或間接與鼠類及其排泄物接觸史；②臨床特點(diǎn)，具有發(fā)熱出血、腎損害三大主癥及五期經(jīng)過(guò)（發(fā)熱期、低血壓休克期少尿期、多尿期、恢復(fù)期X③白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可有類白血病反應(yīng)，病后五1?2d出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞（N7%），血小板減少蛋白尿且短期急劇增加，若有膜狀物可明確診斷；④HFRS抗體IgM1:20陽(yáng)性，用于早期診斷病后1-2d出現(xiàn)，4-5d陽(yáng)性率達(dá)89%?98%。雙份血清HFRS抗體IgG恢復(fù)期比早期有4倍以上增長(zhǎng)也可確診。4、 傳染性單核細(xì)胞增多癥由EB病毒引起，全年均可散發(fā)，見(jiàn)于青少年特點(diǎn)是發(fā)熱、咽峽炎、頸后淋巴結(jié)腫大肝脾腫大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏缘?，單核細(xì)胞增高并伴有異形淋巴細(xì)胞（＞10%）嗜異性凝集試驗(yàn)1：64陽(yáng)性，抗EBVIgM陽(yáng)性，可明確診斷。5、 流行性乙型腦炎有嚴(yán)格季節(jié)性，絕大多數(shù)病例集中在7、89月。以10歲以下兒童為主，近年成人和老年人發(fā)病率較前增高可能與兒童普遍接受預(yù)防接種有關(guān)。特點(diǎn)為起病急、高熱意識(shí)障礙、驚厥、腦膜刺激征腦脊液異常等。結(jié)合流行季節(jié)，一般診斷較易不典型者依靠腦脊液檢查、流行性乙型腦炎特異性抗體辦、流行性乙型腦炎病毒抗原檢測(cè)進(jìn)行診斷6、 急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黃值前期，可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，伴有上呼吸道感染癥狀，類似流行性感冒易于誤診。但特點(diǎn)是具有明顯消化道癥狀和乏力，如食欲缺乏惡心。嘔吐、厭油腹脹。肝區(qū)痛、尿黃肝功能明顯異常，以助鑒別。7、 斑疹傷寒輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒別。主要表現(xiàn)是起病急、稽留型高熱劇烈頭痛，病后3-5d出現(xiàn)皮疹等。變形桿菌OX凝集試驗(yàn)汝斐試驗(yàn)）歹D1@或恢復(fù)期較早期滴度上升4倍以上可確診。8、 急性局灶性細(xì)菌性感染此類疾病共同特點(diǎn)是高熱、畏寒或寒戰(zhàn)，伴有定位性癥狀。）急性腎孟腎炎：常見(jiàn)于生育期女性患者，有腰痛、尿頻及尿痛如尿檢查有膿尿，可以成立診斷，病原學(xué)診斷有待細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)注意與腎周圍蜂窩織炎、腎周圍十相鑒別及時(shí)進(jìn)行B型超聲或CT檢查。必要時(shí)腎區(qū)診斷性穿刺可明確診斷。⑤）急性膽道感染伴有膽絞痛：若不明顯者而體檢膽囊區(qū)有明顯壓痛有助診斷。。）細(xì)菌性肝膿腫。k）腳下膿腫：通常并發(fā)于腹腔手術(shù)后或有腹腔化膿性感染@急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽囊或脾切除術(shù)后。當(dāng)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱白細(xì)胞增高，又未找到其他感染灶時(shí)，應(yīng)想到此病以右側(cè)多見(jiàn)，患側(cè)上腹部有顯著的搏動(dòng)性疼痛，在深呼吸或轉(zhuǎn)位時(shí)加重下胸部有壓痛J擊痛與局部皮膚水腫。聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，X線檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)隔肌上升且活動(dòng)受限，反應(yīng)性胸膜炎等及時(shí)進(jìn)行B超、CT或核磁共振（］ytl）等檢查可早期明確診斷。腹腔內(nèi)膿腫可位于隔下結(jié)腸旁、闌尾周圍、腹膜后等部位形成包裹性膿腫。9、 敗血癥在患有原發(fā)性感染灶，出現(xiàn)全身性膿毒血癥癥狀，并有多發(fā)性遷徙性膿腫時(shí)有助于診斷應(yīng)警惕的是原發(fā)感染灶可很輕微或已愈合。故當(dāng)遇到原因不明的急性高熱，伴有惡寒或寒戰(zhàn)出汗，全身中毒癥狀重，白細(xì)胞增高與核左移血中無(wú)寄生蟲(chóng)發(fā)現(xiàn)，無(wú)特殊癥狀體征，應(yīng)考慮到本病及時(shí)做血培養(yǎng)，找感染灶與遷徙性病灶（肺、皮膚等）其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)，次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕見(jiàn)的致病菌。長(zhǎng)期高熱（一）感染性疾病1、 以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、浸潤(rùn)型肺結(jié)核等，原因不明的長(zhǎng)期發(fā)熱，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高，甚至減少者應(yīng)考慮到結(jié)核病。原發(fā)病變大多在肺部，及時(shí)做X線檢查以助診斷。急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型結(jié)核）多見(jiàn)青少年兒童，尤其未接種過(guò)卡介苗者發(fā)生機(jī)會(huì)更多。近年也見(jiàn)到老年患者及患過(guò)原發(fā)感染后的成人特點(diǎn)是起病急，高熱呈稽留熱或弛張熱，持續(xù)數(shù)周數(shù)月伴有畏寒、盜汗、咳嗽少量痰或痰中帶血、氣短、呼吸困難發(fā)紺等。嬰幼兒及老年人癥狀常不典型?；颊叨啾憩F(xiàn)衰弱有些病例有皮疹（結(jié)核疹），胸部檢查常無(wú)陽(yáng)性體征，可有肝脾輕度腫大此病早期（2周內(nèi)）難診斷的原因是肺部X線檢查常無(wú)異常，結(jié)核菌素試驗(yàn)也可陰性（約50%），尤其老年及體質(zhì)差者多為陰性痰結(jié)核桿菌（聚合酶鏈反應(yīng)，PCR）及血結(jié)核抗體測(cè)定有助診斷。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜上栗粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎有利于早期診斷。2、 傷寒副傷寒以夏秋季多見(jiàn)，遇持續(xù)性發(fā)熱1周以上者，應(yīng)注意傷寒的可能近年傷寒不斷發(fā)生變化，由輕癥化、非典型化轉(zhuǎn)變?yōu)椴∏橹責(zé)岢涕L(zhǎng)、并發(fā)癥多、耐氯霉素等在鑒別診斷中須注意。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的依據(jù)。肥達(dá)反應(yīng)可供參考。3、 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎凡敗血癥（尤其金黃色葡萄球菌所致）患者在抗生素治療過(guò)程中突然出現(xiàn)心臟器質(zhì)性雜音或原有雜音改變，或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象，應(yīng)考慮到本病可能大多數(shù)原有先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）或風(fēng)濕性心臟瓣膜病史，少數(shù)偏前有拔牙扁桃體摘除、嚴(yán)重齒齦感染、泌尿道手術(shù)史出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴有皮膚及黏膜瘀點(diǎn)、心臟雜音改變脾腫大、貧血、顯微鏡血尿等血培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)贅生物所在的部位。4、 肝膿腫①細(xì)菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見(jiàn)于左右兩葉，以左葉較多見(jiàn)感染來(lái)自門靜脈系統(tǒng)者，右葉多見(jiàn)。特點(diǎn)是寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者診斷較易。遇有長(zhǎng)期發(fā)熱而局部體征不明顯時(shí)診斷較難近年肝臟B超檢查，診斷符合率達(dá)96%。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見(jiàn)的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見(jiàn)。肝穿刺抽出巧克力色膿液；膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體；免疫血清學(xué)檢查陽(yáng)性，抗阿米巴治療有效可確診。（二）非感染性疾病1、原發(fā)性肝癌國(guó)內(nèi)原發(fā)性肝癌80%以上合并肝硬化。臨床特點(diǎn)是起病隱襲，早期缺乏特異癥狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多屬晚期。近年由于診斷方法的進(jìn)展，可早期診斷小肝癌（＞5cm）主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進(jìn)行性肝腫大（質(zhì)硬表面不平）黃疸、消化道出血等。一般診斷較易當(dāng)以發(fā)熱為主訴者診斷較難，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或弛張熱，或不規(guī)則低熱少數(shù)可有高熱（如炎癥型或彌漫性肝癌）易誤為肝臟腫或感染性疾病。及時(shí)檢測(cè)甲胎蛋白（AFP），其靈敏性特異性均有利于早期診斷。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP陽(yáng)性持續(xù)3周，或AFP>200ng/ml持續(xù)2月即可確診。若AFP>升高而周ALT下降動(dòng)態(tài)曲線分離者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）堿性磷酸酶（AKP）增高也有輔助診斷價(jià)值B超、CT、放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝動(dòng)脈造影（或數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影）可發(fā)現(xiàn)1cm的癌灶，是目前較好的小肝癌定位的方法。2、 惡性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見(jiàn)于20—40歲，以男性多見(jiàn)臨床無(wú)癥狀或有進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚瘙癢等。凡遇到未明原因的淋巴結(jié)腫大按炎癥或結(jié)核治療1個(gè)月無(wú)效者；不明原因的發(fā)熱，均應(yīng)考慮本病的可能，確診主要依靠病理?？梢宰隽馨徒Y(jié)活檢、骨髓穿刺肝穿、B超、CT等檢查并與傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移癌、風(fēng)濕病及結(jié)締組織病等鑒別。3、 惡性組織細(xì)胞病本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)熱是常見(jiàn)的癥狀。有的病例似敗血癥傷寒。結(jié)核病、膽道感染等但經(jīng)過(guò)臨床系統(tǒng)檢查治療均無(wú)效，至晚期才確診。與其他急性感染性疾病鑒別要點(diǎn)是：①臨床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性；②進(jìn)行性貧血、全血細(xì)胞減少顯著；③肝脾腫大與淋巴結(jié)腫大的程度顯著；④隨病程進(jìn)展進(jìn)行性惡病質(zhì)；⑤抗生素治療無(wú)效。對(duì)有長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結(jié)腫大，而流行病學(xué)資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細(xì)胞和大量血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立。因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù)由于骨髓損害可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時(shí)不能除外必要時(shí)多次多部位檢查。淺表淋巴結(jié)因病變不明顯，故陰性也不能除外。本病須與反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥鑒別如傷寒、粟粒型結(jié)核、病毒性肝炎風(fēng)濕病、SLE。傳染性單核細(xì)胞增多癥等其骨髓中可出現(xiàn)較多組織細(xì)胞，甚至血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。應(yīng)注意：①有原發(fā)病；②所見(jiàn)組織細(xì)胞形態(tài)較正常無(wú)多核巨型組織細(xì)胞；③隨原發(fā)病治愈，組織細(xì)胞反應(yīng)也隨之消失。4、 急性白血病可有發(fā)熱，經(jīng)血涂片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現(xiàn)為原因不明的貧血與白細(xì)胞減少，易誤為急性再生障礙性貧血，骨髓涂片有異常改變可以診斷。故臨床遇有發(fā)熱、貧血乏力、齒齦腫痛、出血粒細(xì)胞減少者，及時(shí)進(jìn)行骨髓涂片檢查。5、 血管一結(jié)締組織病書(shū)（l）SLE：長(zhǎng)期發(fā)熱伴有兩個(gè)以上器官損害血象白細(xì)胞減少者應(yīng)考慮到本病。多見(jiàn)于青年女性。臨床特點(diǎn)是首先以不規(guī)則發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛，多形性皮疹（典型者為對(duì)稱性面頰鼻梁部蝶形紅斑，60%—80%）多見(jiàn)伴日光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎等血沉增快，丙種球蛋白升高，尿蛋白陽(yáng)性血狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性，抗核抗體（ANA）陽(yáng)性，抗雙鏈去氧核糖核酸（抗ds—DNA）抗體陽(yáng)性抗Sm（Smith抗原）抗體陽(yáng)性。應(yīng)注意SLE在病程中可始終無(wú)典型皮疹，僅以高熱表現(xiàn)的特點(diǎn)。（2）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱伴肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)（下肢多沿血管走向分布，或成條索狀）、腎損害血壓高，胃腸癥狀等。診斷主要依據(jù)皮下結(jié)節(jié)與肌肉（三角肌或胖腸肌）活檢。（3） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：典型病例較易診斷少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Still病），可有畏寒、發(fā)熱、一過(guò)性皮疹關(guān)節(jié)痛不明顯，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大虹膜睫狀體炎，心肌炎，白細(xì)胞增高血沉增快但類風(fēng)濕因子陰性，抗核抗體與狼瘡細(xì)胞均陰性。（4） 混合性結(jié)締組織?。∕CTD）:多見(jiàn)于女性特點(diǎn)是具有紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎的臨床表現(xiàn)腎臟受累較少，以發(fā)熱癥狀明顯。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗體陽(yáng)性抗核抗體陽(yáng)性有助診斷。長(zhǎng)期低熱腋窩溫度達(dá)37.5—38°C持續(xù)4周以上為長(zhǎng)期低熱，常見(jiàn)病因?yàn)椋?、 結(jié)核病為低熱的常見(jiàn)病因，以肺結(jié)核多見(jiàn)，早期無(wú)癥狀體征及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查。其次為肺外結(jié)核，如肝腎、腸、腸系膜淋巴結(jié)、盆腔、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等除局部癥狀外，常有結(jié)核病的中毒癥狀，血沉增快結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有確切療效，有助于診斷老年肺結(jié)核起病癥狀不明顯，其肺部并發(fā)癥多，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性易診為慢性支氣管炎或哮喘。故遇老年人長(zhǎng)期持續(xù)咳嗽、咳痰易感冒，用抗炎藥治療無(wú)效，低熱乏力及納差者，應(yīng)及時(shí)查痰結(jié)核菌（涂片或TB-PCR）及胸部X線檢查。老年肺結(jié)核易合并肺外結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、腎、淋巴結(jié)結(jié)核等。2、 慢性腎孟腎炎為女性患者常見(jiàn)低熱原因?？蔁o(wú)明顯癥狀、體征甚至尿檢查無(wú)異常，以低熱為唯一表現(xiàn)。及時(shí)檢測(cè)尿Addi細(xì)胞計(jì)數(shù)清晨第一次中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)，如尿白細(xì)胞＞5/HP，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)＞105可以確定診斷。3、 慢性病灶感染如副鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎膽道感染、慢性盆腔炎等。以不規(guī)則低熱多見(jiàn)常伴有局部癥狀體征，當(dāng)病灶清除后癥狀消失。4、 艾滋?。ˋIDS）是由人免疫缺陷病毒（HlV）侵犯和破壞人體免疫系統(tǒng)，損害多個(gè)器官的全身性疾病。可通過(guò)血液和體液傳播性傳播。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其基本特征是HlV造成人體細(xì)胞免疫受損使機(jī)體處于嚴(yán)重的、進(jìn)行性的免疫缺陷狀態(tài)，從而并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤表現(xiàn)為長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，慢性腹瀉超過(guò)1個(gè)月，對(duì)一般抗生素治療無(wú)效消瘦，原因不明全身淋巴結(jié)腫大，反復(fù)細(xì)菌真菌、原蟲(chóng)等感染，結(jié)合流行病學(xué)資料及時(shí)進(jìn)行抗HlVP24抖抗原檢測(cè)。5、 巨細(xì)胞病毒感染可持續(xù)低熱，類似傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎依據(jù)抗CMVIgM檢測(cè)診斷。6、 甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)早期低熱伴心悸、脈搏快、多汗食欲亢進(jìn)、消瘦、手顫甲狀腺腫大，局部雜音等。檢測(cè)T3T4、rT3等。對(duì)無(wú)突眼的甲狀腺功能亢進(jìn)需進(jìn)行131I攝取試驗(yàn)以除外甲狀腺炎時(shí)激素外溢引起血中T3、丁4水平升高。7、 惡性腫瘤中年以上者有不明原因低熱，血沉增快，應(yīng)注意腫瘤檢查如原發(fā)性肝癌。肺癌、腎癌及結(jié)腸癌等。8、 神經(jīng)功能性低熱多見(jiàn)于青年女性，夏季明顯。一日間體溫相差＜0.5^清晨