大動脈炎

Takayasuarteritis賈樹紅2010-11第一頁，共四十四頁。多發(fā)性大動脈炎/無脈癥/Takayasu病/縮窄性大動脈炎/高安病多發(fā)性大動脈炎是一種原因不明的累及大動脈及其分支的慢性進行性炎性疾病1908年，日本Kanazawa大學(xué)眼科學(xué)教授(jiàoshòu)Takayasu首先報道了一個具有典型視網(wǎng)膜病變的21歲女性患者第二頁，共四十四頁。多發(fā)于年輕女性，男女均可患病最常見的發(fā)病年齡為20-40歲，約20％患者(huànzhě)在40歲以后出現(xiàn)癥狀患病率約2.6/100萬病因迄今尚不明確，可能由感染引起的免疫損傷所致病變可廣泛累及全身血管，主要累及主動脈及其大分支，最常受累的是鎖骨下動脈，其次為頸總動脈第三頁，共四十四頁。臨床(línchuánɡ)分型Lupi—Herrera頭臂動脈型：累及主動脈弓及其分支胸、腹主動脈型：累及降主動脈及腹腔動脈廣泛型：具有上述2種類型的臨床特征(tèzhēng)肺動脈型：肺動脈，可同時伴有其他血管受累第四頁，共四十四頁。頭臂動脈受累最多左鎖骨(suǒgǔ)下動脈(90%)，頸動脈(45%)，椎動脈(25%)，腎動脈(20%)，冠狀動脈(5%)，還可以累及到肺動脈第五頁，共四十四頁。早期(zǎoqī)臨床表現(xiàn)全身癥狀：不特異。發(fā)熱，不適，盜汗，咳嗽，皮疹肌痛，關(guān)節(jié)痛，腹痛，嘔吐，貧血，滲出性胸膜炎等大約33%的患者發(fā)病初期有全身癥狀，發(fā)熱僅占約20%男性患者全身表現(xiàn)更少見，頭痛、頭暈、肢體(zhītǐ)間歇運動障礙或以腦梗死起病并發(fā)其他風(fēng)濕性疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，still綜合癥，伴脾大和淋巴結(jié)腫大的兒童多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎，Reiter綜合癥(非淋病性關(guān)節(jié)炎/結(jié)膜炎和尿道炎)，炎性腸病，系統(tǒng)性狼瘡，系統(tǒng)性硬化癥等第六頁，共四十四頁。晚期(wǎnqī)臨床表現(xiàn)動脈病變(bìngbiàn)部位動脈狹窄及局部缺血程度側(cè)支循環(huán)多少是否合并高血壓第七頁，共四十四頁。主動脈(dòngmài)弓或鎖骨下動脈(dòngmài)狹窄無脈癥：患者可無任何自覺癥狀或自覺一側(cè)或兩側(cè)上肢無力、發(fā)涼、酸麻或疼痛等上肢缺血癥狀一側(cè)或兩側(cè)上肢脈搏微弱或捫不到，血壓低或測不到足背動脈搏動正常，下肢血壓(xuèyā)正?；蛏愿哳i部在鎖骨上及胸鎖乳突肌外側(cè)可聽到收縮期或來回性血管雜音，或伴有收縮期震顫升主動脈擴張可導(dǎo)致主動脈瓣返流；擴張型心肌病、主動脈瓣返流和高血壓導(dǎo)致充血性心力衰竭第八頁，共四十四頁。頸總動脈(dòngmài)狹窄頭部缺血性癥狀：眩暈、頭痛、視力減退、甚至發(fā)生暈厥、抽搐、偏癱及昏迷一側(cè)或兩側(cè)頸動脈搏動減弱或消失眼底可見視網(wǎng)膜萎縮或色素(sèsù)沉著、眼底動脈硬化及靜脈擴張第九頁，共四十四頁。胸或腹主動脈狹窄(xiázhǎi)

下肢缺血癥狀：下肢發(fā)涼、酸痛、有間歇性跋行下肢動脈搏動減弱或消失，下肢血壓降低或測不出胸或腹部可聽到血管性雜音胸主動脈狹窄明顯可在胸側(cè)建立(jiànlì)側(cè)支循環(huán)，此時在肩胛骨上或肩胛骨間可聽到連續(xù)性血管雜音可出現(xiàn)呼吸困難、胸壁疼痛等癥狀第十頁，共四十四頁。腹主動脈上部狹窄(xiázhǎi)累及腎動脈高血壓：發(fā)生率3%-8%，嚴(yán)重時發(fā)生高血壓腦病或心力衰竭少數(shù)有腎炎癥狀(zhèngzhuàng)：血尿、蛋白尿和腎功能障礙第十一頁，共四十四頁。肺動脈合并肺動脈受累并不少見，約占50%單純肺動脈受累罕見肺動脈高壓大多為一種晚期并發(fā)癥臨床上出現(xiàn)心悸(xīnjì)、氣短較多，重者心功能衰竭，肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動脈瓣第二音亢進第十二頁，共四十四頁。臨床(línchuánɡ)診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕學(xué)會1990起病年齡小于40歲肢體(zhītǐ)間歇性運動障礙肱動脈搏動減弱雙上肢動脈收縮壓之差大于10mmHg鎖骨下動脈或主動脈雜音主動脈及其主要分支、四肢近端大動脈狹窄或閉塞的影像學(xué)證據(jù)具備其中三條的患者即可確診第十三頁，共四十四頁。B超血管狹窄：累及頸總動脈、鎖骨下動脈為多，多為雙側(cè)性病變血管壁彌漫增厚，內(nèi)膜光滑，一般無斑塊形成橫切面管壁環(huán)形彌漫增厚，包圍狹窄管腔，形似“通心粉”狀優(yōu)點：顯示全身各段病變血管的組織解剖結(jié)構(gòu)改變，清晰地顯示血管壁增厚的程度、病變血管長度，確定血管狹窄的程度及血管腔閉塞的情況，分辨(fēnbiàn)病變血管與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連的情況，用于觀察疾病治療后的療效，評估治療效果缺點：對深部動脈如鎖骨下動脈、胸主動脈、腎動脈、肺動脈血管像顯示不完整；肥胖患者，氣體干擾使超聲顯像不清晰；機器型號及操作者技術(shù)水平的限制都會影響超聲的結(jié)果第十四頁，共四十四頁。血管(xuèguǎn)造影詳細地了解病變的部位、范圍、血管狹窄程度及閉塞，以及病變段血管的側(cè)支血管建立的情況缺點：DSA主要(zhǔyào)針對的是晚期病變，血管已經(jīng)縮窄；病變早期血管未出現(xiàn)明顯狹窄時，血管造影可顯示正常；雖能準(zhǔn)確地反映血管管腔的變化，但對血管壁病變的診斷價值有限第十五頁，共四十四頁。病理(bìnglǐ)表現(xiàn)早期：動脈周圍炎及動脈外膜炎逐漸向中層及內(nèi)膜發(fā)展致中層纖維組織、增生肌層破壞、內(nèi)膜增生水腫、肉芽腫形成、血管腔變細后期：全層血管壁均被破壞、管腔內(nèi)可有血栓形成，以至全部(quánbù)閉塞第十六頁，共四十四頁。疾病活動(huódòng)判斷血沉(ESR)白細胞(WBC)計數(shù)球蛋白(α2和γ球蛋白)C反應(yīng)蛋白(CRP)抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)血清抗主動脈抗體以上6項檢查中，如果有5項(特別是后5項)結(jié)果增高，即提示疾病正處于(chǔyú)活動期。在癱痕期，血清抗主動脈抗體大多轉(zhuǎn)為陰性有少數(shù)病例可以出現(xiàn)抗核抗體陽性，類風(fēng)濕因子陽性，IgA和Igm及CIC(循環(huán)免疫復(fù)合物)增加第十七頁，共四十四頁。病理學(xué)檢查(jiǎnchá)——TA活動性的金標(biāo)準(zhǔn)活動期：受累動脈(dòngmài)管壁僵硬水腫，動脈(dòngmài)周圍組織可出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)微觀：動脈壁的中膜和外膜有大量淋巴細胞、漿細胞和單核細胞浸潤，中膜彈力層斷裂，內(nèi)膜增厚非活動期：動脈壁發(fā)生纖維化，急性炎癥表現(xiàn)消失第十八頁，共四十四頁。ESR在72％的活動期大動脈炎患者(huànzhě)中有明顯的升高，然而在56％的非活動期的患者(huànzhě)中仍表現(xiàn)為升高CRP則在大約50％的活動期患者中升高如何判斷活動性呢？重要性？第十九頁，共四十四頁?；顒悠冢杭に氐让庖咭种扑幬锟刂撇∽儼l(fā)展非活動期：外科手術(shù)或介入(jièrù)治療改善缺血器官供血是主要的治療手段錯誤的估計疾病的活動狀態(tài)長期激素治療帶來的多種的副作用手術(shù)或者介入治療并發(fā)癥發(fā)生率和二次干預(yù)率第二十頁，共四十四頁。臨床活動性病理活動性疾病早期：典型的全身癥狀，實驗室指標(biāo)異常升高，病理上處于(chǔyú)急性炎癥階段，判斷疾病活動性并不難經(jīng)過激素等免疫抑制治療后，轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘木徛又氐难装Y反應(yīng)，處于低活動性狀態(tài)，臨床癥狀和實驗室指標(biāo)趨于穩(wěn)定，判斷疾病活動狀態(tài)比較困難第二十一頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)活動期：全身的系統(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、周身(zhōushēn)不適、頭暈、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、乏力、盜汗等非活動期：動脈的狹窄、閉塞或者動脈瘤形成引起的局部表現(xiàn)或器官缺血癥狀動態(tài)觀察這些癥狀的變化更有意義應(yīng)建立完整的病歷檔案，按系統(tǒng)詳細地記錄各種癥狀和體征的性質(zhì)、范圍和強度，陰性癥狀和體征對以后的隨訪也有重要意義，不應(yīng)該遺漏大動脈炎患者應(yīng)定期的復(fù)查體檢第二十二頁，共四十四頁。血清學(xué)指標(biāo)(zhǐbiāo)—ESR和CRP影響因素較多：紅細胞形態(tài)、大小、數(shù)量(shùliàng)及血漿纖維蛋白原含量等的影響應(yīng)避開月經(jīng)周期，排除患者可能伴發(fā)的急慢性炎癥、腫瘤及其他自身免疫性疾病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、狼瘡和克羅恩病等動態(tài)記錄和觀察在免疫治療前后的變化可能更有助于疾病活動性的判斷第二十三頁，共四十四頁。血清學(xué)指標(biāo)(zhǐbiāo)血清白介素-6(IL-6)，RANTES，基質(zhì)金屬蛋白酶-3，基質(zhì)金屬蛋白酶-9在活動期大動脈炎和非活動期大動脈炎及健康正常(zhèngcháng)人間有顯著差異，并且隨著激素的應(yīng)用和活動性的控制而下降，他們有可能成為新的活動性標(biāo)志物第二十四頁，共四十四頁。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)--高分辨率超聲對頸動脈和鎖骨下動脈：分辨率可以達到0.1-0.2mm，是MRI的10倍Park等：活動期頸動脈平均(píngjūn)直徑(10mm)和內(nèi)膜厚度(2.5-5.0mm)非活動期直徑(<7mm)和內(nèi)膜厚度(1.1-2.0mm)Kissin等、Schmidt等：活動期治療后，頸動脈內(nèi)膜厚度也隨之降低第二十五頁，共四十四頁。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)--18氟-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT

(F18-FDG-PET)敏感的發(fā)現(xiàn)動脈管壁的炎性病灶動脈壁內(nèi)聚集的炎性細胞大量攝取氟脫氧葡萄糖，掃描時可發(fā)現(xiàn)病變的位置并估計炎癥的活動強度Webb等：觀察的12例活動期和6非活動期患者中，假陰性1例，沒有假陽性病例，敏感性為92％，特異性達到100％多個研究(yánjiū)發(fā)現(xiàn)主動脈炎性病灶(FDG)的攝取量隨著免疫抑制治療的進行而下降，并與血沉、CRP的水平密切相關(guān)第二十六頁，共四十四頁。F18-FDG·PETKobayashi等：臨床癥狀穩(wěn)定，ESR和CRP正常的大動脈炎患者中，仍有一部分表現(xiàn)為動脈壁持續(xù)攝取FDGF18-FDG·PET可能成為監(jiān)測多發(fā)性大動脈炎活動性的一種敏感的方法缺點：射線照射量大，檢查時間長，費用昂貴(ángguì)，只有在少數(shù)大的醫(yī)療中心才能檢查，對直徑<4mm的血管不敏感第二十七頁，共四十四頁。評分(píngfēn)法美國國立研究院(Nationalinstitutesofhealth，NIH)評分臨床表現(xiàn)、血沉及動脈造影等基本信息分為4個方面，每一方面新發(fā)的或加重的表現(xiàn)記為1分，累計2分或以上判定疾病處于活動期Sivakumar教授—DEI-TAK：包括了涉及11個器官系統(tǒng)的59個評分項目，目前正在一些臨床中心進行觀察(guānchá)和研究第二十八頁，共四十四頁。綜合全面(quánmiàn)，動態(tài)觀察臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查結(jié)果長期接受免疫抑制治療，臨床癥狀、ESR和CRP穩(wěn)定的患者，動態(tài)觀察各項指標(biāo)(zhǐbiāo)的變化更有利于疾病活動性的觀察和判斷第二十九頁，共四十四頁。治療(zhìliáo)藥物治療(zhìliáo)介入治療手術(shù)治療第三十頁，共四十四頁。腎上腺皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)治療多發(fā)性大動脈炎的一線藥物常用起始劑量為每日0.5-1.0mg／kg，治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的病情逐漸減量，以維持量治療1～2年大部分急性期的患者對GC都較敏感，但在減量過程或停用時絕大多數(shù)患者會復(fù)發(fā)維持病情穩(wěn)定(wěndìng)的時間較短部分患者需聯(lián)用GC及細胞毒藥物第三十一頁，共四十四頁。細胞毒藥物(yàowù)尚無研究(yánjiū)顯示哪種細胞毒藥物對多發(fā)性大動脈炎有明顯療效甲氨蝶呤是治療該病最常用的細胞毒藥物，推薦起始劑量為每周0.3mg／kg，最大維持劑量為每周25mg，可提高對激素治療不敏感患者的緩解率硫唑嘌呤也是常用的細胞毒藥物其他細胞毒藥物如環(huán)孢素、麥考酚嗎乙酯、來氟米特等僅見個案報道研究：3年隨訪期內(nèi)有96％病情一度緩解的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)(平均每例復(fù)發(fā)2.8次)；在54例次的復(fù)發(fā)中，其中63％為GC與細胞毒藥物聯(lián)合治療第三十二頁，共四十四頁。腫瘤壞死(huàisǐ)因子拮抗劑TNF在多發(fā)性大動脈炎的起病及進展中起重要作用Molloy等：應(yīng)用TNF拮抗劑治療25例難治性多發(fā)性大動脈炎患者。所有患者均接受激素及細胞毒藥物治療，但所有患者療效不佳，病情反復(fù)發(fā)作；抗TNF治療時間從2個月至7年不等，9例接受依那西普治療，21例接受英夫利昔單抗(5例由依那西普改為英夫利昔單抗)治療，其中15例病情長期穩(wěn)定并停用激素，7例激素用量減至10mg／d以下(yǐxià)，3例無明顯療效其他研究：TNF拮抗劑對難治性多發(fā)性大動脈炎療效較好第三十三頁，共四十四頁。雌激素拮抗劑TA好發(fā)于育齡期女性動物實驗表明，給大鼠口服雌激素可造成類似多發(fā)性大動脈炎的血管改變女性患者的血清雌二醇、孕酮水平均顯著高于健康女性，提示雌激素與該病的發(fā)病密切相關(guān)國內(nèi)外研究(yánjiū)均表明拮抗雌激素治療可明顯緩解多發(fā)性大動脈炎患者的臨床癥狀第三十四頁，共四十四頁。其他(qítā)藥物阿司匹林聯(lián)合GC治療依維莫司：可抑制心臟移植術(shù)后冠狀動脈內(nèi)膜的增生，因此(yīncǐ)可考慮將該藥用于多發(fā)性大動脈炎的治療血小板源生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細胞生長因子等在該病的發(fā)病過程中也有重要作用，也可作為新的藥物治療靶點第三十五頁，共四十四頁。介入(jièrù)治療-1經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)和血管內(nèi)支架(zhījià)置入術(shù)一般于炎癥控制之后進行，患者應(yīng)無發(fā)熱、全身酸痛等全身炎癥表現(xiàn)，ESR、CRP正常并需穩(wěn)定在6個月以上早期研究：臨床緩解率高，6-8個月的再狹窄率低近期研究：遠期療效不佳，4m-10y(中位數(shù)3年)隨訪，78％(14／18)的血管出現(xiàn)再狹窄第三十六頁，共四十四頁。介入(jièrù)治療-2TA管壁增厚明顯且彈性極差，擴張后的動脈回縮明顯，置入支架后易導(dǎo)致支架擴張不良或支架內(nèi)血栓形成PTA治療過程中，球囊擴張可導(dǎo)致血管內(nèi)壁受損，誘發(fā)(yòufā)或加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致管腔進一步狹窄方向——藥物涂層支架第三十七頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)治療-1目的：重建(zhònɡjiàn)血液循環(huán)，改善臟器供血，并治療相關(guān)并發(fā)癥適應(yīng)證肢體間歇性活動障礙腦及心臟缺血癥狀經(jīng)造影證實存在動脈狹窄腎血管性高血壓中重度的主動脈瓣反流重度主動脈狹窄主動脈瘤樣改變第三十八頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)治療-2血管旁路(pánɡlù)手術(shù)Weaver等：腎動脈狹窄，27例(32處)行血管旁路移植術(shù)，無手術(shù)死亡病例，其中12處使用人工血管，20處使用自體血管，5年通暢率為79％；術(shù)前患者平均血壓為(167±99)mmHg，術(shù)后血壓下降至(132±79)mmHgLiang等：31處旁路血管有11處在隨訪中出現(xiàn)再狹窄或閉塞，隨訪時間為1日～168個月(中位數(shù)11個月)Maksimowicz·McKinnon等：17例(共44處)接受血管旁路移植術(shù)，隨訪時間為4個月-10年(中位數(shù)3年)，36％的旁路血管出現(xiàn)再狹窄或栓塞血管旁路移植術(shù)的遠期再狹窄率相對較低，是一種較為有效的治療方法第三十九頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)治療-3冠狀動脈受累：大部分均為冠狀動脈開口處狹窄，可考慮(kǎolǜ)行冠狀動脈旁路移植術(shù)頭臂型多發(fā)性大動脈炎一般采用升主動脈-頸動脈(或無名動脈)旁路術(shù)；但對于血管狹窄嚴(yán)重的患者，以降主動脈作為縫合點腎動脈狹窄者可予行腹主動脈-腎動脈旁路術(shù)，一般采用自體大隱靜脈作為旁路血管頸動脈竇反射亢進引起反復(fù)暈厥發(fā)作者，可行頸動脈體摘除術(shù)及