近13年來(lái)國(guó)內(nèi)火災(zāi)爆炸事故遇難人數(shù)最多的事故3日6時(shí)06分，位于吉林省德惠市米沙子鎮(zhèn)的寶源豐禽業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，當(dāng)班人員被困。據(jù)國(guó)家安監(jiān)局消息，事故當(dāng)天刷卡上班的395名工人中，死亡121人，76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。近13年來(lái)國(guó)內(nèi)火災(zāi)爆炸事故遇難人數(shù)最多的事故3日6時(shí)06分，1遠(yuǎn)望火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn)望火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)2過(guò)火面積達(dá)17234平方米

過(guò)火面積相當(dāng)于4個(gè)足球場(chǎng)，廠房樓頂被炸毀。過(guò)火面積達(dá)17234平方米過(guò)火面積相當(dāng)于4個(gè)足球場(chǎng)，廠3火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)部圖片火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)部圖片4火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)部圖片火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)部圖片5一天9次刷新死傷者數(shù)據(jù)當(dāng)日上午10時(shí)左右火勢(shì)基本得到控制。之后官方通過(guò)微博不斷通報(bào)現(xiàn)場(chǎng)救援情況和死傷人數(shù)。

10時(shí)20分：死亡1人，重傷7人

10時(shí)50分：火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)已發(fā)現(xiàn)死亡人員43人

11時(shí)55分：死亡人數(shù)上升至55人

12時(shí)46分：火災(zāi)已造成61人死亡

14時(shí)35分：共造成93人遇難，54人受傷

15時(shí)20分：共造成112人遇難

16時(shí)：共造成113人遇難

16時(shí)25分：共造成119人遇難

6月4日早7時(shí)30分：事故已造成120人死亡，其中1人為送往醫(yī)院途中死亡一天9次刷新死傷者數(shù)據(jù)當(dāng)日上午10時(shí)左右火勢(shì)基本得到控制。6事故直接原因?qū)氃簇S公司主廠房一車(chē)間女更衣室西面和相連的二車(chē)間配電室的上部電氣線路短路，引燃周?chē)扇嘉?。?dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。事故直接原因?qū)氃簇S公司主廠房一車(chē)間女更衣室西面和相連的二車(chē)間7一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是一車(chē)間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車(chē)間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨8造成重大人員傷亡的主要原因：

一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車(chē)間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是主廠房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車(chē)間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從9間接原因1、寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。

2、公安消防部門(mén)履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。3、建設(shè)部門(mén)在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管?chē)?yán)重缺失。4、安全監(jiān)管部門(mén)履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。5、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。間接原因1、寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。10事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3111.車(chē)間如迷宮

根據(jù)工人描述繪制的事故示意圖1.車(chē)間如迷宮

根據(jù)工人描述繪制的事故示意圖12寶源豐禽業(yè)火災(zāi)事故案例課件13車(chē)間如迷宮寶源豐的廠房是一個(gè)東西向的長(zhǎng)方形。東側(cè)為1車(chē)間，西側(cè)是2車(chē)間。兩個(gè)車(chē)間上有鏈條相連，1車(chē)間主要負(fù)責(zé)掛雞、去頭、去爪、開(kāi)膛、沖水、掏油（屠宰）；2車(chē)間負(fù)責(zé)分割雞腿、雞架、包裝（分割）。逃生者們說(shuō)，兩個(gè)車(chē)間格局類似，平時(shí)上班，工人們從2個(gè)車(chē)間的南門(mén)進(jìn)廠房，更衣室、換靴室、消毒室由南向北一字排開(kāi)。中間有辦公室、機(jī)修室、配電室組成的隔斷，這些隔斷將南部隔成迷宮一樣，向南逃生的基本都沒(méi)出來(lái)。車(chē)間如迷宮寶源豐的廠房是一個(gè)東西向的長(zhǎng)方形。東側(cè)為1車(chē)間，西142.廠門(mén)反鎖成工人逃生最大障礙事故發(fā)生后不到一小時(shí)，職工家屬21歲的姜國(guó)超就趕到現(xiàn)場(chǎng)?？吹交饎?shì)漸猛，想打開(kāi)車(chē)間逃生門(mén)，但用盡全力，鎖著的門(mén)依然紋絲不動(dòng)。他破窗進(jìn)入更衣室，那里與火情最重的二車(chē)間僅一墻之隔，木質(zhì)更衣箱已燒毀近半，母親的手機(jī)就在箱內(nèi)。2.廠門(mén)反鎖成工人逃生最大障礙事故發(fā)生后不到一小時(shí)，職工家屬15廠門(mén)反鎖成工人逃生最大障礙沙子鎮(zhèn)一位村民回憶，昨日早6點(diǎn)多，他們被幾聲爆炸聲驚醒，隨后大火雄起，迅速蔓延至用于禽類屠宰加工的單層鋼結(jié)構(gòu)廠房。村民迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，但廠房大部分門(mén)被鎖住了，村民合力把門(mén)撬開(kāi)后，只見(jiàn)四、五十人躺在地上，“有生有死”?！霸诮y(tǒng)計(jì)死亡人數(shù)時(shí)為什么從40多人一下子增加到100多？就是因?yàn)樵陂T(mén)口發(fā)現(xiàn)了大量遺體?！卑脖O(jiān)總局局長(zhǎng)楊棟梁在事故分析會(huì)上如是說(shuō)。廠門(mén)反鎖成工人逃生最大障礙沙子鎮(zhèn)一位村民回憶，昨日早6點(diǎn)多，16車(chē)間鎖門(mén)為防止員工老上廁所

緊鎖的大門(mén)，濕滑的地面，笨重的雨鞋、易燃的墻體，復(fù)雜的地形……這些相加，讓生產(chǎn)車(chē)間變成了牢籠。傷者陳洪武說(shuō)，當(dāng)時(shí)車(chē)間有300余人，工人上班后，大多數(shù)門(mén)都會(huì)上鎖，僅留一個(gè)側(cè)門(mén)?！吧蠋仨氁嘟M長(zhǎng)同意，這時(shí)才能打開(kāi)門(mén)。”曾在這里工作過(guò)的李姓男子說(shuō)。為什么要鎖門(mén)？企業(yè)的官方說(shuō)法是防止工人在工作期間隨意走動(dòng)，影響生產(chǎn)秩序。而在福陽(yáng)醫(yī)院外尋找失蹤親屬的劉先生則直言：“廠里百分之七十是女員工，鎖門(mén)是為了防止女員工老上廁所，耽誤生產(chǎn)?！避?chē)間鎖門(mén)為防止員工老上廁所緊鎖的大門(mén)，濕滑的地面，笨重173.液氨兇猛：氨氣中毒成為致死主因

福陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)陳景仁稱，受傷致死的原因有燒傷、氨氣中毒等，最主要的原因是氨氣中毒引發(fā)呼吸道水腫。根據(jù)醫(yī)學(xué)上的解釋，氨氣一旦被呼入肺后容易通過(guò)肺泡進(jìn)入血液，與血紅蛋白結(jié)合，破壞運(yùn)氧功能。短期內(nèi)吸入大量氨氣后可出現(xiàn)流淚、咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征。3.液氨兇猛：氨氣中毒成為致死主因福陽(yáng)醫(yī)院18事故現(xiàn)場(chǎng)使用液氨該公司擁有容量為10000立方米的現(xiàn)代化冷凍冷藏保鮮庫(kù)，可以儲(chǔ)存肉雞產(chǎn)品達(dá)12個(gè)月之久。液氨正是該公司制冷的主要冷媒。此外液氨在禽業(yè)中還可以有以下使用環(huán)節(jié)——液氨能用多種方式與飼料混合，作為飼料添加劑，能有效地增加飼料中粗蛋白的含量，提高喂飼效果。事故現(xiàn)場(chǎng)使用液氨該公司擁有容量為10000立方米的現(xiàn)代化冷凍19現(xiàn)場(chǎng)液氨發(fā)生了泄漏，且共發(fā)生了三次爆炸據(jù)說(shuō)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)一共有13個(gè)液氨罐，里面有50噸液氨。火災(zāi)發(fā)生時(shí)，有一只液氨罐發(fā)生泄漏，剩余的12個(gè)液氨罐中還有47噸液氨。泄漏的液氨從六點(diǎn)多點(diǎn)開(kāi)始發(fā)生爆炸，每次間隔約20分鐘共發(fā)生了三次。發(fā)生氨泄漏的常見(jiàn)原因有管理不善，工人違章操作，設(shè)備、容器陳舊，管道破裂，閥門(mén)損漏，鋼瓶或貯槽、貯罐爆炸，運(yùn)輸不當(dāng)，貯罐暴曬等?，F(xiàn)場(chǎng)液氨發(fā)生了泄漏，且共發(fā)生了三次爆炸據(jù)說(shuō)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)一共有13204.可燃板材廠房變成燃料庫(kù)

過(guò)火的車(chē)間只剩下鋼框架結(jié)構(gòu)，車(chē)間內(nèi)堆滿了過(guò)火后的廢墟。1.7萬(wàn)平方米的失火車(chē)間，全部是使用彩鋼板和苯板組成的易燃材料建成。多位幸存者介紹，火災(zāi)突發(fā)時(shí)，廠房不僅沒(méi)起到阻火作用，反成為火災(zāi)中的燃料庫(kù)。同時(shí)，由于發(fā)生爆炸，火勢(shì)蔓延迅速。有工人告訴記者：“大火僅用了3分鐘便燒遍了整個(gè)車(chē)間。”4.可燃板材廠房變成燃料庫(kù)過(guò)火的車(chē)間只剩下鋼框21苯板易燃缺陷苯板易燃缺陷22可燃苯板用在大型車(chē)間，一旦起火短時(shí)會(huì)燃遍幾層樓

可燃苯板用在大型車(chē)間，一旦起火短時(shí)會(huì)燃遍幾層樓

235.疏散混亂：逃生者漆黑中互相踩踏事發(fā)時(shí)，39歲的該公司女工國(guó)燕聽(tīng)到“咔吧”一聲，有人大喊“著火了”，看到前面的車(chē)間通紅一片，燈隨即滅了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。已在該公司工作3年多的國(guó)燕說(shuō)：“我立即往外跑，由于知道起火門(mén)被堵死，我就向女更衣室方向跑，人都往這涌，人擠人、人壓人，我摔倒了，只能摸著拼命往前爬，靴子被踩丟了，也顧不上了，好不容易，最終從車(chē)間東面逃了出來(lái)……”

幸運(yùn)逃生的王秀娟回憶：“在通道里大家都摔倒了，你壓我我壓你的，亂成一片，全是爬出來(lái)的，強(qiáng)（撐著）爬出來(lái)的。”5.疏散混亂：逃生者漆黑中互相踩踏事發(fā)時(shí)，39歲的該公司24事故教訓(xùn)一只求效率不要安全——封閉式管理此次火災(zāi)導(dǎo)致這么多生命的罹難，或多或少與公司的“封閉式管理”有關(guān)。不止一個(gè)幸存職工訴說(shuō)，車(chē)間多數(shù)門(mén)被反鎖。為的是防止工作時(shí)走動(dòng)擾亂秩序。生命就這樣被硬生生隔離在有限的區(qū)域內(nèi)，一旦緊急危險(xiǎn)降臨，原本的生門(mén)往往就成了死門(mén)。這表明，公司管理只求效率不要安全，為了效率安全根本不在考慮之列，更遑論人性化的管理。事故教訓(xùn)一只求效率不要安全——封閉式管理25事故教訓(xùn)二：對(duì)危險(xiǎn)品回避管理——企業(yè)沒(méi)有盡到安全生產(chǎn)的主體責(zé)任現(xiàn)場(chǎng)有三大十小共13個(gè)液氨罐，里面有50噸液氨。按《化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)GB18218-2009》法規(guī)，液氨存儲(chǔ)、使用，超過(guò)10噸即為重大危險(xiǎn)源，需要強(qiáng)化管理并向政府備案。但2009年11月16日，這家公司經(jīng)網(wǎng)上消防設(shè)計(jì)備案未被定為抽查對(duì)象。同年12月16日，經(jīng)網(wǎng)上竣工驗(yàn)收消防備案未被確定為抽查對(duì)象，為非消防安全重點(diǎn)單位。事故教訓(xùn)二：對(duì)危險(xiǎn)品回避管理——企業(yè)沒(méi)有盡到安全生產(chǎn)的主體責(zé)26事故教訓(xùn)三：安全教育在公司是一種零存在此次逃生的職工，多為老職工。“煙很大，工友們都不知道往哪跑”“我是個(gè)新人，只知道有正門(mén)。我5月份才來(lái)，開(kāi)始上班前，廠里也沒(méi)培訓(xùn)過(guò)，沒(méi)人告訴我哪里是消防通道。”“平時(shí)大家就走更衣室一個(gè)通道，從沒(méi)走過(guò)消防通道，公司也從來(lái)沒(méi)給我們做過(guò)相關(guān)培訓(xùn)。”事故教訓(xùn)三：安全教育在公司是一種零存在27事故教訓(xùn)四：沒(méi)有消防演練事發(fā)時(shí)，劉艷菲聽(tīng)到班長(zhǎng)喊“著火了，快跑！”車(chē)間里的十幾個(gè)人趕緊往通道里跑，跑到后門(mén)時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)門(mén)沒(méi)開(kāi)。隨后，一群人跑到另外一個(gè)門(mén)口，但發(fā)現(xiàn)這里擠滿了人。很多人已經(jīng)倒在地上，互相擠壓著，堆了好幾層。大家轉(zhuǎn)身又往冷庫(kù)跑，進(jìn)去之后，里面濃煙密布，根本沒(méi)法找到出口。另一位幸運(yùn)逃生的員工王秀娟回憶道：“在通道里，大家都摔倒了，你壓我我壓你的，亂成一片，我們?nèi)桥莱鰜?lái)的，強(qiáng)（撐著）爬出來(lái)的?！笔鹿式逃?xùn)四：沒(méi)有消防演練28事故教訓(xùn)五使用非耐火材料建筑廠房吉林省規(guī)定，建筑采用彩鋼板必須加上阻燃材料。多名幸存者均表示，寶源豐禽業(yè)有限公司車(chē)間采用了彩鋼板，沒(méi)有用阻燃材料。兩年前，長(zhǎng)春市消防部門(mén)就明令禁止建筑采用可燃苯板作為外保溫材料，強(qiáng)制要求使用阻燃苯板。但該公司廠房全部是使用彩鋼板和苯板組成的易燃材料建成。在發(fā)生火災(zāi)時(shí)火勢(shì)蔓延迅速。僅用了3分鐘便燒遍了整個(gè)車(chē)間。事故教訓(xùn)五使用非耐火材料建筑廠房29事故教訓(xùn)六：不吸取未遂事故教訓(xùn)據(jù)說(shuō)三年前寶源豐就曾發(fā)生液氨泄漏事故（一起小型火災(zāi)事故）。這次液氨再次泄漏引發(fā)爆炸，導(dǎo)致如此慘劇。顯然，以前的未遂（?。┦鹿什](méi)有讓寶源豐學(xué)會(huì)安全，終使自己付出了不能承受的代價(jià)。這表明，沒(méi)有安全理念、安全意識(shí)而使用危險(xiǎn)品，就如同坐在活火山口上，隨時(shí)都會(huì)有致命危險(xiǎn)。事故教訓(xùn)六：不吸取未遂事故教訓(xùn)30滴血的場(chǎng)景及數(shù)字寶源豐事故前的輝煌及管理為什么傷亡如此慘重事故教訓(xùn)初探結(jié)束語(yǔ)滴血的場(chǎng)景及數(shù)字31生命至上、安全為本京華時(shí)報(bào)記者——不要安全，企業(yè)的道德何在？經(jīng)濟(jì)的顏面何存？安全的確是需要一定成本的，逐利的本性，使企業(yè)往往會(huì)打這個(gè)成本的主意，把它節(jié)約掉。但有時(shí)候，注重安全也并不需要多少成本，更多的僅僅是一種對(duì)生命的尊重。多少血的教訓(xùn)表明，安全事故不以運(yùn)氣好為轉(zhuǎn)移，往往以僥幸為必然發(fā)生的起點(diǎn)。安全是行動(dòng)來(lái)的，不是嘴上說(shuō)來(lái)的。實(shí)踐中你不去找安全，事故就會(huì)找上門(mén)來(lái)。生命至上、安全為本京華時(shí)報(bào)記者——32他山之石可以攻玉面對(duì)事故教訓(xùn)面對(duì)120名逝去的冤魂我們?cè)撟鲂┦裁矗课覀兡茏鲂┦裁矗克街梢怨ビ衩鎸?duì)事故教訓(xùn)33近13年來(lái)國(guó)內(nèi)火災(zāi)爆炸事故遇難人數(shù)最多的事故3日6時(shí)06分，位于吉林省德惠市米沙子鎮(zhèn)的寶源豐禽業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，當(dāng)班人員被困。據(jù)國(guó)家安監(jiān)局消息，事故當(dāng)天刷卡上班的395名工人中，死亡121人，76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。近13年來(lái)國(guó)內(nèi)火災(zāi)爆炸事故遇難人數(shù)最多的事故3日6時(shí)06分，34遠(yuǎn)望火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn)望火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)35過(guò)火面積達(dá)17234平方米

過(guò)火面積相當(dāng)于4個(gè)足球場(chǎng)，廠房樓頂被炸毀。過(guò)火面積達(dá)17234平方米過(guò)火面積相當(dāng)于4個(gè)足球場(chǎng)，廠36火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)部圖片火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)部圖片37火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)部圖片火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)部圖片38一天9次刷新死傷者數(shù)據(jù)當(dāng)日上午10時(shí)左右火勢(shì)基本得到控制。之后官方通過(guò)微博不斷通報(bào)現(xiàn)場(chǎng)救援情況和死傷人數(shù)。

10時(shí)20分：死亡1人，重傷7人

10時(shí)50分：火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)已發(fā)現(xiàn)死亡人員43人

11時(shí)55分：死亡人數(shù)上升至55人

12時(shí)46分：火災(zāi)已造成61人死亡

14時(shí)35分：共造成93人遇難，54人受傷

15時(shí)20分：共造成112人遇難

16時(shí)：共造成113人遇難

16時(shí)25分：共造成119人遇難

6月4日早7時(shí)30分：事故已造成120人死亡，其中1人為送往醫(yī)院途中死亡一天9次刷新死傷者數(shù)據(jù)當(dāng)日上午10時(shí)左右火勢(shì)基本得到控制。39事故直接原因?qū)氃簇S公司主廠房一車(chē)間女更衣室西面和相連的二車(chē)間配電室的上部電氣線路短路，引燃周?chē)扇嘉?。?dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。事故直接原因?qū)氃簇S公司主廠房一車(chē)間女更衣室西面和相連的二車(chē)間40一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是一車(chē)間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車(chē)間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨41造成重大人員傷亡的主要原因：

一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車(chē)間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是主廠房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車(chē)間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從42間接原因1、寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。

2、公安消防部門(mén)履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。3、建設(shè)部門(mén)在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管?chē)?yán)重缺失。4、安全監(jiān)管部門(mén)履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。5、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。間接原因1、寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。43事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3441.車(chē)間如迷宮

根據(jù)工人描述繪制的事故示意圖1.車(chē)間如迷宮

根據(jù)工人描述繪制的事故示意圖45寶源豐禽業(yè)火災(zāi)事故案例課件46車(chē)間如迷宮寶源豐的廠房是一個(gè)東西向的長(zhǎng)方形。東側(cè)為1車(chē)間，西側(cè)是2車(chē)間。兩個(gè)車(chē)間上有鏈條相連，1車(chē)間主要負(fù)責(zé)掛雞、去頭、去爪、開(kāi)膛、沖水、掏油（屠宰）；2車(chē)間負(fù)責(zé)分割雞腿、雞架、包裝（分割）。逃生者們說(shuō)，兩個(gè)車(chē)間格局類似，平時(shí)上班，工人們從2個(gè)車(chē)間的南門(mén)進(jìn)廠房，更衣室、換靴室、消毒室由南向北一字排開(kāi)。中間有辦公室、機(jī)修室、配電室組成的隔斷，這些隔斷將南部隔成迷宮一樣，向南逃生的基本都沒(méi)出來(lái)。車(chē)間如迷宮寶源豐的廠房是一個(gè)東西向的長(zhǎng)方形。東側(cè)為1車(chē)間，西472.廠門(mén)反鎖成工人逃生最大障礙事故發(fā)生后不到一小時(shí)，職工家屬21歲的姜國(guó)超就趕到現(xiàn)場(chǎng)?？吹交饎?shì)漸猛，想打開(kāi)車(chē)間逃生門(mén)，但用盡全力，鎖著的門(mén)依然紋絲不動(dòng)。他破窗進(jìn)入更衣室，那里與火情最重的二車(chē)間僅一墻之隔，木質(zhì)更衣箱已燒毀近半，母親的手機(jī)就在箱內(nèi)。2.廠門(mén)反鎖成工人逃生最大障礙事故發(fā)生后不到一小時(shí)，職工家屬48廠門(mén)反鎖成工人逃生最大障礙沙子鎮(zhèn)一位村民回憶，昨日早6點(diǎn)多，他們被幾聲爆炸聲驚醒，隨后大火雄起，迅速蔓延至用于禽類屠宰加工的單層鋼結(jié)構(gòu)廠房。村民迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，但廠房大部分門(mén)被鎖住了，村民合力把門(mén)撬開(kāi)后，只見(jiàn)四、五十人躺在地上，“有生有死”?！霸诮y(tǒng)計(jì)死亡人數(shù)時(shí)為什么從40多人一下子增加到100多？就是因?yàn)樵陂T(mén)口發(fā)現(xiàn)了大量遺體?！卑脖O(jiān)總局局長(zhǎng)楊棟梁在事故分析會(huì)上如是說(shuō)。廠門(mén)反鎖成工人逃生最大障礙沙子鎮(zhèn)一位村民回憶，昨日早6點(diǎn)多，49車(chē)間鎖門(mén)為防止員工老上廁所

緊鎖的大門(mén)，濕滑的地面，笨重的雨鞋、易燃的墻體，復(fù)雜的地形……這些相加，讓生產(chǎn)車(chē)間變成了牢籠。傷者陳洪武說(shuō)，當(dāng)時(shí)車(chē)間有300余人，工人上班后，大多數(shù)門(mén)都會(huì)上鎖，僅留一個(gè)側(cè)門(mén)。“上廁所必須要班組長(zhǎng)同意，這時(shí)才能打開(kāi)門(mén)?！痹谶@里工作過(guò)的李姓男子說(shuō)。為什么要鎖門(mén)？企業(yè)的官方說(shuō)法是防止工人在工作期間隨意走動(dòng)，影響生產(chǎn)秩序。而在福陽(yáng)醫(yī)院外尋找失蹤親屬的劉先生則直言：“廠里百分之七十是女員工，鎖門(mén)是為了防止女員工老上廁所，耽誤生產(chǎn)?！避?chē)間鎖門(mén)為防止員工老上廁所緊鎖的大門(mén)，濕滑的地面，笨重503.液氨兇猛：氨氣中毒成為致死主因

福陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)陳景仁稱，受傷致死的原因有燒傷、氨氣中毒等，最主要的原因是氨氣中毒引發(fā)呼吸道水腫。根據(jù)醫(yī)學(xué)上的解釋，氨氣一旦被呼入肺后容易通過(guò)肺泡進(jìn)入血液，與血紅蛋白結(jié)合，破壞運(yùn)氧功能。短期內(nèi)吸入大量氨氣后可出現(xiàn)流淚、咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征。3.液氨兇猛：氨氣中毒成為致死主因福陽(yáng)醫(yī)院51事故現(xiàn)場(chǎng)使用液氨該公司擁有容量為10000立方米的現(xiàn)代化冷凍冷藏保鮮庫(kù)，可以儲(chǔ)存肉雞產(chǎn)品達(dá)12個(gè)月之久。液氨正是該公司制冷的主要冷媒。此外液氨在禽業(yè)中還可以有以下使用環(huán)節(jié)——液氨能用多種方式與飼料混合，作為飼料添加劑，能有效地增加飼料中粗蛋白的含量，提高喂飼效果。事故現(xiàn)場(chǎng)使用液氨該公司擁有容量為10000立方米的現(xiàn)代化冷凍52現(xiàn)場(chǎng)液氨發(fā)生了泄漏，且共發(fā)生了三次爆炸據(jù)說(shuō)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)一共有13個(gè)液氨罐，里面有50噸液氨。火災(zāi)發(fā)生時(shí)，有一只液氨罐發(fā)生泄漏，剩余的12個(gè)液氨罐中還有47噸液氨。泄漏的液氨從六點(diǎn)多點(diǎn)開(kāi)始發(fā)生爆炸，每次間隔約20分鐘共發(fā)生了三次。發(fā)生氨泄漏的常見(jiàn)原因有管理不善，工人違章操作，設(shè)備、容器陳舊，管道破裂，閥門(mén)損漏，鋼瓶或貯槽、貯罐爆炸，運(yùn)輸不當(dāng)，貯罐暴曬等?，F(xiàn)場(chǎng)液氨發(fā)生了泄漏，且共發(fā)生了三次爆炸據(jù)說(shuō)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)一共有13534.可燃板材廠房變成燃料庫(kù)

過(guò)火的車(chē)間只剩下鋼框架結(jié)構(gòu)，車(chē)間內(nèi)堆滿了過(guò)火后的廢墟。1.7萬(wàn)平方米的失火車(chē)間，全部是使用彩鋼板和苯板組成的易燃材料建成。多位幸存者介紹，火災(zāi)突發(fā)時(shí)，廠房不僅沒(méi)起到阻火作用，反成為火災(zāi)中的燃料庫(kù)。同時(shí)，由于發(fā)生爆炸，火勢(shì)蔓延迅速。有工人告訴記者：“大火僅用了3分鐘便燒遍了整個(gè)車(chē)間?！?.可燃板材廠房變成燃料庫(kù)過(guò)火的車(chē)間只剩下鋼框54苯板易燃缺陷苯板易燃缺陷55可燃苯板用在大型車(chē)間，一旦起火短時(shí)會(huì)燃遍幾層樓

可燃苯板用在大型車(chē)間，一旦起火短時(shí)會(huì)燃遍幾層樓

565.疏散混亂：逃生者漆黑中互相踩踏事發(fā)時(shí)，39歲的該公司女工國(guó)燕聽(tīng)到“咔吧”一聲，有人大喊“著火了”，看到前面的車(chē)間通紅一片，燈隨即滅了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。已在該公司工作3年多的國(guó)燕說(shuō)：“我立即往外跑，由于知道起火門(mén)被堵死，我就向女更衣室方向跑，人都往這涌，人擠人、人壓人，我摔倒了，只能摸著拼命往前爬，靴子被踩丟了，也顧不上了，好不容易，最終從車(chē)間東面逃了出來(lái)……”

幸運(yùn)逃生的王秀娟回憶：“在通道里大家都摔倒了，你壓我我壓你的，亂成一片，全是爬出來(lái)的，強(qiáng)（撐著）爬出來(lái)的。”5.疏散混亂：逃生者漆黑中互相踩踏事發(fā)時(shí)，39歲的該公司57事故教訓(xùn)一只求效率不要安全——封閉式管理此次火災(zāi)導(dǎo)致這么多生命的罹難，或多或少與公司的“封閉式管理”有關(guān)。不止一個(gè)幸存職工訴說(shuō)，車(chē)間多數(shù)門(mén)被反鎖。為的是防止工作時(shí)走動(dòng)擾亂秩序。生命就這樣被硬生生隔離在有限的區(qū)域內(nèi)，一旦緊急危險(xiǎn)降臨，原本的生門(mén)往往就成了死門(mén)。這表明，公司管理只求效率不要安全，為了效率安全根本不在考慮之列，更遑論人性化的管理。事故教訓(xùn)一只求效率不要安全——封閉式管理58事故教訓(xùn)二：對(duì)危險(xiǎn)品回避管理——企業(yè)沒(méi)有盡到安全生產(chǎn)的主體責(zé)任現(xiàn)場(chǎng)有三大十小共13個(gè)液氨罐，里面有50噸液氨。按《化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)GB18218-2009》法規(guī)，液氨存儲(chǔ)、使用，超過(guò)10噸即為重大危險(xiǎn)源，需要強(qiáng)化管理并向政府備案。但2009年11月16日，這家公司經(jīng)網(wǎng)上消防設(shè)計(jì)備案未被定為抽查對(duì)象。同年12月16日，經(jīng)網(wǎng)上竣工驗(yàn)收消防備案未被確定為抽查對(duì)象，為非消防安全重點(diǎn)單位。事故教訓(xùn)二：對(duì)危險(xiǎn)品回避管理——企業(yè)沒(méi)有盡到安全生產(chǎn)的主體責(zé)59事故教訓(xùn)三：安全教育在公司是一種零存在此次逃生的職工，多為老職工?！盁熀艽?，