授課教案課程名稱臨床麻醉學(xué)年級授課專業(yè)麻醉學(xué)系教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)3題目章節(jié)第十四章全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥的防治教材名稱《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求掌握全麻期間呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓與高血壓、心肌缺血的原因與防治。熟悉全麻期間體溫變化、術(shù)中知曉和蘇醒延遲的原因與防治。了解麻醉后嘔吐、肺部并發(fā)癥、惡性高熱的防治。教學(xué)難點(diǎn)需要將吸入麻醉、靜脈麻醉并發(fā)癥及處理融入其中，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。教學(xué)重盧講解全麻期間呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓與高血壓、心肌缺血的原因與防治。外語要求熟練掌握相關(guān)常見英語單詞Mendelsonsyndrome;suction;Hypertension;malignanthyperthermia教學(xué)方法手段講授及多媒體教學(xué)。參考資料.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版.《Miller'sAnesthesia》第6版.《外科學(xué)》第7版教研室意-ztL,AS、見同意教學(xué)組長：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段

時(shí)間分配多媒體5minlOminlOmin多媒體5minlOminlOmin概述：.麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率：局麻與全麻之間無明顯差別.全麻并發(fā)癥涉及三個方面?疾病的情況?麻醉醫(yī)師素質(zhì)?麻醉藥、器械、設(shè)備.在全麻的三個期induction-maintenance-recovery均司發(fā)生.可累及機(jī)體的多系統(tǒng)或器官第一節(jié)呼吸道梗阻AirwayObstructio臨床麻醉和復(fù)蘇中最基本原則一一保持呼吸道通暢阻塞部位氣道、肺泡毛細(xì)血管壁阻塞程度輕、重阻塞速度緩、急一、上呼吸道梗阻upperairway以聲門為界，分為上下呼吸道梗阻.常見原因舌后墜tonguedrop口腔分泌物、膿痰、血液、異物喉頭水腫、喉痙攣.臨床特征?不全梗阻呼吸困難伴鼾聲，喉痙攣時(shí)吸氣性呼吸困難，吸氣時(shí)喉鳴音?完全梗阻鼻翼煽動、三凹征，有強(qiáng)烈的呼吸動作，但無有效的氣體交換。缺氧、二氧化碳蓄積?Sp02進(jìn)行性下降?人工呼吸：擠壓呼吸皮囊阻力大，氣道壓升高?呼吸音：痰鳴音、不清晰.處理方法?舌后墜：清除分泌物面罩給氧、托下頜通氣道、插管?喉頭水腫面罩給氧、糖皮質(zhì)激素i.v.、霧化、急、重者氣管切開?喉痙攣面罩加壓給氧，速效肌松劑氣管內(nèi)插管或環(huán)甲膜穿刺?咽部異物及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)清除二、下呼吸道梗阻lowerairwayobstruction^..常見原因反流regurgitation（全麻、蘇醒時(shí)）誤吸aspiration（物質(zhì)的種類、pH、量）導(dǎo)管（氣管插管并發(fā)癥）設(shè)備（麻醉機(jī)）疾?。ㄏ?、慢支炎病史）.臨床特征?如〃加sy力dene概念因反流引起誤吸入高酸性（pH2.5）的胃液所致的化學(xué)性肺炎。5minlOmin5minlOmin吸入胃液的pH<2.5吸入胃液的量>25ml（0.4ml/kg）但其pH的意義更重要（pH<3.5,>50ml）死亡率高達(dá)70%。?Mendelsonsyndrome臨床特征突然出現(xiàn)的呼吸急促、紫維血壓下降、心率增快呼氣性呼吸困難：呼氣期延長、哮鳴彌漫性濕啰音、肺水腫、ARDS小支氣管周圍滲出、水腫、出血.處理方法1）反流誤吸預(yù)防為主?急診（飽胃、消化道大出血）主要措施：胃腸減壓：減少胃潴留、降低胃內(nèi)壓；促進(jìn)胃排空、提高胃液pH：H2受體拮抗劑（西米替?。?；加強(qiáng)呼吸道管理：清醒氣管插管、吸引緊急措施立即頭低位、頭偏向一側(cè)吸引反流物解痙氨茶堿0?25g+10%GS40mli.v.抗生素支氣管內(nèi)灌洗0.9%NS+氫考0.1g至洗出液pH接近0.9%NS的值。2）醫(yī)源性呼吸道梗阻檢查麻醉、設(shè)備、儀器、用具及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理3）喉、支氣管痙攣?原因：不良刺激：插管、反流、誤吸缺02、C02蓄積藥物：硫噴妥鈉、嗎啡-組胺釋放手術(shù)操作：會陰部、骨膜、腸系膜、膽囊?處理：排除誘因b-受體興奮劑手控呼吸、IPPV調(diào)節(jié)麻醉深度、肌松藥第二節(jié)呼吸抑制〃以呼吸抑制通氣不足一、原因.中樞性呼吸抑制?麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥?過度通氣致C02排出過多?過度膨肺.外周性呼吸抑制一一呼吸肌麻痹?肌松藥及殘余肌松作用?低血鉀癥（利尿、堿中毒）?高位硬膜外阻滯二、臨床表現(xiàn)?呼吸頻率、VT|?Pa02、PaC02、Sp02?阻滯平面過寬、高三、處理.立即建立有效的人工通氣.輔助呼吸呼吸頻率慢、VT不足者適當(dāng)補(bǔ)償通氣量與自主呼吸同步輔助用力<15cniIl203.控制呼吸——無自主呼吸者呼吸頻率：成人10~15次/min小兒20~30次/min嬰兒30~40次/min?VT8?10ml/kg壓力7~15cli1H20吸呼比1:1.5或1:2.0?吸氣時(shí)完全放松皮囊四、低氧血癥Hypoxemia.定義吸空氣Sp02<90%,Pa02<60mmHglOmin吸純氧Pa02<90mmHg.臨床表現(xiàn)呼吸急促、躁動不安紫維心動過速、心律紊亂血壓升高、血壓下降.缺02、C02蓄積1）臨床特征?對呼吸循環(huán)的影響抑制較大許多麻醉意外或事故都直接或間接與之有關(guān)C02蓄積早期：面色潮紅、血壓t、心率t、呼吸加快、深大、肌張力?與缺02同時(shí)存在：紫弟明顯如果C02迅速排出：血壓可突降，呼吸暫停?嚴(yán)重缺02、C02蓄積：呼吸不規(guī)則、血壓下降、心率減慢、心律失常、呼吸、心跳驟停。低氧血癥的程度分級參數(shù)輕度中度重度Pa()2(mmHg)50?6030~50<30PaC02(mmHg)<50<50>50SaO2(%)80~9060~8040~60紫組無輕明顯第三節(jié)第三節(jié)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥一、低血壓HypotensionlOmin血壓降低幅度超過麻醉前20%,或血壓降低達(dá)80mmHg.表現(xiàn)代謝性酸中毒metabolicacidosis少尿.原因1）麻醉因素：麻醉過深：心肌抑制與血管擴(kuò)張過度通氣——低C02血癥低血容量與低鉀血癥低02——酸中毒

低體溫2）手術(shù)因素失血過多手術(shù)操作神經(jīng)反射（副交感神經(jīng)分布豐富區(qū)）、壓迫心臟、大血。3）病人因素容量：術(shù)前、術(shù)中不足腎上腺皮質(zhì)功能衰竭嚴(yán)重低血糖心血管疾病嗜倍細(xì)胞瘤切除后3.防治1）對因治療麻醉麻醉藥、輔助藥的選擇、減淺麻醉、補(bǔ)充容量、收縮血管手術(shù)減輕或避免反射刺激（加深麻醉）■控制病情——特殊情況：心梗＞6月；心衰＞2周；房顫心室率80~120bpm111°AVB——起搏器血糖正常一一長期使用皮質(zhì)激素者術(shù)前、術(shù)中激素用量加大。二、心肌缺血.基礎(chǔ)心肌需氧量取決于HR、SBP、LV容量、室壁厚度、心肌收縮力。影響心肌耗氧量的主要因素IIR、心肌收縮力、心室內(nèi)壓力心肌對能量要求高不能耐受較長時(shí)間缺氧.原因麻醉期間心肌耗氧與供氧障礙的原因?耗氧增加:HR加快、心律失常、寒戰(zhàn)?緊張、疼痛、寒戰(zhàn)、淺麻醉BP過高、快速心律失常供氧障礙:貧血、容量不足、BP過低、心臟：冠脈、傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌收縮功能障礙肺部疾患低氧血癥麻醉藥物抑制循環(huán)系統(tǒng)3.防治原則耗氧與供氧平衡一一自學(xué)第四節(jié)體溫改變體溫升高或降低正常室溫24?26。。相對濕度40%?50%一、低體溫中心溫度低于36。C.低體溫的常見原因?室溫低?體內(nèi)輸入大量冷的液體?手術(shù)暴露、冷溶液沖洗腹腔、胸腔?全麻藥抑制體溫中樞?肌松藥使產(chǎn)熱減少2,低體溫的影響?使麻醉藥輔助藥的作用延長、吸入麻醉藥的MAC降低、藥物代謝時(shí)間延長?出血時(shí)間延長凝血物質(zhì)活性降低，血小板滯留肝臟?血粘度增加?寒戰(zhàn)：耗氧增加3.處理保溫手術(shù)室、體表lOminlOmin加溫液體、血液、體表二、體溫升高低熱37.5-38℃（口溫）高熱38-41℃lOminlOmin超高熱>41℃.原因室溫過高，濕度過大手術(shù)單覆蓋過嚴(yán)過厚，妨礙散熱顱腦下丘腦附近手術(shù)操作阿托品用量過大抑制出汗輸血、輸液反應(yīng)鈉石灰產(chǎn)熱經(jīng)呼吸道升溫.體溫升高對機(jī)體的影響T增高1℃,基礎(chǔ)代謝率增加10%耗氧增加伴代酸，高血鉀、高血糖T40℃常致驚厥.預(yù)防手術(shù)室溫>26°C物理降溫冰袋（藍(lán)冰）、酒精中心溫度監(jiān)測第五節(jié)術(shù)中知曉與蘇醒延遲lOmin.概念念t中知曉病人在術(shù)后能回憶起術(shù)中所發(fā)生的一切事情，并能告知有無疼痛感覺。lOmin?蘇醒延遲停止麻醉后30min呼喚病人仍不能睜眼、握手，對痛覺刺激無明顯反應(yīng)。.術(shù)中知曉預(yù)防麻醉深度監(jiān)測與調(diào)節(jié)?為什么選擇腦干聽覺誘發(fā)電位？聽覺是全麻過程中最后失去的知覺，也是清醒時(shí)最早恢復(fù)的知覺。檢測2?6s出結(jié)果，與麻醉藥的種類沒有相關(guān)性。3,蘇醒延遲的原因1）麻醉藥影響?術(shù)前用藥吸入麻醉藥復(fù)合使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥（大劑量芬太尼）肌松藥劑量過大2）呼吸抑制低CO?血癥：長期過度通氣，體內(nèi)C02排出過多，由于CSF中的H+濃度降低,使呼吸中樞的興奮性支持減少；腦干網(wǎng)狀上行活化系統(tǒng)傳入大腦皮質(zhì)的沖動減少，大腦皮質(zhì)的興奮性降低。高C02血癥：麻醉期間出現(xiàn)高CO?血癥不管麻醉前肺功能如何，都與術(shù)中呼吸管理不善有關(guān)術(shù)中自主呼吸時(shí)輔助不當(dāng)可發(fā)生高CO?血癥全麻時(shí)缺與高C02血癥可單獨(dú)發(fā)生：供。2、C02吸收系統(tǒng)障礙C02麻醉:PaCO290-120mmHg；呼吸停止；腦水腫、抽搐、昏迷、EEG平坦水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂貧血、低膠體滲透壓手術(shù)損傷（氣胸、腦干損傷）3）手術(shù)并發(fā)癥（長時(shí)間低血壓、栓塞）4）病人情況（年齡、伴發(fā)癥）4.蘇醒延遲的治療原則1）查找原因2）綜合分析3）處理恰當(dāng)

第六節(jié)咳嗽、術(shù)后嘔吐、肺部感染一、咳嗽.原因巴比妥類藥物誘發(fā)冷刺激（感冒、吸入麻醉藥）異物、分泌物刺激誤吸操作失誤（胃管進(jìn)入氣道氣胸）.不良影響1）術(shù)中影響手術(shù)操作，損傷氣道粘膜2）術(shù)后傷口疼痛加重、出血、傷口裂開、顱內(nèi)壓增高、血壓增高.處理加深麻醉、肌松適當(dāng)對癥治療（止咳祛痰、抗生素、潤喉、霧化）二、術(shù)后嘔吐QPONV）是全身麻醉常見的并發(fā)癥。L誘因1）麻醉藥2）手術(shù)種類胃腸手術(shù)3）病人情況術(shù)前飽胃、高位腸梗阻、疼痛、焦慮（胃排空）4）異物刺激口咽部氣管導(dǎo)管、炎癥.不良影響1）加重傷口痛、傷口裂開、出血2）嘔吐誤吸或窒息3）水、電解質(zhì)及酸堿失衡4）恢復(fù)質(zhì)量下降.處理1）飽胃、幽門梗阻：促進(jìn)胃排空，放置胃管，止吐藥2）胃腸手術(shù)：胃腸減壓，止吐藥3）蘇醒完全思考題1.全麻時(shí)為什么普魯卡因要復(fù)合使用2.影響非去極化肌松藥拮抗效果的其他因素3.舌后墜的表現(xiàn)及處理4.早期缺氧、二氧化碳的的臨床表現(xiàn)5.影響全麻蘇醒的可能原因6.全麻安全的三個保障第七節(jié)惡性高熱一、是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強(qiáng)烈收縮，并發(fā)體溫急劇升高及進(jìn)行性循環(huán)衰竭的代謝亢進(jìn)現(xiàn)象。發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，多有惡性高熱家族史、肌內(nèi)細(xì)胞存在遺傳生理缺陷。二、臨床特征：lOminlOmin.術(shù)前體溫正常，吸入鹵族麻醉藥或,ivscoline后一體溫急劇升高達(dá)到43℃,皮膚潮紅、發(fā)熱、心動過速、氣促、發(fā)卵、全身肌肉強(qiáng)烈收縮、角弓反張。肌松藥不能使強(qiáng)直減輕,反而使強(qiáng)直加重。PaCO2tf,PHI,HCOfI.急性循環(huán)衰竭：BP下降，室性心律失常、肺水腫CPKtt；肌紅蛋白尿，尿少高鉀血癥。lOminlOmin.離體肌肉碎片放入halothane、scoline、kcl液中，呈收縮反應(yīng).三、治療lOminlOminlOmin.立即停止麻醉和手術(shù)，純氧過度通氣。lOmin.迅速物理降溫，直至體溫降到38℃。.給NaHCO32?4mmol/kg糾酸及緩解高鉀血癥..立即靜脈注射丹曲洛林(dantrolene)l-2mg/kg,總量可達(dá)10mg/kg,直至肌肉強(qiáng)烈收縮消失