第8章外科(wàikē)休克SurgicalShock吳肇漢

復旦大學附屬中山(zhōnɡshān)醫(yī)院第一頁，共二十三頁。概述(ɡàishù)休克（shock）－有效循環(huán)血量↓、組織灌注↓、細胞缺氧，功能受損維持有效循環(huán)血量三要素－充足血容量(róngliàng)充足心排出量適當外周血管阻力膿毒癥的特點－細胞器受損第二頁，共二十三頁。微循環(huán)變化(biànhuà)早期－骨骼肌、內臟小血管及毛細血管前括約肌收縮動-靜脈間短路開放循環(huán)血量重新分布，保證心、腦有效灌注中期－短路、直接通道進一步開放毛細血管前括約肌擴張，后括約肌仍收縮組織(zǔzhī)缺氧、缺血后期－微循環(huán)內血液滯留，組織細胞缺血、壞死DIC第三頁，共二十三頁。代謝(dàixiè)變化能量代謝異常(yìcháng)－無氧酵解↑

代謝性酸中毒－腎素-醛固酮系統(tǒng)細胞受損－膜的屏障功能損害第四頁，共二十三頁。內臟(nèizàng)變化肺－

毛細血管壁通透性↑，間質水腫肺泡表面活性物質生成↓，肺泡萎陷無效腔通氣，肺內分流ARDS腎－腎血管收縮(shōusuō)，腎小球濾過率↓腎小管缺血性壞死，急性腎衰竭第五頁，共二十三頁。心－初期受保護休克加重(jiāzhòng)后，冠狀動脈血流明顯↓缺血、酸中毒致心肌損害腦－休克進展BP↓腦灌注↓腦缺氧、繼發(fā)性腦水腫第六頁，共二十三頁。胃腸道－休克早期(zǎoqī)即有血管收縮腸屏障功能受損細菌、毒素易位肝－肝小葉中心壞死解毒、代謝能力↓第七頁，共二十三頁。臨床表現(xiàn)代償期－精神緊張、興奮(xīngfèn)、不安皮膚蒼白、四肢厥冷心率↑、BP正常或↑、脈壓↓抑制期－神情淡漠、反應遲鈍皮膚發(fā)紺P↓、BP↓、呼吸困難、尿少、DIC

第八頁，共二十三頁。休克(xiūkè)的監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤脈率－P↑先于BP變化脈率恢復正常提示休克趨向(qūxiàng)好轉BP－休克時，收縮壓<90mmHg；脈壓<20mmHg第九頁，共二十三頁。尿量－休克時，尿量<25ml/hCVP－正常值510cmH2O<5cmH2O提示血容量不足>15cmH2O提示心功能不全肺毛細血管楔壓（PCWP）－采用(cǎiyòng)Swan-ganz漂浮導管測得第十頁，共二十三頁。心排出量（CO）氧輸送(shūsònɡ)（DO2）及氧消耗（VO2）動脈血氣－pH7.357.45PaO280100mmHgPaCO23644mmHgBE3第十一頁，共二十三頁。動脈血乳酸值彌散(mísàn)性血管內凝血（DIC）胃黏膜內pH值（pHi）第十二頁，共二十三頁。1、一般緊急處理－體位建立靜脈(jìngmài)通路給氧保溫

2、補充血容量－人工膠體：6％羥乙基淀粉（130/0.4）掌握血制品（RBC、血漿、白蛋白）指征3、積極處理原發(fā)?。刂瞥鲅?、切除壞死腸段第十三頁，共二十三頁。4、糾正(jiūzhèng)酸堿失調－代謝性酸中毒5、血管活性藥物－（1）多巴胺－作用與劑量有關：<10m/min·kg1和多巴胺作用強心、CO↑>15

m/min·kg受體作用血管收縮、阻力↑

第十四頁，共二十三頁。（2）多巴酚丁胺：對心肌的正性作用更強（3）去甲腎上腺素：興奮受體最常用的血管收縮藥物（4）垂體(chuítǐ)素（加壓素）（5）強心甙－常用西地蘭血管收縮劑與擴張劑聯(lián)合使用第十五頁，共二十三頁。6、DIC的治療－肝素抗凝7、激素－阻斷受體興奮作用血管擴張，外周阻力↓增強心肌收縮(shōusuō)力大劑量，限制次數(shù)（12次），防不良反應第十六頁，共二十三頁。失血性休克(xiūkè)（hemorrhagicshock）病因－大血管破裂肝脾破裂胃十二指腸出血食管曲張靜脈破裂出血臨床表現(xiàn)－超過總血量15％~20％時，出現(xiàn)休克治療－補充血容量晶膠體(jiāotǐ)合理使用CVP監(jiān)測、補液試驗止血措施第十七頁，共二十三頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)性休克（traumaticshock）病因－復雜性骨折擠壓傷大手術臨床表現(xiàn)－失血性休克表現(xiàn)(biǎoxiàn)受損組織產生組胺↑微血管擴張有效循環(huán)血量↓

治療－補充血容量糾正酸中毒手術治療

第十八頁，共二十三頁。膿毒性休克（septicshock）病因(bìngyīn)－急性腹膜炎膽道感染泌尿感染絞窄性腸梗阻病理特點－導致SIRS發(fā)生、發(fā)展細胞器受損，組織缺氧難糾正心搏出、血容量、血管阻力三方面都受累易發(fā)展至MODSMOF“暖休克”、“冷休克”之說第十九頁，共二十三頁。治療－1、補充血容量(róngliàng)2、控制感染3、糾正酸堿失調4、血管活性藥物5、皮質激素第二十頁，共二十三頁。結語(jiéyǔ)休克是有效循環(huán)血量↓、灌注↓細胞缺氧微循環(huán)改變－反映休克發(fā)生、發(fā)展的病理過程熟悉休克的監(jiān)測項目，正確判斷病情及治療效果掌握容量治療、使用血管活性物質(wùzhì)的基本原則和常用方法病因治療－重要性在于：阻斷病情發(fā)展、立竿見效第二十一頁，共二十三頁。END

結束第二十二頁，共二十三頁。內容(nèiróng)總結第8章。吳肇漢

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