霍亂

cholera醫(yī)院感染科

1感染性腹瀉各種病原體腸道感染引起之腹瀉，均稱為感染性腹瀉，這是廣義上的感染性腹瀉；把除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉，稱為感染性腹瀉，為狹義上的感染性腹瀉，為丙類傳染病感染性腹瀉可由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲等多種病原體引起2重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：

霍亂的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、防治原則難點(diǎn):

霍亂的致病機(jī)理3概述

霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病,甲類傳染病發(fā)病機(jī)制：霍亂腸毒素引起的分泌性腹瀉典型臨床表現(xiàn)：起病急，劇烈腹瀉、嘔吐、脫水、循環(huán)衰竭伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂酸堿失衡，甚至急性腎功能衰竭重癥及典型患者病死率極高。4霍亂的流行歷史霍亂的發(fā)源地：古典生物型：印度恒河三角洲埃爾托生物型：印度尼西亞蘇拉威西島5霍亂的流行歷史霍亂自1817年迄今曾有過7次大流行；前六次大流行與古典生物型有關(guān)（僅印度死者就超過３８００萬）始于1961年的第七次大流行持續(xù)至今，以埃爾托霍亂弧菌為主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂爆發(fā)流行。2006年全球報告的病例數(shù)236896，包括6311死亡。6霍亂－“曾摧毀地球的最可怕瘟疫之一”，

僅1961年那次爆發(fā)就有350萬人患病7霍亂很遙遠(yuǎn)嗎？

???81961－2000年全球報告霍亂病例數(shù)

92004年1月27日一名霍亂患者被送到贊比亞首都盧薩卡的馬泰羅霍亂治療中心接受治療10洪水退了霍亂來了2004年12月26日印度洋發(fā)生強(qiáng)烈地震引發(fā)海嘯，席卷南亞東南亞多個國家。海嘯過后充斥垃圾的泰國街道。印尼海嘯災(zāi)區(qū)發(fā)現(xiàn)霍亂

，5萬多災(zāi)民面臨疾病威脅11洪水退了霍亂來了

2005-08-31“卡特里娜”颶風(fēng)肆虐美國南部路易斯安那州新奧爾良市，８０％的面積被洪水淹沒。

新奧爾良的衛(wèi)生環(huán)境極其惡劣，人們就生活在垃圾和水垢中。

洪水剛剛退去，霍亂卻在災(zāi)區(qū)暴發(fā)，目前已經(jīng)有5人因感染霍亂死亡。12巴士拉霍亂洶涌--無奈的母親與可憐病兒2003年5月7日，在伊拉克東南部城市巴士拉一家醫(yī)院內(nèi)，一名伊拉克婦女抱著罹患霍亂并已經(jīng)嚴(yán)重脫水的孩子。13越南150多人感染霍亂越南衛(wèi)生部2007年11月6日證實，在越南北部出現(xiàn)的１３７８多名出現(xiàn)腹瀉癥狀的病例中，其中１５９人被確診感染霍亂。圖片說明:幾名患者在越南河內(nèi)的一所醫(yī)院里等候治療。14中國流行情況1820年霍亂傳入我國我國自1924—1948年期間，幾乎每年均有霍亂發(fā)生，有些年份報告病人數(shù)達(dá)10余萬，病死率30％以上。1949年后，我國未再出現(xiàn)古典型霍亂。1961年起在局部地區(qū)流行過埃爾托型霍亂。我國采取積極防治措施，使霍亂疫情逐年明顯下降。15廣州機(jī)場四次檢出霍亂弧菌(

2005-05-28)記者從廣州機(jī)場檢驗檢疫局獲悉，日前該局從來自越南的一批尿蝦中檢出霍亂弧菌，這是在短短一個多月的時間里檢驗檢疫部門在新機(jī)場連續(xù)第四次檢出霍亂弧菌。16江蘇淮安、安徽蒙城發(fā)現(xiàn)霍亂疫情

(2010-09-10)

江蘇省衛(wèi)生廳發(fā)布消息，淮安市楚州區(qū)一中學(xué)出現(xiàn)霍亂疫情，截至9月9日12時，共有19例霍亂病例，還有1例帶菌者。

（2010-08-30）根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳發(fā)布的消息，截至8月30日下午16時，蒙城縣共報告確診病例33例，已治愈出院23例，據(jù)專家分析，本次發(fā)生的霍亂疫情可能與不潔飲食有關(guān)。

海南出現(xiàn)霍亂疫情（2008-11-03）海南省衛(wèi)生廳介紹，海南省的儋州、臨高等市縣，近期爆發(fā)了霍亂疫情。從10月3日至11月2日，全省共確診霍亂病人51例，已治愈出院29例，康復(fù)11例，現(xiàn)患病人11例，無死亡病例。本次流行的病原體已確認(rèn)，均是O1群霍亂小川型流行株，有利于疫情的控制和病人的治療。17病原學(xué)病原體：霍亂弧菌（Vibriocholerae）

18形態(tài)革蘭染色陰性（G—)，逗點(diǎn)狀或彎形圓柱狀，有一根菌體5倍長的鞭毛，運(yùn)動活潑在暗視野懸滴鏡檢時見有穿梭狀運(yùn)動糞便直接涂片染色弧菌呈魚群狀排列O139血清型霍亂弧菌形態(tài)、運(yùn)動與O1群霍亂弧菌相似，菌體外有莢膜19霍亂弧菌20德國細(xì)菌學(xué)家科勒(1843-1910)發(fā)現(xiàn)了霍亂的致病菌——“逗號”桿菌即霍亂弧菌，1905年他獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。

21培養(yǎng)

普通培養(yǎng)基中生長良好，兼性厭氧菌堿性培養(yǎng)基中生長繁殖更快，pH8.4~8.6堿性蛋白胨水中，可以快速增菌22毒素Ⅰ型毒素-內(nèi)毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分Ⅱ型毒素-外毒素：霍亂腸毒素。引起劇烈腹瀉，有抗原性，可產(chǎn)生中和抗體Ⅲ型毒素：致病作用不大23分類在弧菌屬中將與O1群霍亂弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性狀類似，僅菌體抗原(O)不同的弧菌，統(tǒng)稱為霍亂弧菌。24

WHO分類25抵抗力對干燥、熱、酸和一般消毒劑均敏感；在自然環(huán)境中存活時間較長在魚蝦或貝殼生物中存活期長O139型霍亂弧菌在水中存活時間較O1霍亂弧菌更長。

26流行病學(xué)－傳染源輕型及隱形感染者病人帶菌者27傳播途徑胃腸道傳染病糞-口途徑傳播經(jīng)水傳播日常生活接觸和蒼蠅傳播2829易感人群人群普遍易感。隱性感染多，而顯性感染較少。病后可產(chǎn)生一定免疫力，產(chǎn)生抗菌抗體和抗毒素抗體,維持時間短，可再次感染近年來流動人口在某些地區(qū)是主要發(fā)病人群。30流行特征季節(jié)性：夏秋季為流行季節(jié)，高峰期7～9月地區(qū)性：沿江沿海地區(qū)發(fā)病較多流行形式：暴發(fā)型與慢性遷延散發(fā)型擴(kuò)散：近程傳播與遠(yuǎn)程傳播31O139霍亂流行特征來勢猛，傳播快，散發(fā)，無家庭聚集現(xiàn)象經(jīng)水與食物傳播，人群普遍易感與Ol群及非Ol群其他弧菌感染無交叉免疫力地區(qū)分布與埃爾托型霍亂相一致病人與帶菌者為傳染源32發(fā)病機(jī)制發(fā)病與否取決于：機(jī)體胃酸分泌程度霍亂弧菌的數(shù)量和致病力33發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸穿過腸黏膜的黏液層在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素34發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌小腸TCPA（毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛A)

粘附于小腸上段粘膜上皮細(xì)胞的刷狀緣大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂毒素(Choleragen)

細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度持續(xù)升高杯狀細(xì)胞隱窩細(xì)胞分泌，抑制絨毛細(xì)胞吸收粘液微粒引起嚴(yán)重水樣腹瀉米泔狀大便35霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制霍亂腸毒素由1個A亞單位和5個B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.36霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉(zhuǎn)移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.37霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“l(fā)ocking”adenylatecyclasein“on”mode.38霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制39霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制40病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀和碳酸氫鹽濃度為血中濃度的2～5倍。劇烈吐瀉可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽在糞便、血漿中濃度對比（mmol/L）鈉鉀氯化物碳酸氫鹽病人糞便成分135

1510045正常血漿含量136～1483.8～5.098～10624～3241病理生理水和電解質(zhì)紊亂：等滲性脫水，丟失大量鉀和碳酸氫鹽循環(huán)衰竭，急性腎功能衰竭代謝性酸中毒：腹瀉丟失大量碳酸氫根周圍循環(huán)衰竭急性腎功能衰竭42病理解剖嚴(yán)重脫水引起的改變：皮膚干燥發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟內(nèi)臟漿膜干粘，腸內(nèi)積滿米泔狀液體，膽囊內(nèi)充滿粘稠膽汁心、肝、脾等臟器體積縮小腎臟腫大，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管濁腫，變性及壞死43臨床表現(xiàn)潛伏期：l~3d(數(shù)小時~7d)大多急起，少數(shù)有前驅(qū)癥狀古典生物型與O139型霍亂弧菌引起霍亂癥狀較重埃爾托生物型所致者輕型和隱性感染較多。44典型霍亂的臨床表現(xiàn)病程分三期瀉吐期脫水虛脫期恢復(fù)及反應(yīng)期

45瀉吐期腹瀉:無痛性腹瀉，不伴里急后重米泔樣便，無糞臭大便量多、次頻嘔吐：先瀉后吐，噴射狀，次數(shù)不多，少有惡心嘔吐物初為胃內(nèi)容物繼之為米泔水樣無發(fā)熱O139血清型霍亂發(fā)熱、腹痛比較常見，并發(fā)菌血癥4647脫水虛脫期脫水：輕度：皮膚粘膜干燥，彈性稍差，失水1000ml中度：彈性差，尿量減少，失水3000-3500ml重度：皮膚干皺，極度無力，血壓下降，神志

改變，失水4000ml48表情痛苦精神萎靡49腹壁皺縮“霍亂面容”50眼窩凹陷51脫水虛脫期

煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹52脫水虛脫期

舟狀腹“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無彈性53脫水虛脫期

2、循環(huán)衰竭——血壓下降

——意識障礙54脫水虛脫期代謝性酸中毒：呼吸增快，意識障礙肌肉痙攣：低鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣低血鉀：肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，心律失常循環(huán)衰竭：低血容量性休克5556脫水虛脫期57恢復(fù)及反應(yīng)期癥狀逐漸消失反應(yīng)性低熱：循環(huán)改善后腸毒素吸收增加反應(yīng)性低熱順利恢復(fù)58O139血清型臨床表現(xiàn)特點(diǎn)癥狀重腹痛常見發(fā)燒常見可并發(fā)菌血癥等腸道外感染59

臨床分型

表現(xiàn)輕型中型重型大便次數(shù)10次以下10-20次20次以上脫水（體重%）5%以下5-10%10%以上神志清不安或呆滯煩躁，昏迷皮膚稍干，彈性稍差彈性差干燥彈性消失，干皺口唇稍干干燥，發(fā)紺極干，青紫前囟、眼窩稍陷明顯下凹深凹，目不可閉肌肉痙攣無有多脈搏正常稍細(xì)、快細(xì)速或摸不到血壓正常90-60mmHg<60mmHg或測不到尿量稍減少少尿無尿血漿比重1.025-1.0301.030-1.040>1.04060“干性霍亂”（cholerasicca）起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)中毒性休克，死亡率很高。61實驗室檢查血常規(guī)：血液濃縮。WBC10~30×109/L，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞增高，RBC及HB增高；血生化檢查：血清鉀、鈉、氯正?；蚪档?，碳酸氫鈉下降尿常規(guī)：蛋白、RBC、管型；血清學(xué)檢查：抗菌抗體和抗毒抗體檢查分子生物學(xué)技術(shù)：PCR法可檢出病原菌62實驗室檢查糞便檢查便常規(guī)：粘液、少量紅、白細(xì)胞涂片染色：魚群樣排列，G—性弧菌動力試驗和制動試驗：糞便懸滴檢查細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)63并發(fā)癥急性腎功能衰竭：急性肺水腫：擴(kuò)容時注意糾酸64確定診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列三項中一項者可診斷：凡有吐瀉癥狀，糞培養(yǎng)有霍亂菌生長者流行區(qū)人群，有典型癥狀，糞培養(yǎng)無霍亂菌生長，血清抗體效價4倍增長；雖無癥狀但糞便培養(yǎng)陽性，且在糞便培養(yǎng)前后各5d內(nèi)，有腹瀉癥狀及密切接觸史。65疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)符合兩項之一者：有典型癥狀，病原學(xué)檢查未確定；流行期間有明確接觸史，發(fā)生瀉吐癥狀不能用其他原因解釋者。66鑒別診斷其它弧菌性感染大腸桿菌腸炎沙門菌腸炎病毒性腸炎急性菌痢67預(yù)后臨床類型、治療及時合理與預(yù)后密切相關(guān)老人、幼兒、孕婦、有并發(fā)癥者預(yù)后較差68治療治療原則：嚴(yán)格隔離及時補(bǔ)液輔以抗菌和對癥治療69嚴(yán)格隔離按甲類傳染病嚴(yán)格隔離及時上報疫情確診患者和疑似病例分別隔離病人排泄物徹底消毒癥狀消失，隔日便培養(yǎng)一次，連續(xù)兩次陰性解除隔離70靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液原則：早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀補(bǔ)液種類：541液（最適合），2：1液，林格乳酸鈉溶液，腹瀉治療液等71補(bǔ)液量：輸液量：根據(jù)失水程度。頭24h用量：成人（mL）兒童（mL/kg）含鈉液量（mL/kg）輕型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～12072靜脈補(bǔ)液速度糾正休克期：40~80mL/min維持血壓期：20~30mL/min糾正脫水期：5~10mL/min維持輸液期：3~5mL/min最初2小時內(nèi)快速輸入2000-4000ml液體（1ml/kg/min)73口服補(bǔ)液(ORS)原理：腸道對葡萄糖的吸收不受損↓帶動水的吸收↓帶動電解質(zhì)吸收74口服補(bǔ)液提倡口服補(bǔ)液：口服補(bǔ)液鹽（ORS)以口服補(bǔ)液糾正部分累計丟失量，全部繼續(xù)丟失量和生理需要量防止補(bǔ)液量不足或過多引起的心肺功能紊亂和醫(yī)源性低血鉀靜脈補(bǔ)液起輔助作用75口服補(bǔ)液鹽（ORS）配方：葡萄糖20g氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g氯化鉀1.5g溶于1000mL可飲用水內(nèi)76抗菌藥物及抑制腸粘膜分泌藥抗菌藥：減少腹瀉