圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》簡稱38號文件《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)》主要內(nèi)容圍術(shù)期合理抗菌藥物幾個概念1.圍術(shù)期：圍繞手術(shù)的一個全過程，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間。2.抗菌藥物：一般指具有殺菌或抑菌活性的藥物.3.抗生素：由微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類物質(zhì)，或是以其為母體半合成的物質(zhì)。

二、圍術(shù)期合理使用抗菌藥物（一）目的1.預(yù)防手術(shù)后切口感染.2.清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染.3.術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染.（二）預(yù)防用藥的指征1.Ⅰ類手術(shù)僅在下列情況時：（1）手術(shù)范圍大、時間長；（2）手術(shù)涉及重要臟器，（3）異物植入手術(shù)。（4）高齡：年齡＞70歲（5）特殊病人（6）免疫缺陷者或者營養(yǎng)不良。2.清潔-污染手術(shù)：手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)：手術(shù)野已經(jīng)存在嚴重污染的，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。注意：①擇期與限期手術(shù)②治療與預(yù)防：術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。（三）預(yù)防藥物的選擇

抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定：1.預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌2.預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用3.選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。選藥常見問題1.選擇藥物超出“相關(guān)管理規(guī)定”2.藥物選擇起點高3.未注意特殊人群用藥特點4.未注意患者肝腎功能5.劑型不當6.禁忌證7.抗生素外用無指征8.無指證應(yīng)用抗厭氧菌藥物特別指出抗厭氧菌藥物使用指征:1.口腔、鼻咽腔、腸道、陰道等處感染

2.深部外傷、或者感染組織局部產(chǎn)生大量氣體，造成組織腫脹和壞死，皮下有捻發(fā)感等。

3.分泌物有惡臭或呈暗血紅色，并在紫外光下發(fā)出紅色熒光，可能是厭氧菌感染。

4.胃腸道手術(shù)后發(fā)生的感染。

5.分泌物涂片經(jīng)革蘭染色，鏡檢發(fā)現(xiàn)有細菌，而培養(yǎng)陰性者，或培養(yǎng)基深部生長的細菌的各類手術(shù)最易感染的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體的手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌呋辛；頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；

(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑（四）給藥方式1.劑量（單次）：

①適宜

②特殊人群

③肝腎功能2.給藥頻次：3.溶媒：

①配伍禁忌

②用量不正確（五）用藥時間清潔手術(shù)，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。2.抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3.手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。4.接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。5.污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。不正確的給藥時間術(shù)前

1.在切皮前＞2h給藥

2.術(shù)前未給藥、切皮后或術(shù)后給藥術(shù)中1.無須追加，追加用藥無指征2.手術(shù)時間＞3hr未追加3.失血＞1500ml未追加術(shù)后1.用藥時間過長顱部手術(shù)

1.顱骨缺損鈦網(wǎng)植入修補術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)、腦積水外引流術(shù)、皮瓣移植術(shù)非植入性手術(shù)等均為3～7d2.

植入性手術(shù)大于7d3.

合并糖尿病、貧血、休克、低蛋白癥等用藥時間要相對延長。眼科手術(shù)

1.眼內(nèi)手術(shù)及植入物植入術(shù)、人工晶體植入術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除、眼球摘除術(shù)等均為入院即雙眼滴抗生素眼藥水/術(shù)后≤72h

2.

小梁切除術(shù)、虹膜周切除術(shù)、胬肉切除術(shù)、斜視矯正術(shù)、眼瞼腫瘤切除術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)均為入院即雙眼滴抗生素眼藥水/術(shù)后≤24h

（六）用藥途徑1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。2.重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。3.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。（七）聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的指征：1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。