對(duì)"代謝手術(shù)作為2型糖尿病治療方案：國(guó)際糖尿病組織聯(lián)合共識(shí)"

的認(rèn)可聲明（最全版）進(jìn)入21世紀(jì)以來，2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）的發(fā)病率在我國(guó)快速攀升，給國(guó)民健康、醫(yī)療資源及社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。T2DM的傳統(tǒng)治療手段包括調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng)量、監(jiān)測(cè)血糖、對(duì)病人進(jìn)行糖尿病教育以及內(nèi)科藥物治療，然而治療效果欠佳。代謝手術(shù)（又稱為減重手術(shù)、減重與代謝手術(shù)、糖尿病治療手術(shù)等）能快速且有效降低T2DM患者的血糖。大量臨床隨訪資料以及臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，代謝手術(shù)治療T2DM的臨床結(jié)果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式。因而，在過去的5年間，代謝手術(shù)作為治療T2DM的選項(xiàng)之一，陸續(xù)被寫入一些國(guó)際主流糖尿病學(xué)會(huì)的臨床治療指南當(dāng)中，包括美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（2009年）。2011年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）也發(fā)表立場(chǎng)聲明，正式承認(rèn)減重手術(shù)可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（ChineseDiabetesSociety，CDS）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)也就減重手術(shù)治療2型糖尿病達(dá)成共識(shí)，認(rèn)可減重手術(shù)是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓勵(lì)內(nèi)外科合作，共同管理實(shí)施減重手術(shù)的2型糖尿病患者。我國(guó)最新一版指南是由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科專業(yè)委員會(huì)于2014年發(fā)布的《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》。盡管代謝手術(shù)治療T2DM有大量研究和臨床資料支持，然而，臨床醫(yī)生、醫(yī)療保險(xiǎn)公司、醫(yī)療主管行政機(jī)構(gòu)、媒體和社會(huì)大眾并不了解、不理解、不接受代謝手術(shù)的獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)。代謝外科的國(guó)際主流依然是著重于肥胖癥的治療，而不重視肥胖癥相關(guān)合并癥，包括T2DM、高血壓、血脂紊亂、脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等的治療。此外，各個(gè)國(guó)家之間、內(nèi)科和外科醫(yī)生之間對(duì)于代謝手術(shù)的指征和適應(yīng)證所持的觀點(diǎn)并不一致，因此，在全球范圍內(nèi)，依據(jù)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于代謝手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、病人管理、收益/風(fēng)險(xiǎn)分析等制定指南，并進(jìn)行規(guī)范化，顯得尤為重要。在此背景之下，全球5個(gè)主流糖尿病學(xué)術(shù)組織，包括美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation，ADA）、IDF、CDS、印度糖尿病學(xué)會(huì)（DiabetesIndia）、英國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（DiabetesUK）的官方代表組成籌備工作委員會(huì)，匯集了2005年1月1日至2015年9月30日之間發(fā)表的代謝外科相關(guān)的臨床循證資料（包括RCT和臨床隨訪研究資料），通過對(duì)所有資料進(jìn)行篩選、分類、歸納和分析，建立了5個(gè)研究終點(diǎn)指標(biāo)，包括：（1）血糖變化、（2）遠(yuǎn)期效果、（3）手術(shù)安全性、（4）心腦血管事件、（5）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。并通過這5個(gè)指標(biāo)，對(duì)如下6個(gè)問題進(jìn)行闡述：（1）手術(shù)對(duì)于血糖控制的長(zhǎng)期效果；（2）與內(nèi)科治療及生活方式干預(yù)相比，手術(shù)治療對(duì)血糖控制的效果；（3）不同手術(shù)方式控制血糖的效果比較；（4）手術(shù)治療對(duì)于糖尿病微血管病變、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡率的效果；（5）手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期安全性；（6）不同手術(shù)方式的安全性比較。之后，由來自全球14個(gè)國(guó)家的48名專家組成投票委員會(huì)，專業(yè)領(lǐng)域涉及糖尿病專科、內(nèi)分泌科、內(nèi)科、心臟科、胃腸科、全科、營(yíng)養(yǎng)科和外科，所有專家均來自學(xué)術(shù)性機(jī)構(gòu)，其中外科醫(yī)生占25%，均為有較多研究文章的學(xué)術(shù)性外科醫(yī)生；非外科醫(yī)生占75%。投票委員會(huì)對(duì)上述問題進(jìn)行討論，形成初稿，并于2015年9月，在英國(guó)倫敦舉辦第二屆糖尿病外科峰會(huì)（DiabetesSurgerySummitn,DSS-H）上由來自五大洲共50個(gè)國(guó)家的630名參會(huì)代表再次討論并投票。對(duì)于會(huì)議討論情況和投票結(jié)果，投票委員會(huì)再次開會(huì)討論，并最終形成基于臨床循證醫(yī)學(xué)資料的共識(shí)，由籌備工作委員會(huì)撰稿成文，提交5個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)進(jìn)行討論、修訂和認(rèn)可，最終發(fā)表聯(lián)合立場(chǎng)聲明，并將此立場(chǎng)聲明以臨床指南形式成文，提交給美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)官方雜志DiabetesCare，以"MetabolicSurgeryintheTreatmentAlgorithmforType2Diabetes:aJointStatementbyInternationalDiabetesOrganizations"為題目進(jìn)行發(fā)表。并建議各個(gè)國(guó)家的專業(yè)學(xué)術(shù)組織接受此立場(chǎng)聲明作為其官方臨床指南，或以此為基礎(chǔ)撰寫糖尿病治療指南。在該聯(lián)合立場(chǎng)聲明中，對(duì)"代謝手術(shù)”進(jìn)行了定義，即以治療T2DM與肥胖癥為主要目的的胃腸手術(shù)。其機(jī)理為手術(shù)改變胃腸激素分泌、膽汁酸分泌、胃腸道微生物群以及營(yíng)養(yǎng)感受器，從而使胰島素分泌增加、胰島素敏感性提高、飽腹感增強(qiáng)以及體重減輕。在臨床結(jié)果方面，無論是對(duì)于超重還是肥胖病人，與傳統(tǒng)治療方式相比較，代謝手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：對(duì)血糖控制更優(yōu)（一級(jí)臨床證據(jù)）、減少降糖藥物用量（一級(jí)臨床證據(jù)）、減少心血管疾?。ㄒ患?jí)臨床證據(jù)）、減少心血管意外、腦卒中、腫瘤的發(fā)生以及總體死亡率（二級(jí)臨床證據(jù)）、減重效果更好（一級(jí)臨床證據(jù)）、生活質(zhì)量更優(yōu)（一級(jí)臨床證據(jù)）。在手術(shù)適應(yīng)證方面，對(duì)于重度及以上肥胖癥的T2DM患者，即體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex，BMI)>40kg/m2(西方人種)或者BMI>37.5kg/m2(亞洲人種)，積極推薦代謝手術(shù)治療；對(duì)于中度肥胖癥的T2DM患者，即BMI為35.0?39.9kg/m2(西方人種)或者32.5?37.4kg/m2(亞洲人種)，經(jīng)改變生活方式和口服藥物治療T2DM效果不佳者，積極推薦代謝手術(shù)治療，非手術(shù)治療效果良好者，可考慮代謝手術(shù)；對(duì)于輕度肥胖癥的T2DM患者，即BMI介于30.0?34.9kg/m2(西方人種)或者27.5?32.4kg/m2(亞洲人種)，經(jīng)改變生活方式、口服藥物和胰島素治療T2DM效果不佳者，考慮代謝手術(shù)治療，非手術(shù)治療效果良好者，不推薦代謝手術(shù)；對(duì)于BMI低于30.0kg/m2(西方人種)或者27.5kg/m2(亞洲人種)的T2DM患者，不建議代謝手術(shù)治療。手術(shù)治療的禁忌證包括：(1)明確診斷的1型糖尿病(除非手術(shù)目的不是治療糖尿病，而是在于別的原因，譬如治療重度肥胖癥)；(2)毒品濫用及酗酒；(3)不可控制的精神疾??；(4)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)/受益不能理解、期望值過高；(5)不能夠長(zhǎng)期服用維生素和微量元素、不能堅(jiān)持長(zhǎng)期臨床隨訪?，F(xiàn)有臨床資料對(duì)于四種代謝手術(shù)描述最多，分別是：Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Ygastricbypass，RYGB)、袖狀胃切除術(shù)(sleevegastrectomy，SG)、腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB)、以及膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS)，因而推薦將這四種手術(shù)作為目前的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。在減重及T2DM治療效果方面，從強(qiáng)到弱依次為BPD-DS>RYGB>SG>LAGB，而手術(shù)安全性從高到低與之相反，依次為L(zhǎng)AGB>SG>RYGB>BPD-DS。在手術(shù)方式選擇方面，四種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式中，對(duì)于大多數(shù)T2DM病人來講，RYGB的風(fēng)險(xiǎn)/收益比更佳。但對(duì)于某一個(gè)具體病人，應(yīng)該個(gè)性化地綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/收益比、遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥可能、腹部既往手術(shù)史、血糖控制情況以及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇手術(shù)方式。病人術(shù)前評(píng)估應(yīng)該采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式，包括外科醫(yī)師、內(nèi)分泌/糖尿病內(nèi)科醫(yī)師、以及通曉糖尿病的營(yíng)養(yǎng)師。術(shù)前評(píng)估應(yīng)該包括：（1）常規(guī)胃腸手術(shù)術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目；（2）對(duì)糖尿病狀態(tài)的評(píng)估，包括但不限于糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c）、空腹血糖、血脂全套、以及針對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病和神經(jīng)病變的檢查；（3）鑒別診斷1型和2型糖尿病，包括空腹C肽、GAD抗體或者其他自身抗體。建議在?？苹拇x外科中心，由具有糖尿病管理和專業(yè)能力的胃腸外科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展。在手術(shù)安全性和并發(fā)癥方面，隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及、手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)和資格認(rèn)證以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的介入，代謝手術(shù)已經(jīng)屬于高安全的手術(shù)，總體死亡率介于0.1%~0.5%之間，不高于子宮切除術(shù)、膽囊切除術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。圍手術(shù)期主要并發(fā)癥較為少見，發(fā)生率介于2%~6%，輕微并發(fā)癥發(fā)生率不超過15%。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥與手術(shù)方式相關(guān)，包括內(nèi)疝/小腸梗阻（RYGB和BPD-DS）、邊緣性潰瘍和吻合口狹窄（RYGB）、綁帶滑脫和腐蝕（LAGB）等，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度也與手術(shù)類型相關(guān)，鐵元素缺乏最為常見，其他包括貧血、骨折、餐后低血糖（RYGB）、痢疾（BPD-DS）和蛋白營(yíng)養(yǎng)不良（BPD-DS）。臨床隨訪方面，術(shù)后2年之內(nèi)，應(yīng)該至少每6個(gè)月隨訪1次，此后每年至少1次，如果需要，可隨時(shí)安排隨訪。盡管一些T2DM病人術(shù)后糖尿病得到緩解，但對(duì)于血糖的監(jiān)測(cè)和控制，應(yīng)該按照糖尿病前狀態(tài)的頻度進(jìn)行，因?yàn)檫@些病人有糖尿病復(fù)發(fā)的潛在可能。此外，還應(yīng)該長(zhǎng)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)素。臨床隨訪應(yīng)該由代謝外科醫(yī)師、內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師和專科護(hù)士聯(lián)合進(jìn)行。該聯(lián)合立場(chǎng)聲明基于近十年發(fā)表的所有相關(guān)臨床資料，對(duì)其進(jìn)行歸類和分析，嚴(yán)格基于循證醫(yī)學(xué)原則，按照現(xiàn)代臨床指南的制定方式，并充分聽取不同領(lǐng)域?qū)＜业慕ㄗh而完成，具有極強(qiáng)的客觀科學(xué)性和廣泛的可參考性，可作為代謝外科醫(yī)生的工作指南、使內(nèi)科醫(yī)生知曉手術(shù)治療糖尿病的有效性和局限性、讓衛(wèi)生政策制定者有參考依據(jù)、使符合手術(shù)指征的患者知曉并享有手術(shù)治療T2DM的權(quán)利。到目前為止，在全球范圍內(nèi)已經(jīng)有超過50個(gè)學(xué)術(shù)組織，其中包括國(guó)際肥胖癥與代謝病外科聯(lián)合會(huì)(theinternationalfederationforsurgeryofobesityandmetabolicdisease，IFSO)等國(guó)際學(xué)術(shù)組織和美國(guó)代謝病與肥胖癥外科學(xué)會(huì)(AmericanSocietyforMetabolicandBariatricSurgery，ASMBS)等國(guó)家學(xué)會(huì)，正式表態(tài)支持該聯(lián)合立場(chǎng)聲明。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)(ChineseSocietyforMetabolicandBariatricSurgery，CSMBS)成立于2012年，成立以來一直致力于推動(dòng)減重代謝外科在我國(guó)健康、有序、規(guī)范地發(fā)展，目前已經(jīng)擁有委員98名，遍布22個(gè)省(除臺(tái)