精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上/r/n精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上/r/n專心---專注---專業(yè)/r/n專心---專注---專業(yè)/r/n精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上/r/n專心---專注---專業(yè)/r/n附件1/r/n/r/n/r/n/r/n上海市困境兒童基本生活費(fèi)申請(qǐng)審批表/r/n/r/n/r/n/r/n/r/n/r/n/r/n/r/n/r/n/r/n/r/n/r/n/r/n/r/n編號(hào)：/r/n/r/n填表日期：年月日/r/n/r/n/r/n/r/n填表說(shuō)明/r/n1、申請(qǐng)人、被保障對(duì)象的戶籍證明、身份證、社?？ǖ葟?fù)印件各一份；年滿18周歲，仍在全日制高中、中等職業(yè)學(xué)校、高等職業(yè)學(xué)校就讀的還要提供學(xué)校證明原件。/r/n2、書(shū)面委托書(shū)：父母雙方查找到本人的前提下，應(yīng)出具由父母雙方簽名的委托書(shū)；父母一方查找到本人的，或父母離婚，應(yīng)出具由對(duì)孩子具有撫養(yǎng)義務(wù)的一方簽名的委托書(shū)；父母雙方均查找不到或失蹤（宣告失蹤）的，應(yīng)由實(shí)際照料人（單位）出具其本人簽名（單位印章）的說(shuō)明材料，或由被保障對(duì)象戶籍地居（村）委會(huì)出具相關(guān)說(shuō)明材料。/r/n3、分別根據(jù)/r/n“/r/n父母當(dāng)前狀況/r/n”/r/n勾選的內(nèi)容提供相應(yīng)的證明材料復(fù)印件各一份。具體為：/r/n（1）死亡/宣告死亡：提供死亡證明、戶籍注銷證明、死亡火化證明、人民法院宣告死亡的法律文書(shū)。/r/n（2）失蹤/宣告失蹤：提供由親屬向公安機(jī)關(guān)報(bào)案后，接案公安機(jī)關(guān)出具的在本市查找的情況說(shuō)明（查找時(shí)間距材料提交時(shí)間已有6個(gè)月及以上）或人民法院宣告失蹤的法律文書(shū)。/r/n父母雙方不能同時(shí)勾選死亡/宣告死亡、宣告失蹤，此類對(duì)象視為孤兒，已得到相關(guān)生活保障。/r/n（3）查找不到：無(wú)法提供父、母信息的，提供由街鎮(zhèn)困境兒童保障社區(qū)工作者完成的至少有3名較為熟悉被保障對(duì)象家庭情況的證明人簽名的詢問(wèn)記錄（其中1名須為居（村）委工作人員）。/r/n（4）依法被剝奪人身自由：提供由人民法院或其他有權(quán)機(jī)關(guān)出具的依法被剝奪人身自由的判決書(shū)等法律文書(shū)。/r/n（5）重殘：持有本市頒發(fā)的第二代《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，程度為一級(jí)、二級(jí)的殘疾人以及智力殘疾三級(jí)的殘疾人。/r/n（6）重?。焊鶕?jù)/r/n“/r/n全國(guó)農(nóng)村留守兒童和困境兒童信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集表/r/n”/r/n的相關(guān)內(nèi)容，重病主要包括有，先天性心臟病、腦血管病、白血病、慢性阻塞性肺氣腫、腎病綜合癥、地中海貧血、關(guān)節(jié)?。y、膝）、腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。因重病無(wú)法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的，要提供三級(jí)甲等或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷病歷、近三個(gè)月的門急診病歷、收費(fèi)票據(jù)以及申請(qǐng)醫(yī)療救助明細(xì)。/r/n4、被保障對(duì)象近期免冠照片1寸4張。/r/n5、此表一式四份，居（村）委、街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、區(qū)民政局、市社會(huì)福利中心各留存一份。/r/n

/r/n被/r/n保/r/n障/r/n對(duì)/r/n象/r/n基/r/n本/r/n情/r/n況/r/n姓名/r/n性別/r/n民族/r/n照片/r/n身份證號(hào)/r/n□/r/n健康/r/n□/r/n殘疾/r/n□/r/n重病/r/n病種/r/n□/r/n農(nóng)業(yè)/r/n□/r/n非農(nóng)業(yè)/r/n□/r/n無(wú)戶籍，已在本轄區(qū)生活/r/n/r/n年/r/n區(qū)街（鎮(zhèn)）路弄號(hào)室/r/n區(qū)街（鎮(zhèn)）路弄號(hào)室/r/n□/r/n無(wú)/r/n□/r/n主觀不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)/r/n□/r/n遭受監(jiān)護(hù)人身體暴力/r/n□/r/n遭受監(jiān)護(hù)人精神暴力/r/n□/r/n遭受監(jiān)護(hù)人性侵/r/n□/r/n被監(jiān)護(hù)人脅迫、誘騙、利用非法牟利/r/n□/r/n其他情形/r/n/r/n

/r/n父親姓名/r/n母親姓名/r/n父母當(dāng)前狀況/r/n（在符合的狀況下打/r/n“√”/r/n）/r/n公安查/r/n找不到/r/n重殘/r/n重病/r/n其他/r/n申/r/n請(qǐng)/r/n人/r/n情/r/n況/r/n□/r/n祖父母/r/n□/r/n外祖父母/r/n□/r/n血緣關(guān)系其他親屬/r/n□/r/n無(wú)血緣關(guān)系個(gè)人/r/n/r/n□/r/n單位或組織/r/n姓名/r/n性別/r/n民族/r/n文化程度/r/n□/r/n良好/r/n□/r/n患病，/r/n/r/n/r/n□/r/n殘疾/r/n□/r/n是/r/n□/r/n否/r/n□/r/n在職，單位名稱：/r/n/r/n□/r/n已退休/r/n/r/n□/r/n其他，/r/n/r/n區(qū)街（鎮(zhèn)）路弄號(hào)室/r/n區(qū)街（鎮(zhèn)）路弄號(hào)室/r/n

/r/n單位名稱/r/n/r/n單位地址/r/n/r/n單位性質(zhì)/r/n/r/n聯(lián)系人/r/n/r/n聯(lián)系電話/r/n/r/n1、本表中所列的全部?jī)?nèi)容及所提供的全部證明材料均真實(shí)、有效，無(wú)虛假欺騙和隱瞞，如存在不實(shí)之處，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。/r/n2、授權(quán)街鎮(zhèn)困境兒童保障社區(qū)工作者開(kāi)展與被保障對(duì)象相關(guān)情況、材料復(fù)核等相關(guān)工作。/r/n3、依照法律或委托協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容，切實(shí)保障好孩子的健康生存權(quán)、受教育權(quán)、發(fā)展權(quán)、受保護(hù)權(quán)、參與權(quán)等權(quán)利，并自愿接受有關(guān)部門的日常監(jiān)督指導(dǎo)。/r/n4、當(dāng)孩子不再符合困境兒童保障條件時(shí)，將主動(dòng)告知街鎮(zhèn)困境兒童保障社區(qū)工作者，辦理停發(fā)手續(xù)。/r/n申請(qǐng)人/單位簽字或蓋章：年月日/r/n審批意見(jiàn)/r/n街鎮(zhèn)/r/n審核/r/n意見(jiàn)/r/n困境兒童保障/r/n分管領(lǐng)導(dǎo)（蓋章）/r/n社區(qū)工作者簽字：/r/n/r/n簽字：/r/n年月日/r/n/r/n年月日/r/n區(qū)民政局審批意見(jiàn)/r/n/r/n/r/n分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：