第十章晶狀體病

第一頁，共四十五頁。晶狀體為雙凸面、有彈性、無血管的透明組織(zǔzhī)，其營養(yǎng)主要來源于房水。晶狀體的主要病變有：1、透明度改變，形成白內障；2、位置的改變，產生異位和脫位。第二頁，共四十五頁。第一節(jié)白內障一、概述晶狀體混濁稱為白內障。許多因素例如老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射(fúshè)、中毒、局部營養(yǎng)障礙等，均可引起晶狀體囊膜損傷，使其滲透性增加和喪失屏障作用，或導致晶狀體代謝紊亂，使晶狀體蛋白發(fā)生變性、形成混濁。第三頁，共四十五頁。白內障可按不同方法進行分類：1.按病因分為年齡相關性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、中毒性、輻射性、發(fā)育性和后發(fā)性等白內障。2.按發(fā)病(fābìng)時間分為先天性和后天獲得性白內障等。3.按晶狀體混濁形態(tài)分為點狀、冠狀和板層白內障等第四頁，共四十五頁。4.按晶狀體混濁部位分為(fēnwéi)皮質性、核性和囊膜下白內障等。5.按晶狀體混濁程度分為未成熟期、成熟期和過熟期。第五頁，共四十五頁。癥狀(zhèngzhuàng)1.視力障礙2.對比敏感度下降3.屈光改變4.由于晶狀體纖維腫脹和斷裂引起單眼(dānyǎn)復視或多視5.晶狀體混濁使進入眼內光線發(fā)生散射，一些患者會出現(xiàn)畏光和眩光。6.產生色覺改變7.視野缺損第六頁，共四十五頁。體征晶狀體混濁(hùnzhuó)第七頁，共四十五頁。二、年齡相關性白內障又稱老年性白內障：分為皮質性、核性和后囊膜下3類。特點：最常見，多見于50歲以上的老年人，隨年齡增長發(fā)病率增高，雙眼先后(xiānhòu)發(fā)病。第八頁，共四十五頁。病因較為復雜，可能是環(huán)境、營養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素對晶狀體長期綜合作用的結果。一般認為氧化作用是引起白內障的最早期變化。氧化作用會損傷晶狀體的細胞膜，使維持正常晶狀體細胞內低鈉和高鉀離子濃度的Na+-K+-ATP酶泵功能明顯改變，對鈉離子的通透性增加(zēngjiā)，使晶狀體內的鈉離子增加(zēngjiā)，導致水的流入，開始了皮質性白內障的過程。第九頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)主要癥狀為隨眼球轉動的眼前陰影,以及漸進性、無痛性視力減退，直至眼前手動或僅有光感。注視燈光時有虹視現(xiàn)象單眼復視(fùshì)或多視部分患者出現(xiàn)畏光和眩光第十頁，共四十五頁。1、皮質性白內障最為常見，按其發(fā)展過程分為4期。（1）初發(fā)期：晶狀體皮質內出現(xiàn)空泡、水裂和板層分離。散瞳后可在眼底紅光反射中看到輪輻狀混濁的陰影。視力不受影響（2）膨脹期：又稱未成熟期，此時晶狀體混濁繼續(xù)加重，可誘發(fā)(yòufā)急性閉角型青光眼。晶狀體呈不均勻的灰白色混濁。以斜照法檢查晶狀體時，投照側虹膜投向深層混濁皮質上形成新月形陰影，稱為虹膜投影，這是本期白內障的特點。視力明顯減退,眼底模糊。第十一頁，共四十五頁。（3）成熟期：晶狀體混濁逐漸加重，直至全部混濁、虹膜投影消失?；佳鄣囊暳抵裂矍笆謩踊蚬飧小Ｑ鄣撞荒芨Q入.（4）過熟期：晶狀體體積縮小，囊膜皺縮和有不規(guī)則的白色(báisè)斑點及膽固醇結晶，前房加深，虹膜震顫?？梢鹌咸涯ぱ?、繼發(fā)性青光眼——晶狀體溶解性青光眼、晶狀體脫位。第十二頁，共四十五頁。2、核性白內障發(fā)病年齡較早，進展緩慢。散瞳后用徹照法檢查，核性白內障在周邊部環(huán)狀紅色反光中，中央有一盤狀暗影，眼底檢查僅能從周邊部看清眼底。視力極度減退。較長時間內保持較好近視力。3、后囊膜下白內障晶狀體后囊膜下淺層皮質出現(xiàn)棕黃色混濁，為許多致密小點組成(zǔchénɡ)，其中有小空泡和結晶樣顆粒，外觀似鍋巴狀。早期視力明顯減退第十三頁，共四十五頁。診斷(zhěnduàn)散瞳后用檢眼鏡(yǎnjìng)或裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體。根據(jù)晶狀體混濁的形態(tài)和視力情況可以做出明確診斷。避免漏診第十四頁，共四十五頁。治療(zhìliáo)目前尚無療效肯定的藥物。但臨床上仍有一些藥物如：卡林－U，白內停，法可寧等手術治療(zhìliáo)：白內障囊外摘除術(包括白內障超聲乳化術）聯(lián)合人工晶體植入術。白內障囊內摘除術，術后給予眼鏡、角膜接觸鏡矯正視力術后：★1、戴+10D左右矯正視力﹙雙眼白內障病﹚。2.用角膜接觸鏡矯正視力。第十五頁，共四十五頁。三、先天性白內障：兒童常見的眼病，為出生時或出生后第1年內發(fā)生的晶狀體混濁，可以伴發(fā)或不伴發(fā)其他眼部異?；蜻z傳性和系統(tǒng)性疾病?？蔀榧易?jiāzú)性或散發(fā)性。先天性白內障是造成兒童失明和弱視的重要原因。

第十六頁，共四十五頁。病因1、遺傳約1/3患者與遺傳有關。常見的為常染色體顯性遺傳。2、病毒感染母親孕初3個月宮內病毒性感染：風疹3、藥物(yàowù)和放射線母親懷孕期特別是孕初3個月應用一些藥物或暴露于X線4、全身疾病母親懷孕期患有代謝性疾病。第十七頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)與分類(fēnlèi)：1、前極白內障2、后極白內障3、冠狀白內障4、點狀白內障5、繞核性白內障：兒童期最常見的白內障。第十八頁，共四十五頁。6、核性白內障7、全白內障8、膜性白內障9、其他(qítā)第十九頁，共四十五頁。極性白內障錐形白內障先天性白內障的類型(lèixíng)第二十頁，共四十五頁。冠狀白內障

縫性白內障

先天性白內障的類型(lèixíng)點狀白內障

第二十一頁，共四十五頁?？p性白內障花冠(huāguān)狀白內障點狀白內障第二十二頁，共四十五頁。板層白內障

核性白內障

全白內障

膜性白內障

先天性白內障的類型(lèixíng)第二十三頁，共四十五頁。板層白內障核性白內障第二十四頁，共四十五頁。膜性白內障全白內障(nèizhàng)第二十五頁，共四十五頁。診斷：主要根據(jù)(gēnjù)晶狀體混濁形態(tài)和部位來診斷為明確診斷，應針對不同情況選擇一些實驗室檢查。第二十六頁，共四十五頁。治療治療先天性白內障的目標是恢復視力、減少弱視和盲目的發(fā)生。1、對視力影響不大者一般不需治療，宜定期隨診觀察(guānchá)。2、明顯影響視力者手術治療，手術愈早，患兒獲得良好視力的機會愈大。第二十七頁，共四十五頁。對于單、雙眼全白內障或位于視軸中心、混濁程度明顯的白內障，應在出生后及早手術，最遲不超過(chāoguò)6個月。對于因風疹病毒引起的先天性白內障不宜過早手術。第二十八頁，共四十五頁。3、無晶狀體眼需進行屈光矯正和視力訓練，防治弱視，促進融合功能的發(fā)育。常用的矯正方法(fāngfǎ)有(1)眼鏡矯正(2)角膜接觸鏡(3)人工晶體植入目前認為,一般最早在2歲時施行人工晶狀體植入手術.第二十九頁，共四十五頁。四、代謝性白內障因代謝(dàixiè)障礙引起的晶狀體混濁。常見的有：（一）糖尿病性白內障分為兩種類型：真性糖尿病性白內障和糖尿病患者的年齡相關性白內障。真性糖尿病性白內障多發(fā)生于30歲以下、病情嚴重的幼年型糖尿病患者中。第三十頁，共四十五頁。（二）半乳糖性白內障為常染色體隱性遺傳疾病。給予無乳糖和半乳糖飲食，可控制病情的發(fā)展或逆轉白內障。（三）手足抽搐性白內障又稱低鈣性白內障，由血清鈣過低引起。多由于先天性甲狀旁腺機能(jīnéng)不足，或甲狀腺切除時誤切了甲狀旁腺，或因營養(yǎng)障礙，使血清鈣過低。第三十一頁，共四十五頁。五、并發(fā)性白內障指眼內疾病引起的晶狀體混濁。由于眼部炎癥或退行性病變，使晶狀體營養(yǎng)或代謝發(fā)生障礙，而導致其混濁。常見于葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜脫離、青光眼、眼內腫瘤(zhǒngliú)、高度近視及低眼壓等。治療：1、治療原發(fā)病。2、手術摘除白內障。3、各種炎癥引起的應根據(jù)原發(fā)病的種類，在眼部炎癥很好控制以后再考慮手術。4、術后局部或全身應用糖皮質激素的劑量比一般白內障術后大一些，使用時間長一些。第三十二頁，共四十五頁。六、白內障手術與人工晶狀體植入術（一）手術適用癥1、視力的原因當白內障引起的視力下降影響到患者工作、學習和生活時，即可進行手術。2、醫(yī)療的原因因白內障引起眼部其他病變，如晶狀體源性青光眼時，或影響其他眼病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療時，應當施行白內障手術。3、美容(měiróng)的原因視力喪失,瞳孔區(qū)變白影響美容.

第三十三頁，共四十五頁。（二）術前準備（1）視功能檢查成熟期檢查光感、光定位和色覺。未成熟期檢查遠、近裸眼和矯正視力。（2）測量眼壓(yǎnyā)（3）檢查眼前段用裂隙燈檢查角膜和虹膜。必要時應當檢查角膜內皮細胞數(shù)。第三十四頁，共四十五頁。（4）檢查晶狀體混濁情況應特別注意晶狀體核的顏色，顏色越深，核就越硬。臨床(línchuánɡ)上常用的Emery核硬度分級標準，根據(jù)晶狀體核的顏色將核硬度分為5級：Ⅰ級：晶狀體透明，無核，軟性。Ⅱ級：晶狀體核呈黃白色或黃色，核軟。Ⅲ級：晶狀體核呈深黃色，中等硬度核。Ⅳ級：晶狀體核呈棕色或琥珀色，核硬。Ⅴ級：晶狀體核呈棕褐色或黑色，極硬核。第三十五頁，共四十五頁。（5）了解眼后段的情況（6）測量和計算(jìsuàn)測量角膜曲率和眼軸長度(計算(jìsuàn)IOL的度數(shù))（7）了解全身情況①血壓②血糖應控制在8.3㎜ol/L(150㎎％)（8）沖洗（9）抗感染藥物應用（10）散大瞳孔第三十六頁，共四十五頁。（三）手術方法（1）白內障囊外摘除術(ECCE)①顯微手術②術后發(fā)生后發(fā)性白內障的可能性大（2）白內障超聲乳化(rǔhuà)吸除術還有小切口非超聲乳化白內障摘除術，可以在小切口下采用非超聲乳化的方法，完成晶狀體核的摘除。（3）白內障囊內摘除術(ICCE)第三十七頁，共四十五頁。（四）白內障術后的視力矯正白內障摘除術后的無晶狀體眼呈高度遠視狀態(tài),一般達+8.00~+12.00D，須采取一定措施矯正視力。1、★人工晶狀體（IOL）后房型IOL僅使物象(wùxiàng)放大1%～2%。2、眼鏡用于雙眼白內障術后3、角膜接觸鏡用于單眼無晶狀體眼第三十八頁，共四十五頁。第二節(jié)晶狀體異位(yìwèi)和脫位若出生時晶狀體就不在正常位置，稱為晶狀體異位。若出生后由于先天因素(yīnsù)、外傷或一些疾病使晶狀體位置改變，稱為晶狀體脫位。第三十九頁，共四十五頁。病因(bìngyīn)先天性懸韌帶發(fā)育不全或松弛無力；外傷引起懸韌帶斷裂；以及眼內一些病變，如葡萄腫、牛眼或眼球擴張使懸韌帶機械性伸長(shēnchánɡ)，眼內炎癥，如睫狀體炎使懸韌帶變性，均能導致晶狀體脫位或半脫位。第四十頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)外傷性晶狀體脫位者有眼部挫傷史及眼外其他(qítā)損傷體征。先天性晶狀體脫位多見于一些遺傳病，如馬凡綜合征、馬切山尼綜合征和同型胱氨酸尿癥等。1、晶狀體全脫位晶狀體懸韌帶全部斷裂，晶狀體可脫位至下列部位。（1）前房內第四十一頁，共四十五頁。（2）玻璃體腔(tǐqiāng)內（3）晶狀體嵌于瞳孔區(qū)（4）晶狀體脫位于眼球外2、晶狀體半脫位第四十二頁，共四十五頁。診斷(zhěnduàn)根據(jù)病史、癥狀和裂隙燈顯微鏡下檢查結果，可以做出較明確(míngquè)的診斷第四十三頁，共四十五頁。治療(zhìliáo)根據(jù)晶狀體脫位程度進行(jìnxíng)治療。1、晶狀體全脫位脫入前房內和嵌于瞳孔區(qū)晶狀體應立即手術摘除。脫入玻璃體腔內者，如無癥狀可以隨診觀察。2、晶狀體半脫位如果晶狀體透明，且無明顯癥狀和并發(fā)癥時，可以不必手術。如半脫位明顯，有發(fā)生全脫位危險或所引起的屈光不正不能用鏡片矯正時