呼吸系統(tǒng)疾病

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科安肅英

小兒呼吸系統(tǒng)疾病包括：上、下呼吸道急、慢性感染；呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾??；胸膜疾病；呼吸道異物；肺部腫瘤；先天畸形等；以急性呼吸道感染尤其肺炎最常見(jiàn)。全世界<5歲兒童死于肺炎的每年大約有350萬(wàn)人。

第一節(jié)

小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界劃分為上、下呼吸道。上呼吸道包括：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉；下呼吸道包括：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。

一、解剖特點(diǎn)（一）上呼吸道1.

鼻和鼻竇①鼻：鼻腔較成人短，無(wú)鼻毛，后鼻道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富。②鼻竇：2~3歲才開(kāi)始發(fā)育，到青春期后才逐步發(fā)育完善,因?yàn)閶胗變罕歉]發(fā)育較差，故很少患鼻竇炎。

2.咽和咽鼓管咽扁桃體至1歲末逐漸增大，4~10歲發(fā)育達(dá)高峰，14~15歲時(shí)逐漸退化。咽鼓管較寬、直、短、呈水平位，故鼻咽炎時(shí)可導(dǎo)致中耳炎。3.喉部喉部呈漏斗狀，喉腔較狹窄，軟骨柔軟，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織。

左支氣管細(xì)長(zhǎng)，由氣管側(cè)方伸出，而右支氣管短粗，為氣管直接延伸，異物易墜入右支氣管，引起右側(cè)肺不張或肺氣腫。

2.

肺①小兒肺間質(zhì)發(fā)育旺盛，血管豐富；②彈力纖維發(fā)育較差；③肺泡數(shù)量少。（三）胸廓①嬰幼兒胸廓呈桶狀；②肋骨呈水平位，膈肌位置較高；③胸腔較小而縱隔相對(duì)較大。

二、生理特點(diǎn)

1.呼吸頻率年齡越小，呼吸頻率越快。

不同年齡小兒呼吸頻率

年齡每分呼吸次數(shù)脈搏：呼吸新生兒40~443：11歲以內(nèi)303-4：11-3歲243-4：14-7歲224：18-14歲204：1

2.呼吸節(jié)律年齡越小節(jié)律越不整。3.呼吸類型嬰幼兒呈腹膈式呼吸、年長(zhǎng)兒胸腹式呼吸4.各項(xiàng)呼吸功能的儲(chǔ)備能力均較低。①肺活量、潮氣量均較低；②氣道阻力高，由于小兒氣管管徑較細(xì)，故氣道阻力大于成人。

三、呼吸道免疫特點(diǎn)特異性和非特異性免疫功能均較差。①咳嗽反射和氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運(yùn)動(dòng)功能亦差。②嬰幼兒免疫球蛋白含量低，尤其是分泌型IgA水平低。③肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等數(shù)量和活性均不足。

第二節(jié)急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratoryinfection

AURI

[病因]1.病原體：病毒：約占90％以上，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒等。細(xì)菌：常見(jiàn)溶血性鏈球菌,肺炎球菌，肺炎支原體等。

2.環(huán)境因素3.其它因素

[臨床表現(xiàn)]本病癥狀的輕重與年齡、病原和機(jī)體抵抗力的不同而各異。年長(zhǎng)兒一般病情較輕，以局部癥狀為主，嬰幼兒病情較重，以全身癥狀為主。（一）一般類型上感：有發(fā)熱、鼻塞流涕、打噴嚏、咳嗽，嘔吐及腹瀉等。高熱甚者可致高熱驚厥。查體：咽充血，扁桃體可腫大，頜下淋巴結(jié)可觸痛，雙肺呼吸音正常。

(二)兩種特殊類型上感1.皰疹性咽峽炎：系柯薩奇A組病毒,好發(fā)于夏秋季。高熱、流涎、厭食，咽充血，咽腭弓可見(jiàn)2~4mm大小皰疹，或潰瘍。病程約1周。2.咽-結(jié)合膜熱：由腺病毒3、7型所致，常發(fā)生于春夏季。以發(fā)熱、咽炎、濾泡性眼結(jié)合膜炎。病程1~2周。

[輔助檢查]病毒感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停槐茄史置谖锊《痉蛛x可明確病原；細(xì)菌感染白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。[診斷和鑒別診斷]診斷：根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查。鑒別：1、流行性感冒2、急性呼吸道傳染病3、急性闌尾炎

[治療]1.一般治療加強(qiáng)護(hù)理，多飲水，給易消化食物。2.抗感染治療①抗病毒②抗生素3.對(duì)癥治療①降溫②鎮(zhèn)靜③鼻塞[預(yù)防]第三節(jié)急性支氣管炎

acutebronchitis[病因]凡是能引起上呼吸道感染的病原體均可導(dǎo)致支氣管炎。免疫功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病等都是本病的誘發(fā)因素。

[臨床表現(xiàn)]1.主要癥狀：于上呼吸道感染后，以咳嗽為主，早期干咳，繼而有痰。嬰幼兒常有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等。年長(zhǎng)兒疲乏無(wú)力、頭痛、胸痛等。2.主要體征：雙肺呼吸音粗，可聞及多變的散在干濕羅音，常在體位改變或咳嗽后減少或消失。

哮喘性支氣管炎特點(diǎn)：①多見(jiàn)＜3歲小兒，有濕疹或其他過(guò)敏史；②有類似哮喘的癥狀和體征;③可有低熱、白細(xì)胞增高等感染表現(xiàn);④有反復(fù)發(fā)作傾向，部分患兒于數(shù)年后發(fā)展成支氣管哮喘。

[X線檢查]雙肺紋理增粗。[治療](一)一般治療

(二)抗感染治療(三)對(duì)癥治療①化痰止咳②平喘

支氣管哮喘

asthma【定義】

支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。對(duì)易感者可引起不同程度的廣泛而可逆性氣道阻塞癥狀。臨床以反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽為特點(diǎn)，常在夜間與清晨發(fā)作，癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。

【臨床特點(diǎn)】

1、患兒多有個(gè)人過(guò)敏史及家族哮喘史。2、反復(fù)咳嗽，喘息發(fā)作＞3次，以夜間或清晨加重；胸悶、喘息及呼吸困難等。3、口周發(fā)紺，三凹征陽(yáng)性，喘鳴音以呼氣相明顯，可聞及粗濕羅音。4、經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效，支氣管舒張劑治療可使咳喘緩解。5、胸部X線片正常；肺功能、峰流速檢查氣流受限。

【治療】(一)治療原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)范及個(gè)體化的治療原則。①發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘；②緩解期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素。

(二)藥物吸入吸入療法是全球目前治療哮喘最有效、最安全的方法。1．＜5歲:霧化器，儲(chǔ)霧罐2．～7歲:旋碟式吸入器、渦流式吸入器或旋轉(zhuǎn)式吸入器吸入干粉劑。3．>7歲:定量氣霧劑

第四節(jié)肺炎

pneumonia肺炎是由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥，為兒科常見(jiàn)病及多發(fā)病。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕羅音為共同臨床表現(xiàn)。由于小兒肺炎死亡在我國(guó)占第一位。

[肺炎分類]

1.病理分類：大葉肺炎小葉性肺炎（支氣管肺炎）間質(zhì)性肺炎。2.病因分類：①病毒性肺炎：②細(xì)菌性肺炎：③其他原因肺炎

3.病程分類：急性肺炎（病程<1個(gè)月）遷延性肺炎（病程1~3個(gè)月）慢性肺炎（病程>3個(gè)月）4.病情分類：①輕癥—以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無(wú)其他系統(tǒng)受累。②重癥—除呼吸系統(tǒng)癥狀外，其他系統(tǒng)亦受累。

支氣管肺炎

bronchopneumonia

支氣管肺炎是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，全年均可發(fā)病，以冬、春季較多。營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病及先心病等更易發(fā)生。

[病因]肺炎的病原微生物為細(xì)菌和病毒。細(xì)菌—常見(jiàn)肺炎鏈球菌、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌。病毒—最常見(jiàn)呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒等。其他感染—肺炎支原體、衣原體等。

肺炎病生理示意圖

病原體年長(zhǎng)兒上感、支氣管炎病原體毒素嬰幼兒（肺炎）肺通氣、換氣障礙

中毒性心肌炎心力衰竭低O2血癥和CO2潴留中毒性腸麻痹腦水腫中樞呼衰甚至死亡DIC呼酸、代酸

[臨床表現(xiàn)]輕癥肺炎以呼吸系統(tǒng)癥狀為主。

1．主要癥狀：

發(fā)熱—熱型不規(guī)則；新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒可有體溫不升。

咳嗽—早期干咳，以后有痰。新生兒表現(xiàn)口吐白沫。

喘憋—呼吸急促，發(fā)憋。精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐等全身癥狀。

2.主要體征：

①呼吸加快，40~80次/分，鼻翼扇動(dòng)，三凹征陽(yáng)性。②紫紺以口周、鼻唇溝及指趾末端發(fā)紺明顯。③雙肺呼吸音粗，可聞及固定的細(xì)小濕羅音，以背部、兩肺下及脊柱兩旁較明顯。

重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)外，還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

1.中毒心肌炎：

（1）面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速；（2）心音低鈍、心律不齊；（3）心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置。

2.心力衰竭心衰診斷標(biāo)準(zhǔn):①突然呼吸困難加重,R>60次/分，煩躁不安，面色發(fā)灰或紫紺等。不能用其他原因解釋者。②心率突然增快，嬰兒>180次／分，幼兒＞160次/分。心音低鈍，出現(xiàn)奔馬律。③肝臟在短期內(nèi)進(jìn)行性增大。

3.中毒性腦病或腦膜炎

4.中毒性腸麻痹或DIC

[并發(fā)癥]

若在肺炎治療過(guò)程中，中毒癥狀或呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退、或退而復(fù)升，應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能。膿胸—常見(jiàn)金黃色葡萄球菌引起。膿氣胸—膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通所致。肺大皰—由于肺泡擴(kuò)張、破裂所致。肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。

[輔助檢查]外周血檢查（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（2）C-反應(yīng)（CRP)2.病原學(xué)檢查①細(xì)菌培養(yǎng)②病毒分離③病原特異性抗原檢測(cè)④病原特異性抗體檢測(cè)⑤冷凝集試驗(yàn)

[X線檢查]

早期肺紋理增粗，隨紋理走行可見(jiàn)小斑片狀陰影，以兩肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片。

右下小葉性肺炎右下肺內(nèi)帶病灶呈斑點(diǎn)狀沿肺紋理分布。

[診斷]癥狀+體征+輔助檢查[鑒別診斷]

1.支氣管哮喘

2.肺結(jié)核3.支氣管異物[治療原則]采取綜合措施，積極控制炎癥，改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥。

一、一般治療

保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜,保持呼吸道通暢有利排痰.二、抗感染治療1.抗生素使用原則：①選擇副作用小而敏感抗生素；②早期、足量、足療程，最好靜脈；③兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

溶血性鏈球菌、肺炎球菌肺炎—首選青霉素；革蘭陰性桿菌肺炎—選擇氨芐青霉素；金葡菌肺炎—苯唑青霉素或鄰氯青霉素；綠膿桿菌肺炎—復(fù)達(dá)欣作用最強(qiáng)；支原體、衣原體肺炎—選擇大環(huán)內(nèi)酯類。

對(duì)年齡小或病情嚴(yán)重者選用2種廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用，并盡可能靜脈用藥。用某種抗生素治療3天無(wú)效或病情反而加重，要改用其他抗生素。

用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5~7天，臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎至少用藥2~3周，以免復(fù)發(fā)。金葡菌肺炎療程宜長(zhǎng)，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。2.抗病毒治療①三氮唑核苷(病毒唑)②干擾素

三、對(duì)癥治療

1.氧氣療法2.保持呼吸道通暢3.止咳化痰4.心力衰竭的治療除鎮(zhèn)靜、給氧外，要強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。

①?gòu)?qiáng)心藥物：西地蘭飽和量為＜2歲0.03~0.04mg/kg＞2歲0.02~0.03mg/kg首次給飽和量的1/2，余量分兩次，每隔4~6小時(shí)給藥一次。②利尿藥物：呋塞米③血管擴(kuò)張劑：多巴胺、酚妥拉明。

5.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)證：①全身中毒癥狀明顯；②嚴(yán)重喘憋；③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等；④胸膜有滲出的病例。

6.中毒性腦病

7.糾正脫水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂8.支持療法輸血或輸血漿，每次5ml/kg。肺部理療以及應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑；維生素C、維生素E等清除氧自由基，有利于疾病恢復(fù)。

9.并發(fā)癥和并存癥的治療并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)抽膿、抽氣。必要時(shí)胸腔閉式引流。低鈣血癥，有手足搐搦或驚厥，應(yīng)靜脈輸入10%葡萄糖酸鈣10ml/次。應(yīng)用洋地黃制劑時(shí)不宜同時(shí)應(yīng)用鈣劑，兩藥間隔時(shí)間不少于4~6小時(shí)。幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)

1.呼吸道合胞病毒肺炎由呼吸道合胞病毒(RSV)感染所致。病變主要為廣泛毛細(xì)支氣管炎癥、滲出及粘膜水腫，導(dǎo)致氣道狹窄引起喘憋，低氧血癥。特點(diǎn)：①多見(jiàn)于2歲以內(nèi)，尤以2~6個(gè)月嬰兒。

②低熱、中度發(fā)熱，咳嗽、呼吸困難，喘憋為突出表現(xiàn)，感染中毒癥狀較輕。③肺部聽(tīng)診可聞及大量哮鳴音及細(xì)小濕羅音。④喘憋嚴(yán)重者可合并心力衰竭、呼吸衰竭。⑤胸片顯示小片狀陰影、肺紋理增多及肺氣腫。

2.腺病毒肺炎主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質(zhì)炎。特點(diǎn)：①多見(jiàn)于6個(gè)月~2歲小兒。病死率較高。②起病急劇，稽留高熱，全身中毒癥狀重。精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，頻咳陣發(fā)性喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。③易繼發(fā)細(xì)菌感染、心力衰竭和中毒性腦病。

④肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)熱4~5日后始出現(xiàn)濕羅音。⑤早期胸片示：大小不等的片狀陰影或融合病灶，肺氣腫多見(jiàn)。⑥病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)月。

3.葡萄球菌肺炎包括金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。特點(diǎn)：①多見(jiàn)于新生兒和嬰幼兒，起病急，病情重，進(jìn)展快；②馳張高熱，頻咳、青紫，全身中毒癥狀重；③肺部羅音出現(xiàn)早，皮膚常見(jiàn)猩紅熱樣皮疹。④易并發(fā)膿胸、膿氣胸、肺大泡及其他器官遷