泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院劉宏偉P298小兒泌尿系統(tǒng)解剖特點(diǎn)一、解剖特點(diǎn)年齡越小，腎相對(duì)越大。新生兒兩腎為體重的1/125，為成人的一倍(成人1/220）。嬰兒期腎下級(jí)位于第四腰椎水平，位置低，

2歲后達(dá)髂嵴以上。右腎上方有肝，略低于左腎。小于2歲健康小兒腎（尤其右腎）在腹部?？蓲屑?。新生兒腎表面因胚胎發(fā)育殘留痕跡而呈分葉狀，1歲后開始見平，2～4歲消失，若此后繼續(xù)存在，示為分葉畸形。輸尿管嬰幼兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，腹壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不全，容易受壓及扭曲而導(dǎo)致梗阻，易發(fā)生尿滯留而誘發(fā)泌尿道感染。膀胱嬰兒膀胱位置比年長(zhǎng)兒高，易在腹部觸及（新生兒大部分位于腹腔內(nèi)），隨年齡增長(zhǎng)逐漸降至骨盆內(nèi)。膀胱容量（ml）≈[年齡（歲）+2]×30解剖特點(diǎn)二、生理特點(diǎn)

腎臟有許多重要功能：排泄體內(nèi)代謝終末產(chǎn)物如尿素、有機(jī)酸等；調(diào)節(jié)機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定；內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生激素和生物活性物質(zhì)如促紅素、腎素、前列腺素等。腎臟完成其生理，主要通過腎小球的濾過和腎小管重吸收、分泌及排泄。兒童腎臟隨具備大部分成人腎的功能，但其發(fā)育是由未成逐漸趨向成熟。

胎兒腎功能

12周末，由于近曲小管刷狀緣的分化及小管上皮細(xì)胞開始運(yùn)轉(zhuǎn)，已能形成尿液。但此時(shí)主要通過胎盤來完成機(jī)體的排泄和調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，故無腎的胎兒仍可存活和發(fā)育。

腎單位胎齡36周時(shí)腎單位數(shù)量（每腎85萬～100萬）已達(dá)成人水平。生后上述功能已基本具備，但調(diào)節(jié)能力差，儲(chǔ)備能力低，一般至12歲才接近成人水平。生理特點(diǎn)腎小球?yàn)V過率（GFR）：新生兒出生時(shí)GFR較低,為成人的1/4，早產(chǎn)兒更低，3～6月為成人1/2，6～12月為成人3/4，2歲達(dá)成人水平。

故不能有效地排出過多的水分和溶質(zhì)。血肌酐作為反映腎小球?yàn)V過功能的常用指標(biāo)，由于身高和肌肉發(fā)育等影響，不同年齡有不同的正常值。生理特點(diǎn)

腎小管功能：腎小管重要的生理功能是：回吸收原尿中的水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；分泌H+、K+、有機(jī)物，排泄廢物；尿濃縮和稀釋功能。新生兒及嬰幼兒腎小管功能不成熟，對(duì)水、鈉的負(fù)荷調(diào)節(jié)較差，易至水腫。新生兒對(duì)藥物排泄功能差，在用藥種類及劑量上應(yīng)慎重選擇。生理特點(diǎn)小兒排尿及尿液特點(diǎn)正常日尿量（ml）﹦(年齡-1)×100+400新生兒尿量每小時(shí)＜1.0ml/kg為少尿，每小時(shí)＜0.5ml/kg為無尿；

學(xué)齡兒童每日尿量＜400ml，學(xué)齡前兒童每日＜300ml,嬰幼兒每日＜200ml時(shí)為少尿；每日尿量＜50ml/為無尿。小兒排尿及尿液特點(diǎn)

尿色：

生后最初2～3天尿色較深，稍混濁，放置后有紅褐色沉淀，為尿酸鹽結(jié)晶。數(shù)日后尿色變淡。正常嬰幼兒尿液呈淡黃透明。寒冷季節(jié)尿排出后變?yōu)榘咨鞚釣辂}類結(jié)晶所致，尿酸鹽加熱后，磷酸鹽加酸后可溶解，尿液變清，可與濃尿或乳糜尿鑒別。

3.小兒尿液特點(diǎn)酸堿度：

生后頭幾天因尿內(nèi)含尿酸鹽多而呈強(qiáng)酸性，以后接近中性或，弱酸性，（PH5～7）。小兒排尿及尿液特點(diǎn)尿蛋白：正常小兒尿中僅含微量蛋白通?！?00mg/(m2.24h)，定性為陰性，一次尿蛋白（mg/dl）/尿肌酐（mg/dl）≤0.2。

若尿蛋白含量＞150mg/d或＞4mg/(m2.h)或＞100mg/L,定性陽性為異常。

尿細(xì)胞和管型：正常新鮮尿液離心后沉渣鏡檢紅細(xì)胞＜3個(gè)/HP，白細(xì)胞＜5個(gè)/HP，偶見管型。

12小時(shí)Addis計(jì)數(shù)：正常時(shí)紅細(xì)胞＜50萬，白細(xì)胞＜100萬，管型＜5000個(gè)。

急性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱急性腎炎），是指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，常有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹?，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓或腎功能不全等特點(diǎn)的腎小球疾患。為兒科常見的免疫反應(yīng)性疾病。

本病多見于感染后，特別是溶血性鏈球菌感染后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎（acutepost-streptococalglomerulonephritisAPSGN），本節(jié)急性腎炎主要指APSGN。

急性腎小球腎炎

（acuteglomerulonephritis）

1982年全國(guó)105所醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果為急性腎小球腎炎患兒占同期泌尿系統(tǒng)疾病的53.7%。每年秋冬是APSGN的發(fā)病高峰期，可成局部流行，發(fā)病年齡以5～14歲多見，＜2歲少見，男：女＝2：1。急性腎小球腎炎一、病因細(xì)菌：最常見的是A組β–溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株，其他如葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌等也可致病。病毒：流感病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒B4和?？刹《?等。其他：真菌、鉤端螺旋體、立克次體和瘧原蟲等。

盡管本病有多種病因，但絕大多數(shù)屬A組b族溶血性鏈球菌急性感染后引起的免疫復(fù)合性腎小球腎炎。根據(jù)：1.起病前先有鏈球菌前驅(qū)感染，感染后發(fā)病率一般在0%～20%；2.無鏈球菌直接侵犯腎臟的證據(jù)；3.自鏈球菌感染至腎炎發(fā)病有一間歇期，此期相當(dāng)于抗體形成所需時(shí)間；4.患者血中可檢出鏈球菌及其產(chǎn)物的抗體、免疫復(fù)合物；5.血中補(bǔ)體成分下降；6.在腎小球基膜上有IgG和補(bǔ)體成分沉積。病因

另外在抗原復(fù)合物導(dǎo)致組織損傷中，局部炎癥介質(zhì)也起了重要作用。補(bǔ)體具有白細(xì)胞趨化作用，通過使肥大細(xì)胞釋放血管活性胺改變毛血管通透性，還具有細(xì)胞毒直接作用。APSGN發(fā)病機(jī)制見表。發(fā)病機(jī)制抗原和抗體在血液循環(huán)中形成免疫復(fù)合物隨血流抵達(dá)腎，停滯于腎小球，引起腎小球的免疫損傷。非腎小球源性的抗原隨血流抵達(dá)腎臟時(shí)，由于免疫性、生化性或離子電荷的特點(diǎn)而“種植”于腎小球，即所謂“植入抗原”，機(jī)體產(chǎn)生的相應(yīng)抗體與植入抗原在腎小球局部形成原為免疫復(fù)合物。

不是所有免疫復(fù)合物都能引起腎臟疾病，它與抗原的性質(zhì)，抗體的親和力、抗體免疫球蛋白的種類有關(guān)，特別是抗原抗體的比例能影響復(fù)合物的大小。當(dāng)抗原大量過剩時(shí)所形成的免疫復(fù)合物分子量很小，并不沉積。當(dāng)抗體大量過剩時(shí)所形成的不溶性顆粒狀復(fù)合物，由網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞清除。

僅當(dāng)抗原稍多于抗體時(shí)形成的可溶性免疫復(fù)合物方可沉積，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起腎小球損傷。三、臨床表現(xiàn)急性腎炎臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者全無臨床癥狀僅發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，重者可呈急進(jìn)性過程，短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能衰竭。1.前驅(qū)表現(xiàn)

90%病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。在前驅(qū)感染后經(jīng)1～3周無癥狀的間歇期而急性起病。咽炎為誘因者6～12天，平均10天，多有發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫大及咽部滲出。皮膚感染見于病前14～28天，平均20天。

2.典型表現(xiàn)：急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。

臨床表現(xiàn)2）血尿：50%-70%病人有肉眼血尿，鏡下血尿幾乎見于所有病例。肉眼血尿持續(xù)1～2周轉(zhuǎn)為鏡下血尿，少數(shù)持續(xù)3～4周，可因勞累、感染而暫時(shí)反復(fù)。鏡下血尿持續(xù)1～3月，少數(shù)延續(xù)半年或更久，絕大多數(shù)均可恢復(fù)。臨床表現(xiàn)3）高血壓：30%-80%病例血壓增高，一般為輕、中度增高，1～2周后隨尿量增加而恢復(fù)正常。臨床表現(xiàn)1）嚴(yán)重循環(huán)充血

常發(fā)生在起病1周內(nèi)。由于水、鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)。表現(xiàn)為：氣急，不能平臥，胸悶，頻咳，肺底濕啰音，粉紅色泡沫痰，肝大壓痛，心臟擴(kuò)大，心率加快，甚至出現(xiàn)奔馬律等左右心衰癥狀。危重病例于數(shù)小時(shí)至1～2天內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫而危及生命。2）高血壓腦病

指血壓（尤其是舒張壓）急劇增高，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而言。由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管通透性增高而發(fā)生腦水腫。近年來也有人認(rèn)為是腦血管擴(kuò)張所致。常發(fā)生在疾病早期、血壓突然上升之后。血壓往往在150～160/100～110mmHg。年長(zhǎng)兒會(huì)主訴劇烈頭痛、惡心嘔吐、復(fù)視或一過性失明嚴(yán)重者突然出現(xiàn)驚厥或昏迷等癥狀，若能及時(shí)控制高血壓，腦癥狀可迅速消失。

當(dāng)血壓＞18.7/12Kpa(140/90mmHg)并伴視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷。臨床表現(xiàn)3）急性腎功能衰竭部分患兒因腎小球?yàn)V過率下降，于急性期在尿量減少的同時(shí)出現(xiàn)程度不一的氮質(zhì)血癥，極少數(shù)進(jìn)展為急性腎衰。表現(xiàn)為：尿量減少或尿閉、電解質(zhì)紊亂、代酸及尿毒癥癥狀。一般持續(xù)3～5日，不超過10天。臨床表現(xiàn)1）無癥狀病例（亞臨床病例）僅有鏡下血尿或僅有補(bǔ)體C3降低。一般于鏈球菌感染流行時(shí)或急性腎炎患兒的密切接觸者中行尿常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿或C3下降，6～8周C3恢復(fù)。4.非典型表現(xiàn)2）腎外癥狀性急性腎炎

有水腫、高血壓，有時(shí)甚至有嚴(yán)重微循環(huán)充血及高血壓腦病，而尿中改變輕微或尿常規(guī)正常，但有鏈球菌前期感染和血C3水平明顯降低。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3）具有腎病表現(xiàn)的急性腎炎以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，伴有輕度高膽固醇血癥和低蛋白血癥，甚至與腎病近似，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后差。四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿液：尿蛋白+～+++之間尿沉渣紅C++～+++白細(xì)胞+～++可有透明管型、顆粒管型紅細(xì)胞管型ASO：10～14d開始升高

3～5w高峰

3～6m恢復(fù)

ESR：顯著↑，代表疾病的活動(dòng)性；

2～3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)重度無關(guān)

C3：

2w內(nèi)↓↓

6～8w恢復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查2.血液血常規(guī)：有輕、中度貧血。白細(xì)胞正?；蛟龈撸c原發(fā)感染灶是否繼續(xù)存在有關(guān)。血清抗鏈球菌抗體：抗透明質(zhì)酸酶及抗脫氧核糖核酸酶升高。此兩點(diǎn)提示新近有鏈球菌感染，是診斷APSGN依據(jù)明顯少時(shí)尿素氮、肌酐暫時(shí)升高，持續(xù)少尿、無尿者血肌酐升高，肌酐清除率降低。實(shí)驗(yàn)室檢查五、治療本病為自限性疾病，無特異療法，主要是休息和對(duì)癥治療，糾正其病理生理過程如水鈉潴留、血容量過大防止急性期并發(fā)癥，保護(hù)腎功能加強(qiáng)護(hù)理，以利其自然恢復(fù)（一）休息（二）飲食（三）抗感染有感染灶用7～10d基礎(chǔ)治療治療（四）對(duì)癥1.利尿：控制水鹽入量仍尿少、水腫者可用：1）氫氯噻嗪1～2mg/（kg.d），分2～3次口服。2）尿量增多時(shí)可加用螺內(nèi)酯2mg/（kg.d）口服。3）無效時(shí)可用呋塞米，口服劑量2～5mg/(kg.d)

注射劑量每次1～2mg/kg，每日1～2次，靜脈注射劑量過大時(shí)可有一過性耳聾。2）降壓：經(jīng)休息、控制水鹽攝入、利尿后血壓仍高者均應(yīng)給予降壓藥：首選硝苯地平（心痛定）：鈣通道阻滯劑。開始劑量每次0.25mg/kg,最大劑量每次1mg/kg

分3次PO或舌下含服。

成人此藥有增加心梗的發(fā)生率和死亡率的危險(xiǎn)，一般不單獨(dú)使用?？ㄍ衅绽貉芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。初始劑量為0.3～0.5mg/(kg.d),

最大量5～6mg/(kg.d)分3次PO，與硝苯地平交替使用效果更佳。治療（五）嚴(yán)重循環(huán)充血的治療1.矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，嚴(yán)格控制水鈉入量，可用強(qiáng)利尿劑（呋塞米）促進(jìn)液體排出。2.表現(xiàn)有肺水腫者除一般對(duì)癥治療外，可用硝普鈉擴(kuò)血管降壓，5～20mg+5%GS100ml中以每分鐘0.02ml/kg(1ug/kg.min)速度靜脈滴注。3.難治病例可采用腹膜透析或血液濾過治療。（六）高血壓腦病的治療

原則選用降壓效力強(qiáng)而迅速的藥物1.首選硝普鈉

5～20mg+5%GS100ml(50ug/ml)中以每分鐘0.02ml/kg(1ug/kg.min)速度靜脈滴注，通常用藥后1～5分鐘內(nèi)可使血壓明顯下降，抽搐立即停止，并同時(shí)每次靜注呋塞米2mg/kg。2.驚厥者應(yīng)及時(shí)止驚持續(xù)抽搐首選地西泮，按每次

0.3mg/kg，總量不大于10mg,緩慢靜脈注射。如靜注苯巴比妥鈉后再靜注地西泮，應(yīng)注意發(fā)生呼吸抑制的可能。治療（七）急性腎功能衰竭

1.維持水電平衡，及時(shí)處理水過多、高鉀血癥和低鈉血癥等，2.必要時(shí)透析，使少尿引起的內(nèi)環(huán)境紊亂減少至最小程度。六、預(yù)后1、急性腎炎急性期預(yù)后好，95%APSGN病例可完全恢復(fù)，小于5%的病例可有持續(xù)尿異常，死亡病例在1%以下，死亡原因是急性腎衰竭。2、遠(yuǎn)期預(yù)后比成人佳，一般認(rèn)為80%～95%終將痊愈。3、轉(zhuǎn)入慢性者多呈自身免疫反應(yīng)參與的進(jìn)行性腎損害。七、常見護(hù)理診斷與合作性問題體液過多與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)活動(dòng)無耐力與水腫、高血壓有關(guān)潛在并發(fā)癥高血壓、嚴(yán)重循環(huán)充血、急性腎衰知識(shí)缺乏與患兒及家長(zhǎng)缺乏護(hù)理知識(shí)有關(guān)1.患兒尿量增加，水腫消退2.肉眼血尿消失，血壓維持在正常范圍。3.無并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。4.患兒及家長(zhǎng)了解限制活動(dòng)的意義及飲食調(diào)整的方法及重要性。預(yù)期目標(biāo)八、護(hù)理措施1.休息、利尿，控制水鹽攝入1）休息：強(qiáng)調(diào)休息的重要性，取得合作。休息目的：可減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能，增加心排血量，使腎血流量增加，提高GFR，減少水、鈉潴留，減少并發(fā)癥。同時(shí)使靜脈壓、毛細(xì)血管壓下降，水腫減輕。具體要求：1.急性期臥床休息2～3周。2.肉眼血尿消失，BP正常，水腫消退，可下床做輕微活動(dòng)。3.對(duì)遺留輕度蛋白尿及血尿的，無需延長(zhǎng)臥床期，注意觀察，尿改變?cè)鲋卦俅闻P床。4.血沉正常可上學(xué)，但僅限于完成課堂作業(yè)。5.3個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)，尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動(dòng)。護(hù)理措施2）飲食管理：為防止進(jìn)一步加重水鈉潴留致循環(huán)負(fù)荷過重，減少并發(fā)癥，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)：①有水腫、高血壓者應(yīng)限制鹽、水。②食鹽以60mg/（kg.d）為宜。③水分一般以不顯性失水加尿量計(jì)算。④有氮質(zhì)血癥時(shí)限制