雷后康2015.07解讀新產程圖前言

正常分娩的完成取決于產道、胎兒、產力和精神心理四要素間的相互協(xié)調、相互適應，才能使胎兒順利分娩。分娩要素中任何一個因素存在異常，則必然出現(xiàn)分娩進展的異常，最終將反映在產程的變異上。故產程是各種分娩因素總的表現(xiàn)形式。近30年來提出了產程是個動力學的問題，更強調其在分娩過程中的時間概念。為了解其分娩進程動態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)異常及處理，使分娩的管理趨于科學化。產程圖正常的組成產程橫坐標為臨產時間（小時），縱坐標左側為宮口擴張程度（cm），右側為先露下降程度（cm）。產程圖應有五條曲線：胎心率曲線、宮口擴張曲線、胎頭下降曲線、子宮收縮間隔時間曲線及子宮收縮持續(xù)時間曲線。宮口擴張曲線及胎頭下降曲線是產程圖中重要的兩項，最能說明產程進展情況，并能指導產程的處理，只有掌握其規(guī)律，才能避免在產程中視而不見、被動挨打及進行不適當干預。

分娩管理示意圖電子監(jiān)護儀—胎兒、產道、產力客觀指標

+產程進展圖↓

產程進展全過程一目了然↓安全分娩方向盤+航海圖II航海安全運行前言目前的產程圖被設計為不僅監(jiān)控產程的進展，而且監(jiān)控產程中母親與嬰兒的狀況。產程圖含有繪制在預先印刷在紙上的不同參數(shù)（胎心率、宮頸擴張、宮縮，以及母親的脈率）。圖示數(shù)據(jù)使主治醫(yī)療保健人員能及早發(fā)現(xiàn)圖示參數(shù)偏離正常值，作出直接干預或轉院的決定。產程圖被贊譽為是現(xiàn)代產科治療的最重要進步之一。WHO提倡將產程圖作為產程處理的必須使用工具，并推薦其廣泛應用于分娩中。產程圖的歷史Friedman于1954年首先根據(jù)500例美國初產婦產程時限特征，將宮頸擴張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式描記，并闡明了健康初產婦產程時限，被稱為Friedman產程曲線。至今仍然是全球多數(shù)產科工作者管理產程的“金標準”。1972年Philpott與Castle推薦產程圖上增加警戒線和處理線，將Friedman的概念發(fā)展為產程監(jiān)控的工具，以期產程處理標準化。產程圖的歷史——我國1978年王淑雯和岳璉報道了中國婦女產程時限的研究結果，認為活躍期平均時限為4．33h，最大時限為8．83h。此后重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活躍期平均時限為3．30h，最大時限為8．06h。我國教科書一直將活躍期定義為宮口擴張3cm到宮口開全，健康初產婦平均4h，不超過8h。并將Friedman宮頸擴張與眙頭下降的交叉曲線改為兩條平行的曲線。目前臨床多以此作為產程處理的依據(jù)。亞洲9國：27.3％（2008）我國：

北大醫(yī)院—5.5％（1970），35.0％（1990），48.0％（2011）北京市婦產醫(yī)院—15.6％（78-84），25.4％（85-88），35.0％（89-92），50.0％（2011）嘉興地區(qū)—22.0％（1994），60.0％（2003），56.0％（2006）個別醫(yī)院高達80％---新華網2010年5月9日

我國與亞洲9國剖宮產狀況中華婦產科學.上冊，2004年，第二版，pp281~ZhangJetal.OG2008；111：1077-82因臨產起點的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長不容易客觀評價潛伏期延長一般與產婦精神緊張所致的原發(fā)性宮縮乏力有關，對產婦和胎兒的影響相對較小，而活躍期則不同，產婦多已經歷相當長一段產程，對母體而言，體力消耗較大，產道損傷及分娩期并發(fā)癥發(fā)生率增加，大多數(shù)難產都在此期逐步表現(xiàn)出來；對胎兒而言，活躍期延長預示著胎兒宮內缺氧風險增大。重點評價分析活躍期的持續(xù)時間?，F(xiàn)狀——結果1人工破膜和縮宮素的使用可能會加速產程進展，而本研究并未排除人工破膜和縮宮素使用的情況。如Somprasit等的研究中有47．7％的產婦在產程中使用了縮宮素，但活躍期平均時間為9．82h，比Friedman產程曲線平均延長了4．92h。由此得知，本研究的分析結果可能趨于保守，實際上正常初產婦活躍期持續(xù)時間可能更長。提示，目前我們沿用的活躍期停滯或延長的診斷標準可能需要調整，以減少不必要的干預。楊玲許碧云胡婭莉，產程時限變化的薈萃分析，中華婦產科雜志，2012年（6），431~435現(xiàn)狀——結論1Friedman的研究中有8．4％的產婦使用了分娩鎮(zhèn)痛。本研究中剔除分娩鎮(zhèn)痛因素影響，近20年的活躍期仍Friedman產程平均延長1．59h；并不因為納入人群應用了分娩鎮(zhèn)痛而使得第二產程延長。因此對正常初產婦而言，尤其是在分娩鎮(zhèn)痛廣泛使用的今天，應當考慮生理情況下分娩鎮(zhèn)痛對產程的影響。楊玲許碧云胡婭莉，產程時限變化的薈萃分析，中華婦產科雜志，2012年（6），431~435Zhang等發(fā)表了19家醫(yī)療機構共62415例單胎、頭位、自然臨產最終陰道分娩并且胎兒結局良好的產婦產程研究結果，其中25000多例初產婦從宮口開大4cm到宮口開全，所需時間中位數(shù)5．5h，第95百分位數(shù)為16．4h。研究所得第95百分位數(shù)的時限相當于通常所說的處理線。可以看出這個時限與Friedman產程曲線或我國教科書上的“最大時限8h”差距很大。現(xiàn)狀——結果250年前正常產程圖中華婦產科學（上冊）第2版2002年，279頁Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589Friedman產程圖時間

第一產程：初產婦潛伏期：8.6h，上限20.6h活躍期：4.9h，上限11.7h其中減速期0.9h，總13.3h，平均28.5h潛伏期與活躍期分界在3~4cm間第二產程：57min，平均2.5h

Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589對比50多年來變化

19551959~19652008~2008n＝500n＝26838n＝228668P0P0P1P2P0P1P2年齡20~30（70％）202327252830CDR（％）1.85.630.5引產（％）4.47.136.2催產（％）9.112~2045~47產鉗（％）55.57317

Friedman(1955)AmJOG,6:567~89Zhangetal(2010)OG,115:705~10Zhangetal(2010)OG,116:1281~740多年間孕婦一般情況變化

P0P1P2年齡（歲）↑20→2523→2827→30孕前BMI（kg/m2）↑22→2322→2424→26分娩BMI（kg/m2）↑25→2926→3027→31催產（％）↑20→4712→4512→45區(qū)域鎮(zhèn)痛（％）↑8→8411→778→71器械分娩（％）↓73→1245→324→2孕周：39周+，無改變BW（g）↑3185→32963259→33843301→3410二十世紀六十年代產程圖

LevelofEvidenceⅢUS根據(jù)1959~1965年12醫(yī)院26838例孕婦，單胎、頭位、足月、VD隨診7年兒童正常者產程圖：已不同于50年代Friedman時！主要是第一產程變化。第二產程因產鉗干預太多，統(tǒng)計如：初產婦（P0）：73％經產婦1（P1）：45％經產婦2（P2）：24％

Zhang.TheFirstStageofLabor.2010OG,115:705~10P0有最長、弧度相對小的產程曲線95％P0在宮口開＜6cm進展慢，但仍能經陰道分娩并有正常圍產兒結局經產婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯，如：P2陡峭點在5cm，P1在5.5cm，而P0在5.5cm以后活躍后沒有明顯減速期P2P1P0第一產程初產婦自然臨產入院時宮頸狀態(tài)與產程:（）：小時宮頸（cm）2~2.53~3.54~4.55~5.5達3（7.1）———達4（11.2）（6.5）——達5（13.9）（11.0）（6.5）—達6（15.7）（12.5）（9.7）（4.5）達7（16.6）（13.8）（11.6）（7.7）達8（17.5）（14.9）（13.0）（9.6）達9（18.3）（15.7）（14.3）（10.8）達10（20.0）（17.4）（16.4）（12.7）P0第一產程均在20h以上隨產程進展P0開4-5cm需＞6h而5-6cm需＞3h＞6cm初、經產婦產程進展相似而6cm后經產婦加快P0P1P2有鎮(zhèn)痛（h）3.62.01.6無鎮(zhèn)痛（h）2.81.31.1

二程2h診斷停滯要重新考慮

第二產程ZhangJ，TroendleJ，MikolajczykRetal.OG2010;115:705-10ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7孕婦入院時不同宮口狀態(tài)，基本6cm后迅速進展，如進展不符合梯形曲線，停留在右側，產程可能停滯從新產程圖看待產婦，尤其是初產婦可無明顯活躍期曲線，產程仍進展至VD只要母兒狀態(tài)良好，6cm較4cm更適合作為活躍期開始。這將改變產程停滯診斷。新產程圖與以往不同：不設警戒線，為階梯式而非線性，因宮口開大非連續(xù)記錄本產程圖允許＜6cm前進展慢而6cm后應短于4h本產程圖避免過早CD

近50年孕婦條件改變，產程圖亦相應改變活躍期：經產婦常在宮口開6cm后而未產婦活躍期不一定是典型的4cm后未產婦進入活躍期沒有明顯陡峭線，產程仍未進展并VD未產婦開4~5cm需6h、5~6cm需3h內圍產兒結