惡性(èxìng)淋巴瘤主講人：周青平2018年2月12日第一頁(yè)，共八十六頁(yè)。一、概述二、病因和發(fā)病機(jī)制三、病理及分類(lèi)四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)及輔助檢查(jiǎnchá)六、診斷與鑒別診斷七、治療第二頁(yè)，共八十六頁(yè)。一、概述

淋巴瘤是一種原發(fā)于淋巴結(jié)和（或）結(jié)外淋巴組織的淋巴細(xì)胞惡性腫瘤。根據(jù)病理中有無(wú)(yǒuwú)里-斯細(xì)胞（Reed-SternbergCell,R-S細(xì)胞）或其變異型，分為：霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（non-HodgkinLymphoma，NHL）第三頁(yè)，共八十六頁(yè)。發(fā)病情況2001年美國(guó)和中國(guó)(zhōnɡɡuó)9種常見(jiàn)腫瘤發(fā)生數(shù)順序腫瘤種類(lèi)次序(cìxù)（美國(guó)）次序(cìxù)（中國(guó)）肺癌11直腸癌25乳腺癌37胃癌(wèiái)

43前列腺癌516淋巴瘤69白血病116肝癌142食管癌154第四頁(yè)，共八十六頁(yè)。二、病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制第五頁(yè)，共八十六頁(yè)。

病毒感染？

免疫功能(gōngnéng)紊亂？EBV（Epstein-BarrVirus）HTLV-Ⅰ（HumanTcellLymphomaVirus-Ⅰ）HTLV-Ⅱ遺傳性免疫(miǎnyì)缺陷HIV接受(jiēshòu)免疫抑制劑治療者自身免疫性疾病SLE、SS

其它因素電離輻射遺傳因素細(xì)菌感染如HP藥物、接觸殺蟲(chóng)劑等病因第六頁(yè)，共八十六頁(yè)。病毒（如EBV）機(jī)體免疫(miǎnyì)功能受損t（8;14）細(xì)胞(xìbāo)生成異常的隨機(jī)發(fā)生C-myc癌基因轉(zhuǎn)錄的激活和調(diào)控(diàokònɡ)異常惡性淋巴瘤（BL）

發(fā)病機(jī)制第七頁(yè)，共八十六頁(yè)。三、病理及分類(lèi)第八頁(yè)，共八十六頁(yè)。淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征：正常濾泡性結(jié)構(gòu)(jiégòu)為大量異常的淋巴細(xì)胞或其它細(xì)胞破壞；被膜及被膜下竇也被破壞;被膜周?chē)M織同樣有上述大量細(xì)胞浸潤(rùn)。淋巴瘤病理第九頁(yè)，共八十六頁(yè)。A、淋巴結(jié)反應(yīng)(fǎnyìng)性增生B、淋巴瘤淋巴瘤病理第十頁(yè)，共八十六頁(yè)。淋巴細(xì)胞消減(xiāojiǎn)型霍奇金淋巴瘤（LDHL）

霍奇金淋巴瘤分類(lèi)(fēnlèi)（WHO2000）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）經(jīng)典型(diǎnxíng)霍奇金淋巴瘤（CHL）結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤*，1和2級(jí)（NSHL）富于淋巴細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤**（MCHL）第十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。特征性R-S細(xì)胞或其變異型多形性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)性背景毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)增生不同程度的纖維化霍奇金淋巴瘤病理(bìnglǐ)第十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。B細(xì)胞淋巴瘤前體B細(xì)胞腫瘤(zhǒngliú)前體B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL）成熟（周?chē)〣細(xì)胞腫瘤

B-慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL）

B-前淋巴細(xì)胞性白血?。≒LL）

B-淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，±絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL）毛細(xì)胞白血?。℉CL）漿細(xì)胞骨髓瘤*/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL）

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤*（MALT-MZL）淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，±單核細(xì)胞樣B細(xì)胞（MZL）濾泡性淋巴瘤*（FL）套細(xì)胞淋巴瘤*（MCL）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤*（DLBCL）

Burkitt淋巴瘤*（BL）非霍奇金淋巴瘤分類(lèi)(fēnlèi)（WHO）--1第十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。非霍奇金淋巴瘤分類(lèi)（WHO）--2T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤前體T細(xì)胞腫瘤(zhǒngliú)前體T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL）成熟（周?chē)㏕細(xì)胞腫瘤

T-慢性淋巴細(xì)胞性白血病（T-PLL）

T-顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL）侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL）成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL）腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫*/Szeary綜合征（MF/SS）間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性皮膚型周?chē)鶷細(xì)胞淋巴瘤*，無(wú)其它特征（PTCL）血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL）間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性全身型第十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。NHL的病理和分類(lèi)遠(yuǎn)較HL復(fù)雜；各類(lèi)型異質(zhì)性很強(qiáng);瘤細(xì)胞一般(yībān)呈彌漫性分布。（二）非霍奇金淋巴瘤病理(bìnglǐ)第十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。WHO2000

分類(lèi)(fēnlèi)小結(jié)MLHLNHLNLPHLCHLBT/NK結(jié)節(jié)(jiéjié)淋巴細(xì)胞為主型經(jīng)典型(diǎnxíng)第十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)第十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）全身(quánshēn)癥狀（三）結(jié)外病變(bìngbiàn)（一）局部(júbù)表現(xiàn)第十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。1、淺表淋巴結(jié)無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大頸部(jǐnɡbù)、腋下、腹股溝等2、深部淋巴結(jié)腫大(壓迫(yāpò)癥狀）縱隔、腹膜后、主動(dòng)脈旁等（一）局部表現(xiàn)典型

第十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。1、發(fā)熱：熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱或間歇低熱，少數(shù)有周期熱（Pel-Ebsteinfever）；2、盜汗：入睡(rùshuì)時(shí)出汗，或醒來(lái)時(shí)衣服濕透；3、消瘦：6個(gè)月體重減輕10%以上；4、其他表現(xiàn)：皮膚瘙癢、食欲減退，疲乏無(wú)力，黃疸等（二）全身癥狀B

癥狀第二十頁(yè)，共八十六頁(yè)。1、胃腸道：最為常見(jiàn)，回腸>胃>結(jié)腸；2、肝脾：肝脾腫大，肝區(qū)疼痛及壓痛，黃疸等；3、皮膚：瘙癢，皮下結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊、潰瘍(kuìyáng)、丘疹等；4、扁桃體和口、鼻、咽部：鼻塞、鼻衄和吞咽困難；5、骨骼和骨髓：常為晚期表現(xiàn)；6、其它部位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，腎，睪丸，乳腺甲狀腺和子宮及附件等。（三）結(jié)外病變第二十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)及輔助檢查(jiǎnchá)第二十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫酶（Lactatedehydrogenase，LDH）、β２微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒檢測(cè)，以及骨髓(ɡǔsuǐ)穿刺細(xì)胞學(xué)和（或）活檢等。對(duì)于存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵危險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行腰穿，予以腦脊液生化、常規(guī)和細(xì)胞學(xué)等檢查。對(duì)NK/Ｔ細(xì)胞淋巴瘤患者，應(yīng)進(jìn)行外周血EB病毒DNA滴度檢測(cè)。第二十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)第二十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。目前仍作為淋巴瘤分期、再分期、療效評(píng)價(jià)和隨診的最常用(chánɡyònɡ)影像學(xué)檢查方法，對(duì)于無(wú)碘對(duì)比劑禁忌證的患者，應(yīng)盡可能采用增強(qiáng)CT。CT對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓和肌肉部位的病變應(yīng)首選MRI檢查；對(duì)于肝、脾、腎臟、子宮等實(shí)質(zhì)器官病變可以選擇(xuǎnzé)或者首選MRI檢查，尤其對(duì)于不宜行CT增強(qiáng)者，或者作為CT發(fā)現(xiàn)可疑病變后的進(jìn)一步檢查。MRI除惰性淋巴瘤外，PET-CT推薦用于有條件者的腫瘤分期與再分期、療效監(jiān)測(cè)、腫瘤殘存(cáncún)及復(fù)發(fā)時(shí)的檢查；PET-CT對(duì)于療效和預(yù)后預(yù)測(cè)好于其他方法，可以選擇性使用。PET-CT影像學(xué)檢查第二十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。超聲：一般不用于淋巴瘤的分期。對(duì)于淺表淋巴結(jié)和淺表器官（如睪丸、乳腺）病變的診斷和治療后隨診具有優(yōu)勢(shì)，可以常規(guī)使用；對(duì)于腹部、盆腔淋巴結(jié)可以選擇性使用；對(duì)于肝、脾、腎、子宮等腹盆腔實(shí)質(zhì)性器官的評(píng)估，可以作為CT和MRI的補(bǔ)充，尤其是不能行增強(qiáng)CT時(shí)。超聲可用于引導(dǎo)穿刺活檢、胸腹(xiōnɡfù)水抽和引流。

第二十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查(jiǎnchá)是確診淋巴瘤的關(guān)鍵；*病理學(xué)檢查選取合適(héshì)的淋巴結(jié)活檢，同時(shí)可行淋巴結(jié)印片，可快速診斷；結(jié)合(jiéhé)免疫組化，可以幫助確定病理類(lèi)型。也可行淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷，但意義遠(yuǎn)不如整個(gè)淋巴結(jié)活檢，有時(shí)還會(huì)貽誤診斷；第二十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。免疫組織化學(xué)技術(shù)TumorCellL表達(dá)(biǎodá)抗原（未知）標(biāo)記(biāojì)抗體（已知）第二十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。淋巴瘤常用的免疫(miǎnyì)標(biāo)記全白細(xì)胞

LCA（CD45）B細(xì)胞(xìbāo)

CD19CD20CD21CD22T細(xì)胞(xìbāo)

CD3CD4CD7CD8CD45RONK細(xì)胞

CD56

細(xì)胞單抗第二十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。HL免疫組化免疫組化第三十頁(yè)，共八十六頁(yè)。六、診斷與鑒別診斷第三十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。淋巴瘤的診斷(zhěnduàn)步驟分兩步：診斷第一步：確立(quèlì)淋巴瘤的診斷和類(lèi)型（分型）第二步：明確(míngquè)病變累及的部位及范圍（分期）第三十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。一、確立(quèlì)診斷*病理學(xué)檢查由有經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)的病理學(xué)家作出診斷依靠診斷第三十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。1、無(wú)明確(míngquè)原因的無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大；2、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎經(jīng)正規(guī)的抗結(jié)核治療(zhìliáo)、抗炎治療(zhìliáo)無(wú)效；3、不明原因的長(zhǎng)期低熱或周期性發(fā)熱，特別(tèbié)伴有皮膚瘙癢、多汗消瘦以及淺表淋巴結(jié)腫大時(shí)。哪些情況應(yīng)做病理學(xué)檢查？第三十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。依據(jù)二、分期

1、詳盡的病史；

2、全面的體格檢查；

3、必要(bìyào)的實(shí)驗(yàn)室及影象學(xué)檢查。診斷第三十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。Ⅰ期一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或一個(gè)淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴環(huán)）或一個(gè)淋巴結(jié)結(jié)外部位（ⅠE）Ⅱ期橫膈同側(cè)的2個(gè)或以上的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），受累(shòulěi)的解剖部位數(shù)應(yīng)標(biāo)明（如Ⅱ3）Ⅲ期橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)

Ⅲ1：伴或不伴脾門(mén)、腹腔或門(mén)靜脈區(qū)淋巴結(jié)受累

Ⅲ2：伴主動(dòng)脈、髂窩、腸系膜淋巴結(jié)受累Ⅳ期侵犯淋巴結(jié)（脾）以外的器官A無(wú)全身癥狀B發(fā)熱（38℃以上持續(xù)3天）、盜汗和體重減輕（6個(gè)月內(nèi)下降10%）X巨塊病變，縱隔腫塊>1/3胸廓內(nèi)徑，淋巴結(jié)腫塊最大直徑>10cmE局限性孤立的結(jié)外病變，不包括肝和骨髓只有一個(gè)部位病變（ⅠE）侵犯鄰近的淋巴結(jié)（ⅡE或ⅢE）淋巴瘤的

Cotswolds

分期(fēnqī)（1989）第三十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。淋巴結(jié)解剖區(qū)域(qūyù)圖及分期橫膈Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅰ期無(wú)全身(quánshēn)癥狀—A組有全身(quánshēn)癥狀—B組第三十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。結(jié)核中毒(zhòngdú)癥狀PPD/OT試驗(yàn)抗酸桿菌抗體病理有干酪樣變抗結(jié)核治療有效鑒別診斷淋巴結(jié)結(jié)核(jiéhé)第三十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。慢性(mànxìng)淋巴結(jié)炎感染病史初期一般有壓痛不進(jìn)行性腫大抗生素有效(yǒuxiào)病理學(xué)檢查鑒別診斷第三十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。原發(fā)病灶及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)質(zhì)地、范圍(fànwéi)癌性標(biāo)記物（AFP、CEA、PSA等）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤(zhǒngliú)鑒別診斷第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)。七、治療第四十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。放療化療治療主要(zhǔyào)手段強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療(zhìliáo)第四十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。直線(zhíxiàn)加速器和60Co適用于ⅠA期、ⅡA期及輔助治療照射野有斗篷野、倒Y野等劑量35-45Gy（一）放療第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。A、斗篷(dǒupeng)野B、鋤形野C、盆腔野

淋巴瘤放射治療照射(zhàoshè)野第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。適用于ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期患者以及放療(fànɡliáo)的輔助療法；（二）化療NHL類(lèi)型多，惡性程度不一，化療(huàliáo)方案也多，最經(jīng)典的方案是CHOP（CTX環(huán)磷酰胺、ADM阿霉素、VCR長(zhǎng)春新堿、PDN強(qiáng)的松）HL化療(huàliáo)方案多用MOPP（氮芥、長(zhǎng)春新堿、甲基芐肼、強(qiáng)的松），或ABVD(多柔比星[阿霉素]、博萊霉素、長(zhǎng)春堿、和達(dá)卡巴嗪)第四十五頁(yè)，共八十六頁(yè)?；羝娼鸩〉闹饕?zhǔyào)聯(lián)合治療方案

方案簡(jiǎn)稱(chēng)藥物

一般劑量用法

說(shuō)明MOPP(M)氮芥4mg／m2靜注第l天及第8天如氮芥改用環(huán)磷酰胺600mg／m2靜注，即為COPP方案，兩療程間可間歇l周(O)長(zhǎng)春新堿1～2mg靜注第1天及第8天(P)丙卡巴肼(甲基芐肼)70mg／(m2·d)口服第1～14天(P)潑尼松40mg／d口服第1一14天ABVD(A)阿霉案25mg／m2均在第1及第15天每4周重復(fù)一次(B)博來(lái)霉素10mg／m2靜脈用藥1次(V)長(zhǎng)春堿(長(zhǎng)春花堿)6mg／m2

(D)甲氮咪胺375mg／m2

第四十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。（１）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HLⅠB和ⅡB期：化療＋受累淋巴結(jié)區(qū)域放療±利妥昔單抗治療。③ⅢＡ和ⅣＡ期：化療±利妥昔單抗±受累淋巴結(jié)區(qū)域放療，也可以(kěyǐ)選擇觀察等待。④ⅢB和ⅣB期：化療±利妥昔單抗±受累淋巴結(jié)區(qū)域放療。其中一線化療方案可選擇ABVD方案（阿霉素＋博來(lái)霉素＋長(zhǎng)春花堿＋氮烯咪胺）、CHOP方案（環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋長(zhǎng)春新堿＋潑尼松）、CVP方案（環(huán)磷酰胺＋長(zhǎng)春新堿＋潑尼松）、EPOCH方案（足葉乙甙＋長(zhǎng)春新堿＋環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋潑尼松）等±利妥昔單抗治療。第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。（2）經(jīng)典型(diǎnxíng)HL：Ⅰ和Ⅱ期，Ⅲ和Ⅳ期、無(wú)大腫塊，Ⅲ和Ⅳ期、伴大腫塊均可采用(cǎiyòng)ABVD（阿霉素＋博來(lái)霉素＋長(zhǎng)春花堿＋氮烯咪胺）方案化療６～８?jìng)€(gè)周期。第四十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。方案與藥物劑量和用法COP環(huán)磷酰胺400mg/m2，每日口服，第1～5天長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2，靜注，第1天潑尼松100mg/m2，每日口服，第1～5天每3周為一周期治療(zhìliáo)惰性淋巴瘤，但效果較差第四十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。方案與藥物劑量和用法CHOP環(huán)磷酰胺750mg/m2，靜注，第1天阿霉素50mg/m2，靜注，第1天長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2，靜注，第1天潑尼松100mg/m2，每日口服，第1～5天每3周為一周期與其他化療方案比較(bǐjiào)，療效類(lèi)似而毒性較低，是侵襲性NHL的標(biāo)準(zhǔn)化療方案第五十頁(yè)，共八十六頁(yè)。方案與藥物劑量和用法m-BACOB環(huán)磷酰胺600mg/m2，靜注，第1天博來(lái)霉素4mg/m2，靜注，第1天地塞米松6mg/m2，每日口服，第1～5天甲氨蝶呤20mg/m2，靜注，第8、15天阿霉素45mg/m2，靜注，第1天亞葉酸鈣10mg/m2，口服，每6小時(shí)1次，共6次，第9、16天開(kāi)始長(zhǎng)春新堿1mg/m2，靜注，第1天每3周為一周期緩解率較高，中等劑量甲氨蝶呤還可預(yù)防中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)淋巴瘤第五十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。方案與藥物劑量和用法COP-BLAM環(huán)磷酰胺400mg/m2，靜注，第14天博來(lái)霉素15mg/m2，靜注，第1天潑尼松40mg/m2，口服，第1～10天阿霉素40mg/m2，靜注，第1天丙卡巴肼100mg/m2，口服，第1～10天開(kāi)始長(zhǎng)春新堿1mg/m2，第1天每3周為一周期緩解(huǎnjiě)率較高，但毒性過(guò)大，不適于老年及體弱者第五十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。方案與藥物劑量和用法ESHAP(用于復(fù)發(fā)淋巴瘤)依托泊苷40mg/m2，靜滴2小時(shí)，第1～4天甲潑尼龍500mg/m2，靜滴，第1～4天阿糖胞苷2g/m2，靜滴3小時(shí)，第5天順鉑25mg/m2，靜滴，第1～4天每3周為一周期對(duì)復(fù)發(fā)(fùfā)淋巴瘤的完全緩解率為30%第五十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤一線治療(zhìliáo)方案為CHOP+利妥昔單抗或EPOCH+利妥昔單抗;套細(xì)胞淋巴瘤一線治療方案采用HyperCVAD+利妥昔單抗或EPOCH+利妥昔單抗或克拉曲濱+利妥昔單抗等;外周T細(xì)胞淋巴瘤一線治療方案首選臨床試驗(yàn)或CHOP或HyperCVAD與大劑量甲氨喋呤和阿糖胞苷交替應(yīng)用;濾泡性淋巴瘤一線治療方案可選擇苯達(dá)莫斯汀+利妥昔單抗或CHOP+利妥昔單抗或氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗或CVP+利妥昔單抗或FND+利妥昔單抗或利妥昔單抗或放射免疫治療。第五十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。本質(zhì)是大劑量的化、放療分異基因和自體二種骨髓未累及者可選用自體移植(yízhí)，安全方便異基因移植尚有GVL效應(yīng)（三）造血干細(xì)胞移植第五十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。由于局部放療較手術(shù)切除(qiēchú)有更高的緩解率，故手術(shù)僅限于活檢；（四）手術(shù)治療胃腸道局限性淋巴瘤可采取(cǎiqǔ)手術(shù)切除術(shù)，以防化療時(shí)穿孔；為診斷需要行剖腹(pōufù)探查第五十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。干擾素、TNF、IL-2單克隆抗體*（抗CD20單抗美羅華R）CTL(殺傷性T細(xì)胞(xìbāo))、DC(樹(shù)突狀細(xì)胞)、獨(dú)特型疫苗等（五）生物治療第五十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。人K恒定(héngdìng)區(qū)鼠可變區(qū)與B細(xì)胞(xìbāo)CD20特異性結(jié)合人IgG1的Fc段與人免疫效應(yīng)機(jī)制起協(xié)同(xiétóng)作用美羅華:鼠/人嵌合的單克隆技術(shù)第五十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。美羅華與人體(réntǐ)免疫細(xì)胞的相互作用AdaptedfromMaleD,etalAdvancedImmunology,1996;1.1-1.16AbnormalBCell美羅華美羅華CD20CD20ComplementKillerLeukocyteADCCCDC第五十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。高尿酸血癥：水化、堿化，口服別嘌呤醇或痛風(fēng)利仙感染：預(yù)防，升白、抗感染肝臟(gānzàng)損害：護(hù)肝甲減：見(jiàn)于放療病人，替代治療對(duì)癥支持：成分輸血，降溫等對(duì)癥處理，心理護(hù)理（六）、合并癥的處理(chǔlǐ)及支持治療第六十頁(yè)，共八十六頁(yè)。一般來(lái)說(shuō)，HL好于NHLNHL國(guó)際(guójì)預(yù)后指數(shù)（IPI)危險(xiǎn)因素：年齡>=60歲;LDH>正常;Ⅲ/Ⅳ

期;ECOG>=2級(jí);結(jié)外器官受累>1個(gè);八、預(yù)后第六十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。

血管免疫(miǎnyì)母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(AITL)是一種相對(duì)常見(jiàn)的外周T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL)，病程呈侵襲(qīnxí)性，具有特征性的病理和臨床表現(xiàn)，預(yù)后不良。REAL分類(lèi)（國(guó)際淋巴瘤小組）和WHO分類(lèi)均將其作為一種獨(dú)立的疾病。第六十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。外周T細(xì)胞(xìbāo)淋巴瘤非特指型血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（angio-immunoblasticT-celllymphoma,AITL）皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤腸病型T細(xì)胞淋巴瘤(enteropathy-typeT-celllymphoma,ETTL)鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤特殊類(lèi)型的PTCL第六十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。老年多見(jiàn)，急性起病，全身淋巴結(jié)腫大，伴有明顯的免疫學(xué)異常(yìcháng)，病理為淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞、多形性炎性浸潤(rùn)、小血管及濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞增生。在現(xiàn)有的治療手段下，中位生存期不超過(guò)3年，預(yù)后不良。無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。完全緩解后行自體造血干細(xì)胞移植可獲得較好的療效。免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制劑治療后，可能有效。分子靶向治療是改善不良預(yù)后的重要方向。第六十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)發(fā)病率占PTCL的15-20%，占所有(suǒyǒu)NHL的1-2%。我國(guó)占NHL0.8-4.6%，占PTCL的3.9-12.9%。發(fā)病中位年齡59-65歲。男女比例約為1:1。第六十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。病因(bìngyīn)發(fā)病機(jī)制(jīzhì)仍未明確。感染因素：EB病毒，HHV-6、7、8（人類(lèi)皰疹病毒），HBCAg，HIV等。免疫缺陷及免疫紊亂相關(guān)第六十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。病理(bìnglǐ)淋巴結(jié)中可見(jiàn)多形細(xì)胞浸潤(rùn)；組織中可見(jiàn)分支狀內(nèi)皮血管增生；濾泡外濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞(FDC)增生，尤其(yóuqí)圍繞血管分布第六十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。病理分型（根據(jù)淋巴結(jié)組織(zǔzhī)形態(tài)）I型：淋巴(línbā)結(jié)結(jié)構(gòu)完整伴增生的淋巴(línbā)濾泡；Ⅱ型：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞伴退化的淋巴濾泡和FDC（濾泡外濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞）增生；Ⅲ型：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞且淋巴濾泡消失。第六十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。免疫(miǎnyì)表型AITL腫瘤細(xì)胞(xìbāo)起源于生發(fā)中心的CD4陽(yáng)性Th細(xì)胞(xìbāo)（輔助性T細(xì)胞(xìbāo)）。通過(guò)免疫組化和單細(xì)胞的分子生物學(xué)，證明腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD10、CD4、BCL6、CXCL13和PD-1。這些都是Th細(xì)胞的標(biāo)志。第六十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。免疫(miǎnyì)表型CXCL13是與濾泡Th細(xì)胞抗原傳遞和遷移過(guò)程有關(guān)(yǒuguān)的重要趨化因子，已經(jīng)證明此標(biāo)志在Th細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中表達(dá)。2009年美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)指南將CXCL13作為該疾病的一項(xiàng)診斷標(biāo)志，由此可見(jiàn)其重要性第七十頁(yè)，共八十六頁(yè)。臨床表現(xiàn)?淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮膚(pífū)瘙癢、皮疹。?多數(shù)患者可有自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性貧血、多發(fā)性血管炎、多關(guān)節(jié)炎等第七十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)?貧血?Beta-2微球蛋白增高?多克隆高免疫(miǎnyì)球蛋白血癥?嗜酸性粒細(xì)胞增多?骨髓受累第七十二頁(yè)，共八十六頁(yè)?；?huàliáo)?COP或CHOP聯(lián)合方案?病例報(bào)道中，絕大多數(shù)采用COP或CHOP聯(lián)合方案治療。?治療有效率在60%左右，中位生存期約30月左右，高于皮質(zhì)激素單藥的療效，生存期似有延長(zhǎng)。?狀況(zhuàngkuàng)較好者可選擇該聯(lián)合方案。?復(fù)發(fā)率達(dá)56％第七十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。CHOP方案(fāngàn)：近年在國(guó)際T細(xì)胞淋巴瘤計(jì)劃的基礎(chǔ)上開(kāi)展的全球前瞻性多中心觀察性研究結(jié)果顯示，一線治療選用化療者占86%，其中選用CHOP或CHOP樣方案(fāngàn)占39%，仍然是PTCL一線治療最多的選擇。第七十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。EPOCH方案：VP-16（依托(yītuō)泊苷）50mg/(m~2·d)、ADM（阿霉素）10mg/(m~2·d)、VCR（長(zhǎng)春新堿）0.4mg/(m~2·d)稀釋于500ml生理鹽水中持續(xù)靜脈輸注,連續(xù)4d,需要電腦輸液泵控制滴數(shù);CTX（環(huán)磷酰胺）750mg/(m~2·d),靜脈注射,第8天;強(qiáng)的松60mg/(m~2·d),口服,第3-8天。每3周重復(fù)為1周期,至少治療4周期。第七十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。其他(qítā)化療方案第七十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。其它化療(huàliáo)方案■

左旋(zuǒxuán)門(mén)冬酰胺酶

我國(guó)學(xué)者應(yīng)用含左旋門(mén)冬酰胺酶的方案治療T細(xì)胞淋巴瘤積累的經(jīng)驗(yàn)值得關(guān)注。2000年勇威本等報(bào)道21例難治性T細(xì)胞淋巴瘤患者，加用左旋門(mén)冬酰胺酶組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，2年生存率分別為45.4%和0%。2009年又報(bào)道39例NK細(xì)胞淋巴瘤患者，3年和5年OS率(總體相對(duì)生存率)均為66.9%，明顯高于常規(guī)化療。第七十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。?吉西他濱：?阿糖胞苷新一代的胞嘧啶核苷衍生物，具有抗實(shí)體瘤活性。單藥或聯(lián)合其它藥物用于