口腔修復(fù)知情同意書---新口腔修復(fù)知情同意書---新口腔修復(fù)知情同意書---新口腔修復(fù)知情同意書---新編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:哈醫(yī)大四院口腔科修復(fù)知情同意書（固定義齒修復(fù)）

本人＿＿＿＿＿＿同意在哈醫(yī)大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。在治療前，醫(yī)生就以下方面向我作了詳細(xì)的解釋：

1、修復(fù)體前需要局部麻醉，麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)詢問過敏史及身體健康狀況，我已如實回答，具體內(nèi)容如實記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會引起的一些并發(fā)癥，如神經(jīng)麻痹和損傷、過敏、血腫、甚至麻醉意外等。

2、做修復(fù)體時需要將相應(yīng)的牙齒四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認(rèn)。

3、在有些時候，牙體預(yù)備可能會出現(xiàn)牙髓、牙齦損傷，并需要做進(jìn)一步治療，若出現(xiàn)以上情況我會配合醫(yī)生完成治療。

4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩帶塑料暫時冠，在此期間會給我的生活帶來一定影響，如局部疼痛，牙齦腫脹，冷熱敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暫時冠損壞或誤吞。

5、修復(fù)體有很多種類，醫(yī)生詳細(xì)向我講解了不同種類修復(fù)體的區(qū)別以及優(yōu)缺點(diǎn)，如普通金屬對人體的副作用（鎳鈹毒性、齦邊緣發(fā)青、過敏）；烤瓷全瓷修復(fù)體表面瓷層受力過大崩瓷等，經(jīng)過考慮我最終選擇＿＿＿＿＿＿＿＿＿修復(fù)。

6、我知道修復(fù)體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時我已仔細(xì)選擇和校對顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

7、修復(fù)體完成后，我明白必須注意口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔檢查和維護(hù)，小心、正確使用修復(fù)體，否則基牙可能會產(chǎn)生齲壞、牙周病以及修復(fù)體損壞，導(dǎo)致修復(fù)失敗，重新治療時診所將收取一定費(fèi)用。

8、通過醫(yī)生的講解，我對治療費(fèi)用已經(jīng)清楚并接受。

9、在整個過程中（包括治療前交流準(zhǔn)備、治療進(jìn)程中、約診期間、治療結(jié)束后），我承諾一旦有任何不適、疑義或不清楚之處、不能按時復(fù)診等，我將立即和主診醫(yī)生或診所負(fù)責(zé)人交流聯(lián)系，行使我的知情權(quán)和改預(yù)約期，以便得到優(yōu)質(zhì)的治療效果。

10、我對閱讀理解中文無障礙，語言交流無困難。

11、其他需要說明的問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

在和＿＿＿＿＿＿醫(yī)生交流完后，我已完全了解了整個治療過程的方法、時間、費(fèi)用、注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及全文的所有內(nèi)容，如有特殊要求我已寫入第十一條。同意哈醫(yī)大四院口腔科為我進(jìn)行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。

溝通醫(yī)生：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿＿＿哈醫(yī)大四院口腔科修復(fù)知情同意書（可摘義齒修復(fù)）口腔修復(fù)科治療知情同意書本人＿＿＿＿＿＿同意在哈醫(yī)大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。在治療前，醫(yī)生就以下方面向我作了詳細(xì)的解釋：患者及家屬朋友，您好！隨著材料的改進(jìn)，目前義齒修復(fù)的種類多，價格、性能各不相同，請您在接受治療前詳細(xì)咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不不要的資金損失，治療費(fèi)用在修復(fù)體完成后恕不退陪。以下情況請考慮后簽字。1、初戴義齒口內(nèi)可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，有時發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經(jīng)耐心練習(xí)1~2周即可改善，全口義齒需1~3月適應(yīng)期。2、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習(xí)，不要用力過大，以防義齒折斷或變形。義齒發(fā)生損壞或折斷時，應(yīng)及時將折斷的部分帶來復(fù)診修理。正常使用情況下，一年內(nèi)免收修理費(fèi)。3、初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點(diǎn)。4、初戴義齒后，可能出現(xiàn)黏膜壓痛、破潰等不適時，請取下放在冷水中，及時復(fù)診，復(fù)診前2~3小時戴上義齒，以便找到痛點(diǎn)，有利于修改。5、在治療中，需根據(jù)設(shè)計對個別牙進(jìn)行選磨，可能造成選磨牙在一段時間內(nèi)酸痛不適，必要時需進(jìn)一步治療。6、活動假牙長時間使用后固位力可能降低，有時會對基牙造成影響（如松動、齲壞），需及時復(fù)診調(diào)節(jié)固位力以免誤吞誤咽。如因拔牙、手術(shù)等因素致原義齒需修理或重做，費(fèi)用自理。7、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。全口義齒在試戴蠟牙托時應(yīng)及時向醫(yī)生反映外形方面的改動要求，完成后將無法改動。8、義齒每天至少徹底清潔一次，清洗時小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間不戴時泡在冷水中，切忌放在開水、酒精、84等消毒液中。9、戴全口義齒者，年齡不太大，身體健康情況好，適應(yīng)能力強(qiáng)，咀嚼功能恢復(fù)快；如果口腔條件差，年齡大，身體弱，對義齒的耐受性和適應(yīng)能力差，咀嚼功能恢復(fù)慢。10、其他需要說明的問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

在和＿＿＿＿＿＿醫(yī)生交流完后，我已完全了解了整個治療過程的方法、時間