肺動脈高壓診治(zhěnzhì)中國共識江西省人民(rénmín)醫(yī)院心內(nèi)科周裔忠第一頁，共四十三頁。肺動脈高壓(PAH)：肺血管阻力進行性增加右心衰竭2003年WHO2004年ACCP（美國胸科醫(yī)師學院）、ESC問題：診斷術(shù)語混亂(hùnluàn)、缺乏規(guī)范的診斷標準及流程、缺乏統(tǒng)一的治療方案、缺乏對PAH新藥的認識，濫用CCB、前列腺素E。第二頁，共四十三頁。本專家共識的特點：充分尊重WHO、ACCP、ESC指南精神密些結(jié)合(jiéhé)我國實際情況簡單實用、臨床操作性強第三頁，共四十三頁。專用(zhuānyòng)術(shù)語說明肺循環(huán)高壓(gāoyā)（Pulmonaryhypertension）肺動脈高壓（Pulmonaryarterialhypertension）特發(fā)性肺動脈高壓(IdiopathicPulmonaryarterialhypertension)第四頁，共四十三頁。肺循環(huán)高壓:整個肺循環(huán)，任何系統(tǒng)患局部病變導致肺循環(huán)血壓增高。包括：肺動脈高壓、肺靜脈高壓、混合性高壓。肺動脈高壓：肺動脈壓力,而肺靜脈壓力正常。

（動脈型肺動脈高壓）特發(fā)性肺動脈高壓：無任何原因(yuányīn)（遺傳、病毒、藥物等）發(fā)生的肺動脈高壓。第五頁，共四十三頁。肺循環(huán)高壓診斷(zhěnduàn)分類：1998年前：原發(fā)性肺動脈高壓(gāoyā)、繼發(fā)性肺動脈高壓(gāoyā)；1998年法國Evian：2003年威尼斯會議：第六頁，共四十三頁。2003年威尼斯會議肺循環(huán)高壓(gāoyā)臨床診斷分類1.肺動脈高壓：

1.1特發(fā)性肺動脈高壓

1.5新生兒持續(xù)性肺動脈高壓

1.2家族性肺動脈高壓

1.3相關(guān)因素所致

1.3.1：膠原性疾病

1.3.2分流性先天性心內(nèi)畸形

1.3.3門靜脈高壓

1.3.4HIV感染

1.3.5藥物/毒性物質(zhì)

1.3.6其他(qítā)（I型糖原過多、甲狀

腺疾病、骨髓增生性疾病、脾切除等）

1.4因肺靜脈、毛細血管病變導致

1.4.1肺靜脈閉塞

1.4.2肺毛細血管瘤第七頁，共四十三頁。2.左心疾病相關(guān)性肺循環(huán)高壓2.1主要累及左房、左室疾病2.2二尖瓣或主動脈瓣疾病3.與呼吸系疾病或缺氧相關(guān)肺循環(huán)高壓3.1慢性阻塞性肺疾病3.2間質(zhì)性肺病3.3睡眠呼吸障礙3.4肺泡低通氣綜合征3.5慢性高原病3.6肺泡－毛細血管發(fā)育不良4.慢性血栓/栓塞性肺循環(huán)高壓4.1血栓栓塞近、遠端肺動脈4.2遠端肺動脈梗阻4.3非血栓性肺栓塞（腫瘤、蟲卵等）5.混合性肺循環(huán)高壓類肉瘤樣病、組織細胞增多癥、淋巴(línbā)血管瘤、血管壓迫（腫瘤、纖維性縱隔炎）

第八頁，共四十三頁。中國(zhōnɡɡuó)專家共識建議：1.我國應(yīng)該遵守威尼斯世界衛(wèi)生組織肺動脈高壓專題會議對肺循環(huán)高壓診斷分類原則；2.明確患者的具體診斷分類，廢棄使用(shǐyòng)“原發(fā)性肺動脈高壓”、“無法解釋的肺動脈高壓”、“繼發(fā)性肺動脈高壓”等名詞。第九頁，共四十三頁。診斷：1.病史：癥狀、危險(wēixiǎn)因素（既往史、個人史、婚育史、家族史）。2.體格檢查：紫紺、頸靜脈怒張、P2亢進。3.實驗室檢查：心電圖、胸片、心臟超聲、右心導管檢查、肺功能、睡眠監(jiān)測、胸部CT、肺動脈造影。4.功能評價：6分鐘步行距離試驗、WHO肺動脈高壓功能評級。思路：懷疑確診歸類評價.第十頁，共四十三頁。癥狀：活動后氣短、胸悶、眩暈、暈厥、胸痛等。既往史：慢支、肺氣腫、先心、貧血、睡眠障礙、靜脈血栓等。個人史：是否接觸危險因素（HIV感染者、吸毒者、印刷廠加油站工人接觸油類物品(wùpǐn)）?；橛罚号杂袩o習慣性流產(chǎn)，男性要詢問其母親、姐妹等直系親屬有無習慣性流產(chǎn)。家族史：家族中有無類似的肺動脈高壓患者。診斷(zhěnduàn)-1病史：第十一頁，共四十三頁。診斷(zhěnduàn)-2體格檢查：體征多與右心衰有關(guān)；與肺動脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征有重要的提示價值：上下肢紫紺：上下肢均存在狀指杵（趾）往往提示可診斷艾森曼格綜合征；單獨下肢出現(xiàn)狀趾，而上肢正常，多為動脈(dòngmài)導管未閉；鼻、體表毛細血管擴張：遺傳性毛細血管擴張征；面部紅斑、血管畸形、外周血管雜音：結(jié)締組織疾病。第十二頁，共四十三頁。診斷(zhěnduàn)-3實驗室檢查－心電圖：心電圖無法確診(quèzhěn)肺動脈高壓；主要變化：電軸右偏、I導出現(xiàn)S波、右室肥厚高電壓；主要評估預(yù)后：II導的P波≥0.25mv，死亡率升高2.8倍；III導的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。第十三頁，共四十三頁。診斷(zhěnduàn)-3實驗室檢查－胸片：對診斷和評價肺動脈高壓不如心電圖；可發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病，胸膜疾病，心包鈣化等；主要征象：主肺動脈(dòngmài)、肺門動脈(dòngmài)擴張，伴外周血管稀疏。第十四頁，共四十三頁。診斷(zhěnduàn)-3實驗室檢查－超聲心動圖：是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)方法；目前國際推薦：超聲心動圖擬診肺動脈高壓的肺動脈收縮壓標準為：≥40mmHg；有些患者(huànzhě)只有在運動時才發(fā)生肺動脈壓升高，因此對有危險因素的患者(huànzhě)應(yīng)進行運動負荷超聲心動圖檢查；超聲還可發(fā)現(xiàn)心臟畸形、大血管畸形。第十五頁，共四十三頁。診斷(zhěnduàn)-3實驗室檢查－右心導管檢查：是確診PAH的金標準：靜息mPAP＞25mmHg，運動mPAP＞30mmHg；是診斷和評價肺動脈高壓必不可少的手段；診斷肺動脈高壓時，肺毛細血管嵌頓壓＜15mmHg，推薦使用帶有球囊的漂浮導管完成右心導管檢查；右心導管檢查獲得的參數(shù)：HR和體循環(huán)血壓，上下(shàngxià)腔靜脈壓和血氧飽和度，右心房、右心室收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，肺動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，心排血量、心臟指數(shù)，全肺血管阻力，小肺動脈阻力，體循環(huán)阻力，肺毛細血管嵌頓壓。第十六頁，共四十三頁。診斷-3實驗室檢查(jiǎnchá)－胸部CT檢查：了解(liǎojiě)有無肺間質(zhì)病變及程度；肺及胸腔有無占位；肺血管有無占位；主肺動脈及左右肺動脈淋巴結(jié)有無擠壓。第十七頁，共四十三頁。診斷-3實驗室檢查(jiǎnchá)－肺功能檢查：所有肺動脈高壓患者均應(yīng)完成肺功能檢查，了解有無各種通氣(tōngqì)障礙。診斷-3實驗室檢查(jiǎnchá)－睡眠監(jiān)測：約15％的睡眠障礙患者會合并有肺動脈高壓，因此對肺動脈高壓患者應(yīng)常規(guī)進行睡眠監(jiān)測。第十八頁，共四十三頁。臨床懷疑有血栓栓塞性肺動脈高壓，但無創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)；臨床考慮有中心型慢性血栓栓塞性肺動脈高壓而有手術(shù)(shǒushù)指征，術(shù)前需完成肺動脈造影，以指導手術(shù)(shǒushù)；臨床診斷為肺血管炎，需了解肺血管受累程度。診斷-3實驗室檢查(jiǎnchá)－肺動脈造影：第十九頁，共四十三頁。診斷-4功能評價(píngjià)－六分鐘步行距離試驗：是評價肺動脈高壓患者活動耐量重要的方法；推薦對于每個肺動脈高壓患者的住院評價中，都要完成該試驗；在西方(xīfāng)的肺動脈高壓治療中心，第一次入院的肺動脈高壓患者均要在治療前進行此項試驗，且試驗結(jié)果與預(yù)后相關(guān)。第二十頁，共四十三頁。6分鐘步行試驗方法（6WMT）：在平坦的地面劃出一段長達30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標志?；颊咴谄陂g往返運動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報時(bàoshí)一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅持可暫停試驗或中止試驗。6分鐘結(jié)束后計算其步行距離。1級：小于300米；2級：300-374.9米；3級：375-449.5米；4級：大于450米。（3-4級接近正常或達到正常）

第二十一頁，共四十三頁。6WMT＜332m，IPAH患者的生存率顯著降低；6WMT每增加50m，患者死亡的風險降低18％；運動(yùndòng)時動脈血氧飽和度下降超過10％時，患者死亡風險增加2.9倍。第二十二頁，共四十三頁。診斷-4功能(gōngnéng)評價－WHO肺動脈高壓功能評級：分級描述I級：體力活動不受限，活動后無氣短(qìduǎn)、乏力、胸悶等.II級：體力活動輕度受限，休息時無不適，但日常體力活動后有氣短、乏力、胸悶、黑蒙等.III級：體力活動明顯受限，休息時無不適，但日常輕微活動可有氣短、乏力、胸痛、近乎暈厥等.IV級：不能做任何體力活動，有右心衰的征象，休息時可有氣短、乏力等，任何體力活動和加重癥狀.第二十三頁，共四十三頁。治療(zhìliáo)：1、基本治療:2、傳統(tǒng)治療：3、肺血管(xuèguǎn)擴張劑治療：4、手術(shù)治療：5、基因治療：第二十四頁，共四十三頁。治療(zhìliáo)-1

基本治療：主要針對基礎(chǔ)疾病和相關(guān)危險因素治療:低氧：吸氧；阻塞性呼吸睡眠(shuìmián)障礙：持續(xù)正壓通氣、吸氧；慢性血栓栓塞性疾?。嚎鼓⒎蝿用}內(nèi)膜剝離;第二十五頁，共四十三頁。治療(zhìliáo)–2

傳統(tǒng)治療：主要針對右心功能不全、肺動脈原位血栓；氧療：第一大類肺動脈高壓患者（先心病相關(guān)肺動脈高壓除外）吸氧指征是血氧飽和度＜91%，余無此限制。地高辛：心排血量＜4L/min或心臟指數(shù)＜2.5L/min/m2是絕對指征，右室明顯(míngxiǎn)擴張、基礎(chǔ)心率>100次/分、心室率偏快的房顫。利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意血鉀。華法令：為對抗肺動脈原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，INR維持在2.0-3.0；多巴胺：是重度右心衰（心功IV級）、急性右心衰患者的首選，起始劑量為3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。第二十六頁，共四十三頁。鈣離子(lízǐ)拮抗試劑前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二只酯酶抑制劑NO聯(lián)合治療治療(zhìliáo)–3肺血管擴張劑：第二十七頁，共四十三頁。鈣離子(lízǐ)潔抗拮抗劑：只有急性血管(xuèguǎn)擴張實驗陽性才能用CCB；不到1%的肺動脈高壓患者對CCB敏感；對CCB敏感的主要是特發(fā)性肺動脈高壓患者；強烈建議：

①

對沒有作急性血管擴張實驗或血管擴張實陰的患者應(yīng)禁止使用CCB；

②對正在服用但療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量用，經(jīng)急性血管擴張實驗評價后再決定是否用。第二十八頁，共四十三頁。急性血管擴張實驗陽性的患者ＣＣＢ選擇：

根據(jù)HR情況決定:HR快：非洛地平（心臟選擇性小/負性肌力弱），不選用氨氯地平；HR慢：地爾硫卓；

小劑量開始，數(shù)周達最大耐受量；

使用(shǐyòng)1年再次做急性血管擴張實驗，只有長期敏感者才能長期使用；

第二十九頁，共四十三頁。急性血管擴張(kuòzhāng)實驗：目前公認的理想藥物是：靜脈應(yīng)用(yìngyòng)依前列醇或吸入一氧化氮，無上述藥物，可靜脈用腺苷。依前列醇：2.5ng/Kg/min,每10min增加一倍，直至10ng/Kg/min；依洛前列素（萬維它）：專用吸入裝置，觀察用藥后30min內(nèi)肺動脈壓力變化；腺苷：50ug/Kg/min，最大可達500ug/Kg/min。第三十頁，共四十三頁。每１０-１５分鐘監(jiān)測一次血液動力學指標，單出現(xiàn)下列一項時要終止實驗：①體循環(huán)SBP＜85mmHg或下降超過30%,②心率增快>100次/分或增加超過40%，③HR＜65次/分并出現(xiàn)低血壓癥狀，④發(fā)生不可耐受(naishòu)的反應(yīng)，⑤肺動脈壓下降到目標值，⑥實驗藥物達最大劑量。第三十一頁，共四十三頁。敏感性判斷：ACCP、ESC標準：mPAP至少下降10mmHg,絕對值下降至≤35mmHg，伴心輸出量的增加(zēngjiā)或不變。Groves標準：mPAP至少下降10％和肺血管阻力下降30％。Ricciardi標準：mPAP至少下降20％或肺血管阻力下降20％。Sitbon標準：mPAP和肺血管阻力至少下降20％。我國標準：？第三十二頁，共四十三頁。前列環(huán)素類藥物：依前列醇：第一個在歐洲(ōuzhōu)上市的藥物，對各種肺動脈高壓均有效，以后出現(xiàn)依洛前列素、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素。目前我國只有吸入性依洛前列素（萬維它），半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次。第三十三頁，共四十三頁。內(nèi)皮素受體拮抗劑：目前國外有波生坦、塞塔生坦。均可口服，其中波生坦2002年被批準在歐洲上市，可改善臨床癥狀，改善血液動力學指標，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量，提高生存率。我國只有(zhǐyǒu)波生坦，在我國注冊的適應(yīng)征是：特發(fā)性肺動脈高壓、硬皮病相關(guān)性肺動脈高壓。起始劑量62.5mgbid，4W后125mgbid維持。使用波生坦每月檢查一次肝功能，轉(zhuǎn)氨酶＜3倍上限，可繼續(xù)使用；3-5倍，減半或暫停，同時每2周查一次肝功能；5-8倍，暫停，每2周查一次肝功能；8倍以上，停用，不再考慮重新用藥。第三十四頁，共四十三頁。治療(zhìliáo)–4手術(shù)治療：房間隔造口術(shù)肺移植術(shù)第三十五頁，共四十三頁。房間隔造口術(shù)：入選標準：重度肺動脈高壓（肺動脈SBP>70mmHg）患者充分(chōngfèn)內(nèi)科治療無效；靜息下動脈血氧飽和度>80%，紅細胞壓積>35%，為確保術(shù)后足夠的血氧供應(yīng)；患者及家屬同意該治療。排除標準：已證實存在解剖上的房間交通；右房壓>20mmHg。第三十六頁，共四十三頁。肺移植術(shù)：單雙側(cè)肺移植、活體肺葉移植、心肺移植在國外均有成功報道；我國尚無肺移植治療(zhìliáo)肺動脈高壓的報道；指征：充分內(nèi)科治療而無明顯療效。第三十七頁，共四十三頁。美國和加拿大有成功報道(bàodào)；距離臨床還有很遠距離。治療(zhìliáo)-5基因治療：第三十八頁，共四十三頁。小結(jié)：1、肺循環(huán)高壓尤其肺動脈高壓，已成為危害人們身心健康疾??；美國NIH注冊登記結(jié)果表明：特發(fā)性肺動脈高壓年發(fā)病率1-2/百萬，法國注冊登記資料表明肺動脈高壓患病率15/百萬；２、建議國內(nèi)廢除原發(fā)性肺動脈高壓、繼發(fā)性肺動脈高壓、原因不明性肺動脈高壓的診斷名詞；３、建議患者到肺血管疾病專科中心治療，非肺血管病專業(yè)(zhuānyè)醫(yī)師在接診肺動脈高壓患者時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診到附近的轉(zhuǎn)科醫(yī)師；第三十九頁，共四十三頁。４、建議患者首次入院時，明確首次出現(xiàn)癥狀、體征時間；完成6分鐘步行實驗，確立右心導管檢查在診斷PAH、IPAH中的價值，全面采納與國際接軌的肺循環(huán)高壓診斷分類方法；５、肺動脈高壓無特異性臨床癥狀，對出現(xiàn)不能用常見的心肺(x