有機磷農藥中毒的治療進展

2012-06-13有機磷農藥中毒的發(fā)病機理有機磷農藥的吸收代謝有機磷農藥中毒的治療超敏型AOPP

有機磷農藥自20世紀40年代開發(fā)以來，品種逐漸增多，目前在世界農藥市場上占居首位。在農村有機磷農藥被廣泛應用,也就成了首選的自殺方式之一。急性有機磷農藥中毒是農藥中毒中最常見的中毒,也是死亡率較高的一類農藥中毒。近年來,有機磷中毒的治療有了較大的進展,但仍然存在阿托品化標準不規(guī)范、膽堿酯酶復能劑應用混亂等問題?，F(xiàn)就近年來對有機磷農藥中毒的進展進行一系列的論述。有機磷中毒的發(fā)病機理抑制膽堿酯酶活性有機磷農藥中的有機溶劑也在中毒過程中起了一定的作用

乙酰膽堿被抑制后可以復活，但48-72小時后被抑制的乙酰膽堿酯酶將老化，不能再被復活。有機磷農藥的毒性作用是與乙酰膽堿酯酶的酶解部位結合成磷酰化膽堿酯酶，使乙酰膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿不能被水解,積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。某些有機磷尚可與脊髓中的特異蛋白質“神經(jīng)毒酯酶”結合，使其老化，即有機磷抑制軸索內“神經(jīng)毒酯酶”，使軸索內軸漿運輸中的能量代謝發(fā)生障礙，軸索發(fā)生退行性變，繼發(fā)脫髓鞘病變，引起遲發(fā)性神經(jīng)毒反應。膽堿酯酶真性膽堿酯酶：存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質、紅細胞、交感神經(jīng)系統(tǒng)和運動終板中，水解乙酰膽堿作用強假性膽堿酯酶：存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質和血清、肝、腸黏膜下層和一些腺體中，主要水解丁酰膽堿，不能水解乙酰膽堿。吸收代謝有機磷殺蟲劑主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收，吸收后迅速分布全身各器官，有機磷農藥除少量經(jīng)呼吸道原型排出外，主要在肝臟代謝，進行生物轉化，有機磷殺蟲劑排泄較快，吸收后6-12小時血中濃度達高峰，24小時內經(jīng)肝臟代謝通過腎臟由尿排泄，48小時后完全排出體外（本科教材第五版），有機磷殺蟲劑一次吸收除少量劇毒類外24小時可基本代謝完畢，即便體內存有少量也不引起癥狀，除非毒物繼續(xù)吸收再發(fā)中毒。這在我們治療有機磷農藥中毒時具有重要的指導意義。

洗胃

消化道中毒的患者應及時洗胃，洗胃應用電動洗胃機，它能進行負壓吸引，能徹底清除毒物，一般不需要導瀉，況且應用抗膽堿藥物后抑制了腺體分泌，導瀉效果極差。

洗胃徹底！抗膽堿藥

抗膽堿藥物應用的原則以往都是達阿托品化，傳統(tǒng)阿托品化的標準為病人出現(xiàn)顏面潮紅、皮膚干燥、口干、瞳孔散大、心率增快、體溫升高、肺內啰音消失，達到這一阿托品化標準后還要維持一段時間的阿托品化，以防反跳，這樣就造成了時有解毒藥物過量甚至中毒的發(fā)生，出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語、高熱、尿潴留，甚至出現(xiàn)肺水腫、抽搐、呼吸衰竭而死亡，有專家統(tǒng)計阿托品中毒發(fā)生率40-60%，病死率18.33%?？鼓憠A藥

近年來國內外的專家對于阿托品的應用也有了新的認識，有相當量的文獻報道了減少應用阿托品用量治療有機磷中毒明顯提高了有機磷農藥中毒的治愈率，并提出了新的阿托品化標準（例如有人提出阿托品化的標準是：口干，瞳孔稍微散大，心率90-100次/分，體溫℃）。

抗膽堿藥

研究也表明，約有30%的AOPP患者始終沒有瞳孔散大的表現(xiàn),對于肺部啰音一般只有重度中毒患者才出現(xiàn),對輕度和中度中毒患者沒有意義;而且如使用阿托品量過大,心肌負荷增大,或有機磷使心肌損害造成心功能不全時,患者也可以出現(xiàn)肺部啰音;同時我們還要排除其他原因引起的出汗及肺水腫，例如有機磷農藥及抗抑郁藥混合中毒導致的惡性綜合征，但惡性綜合征可有高熱、心率快，應用阿托品治療無效，不難鑒別?？鼓憠A藥

我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的治療方法應用阿托品的量大時間長，由于長時間應用阿托品使M受體長期阻斷，反射性地引起乙酰膽堿分泌增多，這樣就造成了乙酰膽堿過量和M受體阻斷之間的病理上的平衡，平衡建立后我們在阿托品減量時就會發(fā)生病人出汗、瞳孔縮小等類似于AOPP中毒癥狀，實際上這與AOPP無關，但這種現(xiàn)象往往被理解為反跳，而傳統(tǒng)的阿托品化實際上就是阿托品過量或阿托品中毒的臨床表現(xiàn)。抗膽堿藥

抗膽堿藥物（以阿托品為代表），阻斷M受體使積聚的乙酰膽堿不能和M受體結合，消除中毒癥狀，故阿托品在治療有機磷中毒時僅僅是起到對癥作用，應用后只要達到癥狀消失即可，也就是說應用阿托品的指征就是病人癥狀消失，癥狀消失后無需常規(guī)維持阿托品的應用，停藥觀察，待出現(xiàn)輕微中毒癥狀（輕微中毒癥狀的表現(xiàn)為：病人出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐及腹痛等）后再根據(jù)情況應用阿托品?；杳圆∪巳砸猿龊埂⑼鬃兓劝Y狀綜合考慮?？鼓憠A藥

具體阿托品的用法是入院即給予阿托品5-10mg靜推，皮膚接觸及口服微量又癥狀較輕者給阿托品1mg，少數(shù)極危重病人（出現(xiàn)呼吸衰竭、休克等）給予20mg靜推，15-30分鐘仍有中毒癥狀者再給予1-5mg，再觀察15-30分鐘后若仍有中毒癥狀者再按患者病情酌情應用阿托品，直至中毒癥狀消失為止，盡量做到前3次用藥達到癥狀消失，中毒癥狀消失后不再繼續(xù)維持阿托品用藥，待再出現(xiàn)輕度中毒癥狀?？鼓憠A藥

實際上，適量應用阿托品更容易早期發(fā)現(xiàn)消化道內的農藥殘留，及時清除；而大量應用阿托品后不但引起阿托品中毒也致使殘留農藥引起的中毒癥狀被掩蓋而沒有及時清除殘留部分，從而延誤病情。復能劑

當今復能劑的應用沒有一個明確的指標，研究表明在急性中毒后早期的2h內可視為復能劑應用的“黃金”時間,而中毒后48h再給復能劑療效較差或無明顯的重活化作用。我們在臨床上還發(fā)現(xiàn)短時間內應用大量氯磷定沖擊治療時，部分患者突然出現(xiàn)呼吸衰竭，據(jù)推測這可能與短時間內給予較大劑量的復能劑有關,比對抗肌麻痹的作用來的要快,即可促使呼吸抑制的發(fā)生,雖尚缺乏動物實驗資料驗證,文獻已有類似情況的報道。

抗膽堿藥物和膽堿酯酶復能劑這兩類藥物均不能滅活有機磷農藥，也就是說有機磷農藥在體內的排泄除少量經(jīng)呼吸道以原型排泄外主要是靠自身肝臟的代謝而排出體外的，況且膽堿酯酶復能劑對各種有機磷殺蟲劑中毒的療效也不完全相同，所以大劑量長期應用阿托品弊大于利，應適量應用，只要沒有殘留一般應用1-2天足矣。反跳

關于反跳大部分原因是我們治療造成的，而非應用阿托品不足，下列原因往往被誤認為反跳：

1、嚴重的解毒藥物中毒如阿托品、氯磷定均可直接產(chǎn)生中樞抑制。搶救不及時可導致病人死亡。

2、長期大量應用阿托品會造成心動過速，心力衰竭而死亡。

3、反復洗胃、大量應用利尿劑利尿及病人大量出汗丟失血鉀造成電解質紊亂—低血鉀死亡。

4、阿托品、氯磷定大量應用后還可造成周圍呼吸衰竭死亡，往往被認為中間綜合癥。

5、有機磷農藥中毒患者即使阿托品應用量足，少數(shù)病人也會在特定時間內出現(xiàn)呼吸衰竭和循環(huán)衰竭。

特別是低毒類有機磷如樂果、敵百蟲等本來毒性低，只需幾個毫克的阿托品24小時即可治愈，但被大家應用了過量長時間的阿托品，造成死亡增加，卻被冠以反跳。實際上有機磷中毒患者很少發(fā)生所謂的反跳，病情危重之前往往有輕微的癥狀出現(xiàn)。

應用解毒藥物要適量，即不過量，也不能用量不足，但是在臨床應用中，不可能完全達到理論上的效果，阿托品稍微過量和稍微不足只要密切觀察，及時糾正，都不會造成嚴重后果。近年來的研究多注重尋找新的解毒藥物，據(jù)我們應用的結果發(fā)現(xiàn)，目前抗膽堿藥還沒有那一種解毒藥物比阿托品更好，療效好，作用快，半衰期短，好掌握。對于膽堿酯酶復能劑療效更差，近年來有被夸大的情況。有機磷農藥中毒個體差異極大，特別是超敏型患者，哪怕是口服很少量的農藥，甚至是低毒藥物也可能引起嚴重后果，目前呼吸衰竭由于有了呼吸機，其死亡大大減少，但是循環(huán)衰竭的治療相當困難，特別是引起的難治性休克死亡率較高，即使搶救成功大部分可能殘疾，但這部分病人即使應用大量的阿托品也不能避免，應注意。小結有機磷中毒應用抗膽堿藥物的指征是病人中毒癥狀消失，癥狀消失后無需常規(guī)維持抗膽堿藥的應用，再出現(xiàn)輕微中毒癥狀后再適量應用，復能劑不可過量長時間應用，只要消化道清除徹底除劇毒類有機磷殺蟲劑外，一般24小時左右體內毒物代謝完畢，即便殘有微量也不會引起不良反應，所以抗膽堿藥和復能劑一般應用24小時左右。超敏型AOPP在臨床工作中，常見到一些對有機磷非常敏感的患者，出現(xiàn)休克、呼吸衰竭，甚至呼吸停止，多發(fā)于30分鐘左右，有的患者在服毒后10分鐘之內就死亡，這部分患者的病情即使口服少量的有機磷農藥也會出現(xiàn)上述情況，只要搶救及時大多能挽救生命，但相當一部分患者出現(xiàn)殘疾，特別是遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病較多。超敏型AOPP機理過敏性休克是接觸毒物后發(fā)病的主要機理，由于過敏導致毛細血管通透性增加，出現(xiàn)全身各器官的水腫，尤其循環(huán)系統(tǒng)影響最大，出現(xiàn)體液的重新分布，血容量不足，導致循環(huán)衰竭，休克。由于通透性增加，病人可出現(xiàn)黏膜水腫，表現(xiàn)為球結膜的水腫。通過免疫機制在短時間內發(fā)生一種強烈的多臟器功能不全癥群，不及時處理危及生命。另外由于有機磷毒物吸收后引起血管內皮細胞損傷，血管通透性增加，引起急性滲漏綜合征也是發(fā)病機理之一，常表現(xiàn)為休克及水腫的出現(xiàn)。

超敏型AOPP臨床表現(xiàn)大多見于口服中毒患者，短時間內發(fā)病，血壓急劇下降到80/50mmHg以下，并且用一般的升壓藥物難以糾正，病人可出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重者昏迷，球結膜嚴重水腫，呼吸衰竭，高血糖等表現(xiàn)。超敏型AOPP實驗室檢查早期血漿蛋白正常，后期下降?？梢痣娊赓|紊亂及酸中毒，多臟