1心房顫動診療指南

ESC-Ver20102目錄1初始診斷和治療2抗血栓治療3心率、心律控制4上游治療引言3AF患者會出現(xiàn)頻繁和嚴(yán)重的臨床后果，預(yù)防這些事件是AF治療的主要目的。本指南來源于歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心房顫動治療（2010版）特別工作組，由歐洲心律協(xié)會專門制定。隨著我國城市人口老齡化的逐步加劇，該指南將對國內(nèi)心房顫動（AF）的治療工作具有更加實際的指導(dǎo)意義。AF心房顫動（AF）為最常見的持續(xù)性心律失常，一般人群的患病率為1%-2%。超過600萬歐洲人患有這種心律失常，隨著人口的老齡化，估計在未來五十年，其患病率將至少增長2.5倍。AF的診斷4

對于疑似但未記錄的AF的患者，可能需要加強(qiáng)心律監(jiān)測。應(yīng)細(xì)化AF的分類。即使在有癥狀的AF患者中，無癥狀性（“隱匿”）AF發(fā)作很常見。將AF定義為具有下列特征的心律失常：體表心電圖表現(xiàn)為“絕對”不規(guī)則的R-R間期在體表ECG上，沒有明顯的P波。在一些心電圖導(dǎo)聯(lián)中，有比較明顯的規(guī)則的心房電活動，最長出現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)心房周期（可見時），即兩次心房激動之間的間期，通常是變化的，且<200ms（>300次每分鐘）。引起AF的伴隨疾病5高血壓瓣膜病心肌病先心病冠心病糖尿病肥胖癥COPD腎臟疾病心力衰竭甲狀腺功能障礙AF不同類型的AF6首次診斷的心房顫動發(fā)作陣發(fā)性（通?！?8h）持續(xù)性（>7天或需要轉(zhuǎn)復(fù)）長期持續(xù)性（>1年）永久性（已接受不考慮心律控制）AF的“自然”時間進(jìn)程7伴發(fā)疾病的“上游”治療抗凝心率控制抗心律失常藥物消融AF隱匿性陣發(fā)性持續(xù)性長期持續(xù)性永久性心臟復(fù)律首次確診AF-相關(guān)癥狀的EHRA評分8EHRAIEHRAIIEHRAIVEHRAIIIEHRAI“無癥狀”EHRAII“輕度癥狀”正常的日常活動不受影響EHRAIII“輕度癥狀”正常的日?；顒邮艿接绊慐HRAIV“致殘癥狀”不能進(jìn)行正常的日常活動EHRA

（TheEuropeanHeartRhythmSociety）：歐洲心律協(xié)會對診斷和初診治療的建議-19對診斷和初診治療的建議類別a水平bAF的診斷需要有ECG記錄到AF。IB疑似AF的患者，當(dāng)癥狀提示AF可能時，應(yīng)嘗試用ECG記錄。IB建議用簡單的癥狀評分（EHRA評分）來量化AF相關(guān)癥狀。IB所有AF患者應(yīng)進(jìn)行徹底的體格檢查，并考慮心臟和心律失常相關(guān)病史。IC在癥狀嚴(yán)重，確認(rèn)或疑似心臟病或伴有危險因素的患者中，建議進(jìn)行超聲心動圖檢測。IB在接受抗心律失常藥物治療的患者中，應(yīng)考慮進(jìn)行額外的心電圖監(jiān)測以便確診心律失常。IC對診斷和初診治療的建議-210對診斷和初診治療的建議類別a水平b在具有疑似癥狀的AF患者中，應(yīng)考慮進(jìn)行額外的心電圖監(jiān)測，以便確診心律失常。IIaB在已有AF相關(guān)并發(fā)癥的患者中，應(yīng)考慮進(jìn)行額外的心電圖監(jiān)測，以檢測“隱匿性”AF。IIaB在接受心率控制的AF患者中，應(yīng)考慮進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測，以評估心率控制或心動過緩。IIaC在接受心率控制的年輕的活動較多的AF患者中，應(yīng)考慮進(jìn)行運(yùn)動試驗以評估心室率控制。IIaC在確診的或疑似AF患者中，應(yīng)考慮進(jìn)行超聲心動圖檢查。IIaC應(yīng)考慮將癥狀性AF或具有AF相關(guān)并發(fā)癥患者轉(zhuǎn)診到心臟病?？啤IaC由?？漆t(yī)生制定隨訪計劃有助于全科醫(yī)師和初級保健醫(yī)師進(jìn)行隨訪。IIaC在接受心律控制的患者中，英應(yīng)考慮重復(fù)心電圖監(jiān)測因評估治療的有效性。IIbB大多數(shù)AF患者可以從定期的?？漆t(yī)生隨訪中獲益。IIbC對AF患者的治療流程11心房顫動記錄12-導(dǎo)聯(lián)ECG抗凝問題評估TE風(fēng)險心率和心律控制AF類型癥狀

基礎(chǔ)疾病的治療考慮轉(zhuǎn)診臨床表現(xiàn)EHRA分?jǐn)?shù)相關(guān)疾病初始評估口服抗凝血藥阿司匹林無ACEI/ARBs他汀類/PUFAs其他心率控制±心律控制抗心律失常藥物消融AF患者隨訪期間重點(diǎn)考慮12目前是否需要抗凝治療？是否有新危險因素出現(xiàn)，或是否已不要抗凝（如低血栓栓塞風(fēng)險患者心臟復(fù)律后）？患者的癥狀通過治療是否得到改善？如果沒有，是否應(yīng)該考慮其他治療？是否出現(xiàn)致心律失常的征象或風(fēng)險？如果有，是否應(yīng)該減少抗心律失常藥物的劑量或改變治療？抗心律失常藥物是否能阻止陣發(fā)性AF進(jìn)展為持續(xù)性/永久性AF？

如果不能，是否應(yīng)考慮另一種治療？通過EHRA評分和LV功能（例如超聲心動），評估心率控制治療是否有效？需要評估靜息時和運(yùn)動時心率控制目標(biāo)是否已達(dá)到13目錄1初始診斷和治療2抗血栓治療3心率、心律控制4上游治療風(fēng)險評估方案-CHADS2評分140-1分需要更詳細(xì)的卒中風(fēng)險評估詳細(xì)評估請參加下頁“基于危險因素的血栓預(yù)防”≥2分建議長期口服抗凝藥(INR2-3)阿司匹林劣于口服抗凝藥，且未必更安全CHADS2心力衰竭高血壓年齡≥75歲糖尿病卒中1分1分1分1分2分基于危險因素的血栓預(yù)防15a)非瓣膜病AFA患者的卒中和血栓塞危險因素“主要”危險因素“臨床相關(guān)非主要”危險因素既往卒中、TIA或全身性栓塞史年齡≥75歲心力衰竭或中度至重度LV收縮功能障礙[例如，LVEF≤40%]高血壓-糖尿病女性-年齡65-74歲血管疾病*b)基于危險因素的方法表示為一個基于點(diǎn)的評分體系，縮寫為CHA2DS2-VASc(注釋：最高分為9分，因為年齡可能為0、1或2分危險因素評分充血性心力衰竭/LV功能障礙1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病*1卒中/TIA/血栓-栓塞2血管疾病*1年齡65-74歲1性別分類[即女性]1最高評分9口服抗凝藥用于AF卒中流程圖16既往卒中、TIA或全身性栓塞史是否年齡≥75歲是否≥2種其它危險因素*是否1種其它危險因素*是否OACOAC（或阿司匹林）無（或阿司匹林）?充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲糖尿病。卒中/TIA/血栓栓塞（2分）*其它臨床相關(guān)非主要危險因素：年齡65-74歲、女性、血管疾病AF患者血栓預(yù)防方法17風(fēng)險分類CHA2DS2-VASc評分建議的抗栓治療一種“主要危險因素”或≥2種“臨床相關(guān)非主要”危險因素≥2OAC一種“臨床相關(guān)非主要”危險因素1每天給予OAC或阿司匹林75-325mg。首選OAC而非阿司匹林。無危險因素0阿司匹林75-325mg/天，或無抗栓治療。首選無抗栓治療而非阿司匹林。OAC:例如維生素K拮抗劑（VKA），并調(diào)整劑量使INR維持在（目標(biāo)值為2.5）的范圍。或可有效替代VKA的新型口服抗凝藥也可作為選擇。HAS-BLED出血風(fēng)險評分特征18組成HAS-BLED出血風(fēng)險評分的臨床特征字母臨床特征*分值H高血壓（各1分）1A腎和肝功能異常1或2S卒中1B出血1L不穩(wěn)定的INRs1E老年人（例如年齡>65歲）1D藥物或酒精（各1分）1或2最多9分≥3分表示“高風(fēng)險”，抗栓治療（包括阿司匹林）需要謹(jǐn)慎和進(jìn)行常規(guī)檢查以及隨訪對心臟電復(fù)律期間抗凝治療建議19無長期OAC危險因素有長期OAC指證AF的心臟復(fù)率AF發(fā)作<48小時否心臟復(fù)率是SRAF危險因素常規(guī)OAC或TOEOAC治療3周TOE策略肝素?zé)oLAA血栓LAA血栓心臟復(fù)率SRAF抗凝治療4周*是考慮是否表明長期OAC?否OAC治療3周如LAA血栓仍在，選擇控制心率肝素否是對外科手術(shù)抗凝治療建議20預(yù)防血栓栓塞的建議類別a水平b對無機(jī)械性人工瓣膜或非血栓栓塞高風(fēng)險的AF患者，在進(jìn)行外科手術(shù)或診斷性操作時，應(yīng)考慮中斷OAC，且不需要用肝素“橋接”。IIaC對有機(jī)械性人工瓣膜或非血栓栓塞高風(fēng)險的AF患者，在進(jìn)行外科手術(shù)或診斷性操作時，臨時停用OAC，需要用肝素“橋接”。IIaC外科手術(shù)后，若止血充分，應(yīng)考慮在手術(shù)當(dāng)晚（或第二天早晨）以“常用”維持劑量（無負(fù)荷劑量）恢復(fù)OAC治療。IIaB在高風(fēng)險患者因外科手術(shù)需停用OAC治療超過48小時時，可考慮用普通肝素或皮下LMWH治療。IIbC對卒中抗凝治療建議21預(yù)防血栓栓塞的建議類別a水平b急性卒中或TIA抗栓治療開始之前應(yīng)考慮處理未控制的血壓，以及進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查排除出血。IIaC在無出血情況下，應(yīng)在卒中發(fā)作后2周左右予OAC治療。有出血情況下則不給。IIaC大面積腦梗死因有出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險，應(yīng)考慮延遲初始抗凝治療。IIaC急性TIA應(yīng)考慮盡早進(jìn)行OAC治療。IIbBVKA抗凝期間（INR2-3)發(fā)生缺血性卒中或全身性栓塞的AF患者，可考慮將抗凝強(qiáng)度(INR3-3.5)提高到最大目標(biāo)，而不是家用抗血小板藥物。IIbC對ACS/PCI患者抗凝治療建議22預(yù)防血栓栓塞的建議類別a水平b擇期PCI治療應(yīng)考慮使用金屬裸支架（BMS），即使在長期病變、小血管或糖尿病情況下也應(yīng)避免或嚴(yán)格限制使用藥物洗脫支架。IIaC擇期PCI治療后，在短期內(nèi)應(yīng)考慮進(jìn)行三聯(lián)治療，接著使用VKA加氯吡格雷（或阿司匹林），加上使用PPIs、H2拮抗劑或抗酸藥治療1年。IIaC擇期PCI治療后，BMS予三聯(lián)治療至少一個月。西羅莫司洗脫支架至少3個月，紫杉醇洗脫支架至少6個月IIaCACS患者3-6個月內(nèi)進(jìn)行三聯(lián)治療，低風(fēng)險的患者可更長時間，之后長期使用VKA加氯吡格雷（或阿司匹林），加上使用PPIs、H2拮抗劑或抗酸藥治療。IIaC具有極高血栓栓塞風(fēng)險并接受抗凝的患者，建議不中斷VKA治療作為首選策略。IIaC具有極高血栓栓塞風(fēng)險并接受抗凝的患者，首選經(jīng)橈動脈通路。IIaC當(dāng)VKA合并氯吡格雷或低劑量阿司匹林給藥時，建議INR2-2.5。IIbC血運(yùn)重建手術(shù)后建議最初12個月用VKA加單聯(lián)康血小板藥物進(jìn)行治療，但可能伴有出血風(fēng)險增加。IIbC穩(wěn)定性冠心病患者可考慮VKA單藥療法。IIbC23目錄1初始診斷和治療2抗血栓治療3心率、心律控制4上游治療心率和心律控制策略的選擇24恰當(dāng)?shù)目寡ㄖ委熍R床評估永久性長期性陣發(fā)性長期持續(xù)性心率控制心率控制仍有癥狀心律控制無效回退一線治療策略替代方法心臟復(fù)律25近期發(fā)作的AF（<48h)血液動力學(xué)不穩(wěn)定結(jié)構(gòu)性心臟病電擊復(fù)律是否i.v.胺碘酮i.v.氟卡尼或i.v.普羅帕酮i.v.伊布利特是否考慮進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)的近期發(fā)作AF患者的直流電心臟復(fù)律和藥物心臟復(fù)律心率控制26心房顫動不積極的生活方式積極的生活方式相關(guān)疾病無或高血壓β-阻斷劑地爾硫卓維拉帕米洋地黃心力衰竭β-阻斷劑洋地黃COPD地爾硫卓維拉帕米洋地黃選擇性β1-阻斷劑洋地黃β-阻斷劑地爾硫卓維拉帕米藥物的選擇取決于生活方式和潛在疾病心率控制的最佳水平27心率控制有癥狀更嚴(yán)格的心率控制無癥狀或可耐受的癥狀接受寬松心律控制如果預(yù)期在運(yùn)動期間會出現(xiàn)過快心率，則需進(jìn)行運(yùn)動試驗24hECG以確保安全抗心律失常藥物的選擇-128無或僅有輕微結(jié)構(gòu)性心臟病未確定的決奈達(dá)隆氟卡尼普羅帕酮索他洛爾迷走神經(jīng)介導(dǎo)的腎上腺素能介導(dǎo)的丙吡胺β-阻滯劑索他洛爾決奈達(dá)隆胺碘酮抗心律失常藥物的選擇-229輕微的心臟病或無心臟病重大的基礎(chǔ)心臟?。孔柚怪貥?gòu)ACEI/ARB/他汀適當(dāng)β阻滯劑基礎(chǔ)疾病的治療？和阻止/逆轉(zhuǎn)重構(gòu)-ACEI/ARB/他汀，適當(dāng)時β阻滯劑HTCADCHF無LVHLVHNYHAIII/IV級或不穩(wěn)定型NYHAII級穩(wěn)定型NYHAI/II級決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆索他洛爾胺碘酮決奈達(dá)隆胺碘酮胺碘酮決奈達(dá)隆氟卡尼普羅帕酮索他洛爾30目錄1初始診斷和治療2抗血栓治療3心率、心律控制4上游治療上游治療-一級預(yù)防31對應(yīng)用于上游治療進(jìn)行AF一級預(yù)防的建議類別a水平b對于心率衰竭和射血分?jǐn)?shù)降低的患者，應(yīng)考慮使用ACEI