慢阻肺急性加重門診管理僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考442.506,0222016.8.7-2017.8.6慢阻肺急性加重門診管理僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考1主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重03慢阻肺急性加重的炎癥加重04急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診2主要內(nèi)容慢阻肺急性加重管理的重要意義基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重的炎癥加重急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素01020304主要內(nèi)容慢阻肺急性加重管理的重要意義基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急3急性加重史是慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)(疾病急性加重史)>2或>1醫(yī)院10mMRC0-1CAT<10CCQ0-14321mMRC>2CAT>10CCQ>1癥狀風(fēng)險(xiǎn)(氣流限制性的GOLD分類)(C)癥狀少風(fēng)險(xiǎn)高(A)癥狀少風(fēng)險(xiǎn)低(B)癥狀多風(fēng)險(xiǎn)低(D)癥狀多風(fēng)險(xiǎn)高GOLD201643急性加重史是慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)>2或10m4慢阻肺急性加重

早期治療

可減少恢復(fù)時(shí)間早期治療恢復(fù)快急性加重的及時(shí)治療與延遲治療相比有更好的生活質(zhì)量健康狀態(tài)惡化與高住院率有關(guān)Wilkinsonetal.AmJRespirCritCareMed.2004;169:1298-1303.研究納入1996-2002年間128例COPD患者隊(duì)列，記錄患者呼吸道癥狀和急性加重狀況。結(jié)果共報(bào)道了1099次急性加重，且越早治療，恢復(fù)得越快。越早就診治療，慢阻肺急性加重癥狀恢復(fù)時(shí)間越短。開始治療時(shí)間每延遲1天，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)0.42天(P<0.001)慢阻肺急性加重早期治療可減少恢復(fù)時(shí)間早期治療恢復(fù)快Wil5慢阻肺急性加重預(yù)后差，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重1GOLD20162慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志2014;34(1):1-111降低患者生活質(zhì)量2癥狀及肺功能常需要數(shù)周才能恢復(fù)3加速肺功能下降4死亡率高，特別是住院患者5高社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本急性加重導(dǎo)致住院的COPD患者長(zhǎng)期預(yù)后很差，5年死亡率約為50%1我國調(diào)查,慢阻肺患者每年約發(fā)生0.5-3.5次的急性加重，急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)的主要支出部分。國內(nèi)研究表明，慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11598元人民幣2慢阻肺急性加重預(yù)后差，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重1GOLD201616頻繁急性加重伴隨

肺功能

加速下降HanselT,BarnesP.Lancet2009;374:744-55.頻繁急性加重伴隨肺功能加速下降HanselT,Bar7急性加重增加慢阻肺患者三年死亡率和住院負(fù)擔(dān)HospitalizedExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease:RiskFactorsandOutcomesintheECLIPSECohort.Chest.2014Oct30.ECLIPSE研究：前一年因急性加重住院的患者其三年死亡率明顯高于未發(fā)生急性加重的患者，其非住院時(shí)間明顯少于后者。一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究隨訪了2138例COPD患者，觀察在3年期間因急性加重需住院的發(fā)生率、風(fēng)險(xiǎn)因素和死亡率，其中670例患者共出現(xiàn)1452次需住院的急性加重，且因急性加重住院的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高（P<0.001)生存率COPD非住院率急性加重增加慢阻肺患者三年死亡率和住院負(fù)擔(dān)Hospita8總結(jié)：COPD急性加重的不良影響QureshiH,etal.Chronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbations:latestevidenceandclinicalimplications.TherAdvChronicDis,2014Sep;5(5):212-27.急性加重再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加疾病進(jìn)展更快（肺功能下降）住院風(fēng)險(xiǎn)增加生活質(zhì)量降低死亡率升高頻繁急性加重發(fā)作患者：總結(jié)：COPD急性加重的不良影響QureshiH,et9主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重03慢阻肺急性加重的炎癥加重04急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診10慢阻肺急性加重的定義：ATS/ERS聯(lián)合共識(shí)B.R.

Celli,

Wetal.StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD:asummaryoftheATS/ERSpositionpaperEuropeanRespiratoryJournal

2004

23:

932-946臨床狀態(tài)的正常變化范圍可被定義為急性加重的狀況惡化水平時(shí)間功能慢阻肺急性加重是慢阻肺的自然進(jìn)程，以呼吸困難，咳嗽和或咳痰等癥狀加重超過日常變異度為特征，且需要因此而改變管理

-2004ATS/ERS意見書慢阻肺急性加重的定義：ATS/ERS聯(lián)合共識(shí)B.R.

Cel11慢阻肺急性加重難以被準(zhǔn)確診斷的原因慢性阻塞性肺疾病評(píng)估論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(6):476-478盡管慢阻肺急性加重已有定義，但急性加重的診斷完全依賴于臨床癥狀，缺乏客觀標(biāo)志物，要想做到準(zhǔn)確判斷并非易事。如何診斷慢阻肺急性加重慢阻肺患者的癥狀本身存在波動(dòng)，如何判斷是否超出日常變異實(shí)屬困難慢阻肺患者對(duì)疾病認(rèn)知程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，一般不會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生報(bào)告疾病急性加重情況不同嚴(yán)重程度急性加重，可能導(dǎo)致未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的差異如何診斷慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重難以被準(zhǔn)確診斷的原因慢性阻塞性肺疾病評(píng)估論壇專12慢阻肺急性加重定義的兩種方法：臨床指南vs.臨床研究基于事件：統(tǒng)計(jì)占用醫(yī)療資源增加情況*TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-8*占用醫(yī)療資源增加：緩解藥物使用增加，或需使用全身糖皮質(zhì)激素、抗生素，或需住院治療?；诎Y狀：記錄癥狀增加情況當(dāng)前國內(nèi)外指南采用近年臨床研究采用缺點(diǎn)：缺乏基于癥狀加重標(biāo)準(zhǔn)化定義。優(yōu)點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)尚未報(bào)告的急性加重。缺點(diǎn)：依賴患者識(shí)別能力、健康醫(yī)療資源?？赡艿凸兰毙约又匕l(fā)生頻率（≤實(shí)際急性加重率50%）。優(yōu)點(diǎn)：結(jié)果直觀。避免回憶偏倚。慢阻肺急性加重定義的兩種方法：臨床指南vs.臨床研究基于事13國內(nèi)外指南的定義均基于癥狀惡化、加重一種急性起病的事件，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常變異，并導(dǎo)致需要調(diào)整藥物治療方案。

GOLD2016一種臨床除外診斷?；颊吆粑到y(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性）。

2014ERS1GOLD20162ERS20143慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2014年修訂版)目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化(呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況)超過日常變異范圍。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2014年修訂版)國內(nèi)外指南的定義均基于癥狀惡化、加重一種急性起病的事件，其特14癥狀識(shí)別的重要意義HR1.27;95%CI1.02–1.591GOLD20162PutchaNetal.COPD.2014.Aug;11(4):451-8.一項(xiàng)研究，對(duì)肺健康研究（LHS）納入的患者吸煙的輕中度氣道阻塞患者5887例，評(píng)估基線僅咳嗽，僅咳痰，咳嗽并咳痰患者12.5年后的死亡率及每年肺功能下降。結(jié)果顯示，咳嗽并咳痰和死亡率增加有關(guān)?？人圆⒖忍蹬c輕中度慢阻肺患者死亡率增加有關(guān)癥狀識(shí)別的重要意義HR1.27;95%CI1.02–15慢阻肺急性加重的定義-臨床研究（RCT)癥狀為基礎(chǔ)的定義

vs.

事件為基礎(chǔ)的定義？（癥狀變化超出日常波動(dòng)范圍）（需要口服激素或抗生素治療）22項(xiàng)大型RCT中使用COPD急性加重的定義：17項(xiàng)研究使用事件為基礎(chǔ)的定義（其中6項(xiàng)研究用吸入緩解藥使用超過日常使用頻次定義輕度急性加重）4項(xiàng)研究使用癥狀為基礎(chǔ)的定義，即只通過癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難）惡化超過三天定義急性加重，不涉及治療干預(yù)和改變SDAaronet.al.Thorax2008;63:122–128.doi:10.1136/thx.2007.082636慢阻肺急性加重的定義-臨床研究（RCT)癥狀為基礎(chǔ)的定義v16如何在門診早期識(shí)別急性加重醫(yī)生門診問診關(guān)注患者癥狀變化如何在門診早期識(shí)別急性加重醫(yī)生門診問診17慢性肺部疾病急性加重識(shí)別工具（EXACT*）LeidyNK,etal.ValueinHealth2010;13(8):965-75JonesPW,etal.Chest2011;139(6):1388–1394MohanA,etal.CurrOpinPulmMed.2014;20(2):146-52*EXACT（ExacerbationsofChronicPulmonaryDiseaseTool）：慢性肺部疾病急性加重工具n=83呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰呼吸困難胸悶其他癥狀活動(dòng)受限疲勞或虛弱心理狀態(tài)睡眠障礙EXACT問卷：23個(gè)原始問題EXACT問卷：14個(gè)問題（每個(gè)問題5-6分，總分0-100分，評(píng)分越高提示健康狀況越差）9.今天呼吸困難10.今天呼吸困難如何15.需護(hù)理的呼吸短促17.室內(nèi)呼吸短促19.室外呼吸短促2.今天咳嗽3.咳嗽時(shí)有黏痰1.胸部壓迫感6.胸部不適8.胸部緊縮感4.咳痰困難20.虛弱/疲倦21.睡眠不安23.害怕/擔(dān)心編號(hào)和描述：n=410包括3方面評(píng)分咳嗽咳痰呼吸困難胸部癥狀EXACT的問卷涉及呼吸困難、咳嗽、痰、胸悶、影響睡眠、虛弱/疲倦、焦慮等。評(píng)分0-100分，分值高表示COPD健康狀態(tài)較差。癥狀定義的急性加重：EXACT評(píng)分連續(xù)3天高出基線水平≥9，或連續(xù)兩天高出基線水平≥12EXACT對(duì)癥狀的評(píng)估方法有助于指導(dǎo)門診醫(yī)生對(duì)患者未報(bào)告慢阻肺急性加重的識(shí)別和診斷慢性肺部疾病急性加重識(shí)別工具（EXACT*）LeidyNK18慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）GOLD2016評(píng)估表

CAT≥10與SGRQ評(píng)分的一致性好，GOLD2016推薦將CAT作為癥狀全面評(píng)估的優(yōu)選工具。是否可以將CAT作為預(yù)測(cè)急性加重的癥狀評(píng)估工具？于2010-2011年在倫敦完成的一項(xiàng)COPD隊(duì)列研究中，觀察了在基線期，急性加重期和臨床恢復(fù)期的CAT評(píng)分，分析CAT評(píng)分是否可以應(yīng)用于評(píng)估急性加重嚴(yán)重程度的研究中發(fā)現(xiàn)：在152例急性加重的患者中，在急性加重期CAT評(píng)分從平均基線值19.4上升至24.1（P<0.001）。AlexJ.Mackay.etal.AMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE2012VOL185GOLD2016.P15.慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）GOLD2016評(píng)估表CAT≥19呼吸困難咳嗽咳痰評(píng)分（BCSS）呼吸困難評(píng)分：Howmuchdifficultydidyouhavebreathingtoday?0None:unawareofanydifficulty1Mild:noticeableduringstrenuousactivity(eg,running)2Moderate:noticeableduringlightactivity(eg,bedmaking)3Marked:noticeablewhenwashingordressing4Severe:almostconstant,presentevenwhenresting咳嗽評(píng)分：Howwasyourcoughtoday?0None:unawareofcoughing1Rare:coughnowandthen2Occasional:lessthanhourly3Frequent:oneormoretimesanhour4Almostconstant:neverfreeofcoughorneedtocough咳痰評(píng)分：Howmuchtroublewasyoursputumtoday?0None:unawareofanydifficulty1Mild:rarelycausedproblem2Moderate:noticeableasaproblem3Marked:causedagreatdealofinconvenience4Severe:analmostconstantproblemBCSS評(píng)分5.5-6.0分：輕度急性加重NancyKlineLeidyet.al.Chest.2003Dec;124(6):2182-91.你今天呼吸困難如何0:沒有任何困哪4：幾乎時(shí)刻覺得困哪，即便在休息時(shí)你今天的咳嗽情況如何0：沒有咳嗽4：幾乎一致咳嗽，很少有不咳嗽的時(shí)間你今天咳痰的問題有多嚴(yán)重0：幾乎沒有困難4：幾乎一直都存在困難臨床醫(yī)生根據(jù)BCSS進(jìn)行針對(duì)性癥狀問診：“與平時(shí)相比呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀變化程度”可作為慢阻肺急性發(fā)作診斷的參考。呼吸困難咳嗽咳痰評(píng)分（BCSS）呼吸困難評(píng)分：Howmu20患者日常癥狀日記卡癥狀連續(xù)兩天被定義為

“d”或“e”可被認(rèn)為是急性加重——門診問診參考工具S.Burgeet.alEurRespirJ2003;21:Suppl.41,46s–53s我的呼吸情況并平日好很多我的呼吸情況比平日好我的呼吸情況和平日一樣我的呼吸情況不如平日好我的呼吸情況嚴(yán)重不如平日患者日常癥狀日記卡癥狀連續(xù)兩天被定義為“d”或“e”可21總結(jié)：慢阻肺急性加重診斷的要點(diǎn)：癥狀加重咳痰喘國內(nèi)外指南對(duì)慢阻肺急性加重定義均基于癥狀1，2，3部分RCT研究對(duì)急性加重的定義也基于癥狀4量表或許是識(shí)別急性加重的主要工具之一51GOLD20162ERS20143慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2014年修訂版)4.SDAaronet.al.Thorax2008;63:122–128.doi:10.1136/thx.2007.0826365.JonesPW,etal.Chest2011;139(6):1388–1394

總結(jié)：慢阻肺急性加重診斷的要點(diǎn)：癥狀加重咳痰喘國內(nèi)外指南對(duì)慢22主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重03慢阻肺急性加重的炎癥加重04急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診23慢阻肺急性加重鑒別：癥狀加重慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志2014;34(1):1-11患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍。臨床和／或?qū)嶒?yàn)室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病*。慢阻肺急性加重目前，慢阻肺急性加重的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。慢阻肺急性加重是一種臨床除外診斷。*如肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。慢阻肺急性加重鑒別：癥狀加重慢性阻塞性肺疾病急性加重(AEC24AECOPD應(yīng)進(jìn)行的輔助檢查脈氧或動(dòng)脈血?dú)猓河脕肀O(jiān)測(cè)和/或調(diào)整氧療方案，必要時(shí)需要機(jī)械通氣胸片：有助于除外其他診斷：CAP等心電圖：有助于診斷合并的心臟疾病血常規(guī)：有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多痰培養(yǎng)：初始抗生素治療無效，需進(jìn)行痰培養(yǎng)生化檢查：有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因?yàn)榛颊邿o法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志2014;34(1):1-11AECOPD應(yīng)進(jìn)行的輔助檢查脈氧或動(dòng)脈血?dú)猓河脕肀O(jiān)測(cè)和/或調(diào)25慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性加重導(dǎo)致癥狀加重1.WedzichaJA,etal.Lancet.2007;370:786-796.2.AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc.2007;4:554-564.慢性阻塞性肺疾病急性加重機(jī)制：慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重1慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重2慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性加重導(dǎo)致癥狀加重1.Wedzich26慢阻肺急性加重期炎癥反應(yīng)加重--與健康對(duì)照組相比慢阻肺患者炎癥持續(xù)存在，慢阻肺急性加重期各種炎癥因子組成的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加劇。JoseLuisLopez-CamposBiomarker.Med.(2016)10(2),109–122AECOPD炎癥類型--慢阻肺急性加重期嗜酸性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的炎癥反應(yīng)顯著加劇。炎癥水平促發(fā)急性加重的炎癥水平慢阻肺炎癥水平慢阻肺急性加重期炎癥反應(yīng)加重--與健康對(duì)照組相比慢阻肺患者炎27急性加重期嗜酸性和嗜中性粒細(xì)胞較穩(wěn)定期顯著升高SaettaM,etal.AmJRespirCritCareMed1994;150:1646–1652.與慢阻肺穩(wěn)定期相比，嗜酸性粒細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞在急性加重期較穩(wěn)定期顯著增加嗜酸粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞E：急性加重B：穩(wěn)定期細(xì)胞數(shù)/mm2一項(xiàng)在意大利進(jìn)行對(duì)慢阻肺急性加重期（11例患者）和穩(wěn)定期（12例患者）支氣管活檢和痰液炎性細(xì)胞分析結(jié)果顯示：急性加重期嗜酸性和嗜中性粒細(xì)胞較穩(wěn)定期顯著升高Saetta28研究顯示，在與穩(wěn)定期相比，急性加重期痰中嗜酸性粒細(xì)胞的絕對(duì)值和相對(duì)值﹟均明顯增加，與穩(wěn)定期相比P＜0.05FujimotoK,etal.EurRespirJ2005;25:640–646.急性加重期炎癥水平較穩(wěn)定期顯著增高：痰嗜酸性粒細(xì)胞穩(wěn)定期急性加重穩(wěn)定期急性加重嗜酸性粒細(xì)胞×105cell·g-1相對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞（%）在日本的一項(xiàng)對(duì)68例COPD患者隨訪2-3年的研究顯示，隨訪期間發(fā)生急性加重的30例患者分別在穩(wěn)定期和急性加重期進(jìn)行痰炎癥細(xì)胞的分析：FujimotoK,etal.EurRespirJ29慢阻肺急性加重期與穩(wěn)定期的炎癥特點(diǎn)不同1,2RANTES：調(diào)節(jié)活化正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌的趨化因子1、BathoornE,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2009;4:101-9.Epub2009Apr15.2、SaldíasPF,etal.RevMedChil.2012Jan;140(1):10-8.慢阻肺慢阻肺急性加重哮喘特征性炎癥細(xì)胞CD8+T細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞CD4+T細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞CD4+T細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞炎癥介質(zhì)TNF-α

IL-8彈性蛋白酶RANTESIL-6IL-8RANTESIL-4IL-5IL-13慢阻肺急性加重期與穩(wěn)定期的炎癥特點(diǎn)不同1,2RANTES：調(diào)30慢阻肺急性加重期激素使用具有重要地位慢阻肺急性加重中國專家共識(shí)1EurRespirJ2004;23:932–9462慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志2014;34(1):1-11慢阻肺急性加重期炎癥水平顯著升高、且炎癥特點(diǎn)不同于穩(wěn)定期，糖皮質(zhì)激素抗炎治療在慢阻肺急性加重管理中有重要地位。慢阻肺急性加重期激素使用具有重要地位慢阻肺急性加重中國專家共31主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重03慢阻肺急性加重的炎癥加重04急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診32糖皮質(zhì)激素是慢阻肺急性加重的優(yōu)選治療方法慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志2014;34(1):1-11控制性氧療機(jī)械通氣支擴(kuò)劑糖皮質(zhì)激素抗生素急性加重除糖皮質(zhì)激素，共識(shí)并未列入其他慢阻肺常用藥物，如白三烯受體拮抗劑、茶堿、

復(fù)方甲氧那明膠囊等，用于急性加重的治療糖皮質(zhì)激素是慢阻肺急性加重的優(yōu)選治療方法慢性阻塞性肺疾病急性33

GOLD指南(2016)更具評(píng)估慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度評(píng)估：超過80%的患者可以在院外治療（包括家庭和門診治療）GOLD20165.1AECOPD評(píng)估：病史COPD氣道受限的嚴(yán)重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前的治療方法既往機(jī)械通氣使用情況5.2AECOPD評(píng)估：體征輔助呼吸肌的使用情況胸壁矛盾呼吸中心性紫紺的出現(xiàn)或加重外周水腫進(jìn)展血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)障礙實(shí)驗(yàn)室檢查脈氧計(jì)-診斷呼衰胸片-鑒別診斷心電圖-診斷合并的心臟疾病全血細(xì)報(bào)計(jì)數(shù)-發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多/貧血/白細(xì)胞增多膿痰-經(jīng)驗(yàn)性抗生素的指征生化異常-AECOPD或合并癥導(dǎo)致超過80%慢阻肺急性加重患者可以院外治療GOLD指南(2016)GOLD20165.1AEC34對(duì)門診或者急診的慢阻肺急性加重患者，使用糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防急性加重后復(fù)發(fā)慢阻肺急性加重患者糖皮質(zhì)激素減少復(fù)發(fā)AaronSD.Outpatientoralprednisoneafteremergencytreatmentofchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed2003;348:2618-2625.在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、以安慰劑為對(duì)照的實(shí)驗(yàn)中，147位慢阻肺急性加重患者連續(xù)10天口服強(qiáng)的松（40mg/day）或安慰劑，終點(diǎn)為復(fù)發(fā)時(shí)間，結(jié)果顯示與安慰劑組相比，服用強(qiáng)的松能夠顯著延緩病患的復(fù)發(fā)時(shí)間（P=0.04）。強(qiáng)的松安慰劑維持無復(fù)發(fā)可能性對(duì)門診或者急診的慢阻肺急性加重患者，使用糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防35糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重療效確切縮短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能和動(dòng)脈血氧不足(證據(jù)A)可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，治療失敗率及縮短住院時(shí)間（證據(jù)D)推薦口服潑尼松治療40mg/d,使用5天（證據(jù)B)GOLD2016糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重療效確切縮短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能36系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)37一項(xiàng)對(duì)10項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析，研究口服和靜脈皮質(zhì)激素對(duì)AECOPD患者的療效和安全性1口服和靜脈皮質(zhì)激素(相對(duì)于安慰劑):↑危險(xiǎn)性藥物相關(guān)副作用(OR:2.29)1高血糖癥(OR:5.48)11.Wood-Bakeretal.CochraneDatabaseofSystematicReviews.2005;1:CD0012882.AaronSD,etal.NEnglJMed.2003;2618-25.另外一項(xiàng)研究顯示口服和靜脈糖皮質(zhì)激素與安慰劑相比會(huì)導(dǎo)致體重增加、食欲增加和失眠2系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)37一項(xiàng)對(duì)10項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)慢阻肺急性加重患者霧化吸入ICS與靜脈滴注激素療效相當(dāng)一項(xiàng)meta分析，納入13項(xiàng)研究共786例病例，其中霧化吸入布地奈德組398例，靜脈滴注甲強(qiáng)龍組388例；兩組治療后呼吸困難評(píng)分、FEV1／預(yù)計(jì)值和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果均差異不顯著（P＞０.05），霧化吸入布地奈德組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于靜脈滴注甲強(qiáng)龍組（P＜０.05）。結(jié)論：霧化吸入布地奈德與靜脈滴注甲強(qiáng)龍治療慢阻肺急性加重效果相當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率低。張志平等.布地奈德霧化吸入與靜脈滴注甲強(qiáng)龍治療慢阻肺急性發(fā)作的meta分析.人民軍醫(yī).2016;59(7):707-710慢阻肺急性加重患者霧化吸入ICS與靜脈滴注激素療效相當(dāng)一項(xiàng)m38霧化吸入布地奈德藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率顯著低于全身激素

布地奈德吸入組的藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率低于全身激素（OR=0.34,95%CI：0.21~0.55，P＜0.01）注：-為

無法估量韓冬,等.中華內(nèi)科雜志.2013;52(11):975-977.39一項(xiàng)meta分析中，在Cochranelibrary、Medline、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索從建庫至2013年2月公開發(fā)表的布地奈德霧化吸入治療AECOPD的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。7篇研究（3篇英文和4篇中文文獻(xiàn)）中共419例患者納入本研究。霧化吸入布地奈德藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率顯著低于全身激素

布地臨床研究證實(shí)：霧化吸入布地奈德可替代全身激素1-3作者患者例數(shù)治療方案結(jié)果副反應(yīng)Moriceetal1.19霧化吸入布地奈德-2mgbid口服潑尼松龍-30mgOD兩組臨床療效相似布地奈德組尿液中類固醇激素代謝物水平更高Gaudeetal2125霧化吸入布地奈德-2mgbid靜脈注射氫化可的松-100mg每6h兩組肺功能指標(biāo)、SpO2改善相似布地奈德組HRQL評(píng)分改善更顯著布地奈德組住院時(shí)間更短布地奈德組副反應(yīng)少Yilmazeletal3.86霧化布地奈德4mg/天霧化布地奈德8mg/天靜脈注射甲強(qiáng)龍40mg/天三組治療后FEV1和PaO2值較治療前均有明顯改善，但三組間無明顯差異靜脈注射組出現(xiàn)4例高血糖癥，霧化組出現(xiàn)5例口腔念珠菌病1MoriceAH,etal.ClinPharmacolTher.1996;60:675-8.2GaudeGS,etal.LungIndia.2010;27(4)230-235.3YilmazelUcarE,etal.MedSciMonit,2014,28:513-520普米克令舒在中國許可的成人最高劑量為2mgbid，具體請(qǐng)?jiān)斠姰a(chǎn)品說明書臨床研究證實(shí)：霧化吸入布地奈德可替代全身激素1-3作者患者40平衡激素治療療效和安全性方案：霧化吸入激素臨床研究顯示COPD急性加重患者全身使用糖皮質(zhì)激素可以縮短恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能（FEV1）和低氧血癥（PaO2）（A類證據(jù)）,降低早期復(fù)燃、治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。推薦使用強(qiáng)的松40mg/日，療程5天（D類證據(jù)）。也可單獨(dú)霧化吸入布地奈德（較昂貴）替代口服激素治療11.GOLD20162.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志2014;34(1):1-11普米克令舒在中國許可的成人最高劑量為2mgbid，具體請(qǐng)見產(chǎn)品說明書(詳細(xì)處方資料備索)平衡激素治療療效和安全性方案：霧化吸入激素臨床41總結(jié)慢阻肺急性加重增加患者住院負(fù)擔(dān)，且死亡率高，長(zhǎng)期預(yù)后差1,2。

基于癥狀的輕中度急性加重早期識(shí)別具有重要意義3。急性期強(qiáng)化抗炎治療是慢阻肺急性加重優(yōu)選治療方法1,2。國內(nèi)外指南推薦激素用于急性加重的抗炎治療，霧化吸入布地奈德是口服糖皮質(zhì)激素的可行性替代療法1,2。1GOLD20162慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志2014;34(1):1-113.Wilkinsonetal.AmJRespirCritCareMed.2004;169:1298-1303總結(jié)慢阻肺急性加重增加患者住院負(fù)擔(dān)，且死亡率高，長(zhǎng)期預(yù)后差142普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料API【適應(yīng)癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。

建議在其他方式給予類固醇治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實(shí)際吸入的劑量為標(biāo)示量的40～60%。霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對(duì)大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會(huì)發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。

起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量：

成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料API【適應(yīng)癥】43普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料API【不良反應(yīng)】

在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報(bào)告過下列不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項(xiàng)在美國進(jìn)行的雙盲，安慰劑對(duì)照臨床研究，共計(jì)945名年齡在12個(gè)月到8歲患者（其中12個(gè)月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當(dāng)。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者?；颊邎?bào)告的發(fā)生率≥3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結(jié)膜炎、皮疹等。在至少一個(gè)藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率超過安慰劑組的所有不良事件。在至少一個(gè)藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率相當(dāng)或低于安慰劑組的所有不良事件：發(fā)熱、鼻竇炎、疼痛、咽炎、支氣管痙攣、支氣管炎和頭痛。普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料API【不良反應(yīng)】44普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料API【禁忌】

對(duì)布地奈德或任何其它成分過敏者。

【注意事項(xiàng)】

運(yùn)動(dòng)員慎用。服類固醇停藥期間，一些患者可能出現(xiàn)口服類固醇撤藥相關(guān)的癥狀，如關(guān)節(jié)和/或肌肉痛、倦怠及情緒低落，即使他們的呼吸功能能夠得到維持甚至出現(xiàn)了改善。由于布地奈德能夠進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，尤其在較高劑量時(shí)還可能出現(xiàn)全身活性，因此當(dāng)服用超過推薦劑量的吸入用布地奈德混懸液時(shí)（參見【用法用量】），或者在治療中未滴定至最低有效劑量的情況下，可能出現(xiàn)HPA抑制的情況。由于個(gè)體對(duì)于皮質(zhì)醇生成的影響的敏感性不同，因此醫(yī)師在處方布地奈德混懸液時(shí)應(yīng)考慮此信息。由于吸入類固醇存在全身吸收的可能性，應(yīng)當(dāng)對(duì)接受吸入用布地奈德混懸液治療的患者出現(xiàn)的任何全身類固醇作用進(jìn)行觀察。術(shù)后或者腎上腺功能不全的患者需要嚴(yán)密的觀察。在治療期間，少數(shù)患者可能出現(xiàn)一些全身類固醇治療的作用，如腎上腺功能亢進(jìn)，骨密度降低，以及腎上腺抑制，特別是用較高劑量治療時(shí)。如果出現(xiàn)此類變化，應(yīng)逐漸減少吸入用布地奈德混懸液的用藥，此撤藥方案符合公認(rèn)的哮喘癥狀管理程序以及全身類固醇的減藥策略。(僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考,詳細(xì)處方資料備索)

PulmicortRes_V(3)2011-09-15普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料API【禁忌】45Thanks如向阿斯利康中國報(bào)告不良事件，請(qǐng)通過以下方式溝通：郵件China.或免費(fèi)熱線4008208116或直線電阿斯利康（無錫）貿(mào)易有限公司地址：上海市浦東新區(qū)亮景路199號(hào)和245號(hào)郵編：201203電話：（86-21）60302288傳真：（86-21）58385159Thanks如向阿斯利康中國報(bào)告不良事件，請(qǐng)通過以下方式溝通46慢阻肺急性加重門診管理僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考442.506,0222016.8.7-2017.8.6慢阻肺急性加重門診管理僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考47主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重03慢阻肺急性加重的炎癥加重04急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診48主要內(nèi)容慢阻肺急性加重管理的重要意義基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重的炎癥加重急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素01020304主要內(nèi)容慢阻肺急性加重管理的重要意義基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急49急性加重史是慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)(疾病急性加重史)>2或>1醫(yī)院10mMRC0-1CAT<10CCQ0-14321mMRC>2CAT>10CCQ>1癥狀風(fēng)險(xiǎn)(氣流限制性的GOLD分類)(C)癥狀少風(fēng)險(xiǎn)高(A)癥狀少風(fēng)險(xiǎn)低(B)癥狀多風(fēng)險(xiǎn)低(D)癥狀多風(fēng)險(xiǎn)高GOLD201643急性加重史是慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)>2或10m50慢阻肺急性加重

早期治療

可減少恢復(fù)時(shí)間早期治療恢復(fù)快急性加重的及時(shí)治療與延遲治療相比有更好的生活質(zhì)量健康狀態(tài)惡化與高住院率有關(guān)Wilkinsonetal.AmJRespirCritCareMed.2004;169:1298-1303.研究納入1996-2002年間128例COPD患者隊(duì)列，記錄患者呼吸道癥狀和急性加重狀況。結(jié)果共報(bào)道了1099次急性加重，且越早治療，恢復(fù)得越快。越早就診治療，慢阻肺急性加重癥狀恢復(fù)時(shí)間越短。開始治療時(shí)間每延遲1天，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)0.42天(P<0.001)慢阻肺急性加重早期治療可減少恢復(fù)時(shí)間早期治療恢復(fù)快Wil51慢阻肺急性加重預(yù)后差，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重1GOLD20162慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志2014;34(1):1-111降低患者生活質(zhì)量2癥狀及肺功能常需要數(shù)周才能恢復(fù)3加速肺功能下降4死亡率高，特別是住院患者5高社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本急性加重導(dǎo)致住院的COPD患者長(zhǎng)期預(yù)后很差，5年死亡率約為50%1我國調(diào)查,慢阻肺患者每年約發(fā)生0.5-3.5次的急性加重，急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)的主要支出部分。國內(nèi)研究表明，慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11598元人民幣2慢阻肺急性加重預(yù)后差，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重1GOLD2016152頻繁急性加重伴隨

肺功能

加速下降HanselT,BarnesP.Lancet2009;374:744-55.頻繁急性加重伴隨肺功能加速下降HanselT,Bar53急性加重增加慢阻肺患者三年死亡率和住院負(fù)擔(dān)HospitalizedExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease:RiskFactorsandOutcomesintheECLIPSECohort.Chest.2014Oct30.ECLIPSE研究：前一年因急性加重住院的患者其三年死亡率明顯高于未發(fā)生急性加重的患者，其非住院時(shí)間明顯少于后者。一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究隨訪了2138例COPD患者，觀察在3年期間因急性加重需住院的發(fā)生率、風(fēng)險(xiǎn)因素和死亡率，其中670例患者共出現(xiàn)1452次需住院的急性加重，且因急性加重住院的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高（P<0.001)生存率COPD非住院率急性加重增加慢阻肺患者三年死亡率和住院負(fù)擔(dān)Hospita54總結(jié)：COPD急性加重的不良影響QureshiH,etal.Chronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbations:latestevidenceandclinicalimplications.TherAdvChronicDis,2014Sep;5(5):212-27.急性加重再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加疾病進(jìn)展更快（肺功能下降）住院風(fēng)險(xiǎn)增加生活質(zhì)量降低死亡率升高頻繁急性加重發(fā)作患者：總結(jié)：COPD急性加重的不良影響QureshiH,et55主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重03慢阻肺急性加重的炎癥加重04急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診56慢阻肺急性加重的定義：ATS/ERS聯(lián)合共識(shí)B.R.

Celli,

Wetal.StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD:asummaryoftheATS/ERSpositionpaperEuropeanRespiratoryJournal

2004

23:

932-946臨床狀態(tài)的正常變化范圍可被定義為急性加重的狀況惡化水平時(shí)間功能慢阻肺急性加重是慢阻肺的自然進(jìn)程，以呼吸困難，咳嗽和或咳痰等癥狀加重超過日常變異度為特征，且需要因此而改變管理

-2004ATS/ERS意見書慢阻肺急性加重的定義：ATS/ERS聯(lián)合共識(shí)B.R.

Cel57慢阻肺急性加重難以被準(zhǔn)確診斷的原因慢性阻塞性肺疾病評(píng)估論壇專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(6):476-478盡管慢阻肺急性加重已有定義，但急性加重的診斷完全依賴于臨床癥狀，缺乏客觀標(biāo)志物，要想做到準(zhǔn)確判斷并非易事。如何診斷慢阻肺急性加重慢阻肺患者的癥狀本身存在波動(dòng)，如何判斷是否超出日常變異實(shí)屬困難慢阻肺患者對(duì)疾病認(rèn)知程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，一般不會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生報(bào)告疾病急性加重情況不同嚴(yán)重程度急性加重，可能導(dǎo)致未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的差異如何診斷慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重難以被準(zhǔn)確診斷的原因慢性阻塞性肺疾病評(píng)估論壇專58慢阻肺急性加重定義的兩種方法：臨床指南vs.臨床研究基于事件：統(tǒng)計(jì)占用醫(yī)療資源增加情況*TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-8*占用醫(yī)療資源增加：緩解藥物使用增加，或需使用全身糖皮質(zhì)激素、抗生素，或需住院治療?；诎Y狀：記錄癥狀增加情況當(dāng)前國內(nèi)外指南采用近年臨床研究采用缺點(diǎn)：缺乏基于癥狀加重標(biāo)準(zhǔn)化定義。優(yōu)點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)尚未報(bào)告的急性加重。缺點(diǎn)：依賴患者識(shí)別能力、健康醫(yī)療資源?？赡艿凸兰毙约又匕l(fā)生頻率（≤實(shí)際急性加重率50%）。優(yōu)點(diǎn)：結(jié)果直觀。避免回憶偏倚。慢阻肺急性加重定義的兩種方法：臨床指南vs.臨床研究基于事59國內(nèi)外指南的定義均基于癥狀惡化、加重一種急性起病的事件，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常變異，并導(dǎo)致需要調(diào)整藥物治療方案。

GOLD2016一種臨床除外診斷?；颊吆粑到y(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性）。

2014ERS1GOLD20162ERS20143慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2014年修訂版)目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化(呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況)超過日常變異范圍。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2014年修訂版)國內(nèi)外指南的定義均基于癥狀惡化、加重一種急性起病的事件，其特60癥狀識(shí)別的重要意義HR1.27;95%CI1.02–1.591GOLD20162PutchaNetal.COPD.2014.Aug;11(4):451-8.一項(xiàng)研究，對(duì)肺健康研究（LHS）納入的患者吸煙的輕中度氣道阻塞患者5887例，評(píng)估基線僅咳嗽，僅咳痰，咳嗽并咳痰患者12.5年后的死亡率及每年肺功能下降。結(jié)果顯示，咳嗽并咳痰和死亡率增加有關(guān)?？人圆⒖忍蹬c輕中度慢阻肺患者死亡率增加有關(guān)癥狀識(shí)別的重要意義HR1.27;95%CI1.02–61慢阻肺急性加重的定義-臨床研究（RCT)癥狀為基礎(chǔ)的定義

vs.

事件為基礎(chǔ)的定義？（癥狀變化超出日常波動(dòng)范圍）（需要口服激素或抗生素治療）22項(xiàng)大型RCT中使用COPD急性加重的定義：17項(xiàng)研究使用事件為基礎(chǔ)的定義（其中6項(xiàng)研究用吸入緩解藥使用超過日常使用頻次定義輕度急性加重）4項(xiàng)研究使用癥狀為基礎(chǔ)的定義，即只通過癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難）惡化超過三天定義急性加重，不涉及治療干預(yù)和改變SDAaronet.al.Thorax2008;63:122–128.doi:10.1136/thx.2007.082636慢阻肺急性加重的定義-臨床研究（RCT)癥狀為基礎(chǔ)的定義v62如何在門診早期識(shí)別急性加重醫(yī)生門診問診關(guān)注患者癥狀變化如何在門診早期識(shí)別急性加重醫(yī)生門診問診63慢性肺部疾病急性加重識(shí)別工具（EXACT*）LeidyNK,etal.ValueinHealth2010;13(8):965-75JonesPW,etal.Chest2011;139(6):1388–1394MohanA,etal.CurrOpinPulmMed.2014;20(2):146-52*EXACT（ExacerbationsofChronicPulmonaryDiseaseTool）：慢性肺部疾病急性加重工具n=83呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰呼吸困難胸悶其他癥狀活動(dòng)受限疲勞或虛弱心理狀態(tài)睡眠障礙EXACT問卷：23個(gè)原始問題EXACT問卷：14個(gè)問題（每個(gè)問題5-6分，總分0-100分，評(píng)分越高提示健康狀況越差）9.今天呼吸困難10.今天呼吸困難如何15.需護(hù)理的呼吸短促17.室內(nèi)呼吸短促19.室外呼吸短促2.今天咳嗽3.咳嗽時(shí)有黏痰1.胸部壓迫感6.胸部不適8.胸部緊縮感4.咳痰困難20.虛弱/疲倦21.睡眠不安23.害怕/擔(dān)心編號(hào)和描述：n=410包括3方面評(píng)分咳嗽咳痰呼吸困難胸部癥狀EXACT的問卷涉及呼吸困難、咳嗽、痰、胸悶、影響睡眠、虛弱/疲倦、焦慮等。評(píng)分0-100分，分值高表示COPD健康狀態(tài)較差。癥狀定義的急性加重：EXACT評(píng)分連續(xù)3天高出基線水平≥9，或連續(xù)兩天高出基線水平≥12EXACT對(duì)癥狀的評(píng)估方法有助于指導(dǎo)門診醫(yī)生對(duì)患者未報(bào)告慢阻肺急性加重的識(shí)別和診斷慢性肺部疾病急性加重識(shí)別工具（EXACT*）LeidyNK64慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）GOLD2016評(píng)估表

CAT≥10與SGRQ評(píng)分的一致性好，GOLD2016推薦將CAT作為癥狀全面評(píng)估的優(yōu)選工具。是否可以將CAT作為預(yù)測(cè)急性加重的癥狀評(píng)估工具？于2010-2011年在倫敦完成的一項(xiàng)COPD隊(duì)列研究中，觀察了在基線期，急性加重期和臨床恢復(fù)期的CAT評(píng)分，分析CAT評(píng)分是否可以應(yīng)用于評(píng)估急性加重嚴(yán)重程度的研究中發(fā)現(xiàn)：在152例急性加重的患者中，在急性加重期CAT評(píng)分從平均基線值19.4上升至24.1（P<0.001）。AlexJ.Mackay.etal.AMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE2012VOL185GOLD2016.P15.慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）GOLD2016評(píng)估表CAT≥65呼吸困難咳嗽咳痰評(píng)分（BCSS）呼吸困難評(píng)分：Howmuchdifficultydidyouhavebreathingtoday?0None:unawareofanydifficulty1Mild:noticeableduringstrenuousactivity(eg,running)2Moderate:noticeableduringlightactivity(eg,bedmaking)3Marked:noticeablewhenwashingordressing4Severe:almostconstant,presentevenwhenresting咳嗽評(píng)分：Howwasyourcoughtoday?0None:unawareofcoughing1Rare:coughnowandthen2Occasional:lessthanhourly3Frequent:oneormoretimesanhour4Almostconstant:neverfreeofcoughorneedtocough咳痰評(píng)分：Howmuchtroublewasyoursputumtoday?0None:unawareofanydifficulty1Mild:rarelycausedproblem2Moderate:noticeableasaproblem3Marked:causedagreatdealofinconvenience4Severe:analmostconstantproblemBCSS評(píng)分5.5-6.0分：輕度急性加重NancyKlineLeidyet.al.Chest.2003Dec;124(6):2182-91.你今天呼吸困難如何0:沒有任何困哪4：幾乎時(shí)刻覺得困哪，即便在休息時(shí)你今天的咳嗽情況如何0：沒有咳嗽4：幾乎一致咳嗽，很少有不咳嗽的時(shí)間你今天咳痰的問題有多嚴(yán)重0：幾乎沒有困難4：幾乎一直都存在困難臨床醫(yī)生根據(jù)BCSS進(jìn)行針對(duì)性癥狀問診：“與平時(shí)相比呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀變化程度”可作為慢阻肺急性發(fā)作診斷的參考。呼吸困難咳嗽咳痰評(píng)分（BCSS）呼吸困難評(píng)分：Howmu66患者日常癥狀日記卡癥狀連續(xù)兩天被定義為

“d”或“e”可被認(rèn)為是急性加重——門診問診參考工具S.Burgeet.alEurRespirJ2003;21:Suppl.41,46s–53s我的呼吸情況并平日好很多我的呼吸情況比平日好我的呼吸情況和平日一樣我的呼吸情況不如平日好我的呼吸情況嚴(yán)重不如平日患者日常癥狀日記卡癥狀連續(xù)兩天被定義為“d”或“e”可67總結(jié)：慢阻肺急性加重診斷的要點(diǎn)：癥狀加重咳痰喘國內(nèi)外指南對(duì)慢阻肺急性加重定義均基于癥狀1，2，3部分RCT研究對(duì)急性加重的定義也基于癥狀4量表或許是識(shí)別急性加重的主要工具之一51GOLD20162ERS20143慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2014年修訂版)4.SDAaronet.al.Thorax2008;63:122–128.doi:10.1136/thx.2007.0826365.JonesPW,etal.Chest2011;139(6):1388–1394

總結(jié)：慢阻肺急性加重診斷的要點(diǎn)：癥狀加重咳痰喘國內(nèi)外指南對(duì)慢68主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重03慢阻肺急性加重的炎癥加重04急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診69慢阻肺急性加重鑒別：癥狀加重慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志2014;34(1):1-11患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍。臨床和／或?qū)嶒?yàn)室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病*。慢阻肺急性加重目前，慢阻肺急性加重的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。慢阻肺急性加重是一種臨床除外診斷。*如肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。慢阻肺急性加重鑒別：癥狀加重慢性阻塞性肺疾病急性加重(AEC70AECOPD應(yīng)進(jìn)行的輔助檢查脈氧或動(dòng)脈血?dú)猓河脕肀O(jiān)測(cè)和/或調(diào)整氧療方案，必要時(shí)需要機(jī)械通氣胸片：有助于除外其他診斷：CAP等心電圖：有助于診斷合并的心臟疾病血常規(guī)：有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多痰培養(yǎng)：初始抗生素治療無效，需進(jìn)行痰培養(yǎng)生化檢查：有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因?yàn)榛颊邿o法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志2014;34(1):1-11AECOPD應(yīng)進(jìn)行的輔助檢查脈氧或動(dòng)脈血?dú)猓河脕肀O(jiān)測(cè)和/或調(diào)71慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性加重導(dǎo)致癥狀加重1.WedzichaJA,etal.Lancet.2007;370:786-796.2.AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc.2007;4:554-564.慢性阻塞性肺疾病急性加重機(jī)制：慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重1慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重2慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性加重導(dǎo)致癥狀加重1.Wedzich72慢阻肺急性加重期炎癥反應(yīng)加重--與健康對(duì)照組相比慢阻肺患者炎癥持續(xù)存在，慢阻肺急性加重期各種炎癥因子組成的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加劇。JoseLuisLopez-CamposBiomarker.Med.(2016)10(2),109–122AECOPD炎癥類型--慢阻肺急性加重期嗜酸性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的炎癥反應(yīng)顯著加劇。炎癥水平促發(fā)急性加重的炎癥水平慢阻肺炎癥水平慢阻肺急性加重期炎癥反應(yīng)加重--與健康對(duì)照組相比慢阻肺患者炎73急性加重期嗜酸性和嗜中性粒細(xì)胞較穩(wěn)定期顯著升高SaettaM,etal.AmJRespirCritCareMed1994;150:1646–1652.與慢阻肺穩(wěn)定期相比，嗜酸性粒細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞在急性加重期較穩(wěn)定期顯著增加嗜酸粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞E：急性加重B：穩(wěn)定期細(xì)胞數(shù)/mm2一項(xiàng)在意大利進(jìn)行對(duì)慢阻肺急性加重期（11例患者）和穩(wěn)定期（12例患者）支氣管活檢和痰液炎性細(xì)胞分析結(jié)果顯示：急性加重期嗜酸性和嗜中性粒細(xì)胞較穩(wěn)定期顯著升高Saetta74研究顯示，在與穩(wěn)定期相比，急性加重期痰中嗜酸性粒細(xì)胞的絕對(duì)值和相對(duì)值﹟均明顯增加，與穩(wěn)定期相比P＜0.05FujimotoK,etal.EurRespirJ2005;25:640–646.急性加重期炎癥水平較穩(wěn)定期顯著增高：痰嗜酸性粒細(xì)胞穩(wěn)定期急性加重穩(wěn)定期急性加重嗜酸性粒細(xì)胞×105cell·g-1相對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞（%）在日本的一項(xiàng)對(duì)68例COPD患者隨訪2-3年的研究顯示，隨訪期間發(fā)生急性加重的30例患者分別在穩(wěn)定期和急性加重期進(jìn)行痰炎癥細(xì)胞的分析：FujimotoK,etal.EurRespirJ75慢阻肺急性加重期與穩(wěn)定期的炎癥特點(diǎn)不同1,2RANTES：調(diào)節(jié)活化正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌的趨化因子1、BathoornE,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2009;4:101-9.Epub2009Apr15.2、SaldíasPF,etal.RevMedChil.2012Jan;140(1):10-8.慢阻肺慢阻肺急性加重哮喘特征性炎癥細(xì)胞CD8+T細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞CD4+T細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞CD4+T細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞炎癥介質(zhì)TNF-α

IL-8彈性蛋白酶RANTESIL-6IL-8RANTESIL-4IL-5IL-13慢阻肺急性加重期與穩(wěn)定期的炎癥特點(diǎn)不同1,2RANTES：調(diào)76慢阻肺急性加重期激素使用具有重要地位慢阻肺急性加重中國專家共識(shí)1EurRespirJ2004;23:932–9462慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志2014;34(1):1-11慢阻肺急性加重期炎癥水平顯著升高、且炎癥特點(diǎn)不同于穩(wěn)定期，糖皮質(zhì)激素抗炎治療在慢阻肺急性加重管理中有重要地位。慢阻肺急性加重期激素使用具有重要地位慢阻肺急性加重中國專家共77主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診慢阻肺急性加重03慢阻肺急性加重的炎癥加重04急性加重優(yōu)選霧化吸入糖皮質(zhì)激素主要內(nèi)容01慢阻肺急性加重管理的重要意義02基于癥狀識(shí)別門診78糖皮質(zhì)激素是慢阻肺急性加重的優(yōu)選治療方法慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志2014;34(1):1-11控制性氧療機(jī)械通氣支擴(kuò)劑糖皮質(zhì)激素抗生素急性加重除糖皮質(zhì)激素，共識(shí)并未列入其他慢阻肺常用藥物，如白三烯受體拮抗劑、茶堿、

復(fù)方甲氧那明膠囊等，用于急性加重的治療糖皮質(zhì)激素是慢阻肺急性加重的優(yōu)選治療方法慢性阻塞性肺疾病急性79

GOLD指南(2016)更具評(píng)估慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度評(píng)估：超過80%的患者可以在院外治療（包括家庭和門診治療）GOLD20165.1AECOPD評(píng)估：病史COPD氣道受限的嚴(yán)重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前的治療方法既往機(jī)械通氣使用情況5.2AECOPD評(píng)估：體征輔助呼吸肌的使用情況胸壁矛盾呼吸中心性紫紺的出現(xiàn)或加重外周水腫進(jìn)展血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)障礙實(shí)驗(yàn)室檢查脈氧計(jì)-診斷呼衰胸片-鑒別診斷心電圖-診斷合并的心臟疾病全血細(xì)報(bào)計(jì)數(shù)-發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多/貧血/白細(xì)胞增多膿痰-經(jīng)驗(yàn)性抗生素的指征生化異常-AECOPD或合并癥導(dǎo)致超過80%慢阻肺急性加重患者可以院外治療GOLD指南(2016)GOLD20165.1AEC80對(duì)門診或者急診的慢阻肺急性加重患者，使用糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防急性加重后復(fù)發(fā)慢阻肺急性加重患者糖皮質(zhì)激素減少復(fù)發(fā)AaronSD.Outpatientoralprednisoneafteremergencytreatmentofchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed2003;348:2618-2625.在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、以安慰劑為對(duì)照的實(shí)驗(yàn)中，147位慢阻肺急性加重患者連續(xù)10天口服強(qiáng)的松（40mg/day）或安慰劑，終點(diǎn)為復(fù)發(fā)時(shí)間，結(jié)果顯示與安慰劑組相比，服用強(qiáng)的松能夠顯著延緩病患的復(fù)發(fā)時(shí)間（P=0.04）。強(qiáng)的松安慰劑維持無復(fù)發(fā)可能性對(duì)門診或者急診的慢阻肺急性加重患者，使用糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防81糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重療效確切縮短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能和動(dòng)脈血氧不足(證據(jù)A)可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，治療失敗率及縮短住院時(shí)間（證據(jù)D)推薦口服潑尼松治療40mg/d,使用5天（證據(jù)B)GOLD2016糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重療效確切縮短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能82系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)83一項(xiàng)對(duì)10項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析，研究口服和靜脈皮質(zhì)激素對(duì)AECOPD患者的療效和安全性1口服和靜脈皮質(zhì)激素(相對(duì)于安慰劑):↑危險(xiǎn)性藥物相關(guān)副作用(OR:2.29)1高血糖癥(OR:5.48)11.Wood-Bakeretal.CochraneDatabaseofSystematicReviews.2005;1:CD0012882.AaronSD,etal.NEnglJMed.2003;2618-25.另外一項(xiàng)研究顯示口服和靜脈糖皮質(zhì)激素與安慰劑相比會(huì)導(dǎo)致體重增加、食欲增加和失眠2系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)37一項(xiàng)對(duì)10項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)慢阻肺急性加重患者霧化吸入ICS與靜脈滴注激素療效相當(dāng)一項(xiàng)meta分析，納入13項(xiàng)研究共786例病例，其中霧化吸入布地奈德組398例，靜脈滴注甲強(qiáng)龍組388例；兩組治療后呼吸困難評(píng)分、FEV1／預(yù)計(jì)值和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果均差異不顯著（P＞０.05），霧化吸入布地奈德組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于靜脈滴注甲強(qiáng)龍組（P＜０.05）。結(jié)論：霧化吸入布地奈德與靜脈滴注甲強(qiáng)龍治療慢阻肺急性加重效果相當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率低。張志平等.布地奈德霧化吸入與靜脈滴注甲強(qiáng)龍治療慢阻肺急性發(fā)作的meta分析.人民軍醫(yī).2016;59(7):707-710慢阻肺急性加重患者霧化吸入ICS與靜脈滴注激素療效相當(dāng)一項(xiàng)m84霧化吸入布地奈德藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率顯著低于全身激素

布地奈德吸入組的藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率低于全身激素（OR=0.34,95%CI：0.21~0.55，P＜0.01）注：-為

無法估量韓冬,等.中華內(nèi)科雜志.2013;52(11):975-977.85一項(xiàng)meta分析中，在Cochranelibrary、Medline、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索從建庫至2013年2月公開發(fā)表的布地奈德霧化吸入治療AECOPD的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。7篇研究（3篇英文和4篇中文文獻(xiàn)）中共419例患者納入本研究。霧化吸入布地奈德藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率顯著低于全身激素

布地臨床研究證實(shí)：霧化吸入布地奈德可替代全身激素1-3作者患者例數(shù)治療方案結(jié)果副反應(yīng)Moriceetal1.19霧化吸入布地奈德-2mgbid口服潑尼松龍-30mgOD兩組臨床療效相似布地奈德組尿液中類固醇激素代謝物水平更高Gaudeetal2125霧化吸入布地奈德-2mgbid靜脈注射氫化可的松-100mg每6h兩組肺功能指標(biāo)、SpO2改善相似布地奈德組HRQL評(píng)分改善更顯著布地奈德組住院時(shí)間更短布地奈德