第十二章病歷書寫與要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、杳體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷是記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、防護(hù)調(diào)攝及其結(jié)果的原始檔案，也是兔診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診及解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要資料和依據(jù)。病歷作為第一手信息資料?，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理起著重要的作用。病歷書寫是臨床醫(yī)師必要的基本功，它反映著臨床醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平。漢?淳于意首創(chuàng)診籍，《史記?扃鵲倉(cāng)公列傳》記載了淳于意所治療的25個(gè)病案,其格式包括姓名、身份、病史、癥狀、診斷、治療和療效等內(nèi)容。自漢以后，晉?葛洪《肘后備急方》，隋-巢元方《諸病源候論》，唐?孫思邈《備急千金要方》《千金翼方》等醫(yī)著中，都能見(jiàn)到一些散在的病案記錄。宋?許叔微《傷寒九十論》可謂是我國(guó)第一部醫(yī)案專著,該書記載了用傷寒法施治的90例病案。清代，著名的醫(yī)案專著頗多，收集和研究病案的工作受到了重視。明?江瑾《名醫(yī)類案》，收集了明以前歷代名醫(yī)的驗(yàn)案，分250門，內(nèi)容豐富，涉及臨床各科。清?魏之璘《續(xù)名醫(yī)類案》、清-俞震《占今醫(yī)案按》等，均是廣泛收集前人醫(yī)案編輯而成的。此外，出現(xiàn)了大量個(gè)人醫(yī)案專著，如明?汪機(jī)《石山醫(yī)案》、明?薛己《薛氏醫(yī)案》、清?喻嘉言《寓意草》、清?葉天士《臨證指南醫(yī)案》等。其中喻嘉言的《寓意草》載有“議病式”，所列項(xiàng)目較全，可謂中醫(yī)病歷書寫的雛形。近代也出現(xiàn)了不少著名醫(yī)案，如何廉臣《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》、秦伯未《清代名醫(yī)驗(yàn)案精華》以及徐衡之、姚若琴《宋元明清名醫(yī)類案》等。近50年來(lái)，隨著大批中醫(yī)院的建立，對(duì)中醫(yī)病歷書寫的規(guī)范要求口趨迫切，書寫的內(nèi)容也口趨完備。1953年衛(wèi)生部將診籍、醫(yī)案、病歷等，定名為“病案”。1982年擬定了《中醫(yī)病歷書寫格式和要求》；1991年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了《中醫(yī)病案書寫規(guī)范（試行）》；2000年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)病案規(guī)范（試行）》。2002年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，其內(nèi)容包括基本要求，門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容，住院病歷書寫要求及內(nèi)容等部分，并且將“病案”定名為“病歷”。第一節(jié)病歷的內(nèi)容和要求病歷書寫的內(nèi)容和要求，應(yīng)依照2002年《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定。一、中醫(yī)病歷書寫要求（一）基本要求.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。.住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需更寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改口期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。.病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)貨人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書，井及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（二）門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容.H（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。.n（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和狂診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。匆:診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。.搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。（三）住院病歷書寫要求及內(nèi)容.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。.住院志是指患者人院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢杳獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)人出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。人院記錄、再次或多次人院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)人出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。.入院記錄的要求及內(nèi)容（1）患者一般情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院口期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（2）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（3）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（4）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。（5）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（6）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚、黏腴，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）,直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（7）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（8）輔助檢查是指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢杳及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢杳口期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（9）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（10）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。.再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)人出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。.患者人院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。.病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。.病程記錄的要求及內(nèi)容（1）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷?？诔２〕逃涗浭侵笇?duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫口常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄口期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。麗病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師口常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。（4）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論口期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。（5）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院口期、交班或接班口期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（6）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括人院口期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入口期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。、（7）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括人院口期、小結(jié)口期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（8）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（9）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（10）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。（11）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論口期、記錄者的簽名等。（12）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻辭實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期問(wèn)用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（13）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)口期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（14）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)口期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（15）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。.特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院口期、出院口期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院口期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。.死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論口期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)II頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)夏誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始口期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止口期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。.輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所作各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢杳結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢杳項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告口期、報(bào)告人員簽名或者印章等。.體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、人院口期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、口期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。.護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄口期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄口期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。二、中醫(yī)病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容中醫(yī)病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容是主訴，現(xiàn)病史，中醫(yī)病、證診斷。（一）主訴的確定與正確書寫主訴是指病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。.主訴的確定主訴往往是疾病的主要矛盾所在，具有重要的診斷價(jià)值。主訴是調(diào)查、認(rèn)識(shí)、分析、處理疾病的重要線索。主訴需要醫(yī)生經(jīng)過(guò)問(wèn)診或檢查、分析思考以后確定。主訴的確定對(duì)臨床具有重要的意義：①提示病情的輕重緩急及其救治原則，如以大出血、昏迷等作為主訴者，常應(yīng)急救處理。②確定詢問(wèn)或檢查的主次和秩序，因?yàn)樵儐?wèn)和檢查首先都應(yīng)闈繞主訴進(jìn)行。③確定病種和辨別病位或病性的主要依據(jù)，如寒熱定時(shí)發(fā)作常為瘧疾：胃脫痛多為病位在胃等。④決定現(xiàn)病史與既往史書寫的內(nèi)容，因?yàn)槎咭话闶且灾髟V所定時(shí)間作為區(qū)分的界限。.主訴的書寫要求主訴的書寫，要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要。①主訴只能寫癥狀或體征，而不能用病名、證名代替癥狀、體征。如寫感冒2天、風(fēng)濕痹證反更發(fā)作3年、患肺痹9月等，都是錯(cuò)誤的。②主訴為主要癥狀或體征，主訴一般只允許有1?3個(gè)，如“惡寒發(fā)熱無(wú)汗1天”中的無(wú)汗就不應(yīng)是主訴，因?yàn)闊o(wú)汗雖對(duì)辨證有意義，但它不是主要痛苦。③主訴的時(shí)間要書寫清楚，每一主訴都必須有明確的時(shí)間，如年、月、口、時(shí)、分鐘等，對(duì)于2個(gè)以上復(fù):合主訴應(yīng)按主訴出現(xiàn)的時(shí)間先后排列，如反亞性咳嗽、咯痰30年，發(fā)熱、氣喘s天。④主訴癥狀的確切部位、性質(zhì)、程度等盡可能將其描述清楚，如陣發(fā)臍腹部絞痛、經(jīng)常頭暈、右肋下腫塊、嘔出蛔蟲等。⑤主訴應(yīng)足精練的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如心里想嘔、晚上睡不著、肚子內(nèi)有包等，都是不允許的，而應(yīng)是惡心、失眠、腹內(nèi)腫塊等。（二）現(xiàn)病史與既往史的劃分現(xiàn)病史是指患者當(dāng)前所患病證的情況，包括本次疾病的發(fā)生、演變與診治的全部過(guò)程，以及就診當(dāng)時(shí)的全部自覺(jué)癥狀。既往史是指患者過(guò)去健康與疾病的情況。二者的時(shí)問(wèn)界定主要是根據(jù)主訴所定病證及其所記時(shí)間為準(zhǔn)，即主訴所述病證及其時(shí)間之內(nèi)者屬現(xiàn)病史的內(nèi)容，主訴所述病證及其所定時(shí)間以外的其他疾病則屬既往史的內(nèi)容。實(shí)際上現(xiàn)病史與既往史有時(shí)難以截然劃分。因?yàn)楝F(xiàn)在與過(guò)去是相對(duì)■的概念，現(xiàn)在就診的疾病可能既往己經(jīng)存在，而既往所患疾病現(xiàn)在可能并未消除，若所指為同一病證，屬何種病史，便要以主訴所定的時(shí)間為準(zhǔn)。同時(shí)主訴只能提癥狀（含體征），且主訴只有1?3個(gè)，而臨床就診時(shí)的癥狀則有很多，這許多的癥狀孰為現(xiàn)在?孰為既往?其界定主要根據(jù)是否為主訴所指的病證。正確地劃分現(xiàn)病史與既往史，不僅首先要確定好主訴的內(nèi)容及其時(shí)間，并且也要根據(jù)病情進(jìn)行綜合分析。（三）現(xiàn)病史的書寫要求現(xiàn)病史的書寫要求足系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確、詳實(shí)。具體要求如下：.發(fā)病原因、發(fā)病誘因、發(fā)病緩急等.要記錄確切，確實(shí)弄清與主要疾病有關(guān)的方方面面。切忌提筆就寫“無(wú)明顯誘因”，以防失實(shí)。應(yīng)寫明患者主要癥狀出現(xiàn)、加重、發(fā)展的時(shí)間，一般而言，病史在1年以上者精確到季或月，1年以內(nèi)者精確到旬或周，1個(gè)月以內(nèi)者精確到天，1天以內(nèi)者精確到時(shí)或分。.入院前在其他醫(yī)院的檢查、診斷和治療要詳細(xì)記錄（描述時(shí)宜加引號(hào)），尤其是檢查內(nèi)容及結(jié)果，治療的藥物、方法、時(shí)間及效果要寫具體就診醫(yī)院，不能寫“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”或“某醫(yī)院”.以便于判定和評(píng)估檢查其治療水平及可信性。.現(xiàn)在癥狀應(yīng)書寫清楚。中醫(yī)辨證主要是根據(jù)現(xiàn)在表現(xiàn)的癥狀、體征，故現(xiàn)在癥此作為現(xiàn)病史中的一項(xiàng)專項(xiàng)內(nèi)容，可闈繞主癥、伴隨癥及結(jié)合“十問(wèn)”的內(nèi)容進(jìn)行書寫。（四）病歷中“診斷”的內(nèi)容中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫中所規(guī)定的“診斷”內(nèi)容，應(yīng)包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷又包括病名診斷和證名診斷。中醫(yī)病名、證名診斷應(yīng)當(dāng)注意：.要使用中醫(yī)的病名、證名，而不能以西醫(yī)病名、綜合征等代替，也不能只滿足于從教材所列舉的名稱中選取病名和證名，而應(yīng)從臨床實(shí)際出發(fā),準(zhǔn)確給疾病和證候下結(jié)論,所用病名和證名，一般應(yīng)以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》所列為依據(jù)。.癇名與證名是不同的診斷概念，而血虛眩暈、風(fēng)寒肺咳、腎虛腰痛、濕熱痢疾等，則是將病名與江E名合并為一進(jìn)行診斷，因而是不對(duì)的。.若現(xiàn)存有幾種病，應(yīng)按重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的順序分行排列，如感冒、肩痹、內(nèi)痔、閉經(jīng)。.若對(duì)具體病種尚不能當(dāng)即明確診斷時(shí)，可采用“XX（癥）待查”、“暑瘟待排”、“疫毒??？”等診斷形式，但當(dāng)病名診斷一旦明確，則應(yīng)及時(shí)予以糾正。.證名診斷一般應(yīng)將病位、病性等綜合為一個(gè)完整名稱，如肝瘀氣滯證、脾虛濕困證、脾腎陽(yáng)虛證、水氣凌心證等。有多種病存在時(shí)，不能每種病后分別寫一個(gè)證，而應(yīng)是一個(gè)全面、統(tǒng)一的證名。證名不能只有病位而無(wú)病性，如“里證”、“手太陰肺經(jīng)證”等，均不得作為正式的證名診斷。同時(shí)也不能將證名寫成病機(jī)分析，如“肝郁血瘀，氣血不利，不通則痛”等，其后面兩句均非證名所應(yīng)有的內(nèi)容，而是病機(jī)闡釋，故應(yīng)刪除。第二節(jié)中醫(yī)病歷書寫格式門（急）診病歷、住院病歷都包括許多具體內(nèi)容，尤其是住院病歷包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等，并有具體格式要求。茲就幾項(xiàng)主要者列舉如下：一、入院記錄姓名： 出生地：性別： 職業(yè)：年齡： 民族：婚況： 入院日期：年 月 □時(shí)病史陳述者： 記錄日期：年 月 □時(shí)發(fā)病節(jié)氣： 可靠程度：主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要?，F(xiàn)病史：系統(tǒng)記錄患者本次疾病從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經(jīng)過(guò)。應(yīng)當(dāng)按時(shí)問(wèn)順序書寫，記錄的內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，具有鑒別意義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。內(nèi)容應(yīng)包括：①起病情況：發(fā)病時(shí)間地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可■能的病因和誘因。②主要癥狀、特點(diǎn)及演變情況：要準(zhǔn)確具體地描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。③伴隨癥狀：描述伴隨癥狀的有關(guān)情況。④結(jié)合中醫(yī)“十問(wèn)”，記錄目前情況。⑤診治情況：如果入院前經(jīng)過(guò)診治，應(yīng)按時(shí)間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過(guò)的主要治療方法（藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱、用量、用法等）及其使用時(shí)間、效果。診斷名稱應(yīng)加引號(hào)。@與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。⑦如果懷疑自殺、被殺、被打或其他意外情況者，應(yīng)注意真實(shí)記錄，不得加以主觀推斷、評(píng)論或猜測(cè)。既往史：系統(tǒng)全面記錄既往健康與疾病情況，防止遺漏。包括以下內(nèi)容：①既往健康狀況：虛弱還是健康。②疾病史，傳染病、地方病、職業(yè)病史，應(yīng)按時(shí)間順序記錄診斷、治療情況。③預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（及食物）過(guò)敏史等。個(gè)人史：①患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，說(shuō)明遷徙年月。②居住環(huán)境和條件。③生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度、性格特點(diǎn)。④過(guò)去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。⑤其他重要個(gè)人史。⑥婚育史：結(jié)婚年齡、配偶健康情況等。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史記錄格式為：每次行徑天數(shù)月經(jīng)初潮年齡 閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時(shí)間經(jīng)期間隔天數(shù)家族史：記錄直系親屬及與本人生活有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病情況。體格檢查：.生命體征：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）o.一般狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象。.皮膚、黏膜：皮膚、黏膜。.全身淺表淋巴結(jié)：淋巴結(jié)。.頭部及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。.頸部：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。.胸部：胸廓、肺臟、心臟、血管。.腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。.直腸肛門：直腸、肛門。.外生殖器：外生殖器。.脊柱：脊柱。.四肢：四肢、指（趾）