呼吸系統(tǒng)感染病原學(xué)培養(yǎng)診斷價(jià)值

及報(bào)告模式探討

痰培養(yǎng)的臨床價(jià)值痰培養(yǎng)是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的常用方法。其臨床價(jià)值：診斷下呼吸道細(xì)菌感染指導(dǎo)抗菌藥物種類(lèi)的選擇監(jiān)測(cè)感染治療效果痰培養(yǎng)的現(xiàn)狀易受上呼吸道正常菌群污染，合格率低。標(biāo)本不能及時(shí)接種，離體時(shí)間較長(zhǎng)引起下呼吸道感染的病原菌種類(lèi)繁多，而能培養(yǎng)出的細(xì)菌種類(lèi)較少生長(zhǎng)的細(xì)菌種類(lèi)不同，臨床意義不同同一種細(xì)菌，生長(zhǎng)數(shù)量有不同，臨床意義不同

痰培養(yǎng)的問(wèn)題和困惑：

一、標(biāo)本送檢指征與痰標(biāo)本合格率標(biāo)本送檢指征（有下列指征之一，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)）咳嗽、咳痰咯血包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等呼吸困難、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛發(fā)熱伴白細(xì)胞增高尤其是中性粒細(xì)胞或CRP明顯增高胸部影像學(xué)檢查提示有感染可能非下呼吸道細(xì)菌感染特征性指征讓臨床醫(yī)師難以理解，所以送檢了較多的不合格的標(biāo)本送檢指征修改——膿性痰？指征修改：有肺部滲出性病變的影像學(xué)改變，合并有咳嗽、咳痰，咳大量膿性痰（非膿性痰不進(jìn)行培養(yǎng)）ReinhardMarre.Community-AcquiredPneumonia15.2007痰培養(yǎng)的問(wèn)題和困惑：

二、標(biāo)本采集方法與在規(guī)定時(shí)間送檢標(biāo)本采集方法晨痰是最佳標(biāo)本使用漱口、清水刷牙（不是用牙膏）用力深咳，咳出胸部痰液，直接將痰吐入無(wú)菌容器，不要在口腔中停留問(wèn)題：早晨幾點(diǎn)采集痰標(biāo)本？標(biāo)本采集后能否及時(shí)送檢？標(biāo)本不能及時(shí)接種使肺炎鏈球菌的分離率顯著下降盡快處理所有標(biāo)本>2h接種2h內(nèi)接種晨痰與隨機(jī)痰培養(yǎng)結(jié)果比較應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：及時(shí)送檢晨痰在兩小時(shí)之內(nèi)不能送檢應(yīng)交待病人送隨機(jī)痰痰培養(yǎng)的問(wèn)題和困惑：

三、標(biāo)本污染與洗痰污染難以避免，減少污染的方法漂洗濾過(guò)沖洗問(wèn)題：費(fèi)時(shí)生物安全（潛在分枝桿菌感染）現(xiàn)在以細(xì)胞學(xué)篩選代替洗痰分類(lèi)細(xì)胞數(shù)/低倍鏡標(biāo)本判別白細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞A＞25＜10合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)B＞2510~25尚合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)C＜10＞25不合格建議重送標(biāo)本簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)：>10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞為不合格抗酸染色標(biāo)本、軍團(tuán)菌培養(yǎng)標(biāo)本、誘導(dǎo)痰標(biāo)本及來(lái)自囊性纖維化患者標(biāo)本不需要做細(xì)胞篩選痰培養(yǎng)的問(wèn)題和困惑：

三、細(xì)胞學(xué)篩選與及時(shí)接種細(xì)胞學(xué)篩選方法：費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，標(biāo)本量多時(shí)2h內(nèi)不能完成篩選，可能延誤接種時(shí)間探討用肉眼篩選代替細(xì)胞學(xué)篩選？根據(jù)痰標(biāo)本的顏色進(jìn)行初篩EurRespirJ2009;34:361–364肉眼篩選可實(shí)現(xiàn)有效初篩根據(jù)痰標(biāo)本的顏色進(jìn)行初篩痰標(biāo)本顏色與白細(xì)胞關(guān)系標(biāo)本性狀標(biāo)本合格率比較

肉眼性狀送檢數(shù)合格率白色泡沫410%粘液性20635%黏液膿性9244.6%膿性11889.8%合計(jì)457痰涂片痰涂片對(duì)結(jié)果判讀非常重要，不可省略建議涂片和培養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行涂片鏡檢的意義確定標(biāo)本是否合格初步判定是否有致病菌存在

發(fā)現(xiàn)不易培養(yǎng)的可疑致病菌涂片鏡檢結(jié)果解讀SECs：>10個(gè)/LPFLPFHPF——提示標(biāo)本包含上呼吸道分泌物和唾液，不合格涂片鏡檢結(jié)果解讀SECs：<10個(gè)/LPF，WBCs:>25個(gè)/LPFLPFHPF——提示標(biāo)本為合格的深部痰涂片鏡檢結(jié)果解讀SECs：<25個(gè)/LPF，WBCs:>25個(gè)/LPFLPFHPF——要考慮到WBCs與SECs的比例，如果WBCs遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于SECs(或WBCs:SECs大于10:1)，即使SECs>10個(gè)也應(yīng)為合格涂片鏡檢結(jié)果解讀

對(duì)于免疫抑制患者或粒細(xì)胞缺乏患者即使未見(jiàn)白細(xì)胞，但無(wú)鱗狀上皮細(xì)胞HPF——仍提示可疑感染涂片鏡檢結(jié)果解讀

大量多行核白細(xì)胞，大量革蘭陰性小桿菌、球桿菌，革蘭陽(yáng)性鏈球菌及不同形態(tài)的細(xì)菌HPF——報(bào)告需提示吸入性肺炎涂片鏡檢結(jié)果解讀

提示感染吞噬現(xiàn)象伴行現(xiàn)象痰培養(yǎng)的問(wèn)題和困惑：

四、讀板：區(qū)別定植菌與感染菌，發(fā)現(xiàn)有意義細(xì)菌不同種類(lèi)的細(xì)菌如何報(bào)告？同種不同數(shù)量的細(xì)菌如何報(bào)告？

根據(jù)痰涂片、生長(zhǎng)量、細(xì)菌種類(lèi)綜合判斷痰涂片——合格標(biāo)本培養(yǎng)的細(xì)菌才有意義生長(zhǎng)量——大量生長(zhǎng)、優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)、少量生長(zhǎng)細(xì)菌種類(lèi)——關(guān)注正常定植菌以外的細(xì)菌目的：選擇有意義的可疑致病菌進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)如何識(shí)別有臨床意義的病原菌？痰涂片判斷為合格標(biāo)本是否有除正常菌群以外的細(xì)菌大量生長(zhǎng)大量生長(zhǎng)無(wú)大量生長(zhǎng)與涂片一致的細(xì)菌肺鏈、流感嗜血與炎癥細(xì)胞相關(guān)的細(xì)菌特殊細(xì)菌化鏈、新隱鏈球菌屬β溶血鏈球菌α溶血鏈球菌其他(C群或G群)化膿鏈球菌B群溶血鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌正常菌群，不予報(bào)告有，且與涂片一致時(shí)報(bào)告有即報(bào)告兒童成人有臨床意義數(shù)量且呈優(yōu)勢(shì)菌尤其是與炎癥細(xì)胞相關(guān)時(shí)報(bào)告有即報(bào)告葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌有臨床意義數(shù)量且呈優(yōu)勢(shì)菌尤其是與炎癥細(xì)胞相關(guān)時(shí)報(bào)告90%以上生長(zhǎng)純度，可結(jié)合臨床考慮鑒定報(bào)告正常菌群，不予報(bào)告腸球菌屬腸球菌屬正常菌群，不予報(bào)告革蘭氏陽(yáng)性桿菌棒狀桿菌大的革蘭陽(yáng)性芽孢桿菌其他革蘭陽(yáng)性桿菌分離自免疫抑制患者有即報(bào)告馬紅球菌正常菌群，不予報(bào)告來(lái)自ICU患者快速脲酶陽(yáng)性的棒狀桿菌有臨床意義數(shù)量且呈優(yōu)勢(shì)菌尤其是與炎癥細(xì)胞相關(guān)時(shí)報(bào)告奴卡菌屬有臨床意義數(shù)量且呈優(yōu)勢(shì)菌尤其是與炎癥細(xì)胞相關(guān)時(shí)報(bào)告注意：炭疽和蠟樣芽孢桿菌苛養(yǎng)革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌博德特菌屬其他菌屬有，與涂片一致，尤其是與炎癥細(xì)胞相關(guān)時(shí)即報(bào)告有即報(bào)告一般無(wú)須分離報(bào)告革蘭氏陰性雙球菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟菌其他奈瑟菌正常菌群，不予報(bào)告有臨床意義數(shù)量即使不是優(yōu)勢(shì)菌也應(yīng)報(bào)告革蘭氏陰性桿菌不動(dòng)桿菌屬，特別是鮑曼洋蔥伯克霍爾德菌單一形態(tài)革蘭陰性桿菌（特別是肺炎克雷伯菌）嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌有臨床意義數(shù)量且呈優(yōu)勢(shì)菌尤其是與炎癥細(xì)胞相關(guān)時(shí)報(bào)告社區(qū)病人住院病人有臨床意義數(shù)量即使不是優(yōu)勢(shì)菌也應(yīng)報(bào)告真菌酵母樣真菌正常菌群，不予報(bào)告絲狀真菌（排除污染菌）新生隱球菌有即報(bào)告有即報(bào)告除腫瘤患者、肺移植患者或新生兒例1例1“有，與涂片一致，且與炎癥細(xì)胞相關(guān)時(shí)即報(bào)告”盡管嗜血桿菌可能是定植菌，但通常仍在臨床報(bào)告中提示分離菌是可疑致病菌。例2例2例2有臨床意義數(shù)量：白細(xì)胞內(nèi)吞噬即使不是優(yōu)勢(shì)菌也應(yīng)報(bào)告例3“有臨床意義數(shù)量”2區(qū)大量生長(zhǎng)“且呈優(yōu)勢(shì)菌”

應(yīng)鑒定報(bào)告例4“對(duì)于住院患者，不管是否有其他病原菌，檢查有意義數(shù)量的鮑曼不動(dòng)桿菌”2區(qū)大量生長(zhǎng)

懷疑鮑曼不動(dòng)桿菌

也應(yīng)報(bào)告例5例5大量酵母樣真菌涂片沒(méi)有WBCs,少量SECs查病人病歷發(fā)現(xiàn)：病人為干部病房病人，75歲，無(wú)腫瘤，糖尿病史，未做過(guò)移植

不作為致病菌報(bào)告臨床報(bào)告檢測(cè)和報(bào)告方式病原菌特殊細(xì)菌一旦發(fā)現(xiàn)，必須報(bào)告1、化膿鏈球菌2、B群β-溶血鏈球菌（兒童）3、博德特菌屬，特別是支氣管博德特菌4、奴卡菌5、新型隱球菌6、淋病奈瑟菌7、弗朗西斯吐拉菌(高致病菌)8、鼠疫耶爾森菌(高致病菌)9、炭疽芽孢桿菌(高致病菌)10、霉菌(絲狀真菌？)，應(yīng)排除污染報(bào)告檢測(cè)和報(bào)告方式病原菌有意義細(xì)菌有生長(zhǎng)，且涂片和炎癥細(xì)胞相關(guān)，可報(bào)告肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌有意義細(xì)菌有臨床意義的數(shù)量生長(zhǎng)，即使不是優(yōu)勢(shì)菌，也應(yīng)報(bào)告卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟菌對(duì)住院患者報(bào)告：銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌不動(dòng)桿菌伯克霍德菌報(bào)告檢測(cè)和報(bào)告方式病原菌有意義細(xì)菌有臨床意義的數(shù)量生長(zhǎng)，且呈優(yōu)勢(shì)菌，特別是與炎癥細(xì)胞相關(guān)時(shí)，報(bào)告金黃色葡萄球菌B群溶血鏈球菌（成人）、C群或G群溶血鏈球菌單一形態(tài)革蘭陰性桿菌（特別是肺炎克雷伯菌）苛養(yǎng)的革蘭陰性桿菌脲酶陽(yáng)性的棒狀桿菌或來(lái)自ICU的患者分離自免疫抑制患者的馬紅球菌上呼吸道正常菌群報(bào)告無(wú)致病菌生長(zhǎng)草綠色鏈球菌非致病性奈瑟菌、革蘭陽(yáng)性桿菌血漿凝固酶陰性葡萄球菌酵母樣真菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告普通細(xì)菌：報(bào)告細(xì)菌種名+藥敏試驗(yàn)（報(bào)告的細(xì)菌是有意義的可疑致病菌）特殊細(xì)菌：報(bào)告細(xì)菌種名，根據(jù)指南報(bào)告抗菌藥物使用