醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊申請書xxx公司醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊申請書文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期年月日批準(zhǔn)文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表5-填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。4、附表5-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。5、附表5-2服務(wù)對象：填寫要求同4。6、附表5-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報。8、附表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目：為劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣9、附表5-3只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、附表5-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表5-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表5-4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。13、附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財務(wù)人員”、及“其他人員”之和。14、附表5-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表5-4-2管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項(xiàng)中，財會人員除外。16.附表5-4其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17.附表5-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

18.附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。

19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)20.附表5-6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。

21.附表5-6平均開放病床數(shù)，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”(365天或366天)除所得的商數(shù)。

22.附表5-6實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))的總和。包括實(shí)際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出元者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

23.附表5-6實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。

24.附表5-6出院者占用總床日數(shù)；指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。25、附表5-6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)26、附表5-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)27、附表5-6床位使用率計算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)28、附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。29、附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。30、附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院日附表5—2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它（）隸屬關(guān)系(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他（）主管單位名稱服務(wù)對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地

面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房方面m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病房□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注

附表5—3—1醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01.預(yù)防保健科□其他□02.全科醫(yī)療科□06.婦女保健科□青春期保健科□03內(nèi)科□圍產(chǎn)期保健科□呼吸內(nèi)科專業(yè)□更年期保健科□消化內(nèi)科專業(yè)□婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□婦女營養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)□心血管內(nèi)科專業(yè)□其他□血液內(nèi)科專業(yè)□腎病學(xué)專業(yè)□07.兒科□內(nèi)分泌專業(yè)□新生兒專業(yè)□免疫學(xué)專業(yè)□小兒傳染病專業(yè)□變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□小兒消化專業(yè)□老年病專業(yè)□小兒呼吸專業(yè)□其他□小兒心臟病專業(yè)□小兒腎病專業(yè)□04.外科□小兒血液病專業(yè)□普通外科專業(yè)□小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□神經(jīng)外科專業(yè)□小兒內(nèi)分泌專業(yè)□骨科專業(yè)□小兒遺傳病專業(yè)□泌尿外科專業(yè)□小兒免疫專業(yè)□胸外科專業(yè)□其他□心臟大血管外科專業(yè)□□燒傷科專業(yè)□08.小兒外科□整形外科專業(yè)□小而普通外科專業(yè)□其他□小兒骨科專業(yè)□小兒泌尿外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科□小兒胸心外科專業(yè)□婦科專業(yè)□小兒神經(jīng)外科專業(yè)□產(chǎn)科專業(yè)□其他□計劃生育專業(yè)□優(yōu)生學(xué)專業(yè)□09.兒科保健科□生育健康與不育癥專業(yè)□兒童生長發(fā)育專業(yè)

附表5—3—2醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□兒童營養(yǎng)專業(yè)□社區(qū)防治專業(yè)□兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□臨床心理專業(yè)□兒童五官保健專業(yè)□司法精神專業(yè)□兒童康復(fù)專業(yè)□其他□其他□16.傳染科□10.眼科□腸道傳染病專業(yè)□呼吸到傳染病專業(yè)□11.耳鼻咽喉科□肝炎專業(yè)□耳科專業(yè)□蟲媒傳染病專業(yè)□鼻科專業(yè)□動物源性傳染病專業(yè)□咽喉科專業(yè)□蠕蟲病專業(yè)□其他□其他□12.口腔科□17.結(jié)核病科□口腔內(nèi)科專業(yè)□口腔額面外科專業(yè)□18.地方病科□正畸專業(yè)□口腔修復(fù)專業(yè)□19.腫瘤科□口腔預(yù)防保健專業(yè)□其他□20.急診醫(yī)學(xué)科□13.皮膚科□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□皮膚病專業(yè)□性傳播疾病專業(yè)□22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科□其他□23.職業(yè)病科□14.醫(yī)療美容科□職業(yè)中毒專業(yè)□塵肺專業(yè)□15.精神科□放射病專業(yè)□精神病專業(yè)□物理因素?fù)p傷專業(yè)□精神衛(wèi)生專業(yè)□職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□藥物依賴專業(yè)□其他□精神康復(fù)專業(yè)

附表5—3—3醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□24.臨終關(guān)懷科□內(nèi)科專業(yè)□外科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事科學(xué)科□婦產(chǎn)科專業(yè)□兒科專業(yè)□26.麻醉科□皮膚科專業(yè)□眼科專業(yè)□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□耳鼻咽喉科專業(yè)□臨床體液、血液專業(yè)□口腔科專業(yè)□臨床微生物學(xué)專業(yè)□腫瘤科專業(yè)□臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)□骨傷科專業(yè)□臨床棉衣、血清學(xué)專業(yè)□肛腸科專業(yè)□其他□老年病科專業(yè)□針灸科專業(yè)□31.病理科□推拿科專業(yè)□康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□32.醫(yī)學(xué)影像科□急診科專業(yè)□X線診斷專業(yè)□預(yù)防保健科專業(yè)□CT診斷專業(yè)□其他□磁共振成像診斷專業(yè)□核醫(yī)學(xué)專業(yè)□51.民族醫(yī)學(xué)科□超生診斷專業(yè)□維吾爾醫(yī)學(xué)□心電診斷專業(yè)□藏醫(yī)學(xué)□腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□蒙醫(yī)學(xué)□神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□彝醫(yī)學(xué)□介入放射學(xué)專業(yè)□傣醫(yī)學(xué)□放射治療專業(yè)□其他□其他□52.中西醫(yī)結(jié)合科□50.中醫(yī)科

附表5—4—1人員情況（一）職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主治西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)師中藥人員主治中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑師檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教

附表5—4—2人員情況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主治西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士主治中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程衛(wèi)技人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計師其他人員高級職稱：中級職稱：工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：

附表5—5儀器設(shè)備情況大型儀器設(shè)備名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡（手術(shù)用）(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(5)鈷—60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動化分析儀（10萬元以上）(7)500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8)800mAX光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mAX以上光機(jī)普通設(shè)備附表5—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放病床數(shù)實(shí)際占用病床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其他經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資獎金補(bǔ)貼退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房遺囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理□財務(wù)管理□人事管理□其他

附表5—7提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級主管部門簽署意見年