廣州市員工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表單位名稱：（蓋?。﹩挝痪幪?hào)：個(gè)人基本信息姓名個(gè)人社保編號(hào)性別身份證號(hào)個(gè)人申報(bào)信息能否已在我市辦理生育保險(xiǎn)就醫(yī)能否本市戶籍因何情況而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇

□是□否□是□否憑據(jù)或結(jié)算生育醫(yī)療花費(fèi)生育：生產(chǎn)日期年月日□安產(chǎn)□難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會(huì)陰Ⅲ度破碎）□吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)□生育多胞胎（臨盆嬰兒個(gè)數(shù)）流產(chǎn)：流產(chǎn)日期年月日□懷胎2個(gè)月以下賤產(chǎn)□懷胎2個(gè)月以上（含2個(gè)月）4個(gè)月以下賤產(chǎn)□懷胎4個(gè)月以上（含4個(gè)月）7個(gè)月以下賤產(chǎn)□懷胎滿7個(gè)月以上發(fā)存亡胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不可活實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)：手術(shù)日期年代日□拿出宮內(nèi)節(jié)育器□擱置宮內(nèi)節(jié)育器□實(shí)施輸卵管結(jié)扎□實(shí)行輸精管結(jié)扎□實(shí)行輸卵管或許實(shí)行輸精管復(fù)通1、自己許諾以上內(nèi)容填寫真切，如發(fā)生與上述許諾不符問(wèn)題，自己將擔(dān)當(dāng)由此惹起的所有經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。2、自己贊同受權(quán)廣州市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向稅務(wù)部門獲得自己的薪資薪金所得個(gè)人所得稅申報(bào)、繳納狀況。申請(qǐng)人署名：日期：溫馨提示：“因何情況而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇”應(yīng)依據(jù)實(shí)質(zhì)填報(bào)，如產(chǎn)婦因生育而致使死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時(shí)間。如屬于外國(guó)（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻狀況。單位經(jīng)辦人：申請(qǐng)日期：廣州市員工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表單位名稱：（蓋印）廣州市*****企業(yè)單位編號(hào)：********姓名

陳**

個(gè)人基本信息個(gè)人社保編號(hào)

10*************************性別

女

身份證號(hào)**能否本市戶籍

√是

個(gè)人申報(bào)信息□否能否已在我市辦

√是

□否理生育保險(xiǎn)就醫(yī)憑據(jù)或結(jié)算生育醫(yī)療花費(fèi)生育：生產(chǎn)日期2018年√安產(chǎn)度破碎）□吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)個(gè)數(shù)2）流產(chǎn)：流產(chǎn)日期□懷胎2個(gè)月以下賤產(chǎn)

年

5月1日□難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會(huì)陰Ⅲ√生育多胞胎（臨盆嬰兒月日因何情況而申領(lǐng)□懷胎

2個(gè)月以上（含

2個(gè)月）4

個(gè)月以下賤產(chǎn)生育保險(xiǎn)待遇□懷胎4個(gè)月以上（含4個(gè)月）7個(gè)月以下賤產(chǎn)□懷胎滿7個(gè)月以上發(fā)存亡胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不可活實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)：手術(shù)日期年

月日□拿出宮內(nèi)節(jié)育器□擱置宮內(nèi)節(jié)育器□實(shí)施輸卵管結(jié)扎□實(shí)行輸精管結(jié)扎□實(shí)行輸卵管或許實(shí)行輸精管復(fù)通1、自己許諾以上內(nèi)容填寫真切，如發(fā)生與上述許諾不符問(wèn)題，自己將擔(dān)當(dāng)由此惹起的所有經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。2、自己贊同受權(quán)廣州市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向稅務(wù)部門獲得自己的薪資薪金所得個(gè)人所得稅申報(bào)、繳納狀況。申請(qǐng)人署名：陳**日期：2018年7月1日溫馨提示：“因何情況而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇”應(yīng)依據(jù)實(shí)質(zhì)填報(bào)，如產(chǎn)婦因生育而致使死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明