循證醫(yī)學資料2016級影像課后題：循證醫(yī)學概念循證醫(yī)學是指遵循現(xiàn)有的最好的證據(jù)，實施醫(yī)療衛(wèi)生決策，分析與評價其效果，以提供最佳醫(yī)療衛(wèi)生服務。廣義：遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)進行醫(yī)學實踐的學問。包括：針對個體病人的循證臨床實踐，針對群體的循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策，二者相輔相成共同構成醫(yī)療衛(wèi)生夫婦整體質量和效益。俠義：存爭議學是指在疾病的診治過程中，將個人的臨床經(jīng)驗與現(xiàn)有的最好臨床科學證據(jù)相結合，同時考慮病人的價值觀，最后為每個病人作出最佳診治決策。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)學循證醫(yī)學途徑臨床經(jīng)驗系統(tǒng)觀察實踐依靠熟練技能和豐富臨床經(jīng)驗依據(jù)系統(tǒng)、嚴謹?shù)难芯吭u價根據(jù)臨床經(jīng)驗、個例病人的數(shù)據(jù)、似乎合理的生物醫(yī)學原理（疾病的病理生理基礎）可靠的科學證據(jù)和許多病人的平均數(shù)據(jù)，正確認識和引用文獻meta分析、成本效益分析、決策分析。方法培訓、規(guī)模小，由一個或少數(shù)幾個醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察幾十例次病人即可說明問題多中心、規(guī)模大、前瞻性、有對照的、隨機化分組、雙盲研究需要對成千上萬的病人進行長期追蹤觀察循證醫(yī)學的實踐過程⑴提出問題臨床問題關鍵一步這些問題臨床醫(yī)生關心，患者也關心?構建循證問題的模式對象：研究對象的類型，所患疾病類型及診斷標準，研究人群的特征和場所。干預或暴露：研究的干預措施或進行比較的因素，如：診斷性檢驗、治療、康復、管理、預后因素、暴露于病因或危險因素、預防措施等。對照：對照組或用于比較的措施。結局：結局的類型包括所有重要的結果及不良反應，費用效果。⑵查詢證據(jù)a）針對所提出的臨床問題開始設計收集相關證據(jù)b）世界尋找證據(jù)的途徑：文獻檢索科學研究c）臨床研究證據(jù)分類：?原始研究證據(jù)：定義：是指對直接在患者中進行單個有關病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究所獲得的第一手數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學處理、分析和總結后得出的結論。主要包括：單個的隨機對照試驗（RCT）、交叉實驗、隊列研究、前-后對照研究、病例對照研究、非傳統(tǒng)病例對照研究、橫斷面研究、非隨機對照試驗和敘述性研究等。獲取原始研究證據(jù)一選擇與決定檢索策略：在正確的因果推論邏輯思維前提下，學會如何判斷誤差、偏倚等影響結果真實性的原理和方法，掌握收集并評價有關診斷、治療、藥物不良反應、預后、臨川經(jīng)濟學頂研究結果優(yōu)劣的基本原則，達到能夠在浩瀚醫(yī)學文庫中科學利用最佳成果進行臨床決策之目的。檢索途徑可通過手工檢索、計算機檢索及向有關專家索取資料等形式。檢索的文獻包括原始文獻（研究報告）和綜合性文獻（文獻綜述、實踐指南、決策分析、經(jīng)濟分析等）。設立錄入及剔除的條件和標準。二次研究證據(jù)定義：是指多個原始研究證據(jù)進行嚴格評價、整合處理、分析總結等再加工后得到的更高層次的證據(jù)。主要包括：系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、臨床決策分析、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術評估報告和衛(wèi)生經(jīng)濟學評價等。d）查詢支持臨床決策的證據(jù)的基本步驟臨床問題一確定重要的，切合實際的問題一選擇最可能的資源一設計查尋策略一總結證據(jù)一應用證據(jù)/（證據(jù)不足）一選擇第二可能的資源f設計查尋策略f總結證據(jù)一應用證據(jù)⑶評價證據(jù)a）評價的核心內容：?真實性：研究的結果是否如實反映了真實情況（準確度）？抽樣誤差及系統(tǒng)誤差的大??？?可靠性：研究結果是否具有可重復性?重要性：研究結果的臨床意義？率比或率差的大??？實用性：研究的結果是否有助于治療（處理）我的病人？文獻報道的病人是否與我的病人相似？病人、家屬、政府及社會的心理、經(jīng)濟的承受能力等。b）證據(jù)評價的基本要素真實性：研究設計；研究對象；偏倚；機遇的作用；患者的依從性；內部真實性和外部真實性真實性評價：設計是否科學合理研究對象的選擇是否恰當療效的測量方法和觀測指標是否正確可靠，偏倚是否得到了控制，毒副作用是否進行詳細的描述研究對象的依從性是否良好，隨訪期是否足夠長采用的統(tǒng)計學分析方法是否恰當，是否給出了P值和可信區(qū)間等?？煽啃栽u價：（可靠性依次降低）I級：隨機對照試驗的系統(tǒng)評價或Meta-分析II級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗III級：有對照組但未用隨機方法分組的研究W級：無對照的系統(tǒng)病例觀察V級：專家意見EBM證據(jù)的分級級別1：研究結論來自對所有設計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗。級別11：研究結論至少來自一個設計良好的RCT。級別1研究結論來自設計良好的準臨床試驗，如非隨機的單足對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列。級別W：結論來自設計良好的非臨床實驗，如比較和相關描述及病例研究。級別V：病例報告和臨床總結及專家意見。重要性評價：統(tǒng)計學意義和臨床意義臨床療效的大?。ㄒ蚬P聯(lián)的強度）臨床療效的穩(wěn)定性（可信限范圍）遠期療效（生命質量）毒副作用的大小實用性評價研究的結果是什么？用什么指標表示？精確度如何？例如：診斷實驗：驗前概率、似然比等治療效果：率比和率差、顯著性水平預后：生存率、危險率、生存曲線病因：聯(lián)系強度、可信限范圍費用和效果：患者的承受能力c）證據(jù)評價的基本內容研究目的：是否明確、重要、科學、先進、可行？研究設計：是否科學、可行？研究對象：定義是否明確？代表性如何？有無入選和排除標準？觀察測量：變量的定義是否恰當？指標選擇是否合理？測量是否可靠？結果分析：統(tǒng)計方法是否恰當？偏倚的處理是否考慮？質量控制：針對可能的偏倚采取了哪些預防措施？結果表達：效果如何？不良反應多大？不足之處？衛(wèi)生經(jīng)濟：是否進行成本-效果，效益，效用分析？研究結論：是否回答了假說?結論是否可以外推？與他人的結果是否一致？⑷應用證據(jù)a）前提條件：確定證據(jù)的真實性、可靠性和實用性考慮我們患者是否與文獻報告的人群相似，如病例的納入標準和排除標準是否與自己的病例相同等b）注意事項：當一項高質量的研究證明一項干預措施有效時，我們還必須判斷該研究結果是否能夠外推到我們自己的病人當干預措施是非藥物性治療時，如外科手術和針灸等，對外推性的判斷還必須考慮施治者的業(yè)務水平和當?shù)氐尼t(yī)療條件等外部因素。⑸后效評價a）概念：是指對應用循證醫(yī)學的理念從事的某項醫(yī)療活動的后果進行評價，并提出改進意見以指導新的臨床實踐的過程。b）作用：為循證醫(yī)學積累新的證據(jù)只有通過后效評價，才能去偽存真，用于指導新的臨床實踐。（6）循證醫(yī)學實踐步驟總結a）確定擬弄清的臨床問題：疑難重要發(fā)展提高b）檢索有關的醫(yī)學文獻c）嚴格的文獻評價：真實性可靠性適用性d）應用最佳成果與臨床決策肯定最佳證據(jù)：臨床應用無效或有害：停止/廢棄一臨床應用難定的證據(jù)：提供進一步研究e）評估效果、不斷改進：終身繼續(xù)教育、提高臨床水平一前后比較評價循證醫(yī)學課件循證醫(yī)學概念（見上）循證醫(yī)學必須遵循的三大特點以高質量的證據(jù)為依據(jù)證據(jù)隨現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展而不斷更新，確保其“與時俱進”注重證據(jù)的后效評價循證醫(yī)學包括兩大領域：針對個體病人的循證臨床實踐即俠義的循證醫(yī)學（EBM）針對成組病人或群體的循證宏觀決策即循證醫(yī)療保健（EBH）循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別（見上）循證醫(yī)學與臨床實踐1）病人提出的問題：包括：診斷、治療、病因、預后、預防的問題2）用循證醫(yī)學思想的指導醫(yī)學實踐臨床醫(yī)生在改進自己的臨床實踐時，經(jīng)常要閱讀大量的醫(yī)學文獻，但是一個人很難涉獵到某一問題的所有醫(yī)學文獻。即使看了大量的文獻往往發(fā)現(xiàn)類似的報道之間存在差異，究竟哪個對哪個錯很難確認。因此，需要循證醫(yī)學思想的指導，以提高醫(yī)學文獻二次評價的質量，即如何在大量類似的文獻中篩選出高質量的文獻。3）循證醫(yī)學對臨床實踐的要求要求臨床醫(yī)務人員：把病人的疾苦放在第一位，因時因地制宜，為病人提出個體化的最佳診療方案；有敏銳的頭腦，善于從實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題；善于利用現(xiàn)代科技手段迅速找出問題的答案；善于批判的吸收前人、他人的知識，以臨床問題為中心，以科學證據(jù)為依據(jù)，更快、更好、更省地的為病人解除痛苦。始終站在時代前沿，成為本專業(yè)內學識豐富、醫(yī)術精湛的臨床醫(yī)學專家。4）循證醫(yī)學實踐的基礎臨床流行病學方法學基礎一最佳研究成果、素質良好的臨床醫(yī)生、患者參與一循證醫(yī)學5）循證醫(yī)學實踐示意圖最佳診療效循證醫(yī)學的實踐過程(見上)循證醫(yī)學的優(yōu)點與局限性循證醫(yī)學的優(yōu)點(1)對臨床學家個人：能經(jīng)常更新知識，提高對研究方法的理解，使他們在應用時更具批判的眼光，增強他們在作出診斷治療決策時的信心，養(yǎng)成閱讀文獻的習慣。⑵對臨床集體：為他們提供解決問題和教學的