醫(yī)改第四辯:如何尋找醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制“合理”節(jié)點(diǎn)

編者按

像其他國(guó)家一樣,醫(yī)藥作為特別產(chǎn)品,中國(guó)也對(duì)其進(jìn)行價(jià)格管制。但由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制,藥品價(jià)格機(jī)制中混雜著補(bǔ)醫(yī)的內(nèi)容,再加上現(xiàn)行新藥審批管理弊病,導(dǎo)致“管制”和“反管制”之間博弈,消失藥價(jià)虛高、醫(yī)務(wù)技術(shù)價(jià)格扭曲等醫(yī)藥價(jià)格“怪象”。

在以藥養(yǎng)醫(yī)體制尚未破題下,藥和醫(yī)的價(jià)格界限難以厘清,而藥品的真實(shí)價(jià)格成為道不明的黑洞。醫(yī)療體制尚未有“傷筋動(dòng)骨”式的改革,價(jià)格管制或許連續(xù)成為行政部門強(qiáng)化管制權(quán)的一種狡黠。

醫(yī)藥價(jià)格管制是否有必要?政府定價(jià)的科學(xué)依據(jù)在哪里?價(jià)格可否由市場(chǎng)來(lái)定?建立一個(gè)合理價(jià)格形成機(jī)制,始終是醫(yī)藥作為特別產(chǎn)品的難題。

你可能感愛好的關(guān)于醫(yī)藥的討論報(bào)告：2022-2023年中國(guó)貴州醫(yī)藥行業(yè)市場(chǎng)深度分析及投資戰(zhàn)略討論報(bào)告2022-2023年中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)行業(yè)市場(chǎng)深度分析及投資戰(zhàn)略討論報(bào)2022-2023年中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥行業(yè)市場(chǎng)深度分析及投資戰(zhàn)略討論報(bào)告2022-2023年貴州醫(yī)藥市場(chǎng)行情監(jiān)測(cè)及投資可行性討論報(bào)告2022-2023年醫(yī)藥生物技術(shù)市場(chǎng)行情監(jiān)測(cè)及投資可行性討論報(bào)告查看更多報(bào)告對(duì)此,對(duì)外公布的新醫(yī)改方案給出一個(gè)定調(diào)原則:醫(yī)藥價(jià)格政府管制,同時(shí),探究“科學(xué)、合理”的定價(jià)機(jī)制。

10月19日,中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會(huì)正式成立。這個(gè)由價(jià)格主管部門官員、醫(yī)保部門代表、行業(yè)協(xié)會(huì)代表、藥學(xué)專家組成的專業(yè)委員會(huì),試圖借用國(guó)際通用的“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”來(lái)遁尋藥物定價(jià)的科學(xué)合理基礎(chǔ)。

新醫(yī)改方案中提出,對(duì)新藥和專利藥品逐步實(shí)行上市前藥物經(jīng)濟(jì)行評(píng)價(jià)制度。這一表述,使得討論藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的專家頗為興奮,即這意味著今后新藥審批、藥品定價(jià)將引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理念。

明顯,單憑藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)并不能解決中國(guó)醫(yī)改中簡(jiǎn)單的醫(yī)藥價(jià)格難題。提高醫(yī)務(wù)勞動(dòng)技術(shù)價(jià)格、剝離藥價(jià)上的補(bǔ)醫(yī)內(nèi)涵、更多發(fā)揮醫(yī)?！吧砩稀睅в械氖袌?chǎng)機(jī)制,即對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的“談判”作用,才能真正使得醫(yī)藥價(jià)格回歸合理。

“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”破解定價(jià)難題?

“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是為醫(yī)藥管理供應(yīng)經(jīng)濟(jì)學(xué)參考依據(jù)?！?0月19日,在中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)上,作為該委員會(huì)副主任委員、國(guó)家發(fā)改委藥品價(jià)格評(píng)審中心主任呂鳳霞表示,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)將為藥品定價(jià)供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。

所謂藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),是指將經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法應(yīng)用于評(píng)價(jià)臨床藥物治療過(guò)程,并以此指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定出合理的效果處方的一門應(yīng)用性學(xué)科。簡(jiǎn)潔而言,就是用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理來(lái)考量藥物的社會(huì)價(jià)值,如是否有利于全社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用掌握和有效利用等。

從國(guó)際閱歷看,如澳大利亞、日本等,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成果,在臨時(shí)合理用藥、藥品資源的優(yōu)化配置、新藥的討論開發(fā),及費(fèi)用掌握中發(fā)揮作用。

明顯,中國(guó)簡(jiǎn)單的醫(yī)改難題也使政策制定者們看到了這點(diǎn)。

首先,“如何科學(xué)評(píng)價(jià)藥品的價(jià)值是藥品定價(jià)需要討論的內(nèi)容”。當(dāng)日會(huì)上,呂鳳霞表示,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)可在藥物定價(jià)方面發(fā)揮作用,如藥品價(jià)格是價(jià)值的貨幣表現(xiàn),而藥品的價(jià)值應(yīng)當(dāng)從藥物治療的成本和收益兩方面綜合考量,以是否能夠降低全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)藥物資源的有效利用作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)質(zhì)上,對(duì)藥品定價(jià)部門而言,如何科學(xué)定價(jià)藥品,始終是各級(jí)定價(jià)部門面臨的麻煩問(wèn)題。

目前,藥品定價(jià)基本原則是,依據(jù)社會(huì)平均成本,但定價(jià)部門是無(wú)法科學(xué)計(jì)算出來(lái)的。如當(dāng)前不同制藥企業(yè)的生產(chǎn)成本構(gòu)成不同,而且由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)進(jìn)展不平衡,社會(huì)平均成本難以計(jì)算。因此,藥品定價(jià)部門往往依據(jù)企業(yè)的報(bào)價(jià)來(lái)制定,政府處于嚴(yán)峻信息不對(duì)稱地位,再加上對(duì)企業(yè)虛列成本缺乏有效的監(jiān)督和審查手段,甚至導(dǎo)致政府定價(jià)遠(yuǎn)高于市場(chǎng)成交價(jià)。

除了成本核算難,藥品定價(jià)假如單憑成本評(píng)價(jià),也未必能達(dá)到優(yōu)化整體衛(wèi)生資源的目的。如對(duì)層出不窮的各種新藥、創(chuàng)新藥,如何去評(píng)價(jià)和定價(jià)?某些新藥可能生產(chǎn)成本高,療效也好,但是否會(huì)引發(fā)社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用總體增高?

對(duì)此,呂鳳霞表示,藥品的簡(jiǎn)單性打算了其價(jià)值體現(xiàn)在多個(gè)方面,包括臨床效能、有效性穩(wěn)定性,質(zhì)量療效指標(biāo)、創(chuàng)新的程度、處方量以及與同類藥治療同等病的總費(fèi)用對(duì)比等。考量上述多種因素,定價(jià)部門要改進(jìn)定價(jià)方法,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)可供應(yīng)更科學(xué)的依據(jù)。

“不僅看成本,要看臨床價(jià)值和健康產(chǎn)出?！痹撐瘑T會(huì)主任、北京高校光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩總結(jié)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)將帶給藥品一個(gè)更合理的評(píng)價(jià),例如對(duì)藥品帶來(lái)的“健康”進(jìn)行貨幣量核算。

從當(dāng)日會(huì)上信息看,專家們認(rèn)為,除了定價(jià),藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)還可以作為醫(yī)保名目制訂者的參考依據(jù)。即在醫(yī)保名目中通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)保名目的藥品進(jìn)行評(píng)價(jià),選取合適的藥品,也就是醫(yī)保依據(jù)其來(lái)核定報(bào)銷范圍。

扭曲的醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制

面對(duì)中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制,在中國(guó)醫(yī)改中,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)能否發(fā)揮在國(guó)外實(shí)踐中的一樣效用?

“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用,還面臨著許多困難和現(xiàn)行政策限制,尤其在定價(jià)領(lǐng)域?！碑?dāng)日會(huì)上,一位來(lái)自人力資源和社會(huì)保障部的有關(guān)人士直言,在中國(guó)目前的藥品價(jià)格機(jī)制背景下,使得藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)始終停留在學(xué)術(shù)領(lǐng)域,而難以轉(zhuǎn)化到政策制定環(huán)節(jié)。

如按現(xiàn)行藥品價(jià)格規(guī)定,藥品在流通環(huán)節(jié)中,實(shí)行“順價(jià)作價(jià)”原則,即規(guī)定醫(yī)院可以獵取加價(jià)15%“賣出”,獲得的利潤(rùn)作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)費(fèi)用補(bǔ)償。

“公眾拿到的藥品價(jià)格,本身就混雜著醫(yī)務(wù)工的技術(shù)勞務(wù)成本,而不僅僅是生產(chǎn)成本?！鄙鲜鲠t(yī)保部門人士稱,對(duì)于這種價(jià)格機(jī)制,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)很難作出回答。目前,我國(guó)醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制中存在多種問(wèn)題。

首先,醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)、技術(shù)、人才培育等勞務(wù)價(jià)值體現(xiàn)不夠,導(dǎo)致眾多醫(yī)院只能通過(guò)大量消耗醫(yī)療用品和藥品來(lái)獵取補(bǔ)償。由此誘發(fā)了診治過(guò)程中檢查繁多、用藥昂貴、手術(shù)耗材劇增等問(wèn)題。如在我國(guó)平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用中,藥費(fèi)占比近50%,檢查和耗品占20%以上,而勞務(wù)費(fèi)用僅占15%以下。

同時(shí),“順價(jià)加價(jià)”政策,即醫(yī)院可以在進(jìn)藥價(jià)格上加價(jià)15%“賣出”,加劇了醫(yī)院對(duì)高價(jià)藥的偏好。

作為藥品價(jià)格機(jī)制的另一內(nèi)容———“準(zhǔn)入門檻過(guò)低”的藥品審批制度,也使得藥價(jià)一路飆升。

按目前的藥品審批方法,凡是未曾在中國(guó)境內(nèi)上市銷售的藥品均可申請(qǐng)注冊(cè)為新藥,已上市藥品轉(zhuǎn)變了劑型、規(guī)格、給藥途徑或者增加了適應(yīng)癥,都可以按新藥申請(qǐng)。由于定價(jià)部門在定價(jià)時(shí),會(huì)考慮“新藥”的研發(fā)等成本,鼓舞創(chuàng)新,因而,這種“新藥”可以單獨(dú)定價(jià)或企業(yè)自主定價(jià),也就是可以以翻倍價(jià)格上市。

“藥品審批、定價(jià)、使用分屬不同部門管理,部門間缺乏連接?！币晃粎⒓訒?huì)議的醫(yī)改專家分析。藥品市場(chǎng)的準(zhǔn)入權(quán)屬于國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局,而藥品的定價(jià)權(quán)屬于發(fā)改委和省級(jí)物價(jià)部門,定價(jià)部門在患病“新藥價(jià)高”指責(zé)時(shí),常會(huì)把緣由歸結(jié)為審批環(huán)節(jié)。

市場(chǎng)定價(jià)還是政府定價(jià)?

針對(duì)目前錯(cuò)綜簡(jiǎn)單的醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制,新醫(yī)改方案給出一個(gè)改革原則,即一方面堅(jiān)持醫(yī)藥價(jià)格政府管制,另一方面去探究“科學(xué)、合理”的定價(jià)機(jī)制。

政府管制醫(yī)藥價(jià)格仍是新醫(yī)改方案呈現(xiàn)的主調(diào)。體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格兩方面。為了使得醫(yī)和藥的定價(jià)更“合理”,新醫(yī)改方案分別就兩方面提出了改革思路。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面,對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù),實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià),并依據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院性質(zhì),實(shí)行分級(jí)定價(jià)。

藥品價(jià)格機(jī)制改革思路是,改進(jìn)定價(jià)方法———對(duì)新藥和專利藥逐步實(shí)行上市前藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià),對(duì)仿制藥品實(shí)行后上市價(jià)格從低制度。同時(shí),允許開展“差別加價(jià)”(即低價(jià)藥高加價(jià),高價(jià)藥低加價(jià))探究。

而對(duì)于解決藥價(jià)里含有“補(bǔ)醫(yī)”的問(wèn)題,新醫(yī)改方案提出方法是,收取藥事服務(wù)費(fèi),即允許收取處方費(fèi),以此來(lái)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

事實(shí)上,無(wú)論新醫(yī)改方案中列出哪種“合理科學(xué)”的定價(jià)方式,在醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制領(lǐng)域,仍面臨政府定還是市場(chǎng)定的爭(zhēng)議。

其中,支持政府管制價(jià)格的觀點(diǎn)不少。如中國(guó)藥科高校教授馬愛霞撰文表示,縱觀某些國(guó)家掌握藥品定價(jià)的閱歷可以發(fā)覺(jué),實(shí)施政府定價(jià)的藥品范圍都比較大,例如法國(guó)95%的處方藥,日本全部的處方藥都在政府定價(jià)范圍之內(nèi)。

“很多處方藥還游離于政府監(jiān)管之外,這不僅不利于保障人民用藥權(quán),也無(wú)法對(duì)藥品市場(chǎng)價(jià)格實(shí)施有效干預(yù)。”馬愛霞稱,反觀我國(guó)政府定價(jià)范圍,僅為藥品品種的20%,她建議應(yīng)當(dāng)將全部處方藥都納入政府定價(jià)范圍。

然而,另一方觀點(diǎn),即質(zhì)疑政府管制醫(yī)藥價(jià)格效果的聲音始終不斷,其中,以北京高校中國(guó)經(jīng)濟(jì)討論中心教授周其仁為代表。周其仁擔(dān)憂價(jià)格監(jiān)管機(jī)關(guān)無(wú)法把握行醫(yī)成本和藥品成本,由于,“成本調(diào)查”名目繁多、誤差層出不窮。作為一個(gè)各地差異很大的大國(guó),很難計(jì)算出一個(gè)“平均成本”。

和周其仁持有同樣觀點(diǎn)的專家們最大的擔(dān)憂是,政府部門能否核算清晰醫(yī)和藥的成本?

目前全國(guó)6000多家藥廠、幾萬(wàn)個(gè)品種規(guī)格藥品價(jià)格由政府詳細(xì)負(fù)責(zé)核定制定價(jià)格或指導(dǎo)價(jià)格。而依據(jù)2022年《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(試行)》規(guī)定,定價(jià)部門要對(duì)4000種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行價(jià)格管制。

“怎么衡量也是一個(gè)超級(jí)浩大的工程?！敝芷淙史Q,假如按全成本法調(diào)查,取數(shù)、分?jǐn)?、歸類、加總、平均、定價(jià),一個(gè)政府機(jī)構(gòu)怎么能忙的過(guò)來(lái)。

質(zhì)疑政府價(jià)格管制的觀點(diǎn)持有者們,更信任通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)確定價(jià)格的意義。

“關(guān)鍵是引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制?！贬t(yī)改“市場(chǎng)派”代表、北京高校政府管理學(xué)院教授顧欣認(rèn)為,真正的價(jià)格是供求市場(chǎng)上供需雙方“談”出來(lái)的,而“醫(yī)保”作為代表需方可以跟醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方去“談判”出一個(gè)合理的醫(yī)藥價(jià)格。

“別人點(diǎn)菜,別人定價(jià),最終我來(lái)買單。”當(dāng)日會(huì)上,一位來(lái)自人保部的有關(guān)人士表示,現(xiàn)在醫(yī)保沒(méi)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的“談判”作用,由于價(jià)格和項(xiàng)目都是其他部門定好了,醫(yī)保只負(fù)責(zé)支付。

“盡可能充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)必不行少。”中國(guó)社科院