精神病學:心境障礙精神病學:1一、概述心境障礙(mooddisorder)又稱情感性精神障礙(affectivedisorder)，是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。一、概述2其臨床特征是：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，常伴有相應(yīng)的認知和行為改變；輕重程度不一，輕者無精神病性癥狀，對社會功能影響較輕，重者可有明顯的精神病性癥狀(如幻覺、妄想等)，對社會功能影響較重；多為間歇性病程，具有反復(fù)發(fā)作的傾向。其臨床特征是：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，3間歇期精神活動基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。按ICD-10分類，心境障礙包括躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、雙相情感障礙、復(fù)發(fā)性抑郁障礙和持續(xù)性心境障礙等幾個類型。間歇期精神活動基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。按I4二、病因和發(fā)病機制(一)遺傳因素

1．家系研究心境障礙患者中，有家族史者為30％～41．8％。心境障礙先證者親屬患本病的概率為一般人群的10--30倍，血緣關(guān)系越近，患病概率也越高，二、病因和發(fā)病機制5一級親屬的患病率遠高于其他親屬，并且發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴重性逐代增加(早期遺傳現(xiàn)象)。

一級親屬的患病率遠高于其他親屬，并且發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴6

2．雙生子與寄養(yǎng)子研究國外研究發(fā)現(xiàn)單卵雙生子(MZ)的同病率為56．7％，而雙卵雙生子(Dz)為12．900。2．雙生子與寄養(yǎng)子研究國外研究發(fā)現(xiàn)單卵雙生子(MZ)7患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率。這些研究充分說明了遺傳因素在心境障礙發(fā)病中占有重要地位，其影響遠甚于環(huán)境因素。

患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生8關(guān)于本病的遺傳方式，有單基因常染色體顯性遺傳、性連鎖顯性遺傳、多基因遺傳和異質(zhì)性遺傳等假說，但均未獲得證實。目前多傾向于多基因遺傳模式。關(guān)于本病的遺傳方式，有單基因常染色體顯性遺傳、性連鎖顯性遺傳9

3．分子遺傳學研究心境障礙的疾病基因或易感基因尚需深入研究。分子遺傳學研究涉及多條染色體和基因，雖然有不少陽性發(fā)現(xiàn)，但基因組掃描研究未能證實第2、3、4、7、9、10、11、22及X染色體上的遺傳標記與本病連鎖。3．分子遺傳學研究心境障礙的疾病基因或易感基因尚需深10候選基因研究也未能證實酪氨酸羥化酶基因、DA受體基因、多巴胺轉(zhuǎn)運體基因、多巴胺B羥化酶基因、5-HT受體基因、MA0基因等與本病連鎖。候選基因研究也未能證實酪氨酸羥化酶基因、DA受體基因、多巴胺11

(二)神經(jīng)生化因素

1．5-羥色胺(5-HT)假說該假說認為5-HT功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，5-HT功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)(二)神經(jīng)生化因素12。阻滯5-HT回收的藥物(如選擇性5-HT再攝取抑制劑)、抑制5-HT降解的藥物(如單胺氧化酶抑制劑)、5-HT的前體色氨酸和5-羥色氨酸均具有抗抑郁作用；。阻滯5-HT回收的藥物(如選擇性5-HT再攝取抑制劑)、抑13而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑(對氯苯丙氨酸與利舍平)可導(dǎo)致抑郁。一些抑郁發(fā)作患者腦脊液中5-HT的代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)含量降低，濃度越低，抑郁程度越重，伴自殺行為者比無自殺企圖者更低；而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑(對氯苯丙氨酸與利舍平)可導(dǎo)14抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦研究也發(fā)現(xiàn)5-HT或5-HIAA的含量降低。

2．去甲腎上腺素(NE)假說該假說認為NE功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，NE功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦研究也發(fā)現(xiàn)5-HT或5-H15阻滯NE回收的藥物(如選擇性NE再攝取抑制劑等)具有抗抑郁作用；酪胺酸羥化酶(NE生物合成的限速酶)抑制劑a-甲基酪胺酸可以控制躁狂發(fā)作，并可導(dǎo)致輕度抑郁或抑郁癥狀惡化；阻滯NE回收的藥物(如選擇性NE再攝取抑制劑等)具有抗抑郁作16利舍平可以耗竭突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁。抑郁發(fā)作患者中樞NE濃度降低，NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基-苯乙二醇(MHPG)濃度增加；尿中MHPG明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作時則升高。利舍平可以耗竭突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁。抑郁發(fā)作患者中樞NE17

3．多巴胺(DA)假說該假說認為DA功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，DA功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。阻滯DA回收的藥物(安非他酮)、多巴胺受體激動劑(溴隱亭)、多巴胺前體(L-多巴)具有抗抑郁作用；3．多巴胺(DA)假說該假說認為DA功能活動降低可能18能阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂發(fā)作。抑郁發(fā)作患者尿中DA主要降解產(chǎn)物高香草酸(HVA)水平降低。能阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂發(fā)作。抑郁發(fā)作患者尿19

(三)神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常許多研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)、下丘腦-垂體-生長素軸(HPGH)的功能異常，尤其是HPA功能異常。(三)神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常20研究發(fā)現(xiàn)，部分抑郁發(fā)作患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，分泌晝夜節(jié)律改變，無晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制，地塞米松不能抑制皮質(zhì)醇分泌；重度抑郁發(fā)作患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)含量增加。提示抑郁發(fā)作HPA功能異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過多。

研究發(fā)現(xiàn)，部分抑郁發(fā)作患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，分泌晝夜節(jié)律改21(四)腦電生理變化腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作時多傾向于低a頻率，躁狂發(fā)作時多為高o：頻率或出現(xiàn)高幅慢波。睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作患者總睡眠時間減少，覺醒次數(shù)增多，快眼動睡眠(REM)潛伏期縮短(與抑郁嚴重程度正相關(guān))。(四)腦電生理變化22

(五)神經(jīng)影像改變CT研究發(fā)現(xiàn)心境障礙患者腦室較正常對照組為大。MRl發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。功能影像學研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者左額葉及左前扣帶回局部腦血流量(rCBF)降低。(五)神經(jīng)影像改變23應(yīng)激所致抑郁模型動物神經(jīng)病理研究顯示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神經(jīng)再生受損，并且抗抑郁藥可以激活促進神經(jīng)可塑性的胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，逆轉(zhuǎn)該種病理改變。應(yīng)激所致抑郁模型動物神經(jīng)病理研究顯示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神24

(六)心理社會因素應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關(guān)系較為密切。抑郁發(fā)作前92％有突發(fā)生活事件；女性抑郁發(fā)作患者在發(fā)病前l(fā)年所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍；(六)心理社會因素25個體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險系數(shù)增加6倍。常見負性生活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故，均可導(dǎo)致抑郁發(fā)作。另外經(jīng)濟狀況差、社會階層低下者易患本病。個體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險系26三、臨床表現(xiàn)(一)躁狂發(fā)作情感高漲、思維奔逸、活動增多等“三高”，可伴有夸大觀念或妄想、沖動行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)l周，并有不同程度的社會功能損害，或給別人造成危險或不良后果。三、臨床表現(xiàn)27躁狂可一生僅發(fā)作一次，電可反復(fù)發(fā)作。若躁狂反復(fù)發(fā)作，按ICD-10則歸類于雙相情感障礙。

躁狂可一生僅發(fā)作一次，電可反復(fù)發(fā)作。若躁狂反復(fù)發(fā)作，按ICD28

1.情感高漲情感高漲是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現(xiàn)為患者自我感覺良好，心境輕松、愉快，生活快樂、幸福；整日興高采烈，得意洋洋，笑逐顏開。1.情感高漲情感高漲是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現(xiàn)29其高漲的情感具有一定的感染力，言語詼諧風趣，常博得周圍人的共鳴，引起陣陣歡笑。部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意，動輒暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為，但持續(xù)時間較短，易轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。其高漲的情感具有一定的感染力，言語詼諧風趣，常博得周圍人的共30

2.思維奔逸患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，自覺腦子聰明，反應(yīng)敏捷。語量大、語速快，口若懸河，有些自感語言表達跟不上思維速度。聯(lián)想豐富，概念一個接一個地產(chǎn)生，或引經(jīng)據(jù)典，或高談闊論，信口開河。2.思維奔逸患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，31嚴重時可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”?；颊咧v話時眉飛色舞或手舞足蹈，常因說話過多口干舌燥，甚至聲音嘶啞。所談內(nèi)容常隨周圍環(huán)境變化而頻繁轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)隨境轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。嚴重時可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”?；颊咧v話時眉飛色舞或手舞足蹈32

3.活動增多患者自覺精力旺盛，能力強，想多做事，做大事，想有所作為，因而活動明顯增多，整日忙碌不停，但多虎頭蛇尾，有始無終。3.活動增多患者自覺精力旺盛，能力強，想多做事，做大33有的表現(xiàn)為愛管閑事，愛打抱不平，愛與人開玩笑，愛接近異性；注重打扮，行為輕率或魯莽(如揮霍、不負責任·或不計后果等)，自控能力差?；颊邿o疲倦感，聲稱“全身有使不完的勁”。嚴重者可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。有的表現(xiàn)為愛管閑事，愛打抱不平，愛與人開玩笑，愛接近異性；注34

4.夸大觀念及夸大妄想在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)夸大觀念(常涉及健康、容貌、能力、地位和財富等)，自我評價過高，自命不凡，盛氣凌人。嚴重時可發(fā)展為夸大妄想，但內(nèi)容多與現(xiàn)實接近。4.夸大觀念及夸大妄想在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)35

5.睡眠需求減少睡眠明顯減少但無困倦感，是躁狂發(fā)作特征之一。6.其他癥狀可有食欲增加、性欲亢進、交感神經(jīng)興奮癥狀等。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。5.睡眠需求減少睡眠明顯減少但無困倦感，是躁狂發(fā)作特36

兒童、老年患者常不典型。兒童患者思維活動較簡單，情緒和行為癥狀較單調(diào)，多表現(xiàn)為活動和要求增多。老年患者多表現(xiàn)為夸大、狂傲、倚老賣老和易激惹，而情感高漲、意念飄忽及活動增多不明顯。

兒童、老年患者常不典型。兒童患者思維活動較簡單，情緒37若躁狂發(fā)作較輕，無幻覺、妄想等精神病性癥狀，輕度或不影響社會功能者稱為輕躁狂(hypomania)。若躁狂發(fā)作較重，可伴有精神病性癥狀(多與心境協(xié)調(diào)，但也可不協(xié)調(diào))，明顯影響社會功能者稱為伴(或不伴)精神病性癥狀的躁狂。若躁狂發(fā)作較輕，無幻覺、妄想等精神病性癥狀，輕度或不影響社會38

王某，男，25歲，已婚，中專，自由職業(yè)。近兩年在南方打：F，生活較拮據(jù)。兩月前與人合伙做生意被騙2萬元，為此妻子大吵，家人埋怨。王某逐漸出現(xiàn)夜不能眠，興奮，話多，說正在籌辦公司，向父母要錢。王某，男，25歲，已婚，中專，自由職業(yè)。近兩年在南方39白天忙忙碌碌，看廠房．貼廣告．招J：人．買書籍，購辦公用品，要開學習班；晚上畫圖紙，設(shè)計廣告詞，不停打電話，說話聲嘶力竭，卻毫無倦意。白天忙忙碌碌，看廠房．貼廣告．招J：人．買書籍，購辦公用品，40認為自己有本事，比當今總理還強，可當大老板，掙大錢，可上清華和北大。每天精力充沛，興高采烈，學歌星唱歌，表演街舞，喜熱鬧，主動交往，喜結(jié)交異性，見美女就贊美說：“你長得太好看了，我都不好意思看你了?！弊杂X腦子聰明．反應(yīng)敏捷。冢人不同意其要求時就暴跳如雷，甚至罵人摔東西。

認為自己有本事，比當今總理還強，可當大老板，掙大錢，可上清華41

(二)抑郁發(fā)作既往將抑郁發(fā)作(depressiveepisode)概括為情感低落、思維遲緩、意志活動減退等“三低”癥狀，現(xiàn)認為這是重度抑郁發(fā)作的典型癥狀，部分抑郁發(fā)作患者并不具備。(二)抑郁發(fā)作42目前認為抑郁的核心癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴有軀體癥狀、自殺觀念和行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)2周，并且不同程度地損害社會功能，或給本人造成痛苦或不良后果。目前認為抑郁的核心癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴43抑郁可一生僅發(fā)作一次，也可反復(fù)發(fā)作。若抑郁反復(fù)發(fā)作，按ICD-10則歸類于復(fù)發(fā)性抑郁障礙(recurrentdepression)。抑郁可一生僅發(fā)作一次，也可反復(fù)發(fā)作。若抑郁反復(fù)發(fā)作，按ICD44

1.情緒低落患者自覺情緒低沉、苦惱憂傷、興趣索然、痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感，自稱“高興不起來”、“活著沒意思’’等，愁眉苦臉、唉聲嘆氣。常有無望感、無助感和無用感。1.情緒低落患者自覺情緒低沉、苦惱憂傷、興趣索然45典型病例常有晨重晚輕節(jié)律改變的特點，即情緒低落在早晨較為嚴重，而傍晚時可有所減輕，如出現(xiàn)則有助于診斷。

典型病例常有晨重晚輕節(jié)律改變的特點，即情緒低落在早晨較為嚴重46

2.興趣缺乏患者對以前喜愛的各種活動興趣顯著減退甚至喪失，如患者以前是很愛打球的人，現(xiàn)在卻對打球一點兒興趣都沒有。

2.興趣缺乏患者對以前喜愛的各種活動興趣顯著減退甚至473.快感缺失患者喪失了體驗快樂的能力，不能從平日從事的活動中獲得樂趣。部分患者也能參與一些看書、看電視等活動，但其目的主要是為了消磨時間，或希望能從悲觀失望中解脫，毫無快樂可言。

3.快感缺失患者喪失了體驗快樂的能力，不能從平日從事的活動中484.思維遲緩患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺愚笨，思考問題困難。表現(xiàn)為主動言語減少，語速慢，語音低，應(yīng)答及交流困難。4.思維遲緩患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺愚49

5.運動性遲滯或激越活動減少，動作緩慢，嚴重者可表現(xiàn)為木僵或亞木僵狀態(tài)。激越患者表現(xiàn)為緊張，煩躁不安，難以控制自己，甚至出現(xiàn)攻擊行為。

5.運動性遲滯或激越活動減少，動作緩慢，嚴重者可506.焦慮表現(xiàn)為莫名其妙地緊張、擔心、坐立不安、甚至恐懼。抑郁常伴發(fā)不同程度的焦慮。

6.焦慮表現(xiàn)為莫名其妙地緊張、擔心、坐立不安、甚至恐懼。抑郁517.自責自罪患者對自己既往的一切輕微過失或錯誤痛加責備，認為給家庭、社會帶來了巨大負擔。嚴重者達到罪惡妄想，回顧過去自感一無是處，罪孽深重。

7.自責自罪患者對自己既往的一切輕微過失或錯誤痛加責備，認為528.自殺觀念和行為患者感到生活中的一切，甚至生活本身都沒意義，以為死是最好的歸宿?？捎凶詺⒂媱澓托袆?，反復(fù)尋求自殺。自殺行為是嚴重抑郁的一個標志，抑郁發(fā)作中至少有250的人有自殺企圖或自殺行為。有的患者會出現(xiàn)“擴大性自殺”，患者會認為活著的親人也非常痛苦，可在殺親人后再自殺。8.自殺觀念和行為患者感到生活中的一切，甚至生活本身都沒53

9.精神病性癥狀一般在抑郁存在一段時期后可出現(xiàn)幻覺和妄想。內(nèi)容可與抑郁心境相協(xié)調(diào)，如罪惡妄想，伴嘲弄性或譴責性的幻聽；也可與抑郁心境不協(xié)調(diào)，如被害妄想，沒有情感色彩的幻聽等。

9.精神病性癥狀一般在抑郁存在一段時期后可出現(xiàn)幻覺和5410.軀體癥狀主要有睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重下降、便秘、軀體疼痛不適、乏力、自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀等。睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，一般比平時早醒2～3小時，早醒后不能再入睡；10.軀體癥狀主要有睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重下降、55有的表現(xiàn)為人睡困難，睡眠不深；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。軀體不適主訴可涉及各臟器。體重減輕一般定義為過去一個月里失去體重的5％或更多。體重減輕與食欲減退不一定成比例。少數(shù)患者可出現(xiàn)為食欲增強、體重增加。有的表現(xiàn)為人睡困難，睡眠不深；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。軀體不56兒童和老年患者的抑郁癥狀常不典型。兒童患者多表現(xiàn)為興趣減退，不愿參加游戲，退縮，學習成績下降等。老年患者除抑郁心境外，焦慮、易激惹、敵意：精神運動性遲緩、軀體不適主訴等較為突出，病程較冗長，易發(fā)展成為慢性。

精神病學心境障礙課件57

抑郁發(fā)作依據(jù)癥狀的數(shù)量、類型以及嚴重度分為輕度、中度、重度抑郁。不同程度之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括日常工作和社交活動的表現(xiàn)。抑郁發(fā)作依據(jù)癥狀的數(shù)量、類型以及嚴重度分為輕度、中度58輕度和中度抑郁通常（106）不會出現(xiàn)幻覺和妄想等精神病性癥狀，但常伴有軀體癥狀，工作、社交或家務(wù)活動有一定程度的困難。重度抑郁常伴有精神病性癥狀，精神病性癥狀多與抑郁心境相協(xié)調(diào)，但也可不協(xié)調(diào)，此時工作、社交或家務(wù)活動幾乎不可能。輕度和中度抑郁通常（106）不會出現(xiàn)幻覺和妄想等精神病性癥狀59

張某，女，42歲，已婚，工人。因心煩、發(fā)愁、高興不起來、食欲缺乏于lo月人院。10月前體檢時發(fā)現(xiàn)“肝血管瘤”，又聽人說肝臟病不好治，某某得肝病快要死了等，感心理壓力大。張某，女，42歲，已婚，工人。因心煩、發(fā)愁、高興不起60之后漸出現(xiàn)發(fā)愁，總想不好的事，自訴再好的事自己也高興不起來，對任何事情都提不起興趣。自覺乏力，不想干事，不愿出門，不愿交往。自感處處不如人，連家務(wù)也做不了。食欲差，見飯就愁。明顯消瘦，尤其近2個月來體重下降約20斤。之后漸出現(xiàn)發(fā)愁，總想不好的事，自訴再好的事自己也高興不起來，61心煩急躁，坐立不安，來回走動，雙手抖動，汗多，小便次數(shù)多，但尿量不多。夜眠差，早醒，晨3、4點醒后難以再入睡，開始發(fā)愁漫長的一天怎么過。心煩急躁，坐立不安，來回走動，雙手抖動，汗多，小便次數(shù)多，但62自覺前途沒希望，活著沒意思，生不如死，反復(fù)有想死的念頭，因顧及尚未成年的兒子未采取行動。下午心情有所好轉(zhuǎn)，晚上能和家人外出散步。曾反復(fù)在外院消化科、泌尿科檢查、治療，均無療效。自覺前途沒希望，活著沒意思，生不如死，反復(fù)有想死的念頭，因顧63

(三)雙相障礙雙相障礙(bip01ardisorder)臨床特點是反復(fù)(至少兩次)出現(xiàn)心境和活動水平的明顯改變，有時表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動增加，有時表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動減少。發(fā)作間期通常完全緩解。最典型的形式是躁狂和抑郁交替發(fā)作。(三)雙相障礙64

躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)，如抑郁心境伴以連續(xù)數(shù)日至數(shù)周的活動過度和言語迫促，躁狂心境伴有激越、精力和本能活動降低等。躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)，如抑郁心境65抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因Et而異，甚至因時而異。如果在目前的疾病發(fā)作中，兩類癥狀在大部分時間里都很突出，則應(yīng)歸為混合性發(fā)作。

抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因Et而異，甚至因時而異。如66臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型：①目前為輕躁狂；②目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作；③目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作；④目前為輕度或中度抑郁；臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型：①目前為輕躁狂；②目67⑤目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑥目前為伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑦目前為混合性發(fā)作；⑧目前為緩解狀態(tài)

⑤目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑥目前為伴精神病性癥68

某女，24歲，因興奮、話多與情緒低、厭世交替發(fā)作1年，興奮、話多加重1月而就診?；颊遧年前無明顯原因出現(xiàn)興奮、話多，夸大，活動多，揮霍，夜眠少等，未經(jīng)治療，2個月后病情漸自行緩解，工作、生活如常人。某女，24歲，因興奮、話多與情緒低、厭世交替發(fā)作1年696個月前無原因出現(xiàn)少語，少動，無興趣，無快感，自卑自責，自殺觀念和行為等，在精神科門診服用“馬普替林”150mg治療2個月，病情漸緩解，能正常工作、生活，后自行停藥。l個月前又表現(xiàn)興奮、話多等首次發(fā)作時的表現(xiàn)。6個月前無原因出現(xiàn)少語，少動，無興趣，無快感，自卑自責，自殺70診斷：雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂。

診斷：雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂。71(四)持續(xù)性心境障礙1．環(huán)性心境障礙(cyclothymia)主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定。心境波動通常與生活事件無明顯關(guān)系，波動幅度相對較小，每次波動極少嚴重到輕躁狂或輕度抑郁的程度。(四)持續(xù)性心境障礙72這種心境不穩(wěn)定一般開始于成年早期，呈慢性病程，可一次持續(xù)數(shù)年，有時甚至占據(jù)個體一生中的大部分時間，不過有時也可有正常心境，且一次穩(wěn)定數(shù)月。如果沒有相當長時間的觀察或是對個體既往行為較充分的了解，很難作出診斷。這種心境不穩(wěn)定一般開始于成年早期，呈慢性病程，可一次持續(xù)數(shù)年73

2．惡劣心境(dysthymia)原稱抑郁性神經(jīng)癥，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，但無明顯的精神運動性抑制或精神病性癥狀2．惡劣心境(dysthymia)原稱抑郁性神經(jīng)74抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月?；颊哂星笾我?，生活不受嚴重影響。它通常始于成年早期，持續(xù)數(shù)年，有時終生。惡劣心境與生活事件和性格都有較大關(guān)系。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不75四、病程和預(yù)后多數(shù)心境障礙患者預(yù)后較好，經(jīng)治療臨床癥狀可基本或完全消失．社會功能恢復(fù)。有15％～20％的患者可慢性化，殘留有易激惹、心情不好和軀體不適等癥狀，社會功能不能恢復(fù)至病前水平。四、病程和預(yù)后76預(yù)后與反復(fù)發(fā)作、慢性化病史、陽性家族史、病前適應(yīng)不良、合并軀體疾病、缺乏社會支持和治療不恰當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。

預(yù)后與反復(fù)發(fā)作、慢性化病史、陽性家族史、病前適應(yīng)不良、合并軀77躁狂發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初，好發(fā)年齡在30歲左右，可早至5～6歲，也可晚至50歲以后，但90％以上的病例起病于50歲以前。躁狂發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初，好發(fā)年齡78自然病程一般持續(xù)數(shù)周到6個月，平均為3個月左右。躁狂發(fā)作可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間相近，發(fā)作間期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化。對每次躁狂發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為70％～80％。自然病程一般持續(xù)數(shù)周到6個月，平均為3個月左右。躁狂發(fā)作可反79抑郁發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季，發(fā)病年齡較雙相情感障礙晚，復(fù)發(fā)性抑郁障礙起病年齡平均為40～49歲。抑郁發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季，發(fā)病年齡較80每次抑郁發(fā)作持續(xù)時問平均為6～8個月。抑郁發(fā)作常反復(fù)發(fā)作，有過l次發(fā)作的患者復(fù)發(fā)可能性為50％，有過2次抑郁發(fā)作的患者復(fù)發(fā)可能性為70％，有過3次抑郁發(fā)作的患者幾乎l00％會復(fù)發(fā)。發(fā)作間期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化。每次抑郁發(fā)作持續(xù)時問平均為6～8個月。抑郁發(fā)作常反復(fù)發(fā)作，有81對每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60％～80％。雙相情感障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)。抑郁發(fā)作持續(xù)時間(約6個月)長于躁狂發(fā)作(約3個月)。對每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60％～80％。82首次發(fā)作通常繼之于應(yīng)激性生活事件，但以后的發(fā)作與精神應(yīng)激的關(guān)系不大。首次發(fā)病可見于任何年齡，但大多起病于50歲以前。發(fā)作頻率、復(fù)發(fā)與緩解的形式均有很大變異。隨時問推移，緩解期有漸短的趨勢。首次發(fā)作通常繼之于應(yīng)激性生活事件，但以后的發(fā)作與精神應(yīng)激的關(guān)83中年之后，抑郁變得更為常見，持續(xù)時間也更長。雙相情感障礙的治療效果和預(yù)后不如抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作中年之后，抑郁變得更為常見，持續(xù)時間也更長。雙相情感障礙的治84五、診斷與鑒別診斷(一)診斷

1．癥狀特征躁狂發(fā)作以顯著而持久的情感高漲為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動增多、夸大觀念及夸大妄想、睡眠需求減少、性欲亢進、食欲增加等。五、診斷與鑒別診斷85抑郁發(fā)作以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有興趣缺乏、快感缺失、思維遲緩、意志活動減少、精神運動性遲滯或激越、自責自罪、自殺觀念和行為、早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退、抑郁心境晨重晚輕的節(jié)律改變等。抑郁發(fā)作以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有興趣缺乏、快感86多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)。多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)。87

2．病程特征多數(shù)為發(fā)作性病程，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)至病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對診斷均有幫助。

2．病程特征多數(shù)為發(fā)作性病程，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢883．軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，腦影像學檢查結(jié)果可供參考。家族中特別是一級親屬有較高的同類疾病的陽性家族史。3．軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，腦影像學89

(二)鑒別診斷1．繼發(fā)性心境障礙腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性心境障礙。(二)鑒別診斷90與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點：①前者有明確的器質(zhì)性疾病、某些藥物或精神活性物質(zhì)使用史，體格檢查有陽性體征，實驗室及器械檢查有相應(yīng)指標改變；與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點：①前者有明確的器質(zhì)性疾病、某些藥91②前者可出現(xiàn)意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者除譫妄性躁狂發(fā)作外，無意識障礙、記憶障礙及智能障礙；②前者可出現(xiàn)意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者除譫妄性躁狂92③前者的癥狀隨原發(fā)疾病病情的消長而波動，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有關(guān)藥物停用后，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失；④前者既往無心境障礙的發(fā)作史，而后者可有類似的發(fā)作史。③前者的癥狀隨原發(fā)疾病病情的消長而波動，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有93

2．精神分裂癥伴有不協(xié)調(diào)精神運動性興奮或精神病癥狀的急性躁狂發(fā)作需與精神分裂癥青春型鑒別，伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作或抑郁性木僵需與精神分裂癥或其緊張型鑒別。2．精神分裂癥伴有不協(xié)調(diào)精神運動性興奮或精神病癥狀的94其鑒別要點為：①心境障礙以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀，精神病性癥狀是繼發(fā)的；精神分裂癥以思維障礙為原發(fā)癥狀，而情感癥狀是繼發(fā)的；其鑒別要點為：①心境障礙以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀，精神病性95②心境障礙患者的思維、情感和意志行為等精神活動的協(xié)調(diào)性好于精神分裂癥；③心境障礙是間歇性病程，間歇期基本正常；精神分裂癥多數(shù)為發(fā)作進展或持續(xù)進展病程，緩解期常有殘留精神癥狀或人格改變；②心境障礙患者的思維、情感和意志行為等精神活動的協(xié)調(diào)性好于精96④病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療反應(yīng)等均有助于鑒別。④病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療反應(yīng)等均有助于鑒別。97六、治療與預(yù)防(一)躁狂發(fā)作的治療各類躁狂發(fā)作均以藥物治療為主，特殊情況下可選用電抽搐或改良電抽搐治療。1．藥物治療以心境穩(wěn)定劑為主。目前比較公認的心境穩(wěn)定劑主要包括鋰鹽(碳酸鋰)和卡馬西平、丙戊酸鹽。六、治療與預(yù)防98臨床證據(jù)顯示，其他抗癲癇藥(如拉莫三嗪、托吡酯、加巴NT)、第二代抗精神病藥物(如氯氮平、奧氮平、利培酮與奎硫平等)，也具有一定的心境穩(wěn)定作用，可作為候選的心境穩(wěn)定劑使用。臨床證據(jù)顯示，其他抗癲癇藥(如拉莫三嗪、托吡酯、加巴NT)99

(1)鋰鹽：鋰鹽是治療躁狂發(fā)作的首選藥物，單藥治療躁狂的總有效率為70％～80％。臨床上常用碳酸鋰，既可用于躁狂的急性發(fā)作，也可用于緩解期的維持治療。(1)鋰鹽：鋰鹽是治療躁狂發(fā)作的首選藥物，單藥治療躁100碳酸鋰起效較慢·持續(xù)用藥2～3周才能顯效。急性躁狂發(fā)作時碳酸鋰的治療劑量一般為1000～2000m9／日，一般從小劑量開始，3～5天內(nèi)逐漸增加至治療劑量，分2～3次服用，宜飯后服用，以減少對胃的刺激。碳酸鋰起效較慢·持續(xù)用藥2～3周才能顯效。急性躁狂發(fā)作時碳酸101雛持治療劑量為500ra9～1500ra9／日。老年及體弱者、與抗精神病藥合用時劑量應(yīng)適當減小。

雛持治療劑量為500ra9～1500ra9／日。老年及體弱者102鋰鹽治療劑量與中毒劑量比較接近，治療中除密切觀察病情變化和治療反應(yīng)外，應(yīng)監(jiān)測血鋰濃度，并根據(jù)病情、治療反應(yīng)和血鋰濃度調(diào)整劑量。鋰鹽治療劑量與中毒劑量比較接近，治療中除密切觀察病情變化和治103急性治療期血鋰濃度應(yīng)維持在0·6～1·2mmol／L，維持治療期為0．4～o．8mmol／L，血鋰濃度上限不宜超過1．4ram01／L，以防鋰中毒。老年患者血鋰濃度不宜超過l．Omm01／L。急性治療期血鋰濃度應(yīng)維持在0·6～1·2mmol／L，維持治104

(2)抗癲癇藥：當碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時可選用此類藥物。目前臨床上主要使用丙戊酸鹽(鈉鹽或鎂鹽)和卡馬西平。(2)抗癲癇藥：當碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰105丙戊酸鹽成人用量可緩增至800～1200mg／日，最高不超過l800mg／日，維持劑量400～600mg／日，推薦治療血藥濃度為50～120mg／ml?？R西平成人用量可緩增至l000mg／日，最高1600mg／日，維持劑量200～600mg／日，推薦治療血藥濃度為4～12mg／ml。丙戊酸鹽成人用量可緩增至800～1200mg／日，最高不超過106

(3)抗精神病藥物：對嚴重興奮、激惹、攻擊或伴有精神病性癥狀的急性躁狂患者，治療早期可短期聯(lián)用抗精神病藥物。(3)抗精神病藥物：對嚴重興奮、激惹、攻擊或伴有精神107第一代抗精神病藥物氯丙嗪和氟哌啶醇，能較快地控制精神運動性興奮和精神病性癥狀，療效較好。第二代抗精神病藥物奧氮平、利培酮、氯氮平等均能有效地控制躁狂發(fā)作，療效較好。第一代抗精神病藥物氯丙嗪和氟哌啶醇，能較快地控制精神運動性興108

(4)苯二氮革類藥物：躁狂發(fā)作治療早期常聯(lián)合使用苯二氮革類藥物，以控制興奮、激惹、攻擊、失眠等癥狀。對不能耐受抗精神病藥的急性躁狂患者可代替抗精神病藥物與心境穩(wěn)定劑合用。(4)苯二氮革類藥物：躁狂發(fā)作治療早期常聯(lián)合使用苯二109在心境穩(wěn)定劑療效產(chǎn)生后即可停止使用該類藥物，因其不能預(yù)防復(fù)發(fā)，長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴。在心境穩(wěn)定劑療效產(chǎn)生后即可停止使用該類藥物，因其不能預(yù)防復(fù)發(fā)110

躁狂發(fā)作的藥物治療可分為急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。急性治療期是為了控制癥狀、縮短病程。該期治療應(yīng)充分，并達到完全緩解，以免癥狀復(fù)燃或惡化。躁狂發(fā)作的藥物治療可分為急性治療期、鞏固治療期和維持治111如非難治性病例，一般情況下6～8周可達到此目的。鞏固治療期是為了防止癥狀復(fù)燃、促使社會功能的恢復(fù)。該期主要治療藥物劑量一般應(yīng)維持急性期水平不變。如非難治性病例，一般情況下6～8周可達到此目的。鞏固治療期是112一般鞏固治療時間為3個月左右。如無復(fù)燃，即可轉(zhuǎn)入維持治療期。維持治療期是為了防止復(fù)發(fā)，維持良好的社會功能，提高患者生活質(zhì)量。維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無定論。

一般鞏固治療時間為3個月左右。如無復(fù)燃，即可轉(zhuǎn)入維持治療期。113

2·電抽搐或改良電抽搐治療對急性重癥躁狂發(fā)作、極度興奮躁動、對鋰鹽治療無效或不能耐受的患者可使用電抽搐或改良電抽搐治療，起效迅速，可單獨應(yīng)用或合并藥物治療，一般隔日一次，4～10次為一療程。合并藥物治療的患者應(yīng)適當減少藥物劑量。

2·電抽搐或改良電抽搐治療對急性重癥躁狂發(fā)作、極114

(二)抑郁發(fā)作的治療1·藥物治療以抗抑郁藥物為主?？挂钟羲幬锬苡行Ь徑庖钟粜木臣鞍殡S的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率60％～80％。抗抑郁藥的維持治療在一定程度上能預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)，但不能防止轉(zhuǎn)向躁狂，甚至可能促發(fā)躁狂。當抗抑郁藥物治療中出現(xiàn)躁狂發(fā)作時，即應(yīng)按雙相情感障礙治療。(二)抑郁發(fā)作的治療115

(1)常用的抗抑郁藥物：①選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭；(1)常用的抗抑郁藥物：①選擇性5-HT再攝取抑制劑116②5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRIs)：代表藥物有文拉法辛，分速釋和緩釋兩種劑型；③NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)：代表藥物有米氮平；②5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRIs)：代表藥物有文拉法117④三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥：代表藥物有丙咪嗪、氯米帕明、（110）阿米替林及多塞平、馬普替林等；⑤單胺氧化酶抑制劑(MAOI)：代表藥物有嗎氯貝胺；④三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥：代表藥物有丙咪嗪、氯米帕明、（11118⑥其他抗抑郁藥：安非他酮、瑞波西汀、曲唑酮、尼法唑酮、噻奈普汀等均有較好的抗抑郁作用。⑥其他抗抑郁藥：安非他酮、瑞波西汀、曲唑酮、尼法唑酮、噻奈普119(2)抗抑郁藥物治療原則：①全面考慮患者的癥狀特點、年齡、軀體情況、藥物耐受性、有無合并癥等，做到個體化合理用藥。②劑量逐步遞增，盡可能使用最低有效量，減少不良反應(yīng)，提高服藥依從性；停藥時應(yīng)逐漸減量，不要驟停，避免出現(xiàn)“撤藥綜合征”。(2)抗抑郁藥物治療原則：①全面考慮患者的癥狀特點、年齡、軀120③小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況逐漸增至足量和足療程(>4～6周)。④如仍無效，可考慮換用同類另一種藥或作用機制不同的另一類藥；應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需2周；MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。③小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況逐漸增至足量和足療121⑤盡可能單一用藥，足量、足療程治療；換藥無效時可考慮兩種抗抑郁藥聯(lián)合使用，但一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥。⑥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們主動配合，能遵囑按時按量服藥；治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時處理。⑤盡可能單一用藥，足量、足療程治療；換藥無效時可考慮兩種抗抑122⑦倡導(dǎo)全程治療：分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。⑧抗抑郁藥治療過程中應(yīng)密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)的可能，對雙相情感障礙的抑郁發(fā)作，同時作用于5-TH和NE的抗抑郁藥應(yīng)慎用，其他抗抑郁藥物要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用。

⑦倡導(dǎo)全程治療：分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。⑧抗123(3)抗抑郁藥物的選擇：各種抗抑郁藥物的療效大體相當，又各有特點，藥物選擇主要取決于以下因素：①考慮抑郁癥狀特點：伴有明顯激越的抑郁發(fā)作可優(yōu)先選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；伴有強迫癥狀的抑郁發(fā)作可優(yōu)先選用SSRIs和氯米帕明；非典型抑郁可選用MAOIs或SSRIs；伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作不宜選用安非他酮。(3)抗抑郁藥物的選擇：各種抗抑郁藥物的療效大體相當，又各有124②既往用藥史：如既往治療藥物有效則繼續(xù)使用，除非有禁忌證。③藥理學特征：如鎮(zhèn)靜作用較強的藥物對明顯焦慮激越的患者可能較好。④藥物間相互作用：有無藥效學或藥動學配伍禁忌。②既往用藥史：如既往治療藥物有效則繼續(xù)使用，除非有禁忌證。③125⑤患者軀體狀況和耐受性。⑥治療獲益及藥物價格。目前一般推薦SSRIs、SNRIs、NaS—SAs作為一線藥物選用。但由于價格因素，在我國不少地區(qū)阿米替林、氯米帕明、馬普替林等仍作為治療抑郁發(fā)作的首選藥物。⑤患者軀體狀況和耐受性。⑥治療獲益及藥物價格。目前一般推薦S126

(4)全程治療：可分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。急性期治療：控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。治療嚴重抑郁發(fā)作時，一般藥物治療2～4周開始起效。(4)全程治療：可分為急性期治療、鞏固期治療和維持期127如患者足夠劑量治療6～8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效。鞏固期治療：急性期治療達到癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)治療4～6個月。在此期間患者病情不穩(wěn)定，癥狀復(fù)燃的風險較大。如患者足夠劑量治療6～8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可128維持期治療：抑郁常反復(fù)發(fā)作，因此需要維持治療以防止復(fù)發(fā)。有關(guān)維持治療的時間意見不一。維持期治療：抑郁常反復(fù)發(fā)作，因此需要維持治療以防止復(fù)發(fā)。有關(guān)129

2．電抽搐治療或改良電抽搐治療對于有嚴重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者，電抽搐或改良電抽搐治療應(yīng)是首選治療；對使用抗抑郁藥治療無效的患者也可采用電抽搐治療。2．電抽搐治療或改良電抽搐治療對于有嚴重消極自殺130電抽搐治療見效快，療效好，6～12次為一療程。電抽搐治療后仍需用藥物維持治療。電抽搐治療見效快，療效好，6～12次為一療程。電抽搐治療后仍1313．心理治療在藥物治療的同時常合并心理治療，尤其是有明顯心理社會因素作用的抑郁發(fā)作患者及輕度抑郁或恢復(fù)期患者。支持性心理治療，通過傾聽、解釋、指導(dǎo)、鼓勵和安慰等幫助患者正確認識和對待自身疾病，主動配合治療。3．心理治療在藥物治療的同時常合并心理治療，尤其是有明顯心理132認知療法、行為治療、人際心理治療、婚姻及家庭治療等一系列的治療技術(shù)，能幫助患者識別和改變認知歪曲，矯正患者適應(yīng)不良行為，認知療法、行為治療、人際心理治療、婚姻及家庭治療等一系列的治133改善患者人際交往能力和心理適應(yīng)功能，提高患者家庭和婚姻生活的滿意度，從而減輕或緩解患者的抑郁癥狀，調(diào)動患者的積極性，糾正其不良人格，提高患者解決問題的能力和應(yīng)對應(yīng)激的能力，節(jié)省患者的醫(yī)療費用，促進康復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

改善患者人際交往能力和心理適應(yīng)功能，提高患者家庭和婚姻生活的134(三)雙相情感障礙的治療1．藥物治療原則應(yīng)遵循以下原則：①長期治療原則：雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，應(yīng)堅持長期治療原則以阻斷反復(fù)發(fā)作。治療可分為三個階段，即急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。(三)雙相情感障礙的治療135②心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)性使用原則：不論雙相情感障礙為何種臨床類型·都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。雙相情感障礙抑郁發(fā)作時，在心境穩(wěn)定劑使用的基礎(chǔ)上可謹慎聯(lián)用抗抑郁藥物，特別是具有同時作用于5-HT和NE的藥物。②心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)性使用原則：不論雙相情感障礙為何種臨床類型·136③聯(lián)合用藥治療原則：根據(jù)病情需要可及時聯(lián)合用藥。藥物聯(lián)用方式有兩種或多種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用，心境穩(wěn)定劑與苯二氮草類藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物聯(lián)合使用。在聯(lián)合用藥時．應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用，并進行血藥濃度監(jiān)測③聯(lián)合用藥治療原則：根據(jù)病情需要可及時聯(lián)合用藥。藥物聯(lián)用方式137④定期檢測血藥濃度原則：鋰鹽的治療量和中毒量接近，應(yīng)定期對血鋰濃度進行動態(tài)監(jiān)測。卡馬西平或丙戊酸鹽治療躁狂也應(yīng)達到抗癲癇的血藥濃度水平。④定期檢測血藥濃度原則：鋰鹽的治療量和中毒量接近，應(yīng)定期對血138

2．治療藥物的選用可根據(jù)目前發(fā)作類型、病程特點及軀體狀況，選用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮草類藥物或聯(lián)合上述藥物使用。具體使用方法參見躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的治療

2．治療藥物的選用可根據(jù)目前發(fā)作類型、病程特點及139難治性抑郁癥及其藥物治療難治性抑郁癥的概念目前尚無統(tǒng)一的標準，較嚴謹?shù)臉藴适牵菏紫葢?yīng)符合ICD-10抑郁發(fā)作的診斷標準；并且用現(xiàn)有的兩種或兩種以上不同化學結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量(治療量上限，必要時測血藥水平)、足夠療程(6周以上)治療，無效或收效甚微者。難治性抑郁癥占抑郁癥患者的l0％～20％。難治性抑郁癥及其藥物治療140

對難治性抑郁癥應(yīng)采取以下治療策略：①增加抗抑郁藥物的劑量：增加原用抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的上限。在增量過程中應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，有條件的應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。對TCAs的加量應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)嚴密觀察心血管的不良反應(yīng)，避免過量中毒。對難治性抑郁癥應(yīng)采取以下治療策略：①增加抗抑郁藥物的141②抗抑郁藥物合并增效劑：具體方案可以合并使用鋰鹽、甲狀腺素、5HT1A受體拮抗劑(如丁螺環(huán)酮、吲哚洛爾)、苯二氮革類藥物、第二代抗精神病藥物、抗癲癇藥物等。③兩種不同類型或不同藥理作用機制的抗抑郁藥物的聯(lián)合使用，此時應(yīng)特別預(yù)防5-HT綜合征的出現(xiàn)。②抗抑郁藥物合并增效劑：具體方案可以合并使用鋰鹽、甲狀腺素、142精神病學:心境障礙精神病學:143一、概述心境障礙(mooddisorder)又稱情感性精神障礙(affectivedisorder)，是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。一、概述144其臨床特征是：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，常伴有相應(yīng)的認知和行為改變；輕重程度不一，輕者無精神病性癥狀，對社會功能影響較輕，重者可有明顯的精神病性癥狀(如幻覺、妄想等)，對社會功能影響較重；多為間歇性病程，具有反復(fù)發(fā)作的傾向。其臨床特征是：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，145間歇期精神活動基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。按ICD-10分類，心境障礙包括躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、雙相情感障礙、復(fù)發(fā)性抑郁障礙和持續(xù)性心境障礙等幾個類型。間歇期精神活動基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。按I146二、病因和發(fā)病機制(一)遺傳因素

1．家系研究心境障礙患者中，有家族史者為30％～41．8％。心境障礙先證者親屬患本病的概率為一般人群的10--30倍，血緣關(guān)系越近，患病概率也越高，二、病因和發(fā)病機制147一級親屬的患病率遠高于其他親屬，并且發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴重性逐代增加(早期遺傳現(xiàn)象)。

一級親屬的患病率遠高于其他親屬，并且發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴148

2．雙生子與寄養(yǎng)子研究國外研究發(fā)現(xiàn)單卵雙生子(MZ)的同病率為56．7％，而雙卵雙生子(Dz)為12．900。2．雙生子與寄養(yǎng)子研究國外研究發(fā)現(xiàn)單卵雙生子(MZ)149患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率。這些研究充分說明了遺傳因素在心境障礙發(fā)病中占有重要地位，其影響遠甚于環(huán)境因素。

患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生150關(guān)于本病的遺傳方式，有單基因常染色體顯性遺傳、性連鎖顯性遺傳、多基因遺傳和異質(zhì)性遺傳等假說，但均未獲得證實。目前多傾向于多基因遺傳模式。關(guān)于本病的遺傳方式，有單基因常染色體顯性遺傳、性連鎖顯性遺傳151

3．分子遺傳學研究心境障礙的疾病基因或易感基因尚需深入研究。分子遺傳學研究涉及多條染色體和基因，雖然有不少陽性發(fā)現(xiàn)，但基因組掃描研究未能證實第2、3、4、7、9、10、11、22及X染色體上的遺傳標記與本病連鎖。3．分子遺傳學研究心境障礙的疾病基因或易感基因尚需深152候選基因研究也未能證實酪氨酸羥化酶基因、DA受體基因、多巴胺轉(zhuǎn)運體基因、多巴胺B羥化酶基因、5-HT受體基因、MA0基因等與本病連鎖。候選基因研究也未能證實酪氨酸羥化酶基因、DA受體基因、多巴胺153

(二)神經(jīng)生化因素

1．5-羥色胺(5-HT)假說該假說認為5-HT功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，5-HT功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)(二)神經(jīng)生化因素154。阻滯5-HT回收的藥物(如選擇性5-HT再攝取抑制劑)、抑制5-HT降解的藥物(如單胺氧化酶抑制劑)、5-HT的前體色氨酸和5-羥色氨酸均具有抗抑郁作用；。阻滯5-HT回收的藥物(如選擇性5-HT再攝取抑制劑)、抑155而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑(對氯苯丙氨酸與利舍平)可導(dǎo)致抑郁。一些抑郁發(fā)作患者腦脊液中5-HT的代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)含量降低，濃度越低，抑郁程度越重，伴自殺行為者比無自殺企圖者更低；而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑(對氯苯丙氨酸與利舍平)可導(dǎo)156抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦研究也發(fā)現(xiàn)5-HT或5-HIAA的含量降低。

2．去甲腎上腺素(NE)假說該假說認為NE功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，NE功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦研究也發(fā)現(xiàn)5-HT或5-H157阻滯NE回收的藥物(如選擇性NE再攝取抑制劑等)具有抗抑郁作用；酪胺酸羥化酶(NE生物合成的限速酶)抑制劑a-甲基酪胺酸可以控制躁狂發(fā)作，并可導(dǎo)致輕度抑郁或抑郁癥狀惡化；阻滯NE回收的藥物(如選擇性NE再攝取抑制劑等)具有抗抑郁作158利舍平可以耗竭突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁。抑郁發(fā)作患者中樞NE濃度降低，NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基-苯乙二醇(MHPG)濃度增加；尿中MHPG明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作時則升高。利舍平可以耗竭突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁。抑郁發(fā)作患者中樞NE159

3．多巴胺(DA)假說該假說認為DA功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，DA功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。阻滯DA回收的藥物(安非他酮)、多巴胺受體激動劑(溴隱亭)、多巴胺前體(L-多巴)具有抗抑郁作用；3．多巴胺(DA)假說該假說認為DA功能活動降低可能160能阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂發(fā)作。抑郁發(fā)作患者尿中DA主要降解產(chǎn)物高香草酸(HVA)水平降低。能阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂發(fā)作。抑郁發(fā)作患者尿161

(三)神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常許多研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)、下丘腦-垂體-生長素軸(HPGH)的功能異常，尤其是HPA功能異常。(三)神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常162研究發(fā)現(xiàn)，部分抑郁發(fā)作患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，分泌晝夜節(jié)律改變，無晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制，地塞米松不能抑制皮質(zhì)醇分泌；重度抑郁發(fā)作患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)含量增加。提示抑郁發(fā)作HPA功能異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過多。

研究發(fā)現(xiàn)，部分抑郁發(fā)作患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，分泌晝夜節(jié)律改163(四)腦電生理變化腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作時多傾向于低a頻率，躁狂發(fā)作時多為高o：頻率或出現(xiàn)高幅慢波。睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作患者總睡眠時間減少，覺醒次數(shù)增多，快眼動睡眠(REM)潛伏期縮短(與抑郁嚴重程度正相關(guān))。(四)腦電生理變化164

(五)神經(jīng)影像改變CT研究發(fā)現(xiàn)心境障礙患者腦室較正常對照組為大。MRl發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。功能影像學研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者左額葉及左前扣帶回局部腦血流量(rCBF)降低。(五)神經(jīng)影像改變165應(yīng)激所致抑郁模型動物神經(jīng)病理研究顯示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神經(jīng)再生受損，并且抗抑郁藥可以激活促進神經(jīng)可塑性的胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，逆轉(zhuǎn)該種病理改變。應(yīng)激所致抑郁模型動物神經(jīng)病理研究顯示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神166

(六)心理社會因素應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關(guān)系較為密切。抑郁發(fā)作前92％有突發(fā)生活事件；女性抑郁發(fā)作患者在發(fā)病前l(fā)年所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍；(六)心理社會因素167個體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險系數(shù)增加6倍。常見負性生活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故，均可導(dǎo)致抑郁發(fā)作。另外經(jīng)濟狀況差、社會階層低下者易患本病。個體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險系168三、臨床表現(xiàn)(一)躁狂發(fā)作情感高漲、思維奔逸、活動增多等“三高”，可伴有夸大觀念或妄想、沖動行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)l周，并有不同程度的社會功能損害，或給別人造成危險或不良后果。三、臨床表現(xiàn)169躁狂可一生僅發(fā)作一次，電可反復(fù)發(fā)作。若躁狂反復(fù)發(fā)作，按ICD-10則歸類于雙相情感障礙。

躁狂可一生僅發(fā)作一次，電可反復(fù)發(fā)作。若躁狂反復(fù)發(fā)作，按ICD170

1.情感高漲情感高漲是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現(xiàn)為患者自我感覺良好，心境輕松、愉快，生活快樂、幸福；整日興高采烈，得意洋洋，笑逐顏開。1.情感高漲情感高漲是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現(xiàn)171其高漲的情感具有一定的感染力，言語詼諧風趣，常博得周圍人的共鳴，引起陣陣歡笑。部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意，動輒暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為，但持續(xù)時間較短，易轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。其高漲的情感具有一定的感染力，言語詼諧風趣，常博得周圍人的共172

2.思維奔逸患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，自覺腦子聰明，反應(yīng)敏捷。語量大、語速快，口若懸河，有些自感語言表達跟不上思維速度。聯(lián)想豐富，概念一個接一個地產(chǎn)生，或引經(jīng)據(jù)典，或高談闊論，信口開河。2.思維奔逸患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，173嚴重時可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”?；颊咧v話時眉飛色舞或手舞足蹈，常因說話過多口干舌燥，甚至聲音嘶啞。所談內(nèi)容常隨周圍環(huán)境變化而頻繁轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)隨境轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。嚴重時可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”?；颊咧v話時眉飛色舞或手舞足蹈174

3.活動增多患者自覺精力旺盛，能力強，想多做事，做大事，想有所作為，因而活動明顯增多，整日忙碌不停，但多虎頭蛇尾，有始無終。3.活動增多患者自覺精力旺盛，能力強，想多做事，做大175有的表現(xiàn)為愛管閑事，愛打抱不平，愛與人開玩笑，愛接近異性；注重打扮，行為輕率或魯莽(如揮霍、不負責任·或不計后果等)，自控能力差?；颊邿o疲倦感，聲稱“全身有使不完的勁”。嚴重者可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。有的表現(xiàn)為愛管閑事，愛打抱不平，愛與人開玩笑，愛接近異性；注176

4.夸大觀念及夸大妄想在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)夸大觀念(常涉及健康、容貌、能力、地位和財富等)，自我評價過高，自命不凡，盛氣凌人。嚴重時可發(fā)展為夸大妄想，但內(nèi)容多與現(xiàn)實接近。4.夸大觀念及夸大妄想在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)177

5.睡眠需求減少睡眠明顯減少但無困倦感，是躁狂發(fā)作特征之一。6.其他癥狀可有食欲增加、性欲亢進、交感神經(jīng)興奮癥狀等。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。5.睡眠需求減少睡眠明顯減少但無困倦感，是躁狂發(fā)作特178

兒童、老年患者常不典型。兒童患者思維活動較簡單，情緒和行為癥狀較單調(diào)，多表現(xiàn)為活動和要求增多。老年患者多表現(xiàn)為夸大、狂傲、倚老賣老和易激惹，而情感高漲、意念飄忽及活動增多不明顯。

兒童、老年患者常不典型。兒童患者思維活動較簡單，情緒179若躁狂發(fā)作較輕，無幻覺、妄想等精神病性癥狀，輕度或不影響社會功能者稱為輕躁狂(hypomania)。若躁狂發(fā)作較重，可伴有精神病性癥狀(多與心境協(xié)調(diào)，但也可不協(xié)調(diào))，明顯影響社會功能者稱為伴(或不伴)精神病性癥狀的躁狂。若躁狂發(fā)作較輕，無幻覺、妄想等精神病性癥狀，輕度或不影響社會180

王某，男，25歲，已婚，中專，自由職業(yè)。近兩年在南方打：F，生活較拮據(jù)。兩月前與人合伙做生意被騙2萬元，為此妻子大吵，家人埋怨。王某逐漸出現(xiàn)夜不能眠，興奮，話多，說正在籌辦公司，向父母要錢。王某，男，25歲，已婚，中專，自由職業(yè)。近兩年在南方181白天忙忙碌碌，看廠房．貼廣告．招J：人．買書籍，購辦公用品，要開學習班；晚上畫圖紙，設(shè)計廣告詞，不停打電話，說話聲嘶力竭，卻毫無倦意。白天忙忙碌碌，看廠房．貼廣告．招J：人．買書籍，購辦公用品，182認為自己有本事，比當今總理還強，可當大老板，掙大錢，可上清華和北大。每天精力充沛，興高采烈，學歌星唱歌，表演街舞，喜熱鬧，主動交往，喜結(jié)交異性，見美女就贊美說：“你長得太好看了，我都不好意思看你了?！弊杂X腦子聰明．反應(yīng)敏捷。冢人不同意其要求時就暴跳如雷，甚至罵人摔東西。

認為自己有本事，比當今總理還強，可當大老板，掙大錢，可上清華183

(二)抑郁發(fā)作既往將抑郁發(fā)作(depressiveepisode)概括為情感低落、思維遲緩、意志活動減退等“三低”癥狀，現(xiàn)認為這是重度抑郁發(fā)作的典型癥狀，部分抑郁發(fā)作患者并不具備。(二)抑郁發(fā)作184目前認為抑郁的核心癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴有軀體癥狀、自殺觀念和行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)2周，并且不同程度地損害社會功能，或給本人造成痛苦或不良后果。目前認為抑郁的核心癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴185抑郁可一生僅發(fā)作一次，也可反復(fù)發(fā)作。若抑郁反復(fù)發(fā)作，按ICD-10則歸類于復(fù)發(fā)性抑郁障礙(recurrentdepression)。抑郁可一生僅發(fā)作一次，也可反復(fù)發(fā)作。若抑郁反復(fù)發(fā)作，按ICD186

1.情緒低落患者自覺情緒低沉、苦惱憂傷、興趣索然、痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感，自稱“高興不起來”、“活著沒意思’’等，愁眉苦臉、唉聲嘆氣。常有無望感、無助感和無用感。1.情緒低落患者自覺情緒低沉、苦惱憂傷、興趣索然187典型病例常有晨重晚輕節(jié)律改變的特點，即情緒低落在早晨較為嚴重，而傍晚時可有所減輕，如出現(xiàn)則有助于診斷。

典型病例常有晨重晚輕節(jié)律改變的特點，即情緒低落在早晨較為嚴重188

2.興趣缺乏患者對以前喜愛的各種活動興趣顯著減退甚至喪失，如患者以前是很愛打球的人，現(xiàn)在卻對打球一點兒興趣都沒有。

2.興趣缺乏患者對以前喜愛的各種活動興趣顯著減退甚至1893.快感缺失患者喪失了體驗快樂的能力，不能從平日從事的活動中獲得樂趣。部分患者也能參與一些看書、看電視等活動，但其目的主要是為了消磨時間，或希望能從悲觀失望中解脫，毫無快樂可言。

3.快感缺失患者喪失了體驗快樂的能力，不能從平日從事的活動中1904.思維遲緩患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺愚笨，思考問題困難。表現(xiàn)為主動言語減少，語速慢，語音低，應(yīng)答及交流困難。4.思維遲緩患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺愚191

5.運動性遲滯或激越活動減少，動作緩慢，嚴重者可表現(xiàn)為木僵或亞木僵狀態(tài)。激越患者表現(xiàn)為緊張，煩躁不安，難以控制自己，甚至出現(xiàn)攻擊行為。

5.運動性遲滯或激越活動減少，動作緩慢，嚴重者可1926.焦慮表現(xiàn)為莫名其妙地緊張、擔心、坐立不安、甚至恐懼。抑郁常伴發(fā)不同程度的焦慮。

6.焦慮表現(xiàn)為莫名其妙地緊張、擔心、坐立不安、甚至恐懼。抑郁1937.自責自罪患者對自己既往的一切輕微過失或錯誤痛加責備，認為給家庭、社會帶來了巨大負擔。嚴重者達到罪惡妄想，回顧過去自感一無是處，罪孽深重。

7.自責自罪患者對自己既往的一切輕微過失或錯誤痛加責備，認為1948.自殺觀念和行為患者感到生活中的一切，甚至生活本身都沒意義，以為死是最好的歸宿?？捎凶詺⒂媱澓托袆樱磸?fù)尋求自殺。自殺行為是嚴重抑郁的一個標志，抑郁發(fā)作中至少有250的人有自殺企圖或自殺行為。有的患者會出現(xiàn)“擴大性自殺”，患者會認為活著的親人也非常痛苦，可在殺親人后再自殺。8.自殺觀念和行為患者感到生活中的一切，甚至生活本身都沒195

9.精神病性癥狀一般在抑郁存在一段時期后可出現(xiàn)幻覺和妄想。內(nèi)容可與抑郁心境相協(xié)調(diào)，如罪惡妄想，伴嘲弄性或譴責性的幻聽；也可與抑郁心境不協(xié)調(diào)，如被害妄想，沒有情感色彩的幻聽等。

9.精神病性癥狀一般在抑郁存在一段時期后可出現(xiàn)幻覺和19610.軀體癥狀主要有睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重下降、便秘、軀體疼痛不適、乏力、自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀等。睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，一般比平時早醒2～3小時，早醒后不能再入睡；10.軀體癥狀主要有睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重下降、197有的表現(xiàn)為人睡困難，睡眠不深；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。軀體不適主訴可涉及各臟器。體重減輕一般定義為過去一個月里失去體重的5％或更多。體重減輕與食欲減退不一定成比例。少數(shù)患者可出現(xiàn)為食欲增強、體重增加。有的表現(xiàn)為人睡困難，睡眠不深；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。軀體不198兒童和老年患者的抑郁癥狀常不典型。兒童患者多表現(xiàn)為興趣減退，不愿參加游戲，退縮，學習成績下降等。老年患者除抑郁心境外，焦慮、易激惹、敵意：精神運動性遲緩、軀體不適主訴等較為突出，病程較冗長，易發(fā)展成為慢性。

精神病學心境障礙課件199

抑郁發(fā)作依據(jù)癥狀的數(shù)量、類型以及嚴重度分為輕度、中度、重度抑郁。不同程度之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括日常工作和社交活動的表現(xiàn)。抑郁發(fā)作依據(jù)癥狀的數(shù)量、類型以及嚴重度分為輕度、中度200輕度和中度抑郁通常（106）不會出現(xiàn)幻覺和妄想等精神病性癥狀，但常伴有軀體癥狀，工作、社交或家務(wù)活動有一定程度的困難。重度抑郁常伴有精神病性癥狀，精神病性癥狀多與抑郁心境相協(xié)調(diào)，但也可不協(xié)調(diào)，此時工作、社交或家務(wù)活動幾乎不可能。輕度和中度抑郁通常（106）不會出現(xiàn)幻覺和妄想等精神病性癥狀201

張某，女，42歲，已婚，工人。因心煩、發(fā)愁、高興不起來、食欲缺乏于lo月人院。10月前體檢時發(fā)現(xiàn)“肝血管瘤”，又聽人說肝臟病不好治，某某得肝病快要死了等，感心理壓力大。張某，女，42歲，已婚，工人。因心煩、發(fā)愁、高興不起202之后漸出現(xiàn)發(fā)愁，總想不好的事，自訴再好的事自己也高興不起來，對任何事情都提不起興趣。自覺乏力，不想干事，不愿出門，不愿交往。自感處處不如人，連家務(wù)也做不了。食欲差，見飯就愁。明顯消瘦，尤其近2個月來體重下降約20斤。之后漸出現(xiàn)發(fā)愁，總想不好的事，自訴再好的事自己也高興不起來，203心煩急躁，坐立不安，來回走動，雙手抖動，汗多，小便次數(shù)多，但尿量不多。夜眠差，早醒，晨3、4點醒后難以再入睡，開始發(fā)愁漫長的一天怎么過。心煩急躁，坐立不安，來回走動，雙手抖動，汗多，小便次數(shù)多，但204自覺前途沒希望，活著沒意思，生不如死，反復(fù)有想死的念頭，因顧及尚未成年的兒子未采取行動。下午心情有所好轉(zhuǎn)，晚上能和家人外出散步。曾反復(fù)在外院消化科、泌尿科檢查、治療，均無療效。自覺前途沒希望，活著沒意思，生不如死，反復(fù)有想死的念頭，因顧205

(三)雙相障礙雙相障礙(bip01ardisorder)臨床特點是反復(fù)(至少兩次)出現(xiàn)心境和活動水平的明顯改變，有時表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動增加，有時表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動減少。發(fā)作間期通常完全緩解。最典型的形式是躁狂和抑郁交替發(fā)作。(三)雙相障礙206

躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)，如抑郁心境伴以連續(xù)數(shù)日至數(shù)周的活動過度和言語迫促，躁狂心境伴有激越、精力和本能活動降低等。躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)，如抑郁心境207抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因Et而異，甚至因時而異。如果在目前的疾病發(fā)作中，兩類癥狀在大部分時間里都很突出，則應(yīng)歸為混合性發(fā)作。

抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因Et而異，甚至因時而異。如208臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型：①目前為輕躁狂；②目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作；③目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作；④目前為輕度或中度抑郁；臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型：①目前為輕躁狂；②目209⑤目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑥目前為伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑦目前為混合性發(fā)作；⑧目前為緩解狀態(tài)

⑤目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑥目前為伴精神病性癥210

某女，24歲，因興奮、話多與情緒低、厭世交替發(fā)作1年，興奮、話多加重1月而就診?；颊遧年前無明顯原因出現(xiàn)興奮、話多，夸大，活動多，揮霍，夜眠少等，未經(jīng)治療，2個月后病情漸自行緩解，工作、生活如常人。某女，24歲，因興奮、話多與情緒低、厭世交替發(fā)作1年2116個月前無原因出現(xiàn)少語，少動，無興趣，無快感，自卑自責，自殺觀念和行為等，在精神科門診服用“馬普替林”150mg治療2個月，病情漸緩解，能正常工作、生活，后自行停藥。l個月前又表現(xiàn)興奮、話多等首次發(fā)作時的表現(xiàn)。6個月前無原因出現(xiàn)少語，少動，無興趣，無快感，自卑自責，自殺212診斷：雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂。

診斷：雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂。213(四)持續(xù)性心境障礙1．環(huán)性心境障礙(cyclothymia)主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定。心境波動通常與生活事件無明顯關(guān)系，波動幅度相對較小，每次波動極少嚴重到輕躁狂或輕度抑郁的程度。(四)持續(xù)性心境障礙214這種心境不穩(wěn)定一般開始于成年早期，呈慢性病程，可一次持續(xù)數(shù)年，有時甚至占據(jù)個體一生中的大部分時間，不過有時也可有正常心境，且一次穩(wěn)定數(shù)月。如果沒有相當長時間的觀察或是對個體既往行為較充分的了解，很難作出診斷。這種心境不穩(wěn)定一般開始于成年早期，呈慢性病程，可一次持續(xù)數(shù)年215

2．惡劣心境(dysthymia)原稱抑郁性神經(jīng)癥，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，但無明顯的精神運動性抑制或精神病性癥狀2．惡劣心境(dysthymia)原稱抑郁性神經(jīng)216抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月?；颊哂星笾我?，生活不受嚴重影響。它通常始于成年早期，持續(xù)數(shù)年，有時終生。惡劣心境與生活事件和性格都有較大關(guān)系。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不217四、病程和預(yù)后多數(shù)心境障礙患者預(yù)后較好，經(jīng)治療臨床癥狀可基本或完全消失．社會功能恢復(fù)。有15％～20％的患者可慢性化，殘留有易激惹、心情不好和軀體不適等癥狀，社會功能不能恢復(fù)至病前水平。四、病程和預(yù)后218預(yù)后與反復(fù)發(fā)作、慢性化病史、陽性家族史、病前適應(yīng)不良、合并軀體疾病、缺乏社會支持和治療不恰當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。

預(yù)后與反復(fù)發(fā)作、慢性化病史、陽性家族史、病前適應(yīng)不良、合并軀219躁狂發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初，好發(fā)年齡在30歲左右，可早至5～6歲，也可晚至50歲以后，但90％以上的病例起病于50歲以前。躁狂發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初，好發(fā)年齡220自然病程一般持續(xù)數(shù)周到6個月，平均為3個月左右。躁狂發(fā)作可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間相近，發(fā)作間期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化。對每次躁狂發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為70％～80％。自然病程一般持續(xù)數(shù)周到6個月，平均為3個月左右。躁狂發(fā)作可反221抑郁發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季，發(fā)病年齡較雙相情感障礙晚，復(fù)發(fā)性抑郁障礙起病年齡平均為40～49歲。抑郁發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季，發(fā)病年齡較222每次抑郁發(fā)作持續(xù)時問平均為6～8個月。抑郁發(fā)作常反復(fù)發(fā)作，有過l次發(fā)作的患者復(fù)發(fā)可能性為50％，有過2次抑郁發(fā)作的患者復(fù)發(fā)可能性為70％，有過3次抑郁發(fā)作的患者幾乎l00％會復(fù)發(fā)。發(fā)作間期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化。每次抑郁發(fā)作持續(xù)時問平均為6～8個月。抑郁發(fā)作常反復(fù)發(fā)作，有223對每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60％～80％。雙相情感障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)。抑郁發(fā)作持續(xù)時間(約6個月)長于躁狂發(fā)作(約3個月)。對每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60％～80％。224首次發(fā)作通常繼之于應(yīng)激性生活事件，但以后的發(fā)作與精神應(yīng)激的關(guān)系不大。首次發(fā)病可見于任何年齡，但大多起病于50歲以前。發(fā)作頻率、復(fù)發(fā)與緩解的形式均有很大變異。隨時問推移，緩解期有漸短的趨勢。首次發(fā)作通常繼之于應(yīng)激性生活事件，但以后的發(fā)作與精神應(yīng)激的關(guān)225中年之后，抑郁變得更為常見，持續(xù)時間也更長。雙相情感障礙的治療效果和預(yù)后不如抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作中年之后，抑郁變得更為常見，持續(xù)時間也更長。雙相情感障礙的治226五、診斷與鑒別診斷(一)診斷

1．癥狀特征躁狂發(fā)作以顯著而持久的情感高漲為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動增多、夸大觀念及夸大妄想