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PAGE3編號：干細胞臨床研究項目備案申請表【基本信息】機構(gòu)名稱項目名稱適應癥專業(yè)領(lǐng)域項目來源□973計劃□863計劃□國家自然科學基金□國家自然科學基金重大項目□國家科技重大專項□國家重點研發(fā)計劃□技術(shù)創(chuàng)新引導計□國家重大科學研究計劃□國家科技支撐計□政策引導類科技計劃及專項□國際科技合作□創(chuàng)新人才推進計劃□省部級重大干細胞專□其經(jīng)費來源經(jīng)費金額萬計劃起始時間年月計劃結(jié)束時間年月計劃時長個干細胞制劑制備形□獨□合作合作單位名稱：研究內(nèi)容摘要（400字以內(nèi)）項目負責職務職稱手機辦公電話（含區(qū)號及分機號）郵箱業(yè)務專長干細胞制劑質(zhì)量受權(quán)人職務職稱手機辦公電話（含區(qū)號及分機號）郵箱業(yè)務專長聯(lián)系人部門職務職辦公電話（含區(qū)號及分機號）手機傳真郵箱【干細胞來源情況】干細胞供□自體□異體□其它干細胞組織來源□骨髓□外周血□臍帶血□臍帶□脂肪□胎盤□胚胎□牙髓□其它【干細胞制劑情況】干細胞類□造血干細胞□間充質(zhì)干細胞□神經(jīng)干細胞□脂肪干細胞□胚胎干細胞□其它規(guī)格用法用量【干細胞制劑制備單位】單位名稱性質(zhì)□醫(yī)療機構(gòu)□生產(chǎn)企業(yè)□研發(fā)機構(gòu)□其它組織機構(gòu)代碼注冊地址生產(chǎn)地址法定代表職務職稱手機辦公電話（含區(qū)號及分機號）郵箱聯(lián)系人部門職務職辦公電話（含區(qū)號及分機號）手機傳真郵箱【申請單位審核意見】申請單位：（加蓋公章法定代表人簽字

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