“快、準(zhǔn)、精”打造嚴(yán)重創(chuàng)傷一體化高效救治體系摘要：創(chuàng)傷是現(xiàn)代社會青壯年的主要死亡原因，給社會和家庭都帶來嚴(yán)重?fù)p失和沉重的負(fù)擔(dān)。當(dāng)前我國創(chuàng)傷救治缺乏完善的救治體系、專業(yè)化的救治團(tuán)隊(duì)和規(guī)范的救治流程。同濟(jì)醫(yī)院自1986年開始建設(shè)急診創(chuàng)傷中心，擁有專業(yè)化創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，圍繞“創(chuàng)傷救治鏈”，以傷員為中心，形成了創(chuàng)傷院前急救-急診復(fù)蘇-緊急手術(shù)-重癥監(jiān)護(hù)-功能重建與康復(fù)的一體化快速、精準(zhǔn)救治，規(guī)范了創(chuàng)傷救治流程，與傳統(tǒng)創(chuàng)傷救治模式相比，縮短了患者在急診室停留時間（由2h至1h）,降低了早期漏診率（由35%至8%），提高了患者生存率（87%到99%）。本中心在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊累計(jì)發(fā)表論文300余篇，獲得國家級課題20項(xiàng)和國家科技進(jìn)步二等獎一項(xiàng)，并成為國內(nèi)急診創(chuàng)傷中心的示范基地。關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷；急救；團(tuán)隊(duì)；流程案例背景隨著社會的發(fā)展，道路交通傷和高處墜落傷等高能量致傷因素導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷和群體傷的發(fā)生率呈增高趨勢，增加了創(chuàng)傷救治難度。更令人擔(dān)憂的是，青壯年是創(chuàng)傷的好發(fā)人群，創(chuàng)傷是國人45歲以下人群首位死亡原因，造成的社會經(jīng)濟(jì)損失居各種疾病之首。我國的傷害致死率是大部分發(fā)達(dá)國家的2倍「1」。就各種損傷的?？凭戎渭夹g(shù)而言，我們與發(fā)達(dá)國家?guī)谉o差異，缺少一個完善高效的創(chuàng)傷救治體系是造成這種差距的重要原因。高效的創(chuàng)傷救治體系對創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響比醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗(yàn)更為重要。一畫eta分析結(jié)果表明,完善的創(chuàng)傷急救體系使創(chuàng)傷的總體死亡率降低15％[2]。歐美先進(jìn)創(chuàng)傷體系的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在健全的院前急救網(wǎng)絡(luò)和分級建立的創(chuàng)傷中心。創(chuàng)傷救治體系包括院前和院內(nèi)兩個部分，目前我國創(chuàng)傷院前和院內(nèi)救治都還存在諸多問題。院前急救存在的主要問題包括：1.院前急救網(wǎng)絡(luò)不完善，服務(wù)半徑過大甚至存在服務(wù)盲區(qū)，錯過最佳救治時間窗；2.院前院內(nèi)急救人員間缺乏信息交換，缺乏有效的預(yù)警分級系統(tǒng)。3.救治人員缺乏專業(yè)創(chuàng)傷培訓(xùn)，救治技術(shù)水平低；4.轉(zhuǎn)運(yùn)條件差，救護(hù)車及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備僅有“搬運(yùn)”作用而無良好救治功能。院內(nèi)救治主要的問題是傳統(tǒng)創(chuàng)傷救治模式難以適應(yīng)當(dāng)前創(chuàng)傷救治的需要。傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治模式是專科會診-分科治療模式［3］，由急診科醫(yī)師承擔(dān)創(chuàng)傷病人的分診和初步救治，同時請各?？漆t(yī)師會診決定進(jìn)一步診治方案。過去，創(chuàng)傷主要由低能量致傷因素引起，多為單發(fā)傷，傳統(tǒng)模式可以較好地救治。當(dāng)前，創(chuàng)傷多由道路交通事故、高處墜落傷等高能量致傷因素引起，多發(fā)傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生率高，傳統(tǒng)救治模式難以滿足其救治需要。1.創(chuàng)傷急救需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作和規(guī)范、合理的救治流程。缺乏經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的創(chuàng)傷醫(yī)師，難以形成高效的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，救治流程混亂低效。2.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治涉及多個?？疲垖？茣\消耗大量時間，延誤了急救的最佳時間窗。3.?？漆t(yī)生職責(zé)不清，缺乏最終決策者和領(lǐng)導(dǎo)管理者，容易相互推諉或爭搶病人。4.片面注重本學(xué)科問題，整體意識弱，病情的輕重緩急和救治的先后次序把握不當(dāng)?？傮w來說，目前我國創(chuàng)傷急救的根本問題缺乏完善的救治體系、專業(yè)化的救治團(tuán)隊(duì)和規(guī)范的救治流程。在裘法祖院士“建立創(chuàng)傷外科?？?，提高多發(fā)傷救治水平”的呼吁下，同濟(jì)醫(yī)院于1991年成立了急救創(chuàng)傷中心，建立專業(yè)化創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，擁有獨(dú)立學(xué)科編制和固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，承擔(dān)創(chuàng)傷院前急救、急診復(fù)蘇、緊急手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷（多發(fā)傷、復(fù)合傷等）的重癥監(jiān)護(hù)與治療，以及全身各部位創(chuàng)傷的連續(xù)性治療及處理，是國內(nèi)最早建立的綜合性創(chuàng)傷中心之

。經(jīng)過二十余年的發(fā)展，已建成快速、精準(zhǔn)、高效、完善的一體化綜合創(chuàng)傷救治體系。2015年和2016年，隨著同濟(jì)醫(yī)院光谷和中法新城院區(qū)的正式運(yùn)營，一體兩翼格局形成。輻射范圍更廣，布局更為合理，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)傷的區(qū)域化救治。通過我們的努力，明顯提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治效率，病死率、致殘率顯著降低。傳域創(chuàng)傷救治鍬同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷中心喉式妙個團(tuán)隊(duì)參與，救治分散T團(tuán)隊(duì)全程參與「院前急救傳域創(chuàng)傷救治鍬同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷中心喉式妙個團(tuán)隊(duì)參與，救治分散T團(tuán)隊(duì)全程參與「院前急救'急海外科（創(chuàng)傷外科、創(chuàng)傷iojJ腹部外出執(zhí)行過程一．團(tuán)隊(duì)建設(shè)：專業(yè)化創(chuàng)傷中心醫(yī)師：學(xué)科帶頭人白祥軍教授是國內(nèi)知名創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)專家。目前急救創(chuàng)傷中心醫(yī)師團(tuán)隊(duì)現(xiàn)有醫(yī)生25名（正高職稱6人，副高職稱6人），博士生導(dǎo)師3人，碩士生導(dǎo)師5人，博士學(xué)位20人，碩士2人，本科3人，8人有留學(xué)美國、德國的經(jīng)歷）。經(jīng)過8-10年的創(chuàng)傷中心醫(yī)師培訓(xùn)，每位創(chuàng)傷外科醫(yī)師都能處理多發(fā)傷患者的傷情評估和急救工作，并能實(shí)施各部位的急診和確定性手術(shù)。在創(chuàng)傷中心主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作，人員崗位固定，職責(zé)明確，同時他們又有各自的主攻方向，真正做到“多能一專”。專業(yè)化創(chuàng)傷中心護(hù)士：急救創(chuàng)傷中心護(hù)士崗前均接受規(guī)范的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)并通過準(zhǔn)入考核，3-5年培訓(xùn)期滿并考核通過才能獨(dú)立承擔(dān)創(chuàng)傷急救工作。同時定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育培訓(xùn)，利用微信培訓(xùn)平臺、案例考核和現(xiàn)場模擬演練不斷深化提高理論及操作技能水平。需要強(qiáng)調(diào)的是，每位嚴(yán)重創(chuàng)傷患者從急診科急救到院內(nèi)治療的整個過程都由同一個救治團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，6個創(chuàng)傷小組輪流24小時承擔(dān)當(dāng)天的急診任務(wù)，一個小組作為備班，隨時待命，保證了救治的連續(xù)性。二．體系建設(shè)：（一）院前急救：急救中心隸屬于同濟(jì)醫(yī)院急救創(chuàng)傷中心，是院前急救單元，承擔(dān)接警、出診、現(xiàn)場揀傷和急救、轉(zhuǎn)運(yùn)和與院內(nèi)交接整個過程。全過程都遵循2012年發(fā)表的《嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治流程：專家共識》進(jìn)行，保證“白金十分鐘”和“黃金一小時”的救治效果，為后續(xù)院內(nèi)救治奠定基礎(chǔ)和創(chuàng)造條件［4］。因此，本中心對院前的行動時間，包括接警反應(yīng)時間、現(xiàn)場處理時間和轉(zhuǎn)運(yùn)時間等都做出了明確規(guī)定，充分保證時效性和快速反應(yīng)性。本中心急救響應(yīng)時間5分鐘以內(nèi)，每年轉(zhuǎn)運(yùn)患者約1500例（其中嚴(yán)重創(chuàng)傷患者約300例），救護(hù)車行駛公里數(shù)約450萬公里/年。本中心擁有10輛重癥搶救型救護(hù)車，專用急救直升飛機(jī)，均配備有呼吸機(jī)、除顫起搏監(jiān)護(hù)儀、床旁血?dú)夥治鰞x、自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)、便攜式B超、電動吸引器等先進(jìn)車載搶救儀器和完備急救藥品，為成功轉(zhuǎn)診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者提供硬件保障。34名專業(yè)院前急救人員除了具備基本的BLS能力外，都經(jīng)過了嚴(yán)格的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)并取得合格資質(zhì)，因此較一般急救人員有著更為專業(yè)的創(chuàng)傷救治知識和技能。能夠在現(xiàn)場/救護(hù)車上第一時間開展快速傷情評估ABCDE方案和伴隨其中的復(fù)蘇治療，包括氣管插管、便攜呼吸機(jī)輔助呼吸、創(chuàng)口止血、骨折固定等，還能開展緊急的小型手術(shù)比如胸腔閉式引流、氣管切開等，以解決威脅傷者生命的最緊急情況。因此重癥搶救型救護(hù)車和專用急救直升飛機(jī)不僅僅是一個運(yùn)輸工具，更是一個“移動的搶救單元”。本中心通過運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療急救調(diào)度指揮系統(tǒng)，使用有線通訊系統(tǒng)接聽錄音管理急救電話，根據(jù)地理信息系統(tǒng)定位并快速調(diào)度分配急救車，實(shí)現(xiàn)本部院區(qū)和分院區(qū)急診中心協(xié)調(diào)同步，提高搶救效率。急救人員到達(dá)搶救現(xiàn)場后使用院前院內(nèi)相銜接的“預(yù)警聯(lián)動系統(tǒng)”根據(jù)預(yù)警級別向院內(nèi)發(fā)送預(yù)警信息，使得院內(nèi)救治小組得以充分準(zhǔn)備，給予傷者最有效的黃金搶救時機(jī)，提高搶救成功率。院前“改良預(yù)警危重評分系統(tǒng)”對現(xiàn)場創(chuàng)傷患者實(shí)行簡便、動態(tài)的生理功能及生命體征的評估，對院前多發(fā)傷患者的現(xiàn)場急救進(jìn)行指導(dǎo)，提高救治成功率。（二）院內(nèi)救治：急診外科：本部、光谷及中法院區(qū)共擁有48張搶救、觀察床位，每年急診量22萬余（其中創(chuàng)傷病人約5.6萬人次）。急診外科整體布局合理，毗鄰CT室、放射科、B超室、檢驗(yàn)科及其他相關(guān)科室，縮短送檢時間，提高救治效率，保證病人安全。院內(nèi)為保證“急救綠色通道”暢通無阻，與醫(yī)院相關(guān)部門聯(lián)合啟動零費(fèi)用掛號系統(tǒng)、急救通知單、急救搶救牌，及專門的急救專用服務(wù)窗口，減少患者掛號建檔時間；根據(jù)科室重點(diǎn)病種制定標(biāo)準(zhǔn)化急救程序，通過量化指標(biāo)規(guī)范多種創(chuàng)傷評分表，準(zhǔn)確評估患者傷情；急救物品規(guī)范性放置，急救儀器標(biāo)準(zhǔn)化操作SOP,標(biāo)準(zhǔn)化人員定位，縮短搶救時間，提高工作效率；完善轉(zhuǎn)運(yùn)評估表，配備先進(jìn)的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。完善的電子信息登陸系統(tǒng)，及時、準(zhǔn)確收集嚴(yán)重創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)，便于病例追蹤和數(shù)據(jù)分析大大縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在急診科停留時間，持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)傷救治質(zhì)量。創(chuàng)傷病房：擁有119張床位（創(chuàng)外病房97張，TICU22張），每年收治嚴(yán)重創(chuàng)傷5000例左右，多發(fā)傷1500例（80%ISS>16分），急救手術(shù)1800例。創(chuàng)傷外科硬件設(shè)施包括：雜交手術(shù)室、具備術(shù)中透視和拍片功能的手術(shù)間、麻醉復(fù)蘇室、TICU（呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、床旁血?dú)夥治鱿到y(tǒng)、床旁B超）、康復(fù)訓(xùn)練器、氣壓治療儀、創(chuàng)面照射治療儀等。針對創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重感染、難治性休克、MODS、營養(yǎng)紊亂等臨床疑難問題，重點(diǎn)開展了多發(fā)傷的專科系統(tǒng)化救治，創(chuàng)傷危重癥的綜合治療，創(chuàng)傷MODS病人免疫調(diào)理治療、營養(yǎng)支持與“早期干預(yù)”治療等，挽救了大量嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生命。三．流程制定與完善本中心在大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，制定了創(chuàng)傷救治的規(guī)范化流程。多位專家參加制定撰寫我國創(chuàng)傷救治流程、指南和專家共識。定期組織醫(yī)護(hù)學(xué)習(xí)，保證所有人員都熟練掌握。同時，不斷總結(jié)工作中存在的問題和缺陷，對流程進(jìn)行不斷的完善和優(yōu)化。創(chuàng)新亮點(diǎn)針對我國創(chuàng)傷救治中存在的問題，建立院前—院內(nèi)、地面—空中一體化綜合創(chuàng)傷救治體系；建立專業(yè)化、覆蓋創(chuàng)傷救治全流程的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)；建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治流程。成果成效臨床搶救成功指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，一體化綜合創(chuàng)傷救治模式與傳統(tǒng)模式相比，明顯縮短患者在急診外科停留時間（由2h降至1h），降低漏診率（由35%降至8%）和膿毒癥發(fā)生率（由60%降

至26%），并最終提高患者生存率（由87%升至96%）［6］。近三年最新數(shù)據(jù)顯示急診外科搶救成功率始終高達(dá)99%左右，急診外科停留時間控制在1h以內(nèi)。9973分邪.即邦20152帆&ZD17急診外科嚴(yán)重創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)分析表9973分邪.即邦20152帆&ZD175020605020搶敕成功率急諭科停翦時間中位數(shù)1分鐘］一急診科停留時間平均數(shù)（分鐘）2007年1月至2014年12月，本中心收錄創(chuàng)傷患者6889例，平均ISS達(dá)到（21.71±10.74）分，整體死亡率為4.24%,達(dá)到歐美知名創(chuàng)傷中心水平。創(chuàng)瞽嚴(yán)重程度人致百分比平均損傷部位藪死亡救組內(nèi)無e率ISS<16211930.76%2.0840.8S40.19%16<ISS<252.V14祖+4%2.62+0^1210.91%ISS>252466鉆領(lǐng)掘2.1..11+0.872671033%合計(jì)6KS912.56+0.902924.24%輻射范圍本中心在全省乃至全國的復(fù)位輻射范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，最遠(yuǎn)至越南邊境。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示接受下級醫(yī)院危重疑難患者轉(zhuǎn)診比例由2012年的28%升至2017年的33%，出院患者省外患者比例則由2012年的28%升至2017年的32%?？萍汲晒刂鼓壳氨局行囊牙塾?jì)獲得國家自然科學(xué)基金20項(xiàng)，教育部、衛(wèi)生部課題9項(xiàng)，湖北省、武漢市課題20余項(xiàng)；主持衛(wèi)生部“十年百項(xiàng)”一項(xiàng)，獲得科技進(jìn)步獎兩項(xiàng)（國家科技進(jìn)步二等獎、湖北省科技進(jìn)步二等獎各一項(xiàng)）。社會評價武漢同濟(jì)醫(yī)院被中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會評為“急診外科示范基地”（全國僅11家），我院急診外科也是湖北省唯一一家獲此稱號的單位。白祥軍教授擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷醫(yī)師分會副會長兼總干事長、中國醫(yī)師協(xié)會急診外科醫(yī)師專業(yè)委員會副主任委員和中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會常委，是首屆王正國院士基金會突出貢獻(xiàn)獎得主，被公認(rèn)為國內(nèi)創(chuàng)傷救治領(lǐng)域的領(lǐng)軍學(xué)者之一。本中心一直致力于向全國推廣自身模式和經(jīng)驗(yàn)，積極擔(dān)任教育培訓(xùn)任務(wù)，每年接收創(chuàng)傷外科/急診外科醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)20余人，是衛(wèi)生部急診醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地。參考文獻(xiàn)WHO.TheInjuryChartbook:Agraphicaloverviewoftheglobalburdenofinjuries[M].Geneva:WorldHealthOrganization,2002.CelsoB，TepasJ，LanglandOrbanB，etal．Asystematicreviewandmeta-analysiscomparingoutcomeofseverelyinjuredpatientstreatedintraumacentersfollowingtheestablishmentoftraumasysterns．JTrauma，2006，60(2)：371-37