《方劑學》講課稿：麻黃湯上一次我們討論到麻黃湯的主證分析，功效歸納，方解以及這個方常用的臨床加減方法。下面在運用當中，辨證要點和使用注意兩個方面。辨證要點，實際上就是主證加上左證，惡寒重發(fā)熱輕，無汗，脈浮緊，是作為外感風寒表實證的基本證型，辨證要點，也就使用的基本依據(jù)，在使用注意方面，作為表虛證，陰血不足，因為《傷寒論》里討論了很多，涉及到亡血的這種體質(zhì)，它不宜用，陽虛也不適合，因麻桂相須，發(fā)汗力較強，容易引起大汗亡陽，這在后面相應的扶正解表里，討論治法。而且用麻黃湯應該遵照張仲景《傷寒論》的要求，密切觀察中病即止，不可過量。這是一個用解表劑的通則。這是對于這個使用注意方面，和辨證要點方面的。附方作為教材來講，我們教材上有五張附方，重點討論后面三張，前兩張兼濕的，因為現(xiàn)有《內(nèi)科》教材里應用當中，都有這些方。這個麻黃加朮湯，麻杏苡甘湯，結(jié)合風寒表證，密切運用的，常用方基礎(chǔ)方，以大青龍湯，華蓋散，三拗湯，我們選擇做為附方的重點。今后的很多基礎(chǔ)方它的附方，重點選擇一部分，像大青龍湯，在臨床上這個常用方，臨床應用意義比較大的，它是一種寒熱俱重，他這個外感風寒，內(nèi)有郁熱，他惡寒發(fā)熱，特點是寒熱都重。惡寒重發(fā)熱也重。本身風寒是惡寒重發(fā)熱輕，由于它有內(nèi)熱，所以在表邪正相爭所發(fā)的熱，以及寒邪入里所化的熱，形成的這種狀況，造成的寒熱俱重。大青龍湯（12克）（6克）（6）（6克）,（9））,（20）【用法】上七味，以水九升毫升），先煮麻黃，減二升（200升），去上沫，納諸藥，煮取三升毫升），去滓，溫服一升（100服，汗多亡陽，惡風煩躁，不得眠。注：關(guān)于“溫粉”，《傷寒論》中未注明系何方、何藥組成，后世所載也不盡相同。《傷寒論講義》（5版）1葛洪《肘門備急力》姚人夬辟湍.病粉口力為F3、《孝慈備覽》撲身止汗法：麩皮糯米粉二合，牡蠣、龍骨各二兩，共為極細末，以疏絹包裹，周身撲之，其汗自止?！竟τ谩堪l(fā)汗解表，清熱除煩。3亦治溢飲，見上述癥狀而兼喘咳面浮者。在臨床上，這類證候、這個方的運用，這個常用方，青壯年居多。而且目前看，用于像大葉性肺炎早期這種，表里同病，寒熱俱重的這一類。風寒重證，兼內(nèi)有郁熱這一類。這個方是作為治這一類證的基本方。這是常用。尤其是北方地區(qū)更多一些。因為風寒入里化熱，這個是普遍存在的。過去體會不是很深，開始學的時候，過去做一個附方，體會不是很70424242度，里面再熱熱不到哪去，大家穿得都很厚的，所以那種賣冰棍，它不會化的。它只會越來越粗。當時我就奇怪，怎么這么冷的天都吃這個冰棍呢？在齊齊哈爾住了到第二天，自己咽干口燥，喉嚨開始痛了。外寒太渴化熱，有的時候它可以兼有咽干。甚至于化熱以后咽痛、口苦，可以兼有這類內(nèi)熱、早期發(fā)生的這種癥狀。所以這個方里組成的情況，麻黃湯，增加麻黃用量，就加倍了。再加石膏，同時這個方里，還有姜棗。對于這個方里姜棗的理解，要結(jié)合在桂枝湯討論里去理解，它在表和營衛(wèi)，在內(nèi)調(diào)和脾胃，調(diào)和氣血。姜棗這種基本組合，也是從仲景開始的，突出體現(xiàn)在桂枝湯里。當然一直到后世以后逐漸，像汪昂《醫(yī)方集解》把很多東西規(guī)范的同時，他有好多方里頭加姜棗。對內(nèi)調(diào)和脾胃，調(diào)和氣血，對外可以調(diào)和營衛(wèi)，這是大青龍湯。功用主治組成麻黃湯去桂枝。三拗湯是個基礎(chǔ)方。宣肺解表，用于表證較輕，風寒輕證，而以肺氣不宣為主要表現(xiàn)。所以它反映出是一種肺系的癥狀為主。肺系重象。鼻塞聲重，語聲不出，咳嗽、胸悶，這個重像。它可以有風寒表證，惡寒，發(fā)熱，無汗，但較輕，這前面我們討論過了。因此它去掉桂枝。它沒有明顯的頭身疼痛。加上風寒較輕，因此去掉桂枝了。華蓋散組成功用主治素體痰多，肺感風寒證，咳嗽上氣，呀呷有聲，語音不出，咳嗽胸悶。所以這個方里的特點，它功用里很重要的特點，祛痰止咳，祛痰它包括降氣，它都宣降肺氣。這個方降氣突出。像蘇子，既能溫化，化痰，又善于降肺氣，降氣平喘。陳皮是理氣的，和茯苓相配，茯苓健脾滲濕，治療生痰之源。和陳皮結(jié)合，加上理氣化濕。這是治療素有痰濕，治本的。桑皮配合蘇子，它既擅長于降（肺）氣止咳，同時它偏涼性潤，也可以防止溫燥藥物過于溫燥。它是比較潤，有一定潤肺作用。所以整個這個方，是以三拗湯為基礎(chǔ)，治療感冒輕證，兼痰氣互結(jié)。降氣化痰為其特點。針對痰氣互結(jié)比較重的。在臨床上，這種證是比較多的。特別是容易反覆感冒的病人。在發(fā)作時候，用華蓋散來控制。一感冒，感冒并不重。一咳，咳嗽有痰，排痰不利，痰氣互結(jié)。這個突出的，小孩也很多。所以發(fā)作時，有時用華蓋散來治，這類治療很重要是在平時治療，控制了以后，我們臨床觀察很多小兒，吃幾付華蓋散，效果挺好，但是氣候稍一變化又來了。內(nèi)外相引，外邪引動內(nèi)里的痰濕。關(guān)鍵在于治本，癥狀控制以后，像苓桂朮甘湯，如過偏陽虛的，這一類的基礎(chǔ)方。或者是像特別參苓白朮散，兼氣虛型脾運，脾胃氣虛型居多，參苓白朮散，長期配丸藥吃時間長，那才能治本。這是麻黃湯的常用的附方。所以基礎(chǔ)方都要選擇一些，做為各個方面的代表性附方。桂枝湯《傷寒論》一類方是祛邪為主的。桂枝湯是祛邪調(diào)正相結(jié)合的，治療外感風寒證的一個代表。從病機來看，也是針對外感風寒表虛，這類病機的一種治法。另一個典型性意義是調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和陰陽的基礎(chǔ)方。通過桂枝湯的學習，可以體會調(diào)和陰陽，調(diào)和營衛(wèi)的一些治法，和配伍的一些基本結(jié)構(gòu)。所以除了學這個方本身以外呢，它還有這兩種典型性意義。所以它既是一種基礎(chǔ)方，也是一種代表方。前面的麻黃湯呢，我們在教材運用里寫它是基礎(chǔ)方了，因為它是一種治療風寒表實證，一種基礎(chǔ)方。桂枝湯是治療風寒表虛證的一種基礎(chǔ)方。 同時它的結(jié)構(gòu)又反映出調(diào)營衛(wèi)、調(diào)和陰陽的一種代表方。主證證候病機分析TT汗出、脈緩太陽中風肺胃不和-鼻鳴、干嘔首先分析它的主治證, 主治證候的病機分析，歷來把外感風寒表虛證，又叫太陽中風，桂枝湯證，叫做衛(wèi)強營弱證。營衛(wèi)不和，衛(wèi)強弱。實際上這個話，仍然是外來風寒，傷及人體體表營衛(wèi)以后，產(chǎn)生的系列表現(xiàn)。那外來風寒在這里叫太陽中風。從六經(jīng)辨證，太陽中風，它這個風寒，相對于麻黃湯證的太陽傷寒，它這風寒里側(cè)重于風，側(cè)重于以風邪為主，寒邪較輕。這種風寒結(jié)合。麻黃湯證是風寒里寒邪較重。作為風邪較重的話，它就風性疏泄。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》里面，寒性是一種傷陽氣，寒性是兩個含義：氣乃絕”，陽強那個強，是不是陽強大？不是。就是一種浮散、浮亢、消耗。所以在風性疏泄下，衛(wèi)陽之氣也會浮散、浮亢，所以這個陽強指的這個，衛(wèi)陽浮強。這樣衛(wèi)氣不能固護體表，它自然要惡風惡寒。由于寒性較《中醫(yī)診斷學》知識為基礎(chǔ)，“有風則惡為惡風，無風則惡為惡寒”。門窗緊閉還在怕冷，還在發(fā)抖，那是惡寒。關(guān)好門窗，他怕冷就緩解，就好一些。這是惡風。所以它比風寒、惡風寒要輕。發(fā)熱，是由于風為陽邪，和體表衛(wèi)陽，使其兩陽相爭，會有發(fā)熱，但這種外感風寒，偏于風的呢，病邪較輕，發(fā)熱也并不太重。所以它的特點，惡風發(fā)熱?！皞陲L者，上先受之，頭部氣血逆亂”。可以有一定程度的頭痛。邪正相爭，畢竟在體表，可以脈浮，所以衛(wèi)陽浮強，這個病機，關(guān)鍵是理解這個衛(wèi)氣在風性疏泄下，這種浮越耗散，有一點浮越耗散。所以它用桂枝。桂枝能夠溫通，能夠助陽衛(wèi)陽不固護它，還有繼續(xù)外泄之勢。所以它兩個問題。一個已經(jīng)由于自汗喪失的營陰，有不足，營弱。同（衛(wèi)陽浮強）而陰弱（營陰泄弱），陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出：嗇嗇惡寒，淅淅惡證，而外感風寒表虛是它病機的本質(zhì)。病機是這個，加個證，那就是證候名稱。這個證候表現(xiàn)，惡風、發(fā)熱、頭痛、汗出，鼻鳴、干嘔、脈浮緩。所以這個其中它作為主證來講，那是桂枝湯證應該是惡風、發(fā)熱，不是惡寒了，跟惡寒有一點區(qū)別。這是它主證的證候特點。汗出是常見，要鑒定它是屬于表虛的。這是它的主證部分。沒有汗出，你很難說明它是表虛特點。鼻鳴、干嘔這都出于兼證。當然兼證可以有多樣，這作為基礎(chǔ)方，列舉出來的是體現(xiàn)出感受風寒，特別以風為主的。太陽中風里常見的肺衛(wèi)不和，它實際上除了營衛(wèi)不和，還有肺衛(wèi)不和，這是證候表現(xiàn)。我們在每個證候分析要分清楚，證候名稱，證候表現(xiàn)、病機名稱,這之間關(guān)系，病機名稱加證，就指的這個證候表現(xiàn)一個概括。這個證候的名稱。證候名稱是病機加證構(gòu)成的。具體叫證候了，候，那就是這個證的表現(xiàn)有了，這種提法都有些區(qū)別。我們現(xiàn)在有很多容易混淆了。所以它的病理過程是怎么樣呢？完整描述它病理過程， 那就外感風寒，衛(wèi)陽浮強，營陰泄弱，肺胃不和。就像麻黃湯證前面講了，整個病理過程是外感風寒，這個（寒）為主。而這個桂枝湯外感風寒（風）為主。麻黃湯證整個病理過程完整敘述，那就是一個外感風寒，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，肺氣不宣，這才完整描述一個病理機制。這個病理機制概括出來叫病機。病機就是外感風寒表虛，或者外感風寒表實。那描述是這樣一個關(guān)系而且它屬于表虛的本質(zhì)。和麻黃湯證相比，病機上一個偏于風，一個偏于從這個功用和病機來看，跟麻黃湯證或者麻黃湯的病機，以及麻黃湯功方義分析1.散風邪1.散風邪（風寒以風為主，也能散寒）君桂枝2.助衛(wèi)陽1.益營陰臣白芍2.歛汗出生姜助君藥散邪，兼和胃止嘔佐大棗益氣補中，健脾生津佐使甘草1.2.調(diào)和諸藥湯的產(chǎn)生，給后世留下了寶貴配伍的基本結(jié)構(gòu)。很寶貴的，很多配伍基本結(jié)構(gòu)。很多沿用至今。歷代醫(yī)家都很尊崇。君藥是桂枝。桂枝在這里有兩個作用：一個它可以散風，風寒以風為主，它可以散風。當然溫性的也能散寒。但這里祛邪當中突出的散風。第二個，桂枝有助衛(wèi)陽的作用。這個在《神農(nóng)本草經(jīng)》里，這個跟仲景同時代的。桂枝，當時很多方里，桂枝和肉桂分得不是很清楚，不分的。所以后世當然都是用桂枝了。它也有一定的助陽作用。由于它又能發(fā)散，也能走表，所以作為陽，可以補充體表因風性疏泄而耗失的陽氣。所以它一個藥，反映出來祛邪、助正兩個方面。芍藥為臣藥。芍藥有兩個作用，營陰外泄，營弱了，它可以有益陰養(yǎng)血的作用，能夠補充已經(jīng)外泄的營陰，由于出汗而喪失的營陰，它益營陰，因為它有益陰養(yǎng)血的作用。第二方面，芍藥酸收，能夠阻止營陰繼續(xù)外泄之勢，正在自汗，阻止營陰繼續(xù)外泄之勢。收斂，有止汗作用。佐藥，生姜和大棗。生姜在這里用它兩個作用，一個幫助君藥散助補益營陰了。生姜和桂枝相配，既能散邪，和胃降逆，也能幫助衛(wèi)陽，增加體表的衛(wèi)陽，所以和甘草配合，古人把它歸納叫做桂枝、生姜、甘草一個系列，“辛甘化陽”，芍藥、大棗、甘草這個系列，形成“酸甘化陰”這是一調(diào)和諸藥。藥，佐使藥。從桂枝湯的方義分析里，就產(chǎn)生了很多組的基本組合，后世常用的配伍的基本組合。而這種組合的相互關(guān)系，是不能單用一味一味藥解析。它有一個協(xié)同和相互配合。從這里我們看出來，一些基本的配伍組合和這組合的一個特點。比如說，整個方配伍特點，解表劑有發(fā)散作用。但是發(fā)中有補，散中有收。它既祛邪又調(diào)正。所以它發(fā)散祛邪，還要調(diào)正，還要固護到衛(wèi)陽營陰這個正氣。既發(fā)散，還要收斂止汗，發(fā)中有補，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調(diào)，是邪正兼顧的。而且它調(diào)正是陰陽并調(diào)，這是總的方的配伍特點。作為桂枝、芍藥配伍的意義，應該說是非常重要的。桂枝得到芍藥，散中有收，汗出有源，桂枝解表辛散，畢竟要出汗。辛散是要汗法了，要出汗了。本身營陰外泄了，已經(jīng)營陰受損傷了，發(fā)汗要有源,所以芍藥以及從芍藥到大棗、到甘草這個系列，以芍藥為主，它以芍藥益陰養(yǎng)血，能夠使汗出有源，供給發(fā)汗有資源。發(fā)汗，邪才隨汗而解了。芍藥得到桂枝，滋而能化。因為這個有邪了，芍藥陰柔了。在這種桂枝陽藥，善于溫化的藥物同用，能夠滋而能化，補不斂邪。所以這兩味藥，它既有分工合作，這種相輔相成，又有相互制約，揚長避短，相反相成。包括性味，一個散還有一個斂，性味，一個溫，一個寒。它還有相反相成，相互制約的一面，又有分工合作、相互協(xié)同的一面。這是桂枝、芍藥配伍的意義。而這種意義，后來用在調(diào)整五臟陰陽方里，很多要有這種基本的思路格局了。這是配伍組合要注意的，第一個。用的基本結(jié)構(gòu)。芍藥、甘草呢，是我們常用的酸甘配合以后，緩急止痛的基本結(jié)構(gòu)。《傷寒論》有個芍藥甘草湯。能治療腳孿急，吃了以后其腳即伸。柔肝、舒筋、緩急，又能止痛。這又成為后世常用一種基本配伍結(jié)合。所以一個桂枝湯，古人很推崇。反映了很多的基本的配伍組合。枝湯的方義分析當中，歸納它的一個基本的配伍組合。我們這里重點抓桂常用的。實際上芍藥經(jīng)常用來止痛。要注意芍藥用于止痛的方里，都是芍1510克，這個方你說是桂枝湯，它已經(jīng)不標藥病汗汗有涼意（一出感覺身上發(fā)溫度涼）

帶溫的部位病人的感受

局部（有的額頭出點，有的背上出一點）黏滯不舒

遍身漐漐不會有黏滯不舒服（出了藥汗，神清氣爽）遍身漐漐，微似有汗者益佳上，粘滯不舒。部位上，是局部出的，。有的額