短腸綜合征2021/7/18星期日1醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!索賠600萬——全國最大醫(yī)療糾紛案審結(jié)

一名患有粘連性腸梗阻的病人在做完手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)自己長度應(yīng)在4米左右的小腸竟然只剩下短短的60厘米，并由此造成身體消瘦等一系列癥狀。為此，這名原本也是一名外科醫(yī)生的患者向醫(yī)院提出了高達604萬元的巨額索賠。日前，這起我國至今為止訴訟標的最大的醫(yī)療糾紛案在湖南省永州市中級人民法院審結(jié)。

2021/7/18星期日2醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!

現(xiàn)年36歲的蔣石佑是永州市康復(fù)醫(yī)院外科醫(yī)生。1998年6月15日，自己因粘連性腸梗阻到永州市人民醫(yī)院普外科住院治療。當日下午，院方組織醫(yī)生為其進行了急癥腸粘連松解手術(shù)。由于此次手術(shù)效果不明顯，10天后，經(jīng)過專家會診，院方再次為蔣進行手術(shù)。術(shù)中，蔣一截小腸被切除。3米多的小腸“不翼而飛”，身心俱損的蔣石佑認為永州市人民醫(yī)院給自己做手術(shù)時，切除的不是10厘米的破損腸管，而是大部分小腸。2000年1月，蔣前往南京軍區(qū)總醫(yī)院復(fù)診，發(fā)現(xiàn)殘留小腸僅余60厘米，診斷結(jié)果為“短腸綜合癥”。

2000年7月12日，永州市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會出具鑒定結(jié)論為“二級甲等醫(yī)療技術(shù)事故”。

2021/7/18星期日3醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

定義：短腸綜合征是因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積不足而導致的消化、吸收功能不良的臨床綜合病征。

2021/7/18星期日4醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!

19世紀已認識本病，但當時死亡率極高。20世紀70年代開始腸外營養(yǎng)以來，大多數(shù)病例能度過術(shù)后早期嚴重脫水和電解質(zhì)紊亂，獲長期生存。

2021/7/18星期日5醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!

一般情況下，腸管長度與體重成正比，正常成人小腸長度600cm，空腸240cm，回腸360cm，肥胖者可達800cm，結(jié)腸約150cm。新生兒小腸長250cm。

腸管長度與種族、年齡有關(guān)，印第安人最長，可達1200cm；8～10歲時腸管達成人的長度，以后腸的周徑增加。老年人腸管長度逐漸縮短。

2021/7/18星期日6醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!黃潔夫認為：

切除40％的小腸不會引起吸收功能障礙；切除50％小腸后短期可引起吸收不良，最終可耐受，不需要外加營養(yǎng)支持。

由于腸管長度變異過大，一般以殘余小腸的長度作為判斷短腸綜合征的標準，殘余小腸短于60cm或少于每公斤體重lcm可診斷為短腸綜合征。所余小腸少于30cm稱為超短腸。

2021/7/18星期日7醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!

部分病人雖然殘余腸管較長，仍出現(xiàn)短腸綜合征癥狀，因為短腸綜合征的發(fā)生可與下列因素有關(guān)：①腸管切除的長度；②切除的部位；③回盲瓣是否存在；④胃、胰腺、膽系和殘留小腸、結(jié)腸的功能；⑤殘留小腸的適應(yīng)能力；⑥原發(fā)疾病；⑦殘留腸段中殘存疾病的活動程度。

2021/7/18星期日8醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!

食物的消化、吸收過程幾乎均在小腸內(nèi)進行，其中某些營養(yǎng)成分的吸收有其特定部位，例如鐵、鈣主要在空腸吸收，而膽鹽、膽固醇、維生素B12等則是在回腸吸收。當該段小腸被切除，則相應(yīng)成分的營養(yǎng)物質(zhì)的吸收就會受到明顯影響。

2021/7/18星期日9醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!

結(jié)腸有減慢腸蠕動作用。正常情況下結(jié)腸是水和電解質(zhì)的吸收場所，有中度吸收營養(yǎng)物質(zhì)的能力。當小腸內(nèi)容物排出增多，結(jié)腸吸收能力增加3～5倍，每日最多吸收水分達6000ml，吸收鈉離子700mmol，鉀離子40mmol。

結(jié)腸內(nèi)細菌可將小腸內(nèi)尚未被吸收的淀粉、可溶性淀粉多糖等酵解為短鏈脂肪酸，部分直接被結(jié)腸粘膜作為能源利用，并刺激腸道粘膜避免萎縮，另一部分經(jīng)門靜脈進入肝臟被全身利用，提供相當于機體所需能量的5％一10％。

短腸綜合征病人結(jié)腸被切除與否對其營養(yǎng)維持有重要意義。

2021/7/18星期日10醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!臨床表現(xiàn)

短腸綜合征主要表現(xiàn)為腹瀉、脂痢、體重下降、脫水、電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏所引起的一系列癥狀。

部分病人有胃酸分泌亢進，可能并發(fā)吻合口潰瘍。由于膽鹽吸收障礙，加之膽囊收縮變?nèi)?，發(fā)生膽囊結(jié)石的可能性比正常人高3—4倍。鈣、鎂缺乏可使神經(jīng)、肌肉興奮性增強和手足搐溺。由草酸鹽在腸道吸收增加，尿中草酸鹽過多而易形成泌尿系結(jié)石。長期缺鈣還可引起骨質(zhì)疏松。長期營養(yǎng)不良，可惡化導致多器官功能衰竭。

短腸綜合征癥狀輕重因切除腸管的范圍、部位和殘留腸段的吸收面積而異，個體差異亦較大。

2021/7/18星期日11醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!第二階段：術(shù)后2個月到2年，為腸適應(yīng)期，病人經(jīng)歷過水、電解質(zhì)紊亂所帶來的并發(fā)癥后，腸管開始適應(yīng)和逐漸耐受各種食物，通常2年內(nèi)殘留腸管的適應(yīng)能力達90％～95％。

第三階段：術(shù)后2年以后，營養(yǎng)與代謝穩(wěn)定，此時可以判定是否可經(jīng)胃腸道維持營養(yǎng)，或需終身部分、或全部依賴腸外營養(yǎng)。

2021/7/18星期日12醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!(1)階段：術(shù)后2個月內(nèi)。

1)維持血流動力學穩(wěn)定，糾正水、電解質(zhì)紊亂：此期在24小時內(nèi)腸道丟失液體達5000～6000ml，血流動力學不穩(wěn)定，應(yīng)監(jiān)測血壓、脈搏、中心靜脈壓、血常規(guī)、血電解質(zhì)。補充足夠水和電解質(zhì)，術(shù)后24～48小時給予晶體液和白蛋白12.5～25g；嚴重腹瀉時需補鋅15mg／d。

2)抗消化道分泌：應(yīng)用生長抑素減少消化道分泌和減慢腸內(nèi)容物的運行。腸造口時可將近端瘺口排出的內(nèi)容物由遠端瘺口再灌人，減少腸內(nèi)容物丟失。

2021/7/18星期日13醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!

(2)第二階段：

約于術(shù)后2個月，病人每日排便量少于2500ml時，可開始從腸外營養(yǎng)逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，腸道外僅補給水、葡萄糖和鈉、鉀溶液。

腸道內(nèi)營養(yǎng)開始時用含簡單氨基酸和短鏈多肽的要素膳食，膳食中添加可溶性膳食纖維，延緩小腸運行時間，逐漸過渡到高蛋白、高碳水化合物、低脂肪和低乳糖飲食，直至普通膳食。肌肉注射維生素B12、K和葉酸。適當補充碳酸氫鈉。經(jīng)口補充鈣，出現(xiàn)抽搐時經(jīng)靜脈補充。開始進固體食物時，應(yīng)在進固體食物1小時后飲用等滲液體和服用乳糖酶1～5mg，以改善營養(yǎng)物質(zhì)吸收。

如腹瀉嚴重，仍需用止瀉劑和抗分泌藥。

2021/7/18星期日14醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!長期腸外營養(yǎng)可發(fā)生多種代謝性并發(fā)癥，如肝功能障礙以至肝功能衰竭，膽囊結(jié)石，骨質(zhì)疏松致骨痛、骨折、尿石癥。部分病人由于殘留小腸內(nèi)細菌過度生長，導致頑固性腹瀉，需定期作糞便細菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素。

2021/7/18星期日15醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!

(1)二期腸造口閉合術(shù)：

大量腸管切除后所余每lcm的腸管皆極為寶貴，應(yīng)盡量保留腸管包括供血可疑的腸管，將兩切端外置造口，觀察瘺口血供情況，半年后再二期手術(shù)恢復(fù)腸管的連續(xù)性。

其優(yōu)點是減輕腸管內(nèi)壓力，利于殘留腸段邊緣血循環(huán)恢復(fù)。殘留空腸和結(jié)腸均很短時，空結(jié)腸吻合可引起頑固性腹瀉，比空腸造瘺丟失的液體更多。

2021/7/18星期日16醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!2021/7/18星期日17醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!2021/7/18星期日18醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!2021/7/18星期日19醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!2021/7/18星期日20醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!

9)小腸移植：

小腸移植術(shù)被認為是短腸綜合征最徹底的治療方法，但由于嚴重的排斥反應(yīng)和感染使病人長期存活率低，2年存活率60％，其中20％病例仍需腸外營養(yǎng)。僅用于必須依賴腸外營養(yǎng)但又有嚴重并發(fā)癥，如導管并發(fā)癥和肝功能衰竭者。后者尚需同時行肝腸聯(lián)合移植。

2021/7/18星期日21醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!2021/7/18星期日22醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!

小腸移植術(shù)雖被認為是短腸綜合征最徹底的治療方法，但由于移植術(shù)后嚴重的排斥反應(yīng)至今尚難克服，因此目前還無法廣泛用于臨床。此外，小腸倒置術(shù)及結(jié)腸間置術(shù)均能延長食物通過腸道的時間，有一定的實用價值，可根據(jù)病人的具體情況選擇使用。

盡量避免過多切除小腸，是預(yù)防本綜合征發(fā)生的關(guān)鍵。

2021/7/18星期日23醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!10月15日，以哈爾濱醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院普外科主任姜洪池為首的醫(yī)療小組，經(jīng)過10多個小時的密切協(xié)作，成功地將兒子閆承林的1.4米小腸接到父親的小腸上。手術(shù)采取小腸系膜動、靜脈的吻合完全符合人體解剖的新術(shù)式，克服傳統(tǒng)術(shù)式的弊端，便于人體代謝。姜洪池解釋說，器官移植的供體與受體有血緣關(guān)系，術(shù)后的排斥相對減輕，但活體供腸手術(shù)比腦死亡者供腸的難度要大很多。

資料顯示，目前全世界已有小腸移植患者300例，中國只有4家醫(yī)院開展了6例手術(shù)。

2021/7/18星期日24醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!2001年3月，蔣遂向永州市芝山區(qū)人民法院起訴，要求永州市人民醫(yī)院賠償營養(yǎng)費、治療費、醫(yī)藥費和精神損害費等各項費用共計604.3萬元，同時要求法院先予執(zhí)行80萬元的治療費。同年12月，芝山法院判決永州市人民醫(yī)院賠償原告74萬余元，其中包括需一次性付給蔣的繼續(xù)治療費42萬元。

2021/7/18星期日25醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!常見的病因

成人多因腸系膜血管栓塞或血栓形成、Crohn病(廣泛性局限性腸炎)、廣泛的放射性腸炎、小腸惡性腫瘤、廣泛腹部損傷、多處腸瘺、腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腹內(nèi)疝，腹膜后惡性腫瘤、醫(yī)源性損傷。

嬰幼兒多由于壞死性腸炎、小腸扭轉(zhuǎn)、先天性小腸閉塞導致大量腸管切除。

2021/7/18星期日26醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!腸管切除多少可引起短腸綜合征，尚無固定標準。正常小腸的長度受多種因素影響，如測量時腸管處于收縮或松弛狀態(tài)、在手術(shù)中測量或尸檢時測量、測量的部位等均導致結(jié)果各異。

活體上較準確的測量方法是用消毒的卷尺或手術(shù)縫線在距離腸系膜緣1cm處測量，在吻合前、吻合后和關(guān)腹前各測一次，取其平均值。

2021/7/18星期日27醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!教科書認為：

當50％小腸被切除后可不出現(xiàn)短腸綜合征。但若殘留小腸＜100cm，則必定會產(chǎn)生不同程度的消化、吸收功能不良。小腸越短，癥狀就越重。切除回腸后引起的營養(yǎng)障礙比切除空腸更明顯。

如同時切除了回盲瓣，則功能障礙更嚴重。

2021/7/18星期日28醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!

裘法祖認為：

手術(shù)時測量正常成人小腸的長度約3m左右，而在離體腸系膜已分離的腸管長度可達7m。腸功能的代償能力甚強，切除50％不致有因吸收面積減少而出現(xiàn)短腸癥狀。切除75％以上，則可能出現(xiàn)癥狀—短腸綜合征。

2021/7/18星期日29醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!

生理和病理生理變化

2021/7/18星期日30醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!

回盲瓣在消化、吸收過程中具有很重要的作用，既可延緩食糜進入結(jié)腸的速度，使其在小腸內(nèi)的消化、吸收更完全，又能阻止結(jié)腸內(nèi)細菌的反流，保持小腸內(nèi)的正常內(nèi)環(huán)境。

2021/7/18星期日31醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!

短腸綜合征者殘留小腸的代償性改變表現(xiàn)為小腸粘膜高度增生，絨毛變長、肥大，腸腺陷凹加深，腸管增粗、延長，使吸收面積及吸收能力增加。

食物的直接刺激可使小腸代償性增生。代償期約需1-2年，可有半數(shù)病人完全得到代償，恢復(fù)飲食并維持正常營養(yǎng)狀態(tài)。

2021/7/18星期日32醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!大量腸切除后的臨床變化可分為3個階段：

階段：術(shù)后2個月內(nèi)，早期因臟器血流量的再分配，尤其門靜脈血流減少，血流動力學不穩(wěn)定和大手術(shù)后的各種改變及并發(fā)癥，腸蠕動恢復(fù)后出現(xiàn)嚴重水樣瀉，每日排便十數(shù)次至數(shù)十次，導致嚴重脫水和電解質(zhì)紊亂，在此階段如血容量補充不足可導致病人死亡。

可出現(xiàn)一過性高膽紅素血癥，可能因腸內(nèi)細菌或毒素經(jīng)壞死或缺血腸壁進入門靜脈，引起肝損害；另一原因是入肝的門靜脈血流量減少，肝供血不足。

2021/7/18星期日33醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!

治療

1．非手術(shù)治療

大量腸管切除后根據(jù)其臨床經(jīng)過的3個階段進行非手術(shù)治療。

2021/7/18星期日34醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!3)抗腸蠕動：腹瀉嚴重可給予阿片或可待因，當病人能耐受經(jīng)口進流食后，給予抗腸蠕動劑，如易蒙停4～16mg／d，消膽胺5g，4-8小時1次，地芬諾酯，6小時1次，阿片酊10～30滴，4小時一次，根據(jù)排便量調(diào)節(jié)藥物用量。

4)抗酸治療：用甲氰咪胍0．3～0．6g，6小時1次，雷尼替丁0．15g或法莫替丁20mg，每12小時1次。

5)維持營養(yǎng)：行腸外營養(yǎng)以確保正氮平衡。術(shù)后2～3天，病人心血管功能穩(wěn)定，可開始腸外營養(yǎng)治療，排便次數(shù)獲得控制后逐漸恢復(fù)經(jīng)口進食。

此期尚需持續(xù)用廣譜抗生素1周以預(yù)防全身感染和腸道細菌移位。2021/7/18星期日35醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!

(3)第三階段：多數(shù)病人經(jīng)過2年的適應(yīng)后，正常膳食或特定膳食即能維持營養(yǎng)。

但如果殘留小腸僅為0—30cm，其中相當多的病人最終仍難以代償，以致單靠經(jīng)口攝食無法維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)，必須長期依賴腸外營養(yǎng)的支持。這種長期腸外營養(yǎng)支持?？稍诓∪思抑袑嵤∪思捌浼覍傩柘冉邮芘嘤?，掌握無菌術(shù)及營養(yǎng)液配制技術(shù)。

我國已有1例成功報道，行家庭腸外營養(yǎng)14年，在此期間分娩一健康女嬰。在應(yīng)用腸外營養(yǎng)同時用低劑量重組人生長激素對改善短腸綜合征病人營養(yǎng)有良好作用。

2021/7/18星期日36醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!

手術(shù)治療

目前，大量腸切除術(shù)后病人多能順利度過階段，部分病人仍需進行第二次外科處理，如膿腫引流、腸瘺閉鎖、解除腸梗阻、縫合裂開的腹壁或再次手術(shù)觀察殘留腸段的血運等。

部分不能經(jīng)口進食維持營養(yǎng)者，可考慮手術(shù)治療。與短腸綜合征有關(guān)的手術(shù)有：

2021/7/18星期日37醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!

(2)改善腸管吸收功能的手術(shù)。

手術(shù)的目的是使腸內(nèi)容物運行減慢和增加腸管吸收面積。近年開展的術(shù)式有：

1)小腸袢間置術(shù)：間置腸袢為逆蠕動，能減慢腸蠕動、改變腸道的肌電活動，延緩腸內(nèi)容物吸收，同時使近端腸管擴張、腸壁增厚。但逆蠕動腸袢過長可引起慢性腸梗阻、腸漏，甚至死亡。

成人腸袢長度10～15cm，嬰兒以3cm為宜。

2021/7/18星期日38醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!

2)結(jié)腸間置術(shù)：結(jié)腸蠕動較小腸慢，用以作間置腸袢可延長腸內(nèi)容物運行時間。用順蠕動結(jié)腸8～24cm置于空、回腸之間。該術(shù)式同樣也可引起腸梗阻致腸內(nèi)容淤滯、細菌過度生長，反而減少吸收。僅用于腸外營養(yǎng)引起肝功能明顯損害時。

3)腸管延長術(shù)：用于腸管擴張的病例。將腸系膜的兩頁分開，使系膜血管分別進入小腸兩側(cè)，在系膜對側(cè)無血管平面的腸壁處，按腸管縱軸分為兩半，形成兩段腸管，再相互吻合，使腸管加倍延長。該術(shù)式并不增加腸粘膜的面積，因此吸收功能無顯著變化，且易發(fā)生腸粘連、吻合口狹窄和漏。需謹慎應(yīng)用。

2021/7/18星期日39醫(yī)學資料7.3.短腸綜合癥共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!

4)小腸縮