病例(bìnglì)分析

第一頁(yè)，共三十頁(yè)。

病例分析醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的積累臨床經(jīng)驗(yàn)的積累邏輯性推理(tuīlǐ)臨床思維建立應(yīng)試技巧第二頁(yè)，共三十頁(yè)。

病史采集(cǎijí)：由點(diǎn)到面病例分析：由面到點(diǎn)

..病史(bìnɡshǐ)采集病例(bìnglì)分析第三頁(yè)，共三十頁(yè)。兩個(gè)必備條件：1、基本的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)－基礎(chǔ)2、一定的解題技巧，實(shí)際上就是正確(zhèngquè)的邏輯思維方法。第四頁(yè)，共三十頁(yè)。

病例分析

一、診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據(jù)二、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查四、治療原則第五頁(yè)，共三十頁(yè)。四個(gè)步驟：一、診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據(jù)

（一）診斷

（二）診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查：為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查。

四、治療原則：根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡(jiǎn)單的方案

第六頁(yè)，共三十頁(yè)。一、診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據(jù)

診斷原則（principlesofdiagnosis)：一元論多考慮常見病、多發(fā)病；先考慮器質(zhì)性疾病(jíbìng)，再考慮功能性疾病(jíbìng)先考慮可治性疾病，再考慮難治性疾病實(shí)事求是，抓準(zhǔn)重點(diǎn)和關(guān)鍵第七頁(yè)，共三十頁(yè)。（一）診斷

最難也是最關(guān)鍵的第一步。病例摘要分三個(gè)部分:主訴、病史、查體和輔助檢查。

1.主訴主訴即“主要癥狀/體征＋時(shí)間”，是濃縮的病歷。讀完主訴-對(duì)本病例疾病有初步了解和一個(gè)大致的范圍。主訴前的性別，年齡也有一定(yīdìng)的參考意義。第八頁(yè)，共三十頁(yè)。2.病史

是對(duì)主訴的進(jìn)一步描述和說(shuō)明，使可疑診斷范圍(fànwéi)縮小。右上腹痛，半年前初次發(fā)作是由一次油膩飲食引起，繼而有黃疸、發(fā)熱－膽道系統(tǒng)疾?。坑疑细雇?，發(fā)作與季節(jié)有關(guān)，伴有反酸、胃灼熱，夜間或饑餓時(shí)明顯－消化性潰瘍？。在其他醫(yī)院的檢查，治療情況，也是有助于診斷的。3.查體和輔助檢查是診斷的具體客觀指標(biāo)，如便次增加(zēngjiā)，便中帶血病例，查體觸及右下腹包塊，大便潛血（+）－結(jié)腸腫瘤？病例摘要中輔助檢查多不全，只能提供旁證。若輔助檢查很全面，即可直接明確診斷，就不需要進(jìn)一步檢查了。

第九頁(yè)，共三十頁(yè)。1．診斷一定要寫全，要主次有序。第一診斷基本都對(duì)，但高血壓要分級(jí)分危險(xiǎn)組，糖尿病要分1型2型，心絞痛要分型。

次要診斷要寫全，一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道(zhīdào)，Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少。

第十頁(yè)，共三十頁(yè)。診斷一定要寫全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；掌握疾病的基本特征，如膈下游離氣體－消化道穿孔(chuānkǒng)；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期－硬膜外血腫，如有雙側(cè)瞳孔不等－腦疝；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。診斷(zhěnduàn)舉例：1.慢性風(fēng)濕性心瓣膜病

2.二尖瓣狹窄(xiázhǎi)

3.心房纖顫

4.心功能Ⅲ級(jí)

5.肺部感染1.慢性支氣炎急性發(fā)作

2.慢性阻塞性肺氣腫

3.慢性肺源性心臟病

4.心功能Ⅳ級(jí)1.冠心病

2.急性前壁心肌梗死

3.心功能Ⅳ級(jí)

4.心源性休克第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。（二）診斷依據(jù)把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征、輔助檢查的順序列出。上面提到的一些具體疾病特征(tèzhēng)就是診斷的重要依據(jù)。一定要用病史、體格檢查及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。

第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。（三）、鑒別診斷將病例分析過(guò)程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡(jiǎn)要闡明需鑒別的原因和可初步排除的理由。如潰瘍病穿孔－應(yīng)與其他急腹癥如急性膽囊炎，急性胰腺炎，腸梗阻或急性闌尾炎等相鑒別。

要圍繞著病變(bìngbiàn)的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種。

第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷

1、圍繞主要癥狀考慮

嘔血：肝硬化；潰瘍，腫瘤2、圍繞病變部位考慮

心絞痛－心肌梗死3、病史(bìnɡshǐ)資料中不能排除的疾病尿毒癥病人尿糖陽(yáng)性－糖尿病第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。四、進(jìn)一步檢查是指為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查?？人?、咯血、發(fā)熱病例，已攝X線胸片疑為肺癌--需與肺結(jié)核，肺炎(fèiyán)，氣管炎或良性腫物鑒別，進(jìn)一步作痰液檢查（包括細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查）、胸部CT以及氣管鏡檢查等。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。明確診斷的檢查：心梗、肺炎鑒別診斷：腦血管意外、急性闌尾穿孔可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的檢查：甲亢－心臟病變高血壓－腎臟病變(bìngbiàn)對(duì)診斷進(jìn)行分度和分型;

高血壓－分度，眼底糖尿?。中?，胰島素釋放試驗(yàn)?zāi)I病綜合征－腎穿刺活檢

第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。5．治療：根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡(jiǎn)單的方案，如:應(yīng)用抗生素、抗感染治療;輸血、輸液、抗休克治療;開腹探查，闌尾切除；骨折復(fù)位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘記支持(zhīchí)治療、飲食治療及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目。要有主次。

重點(diǎn)寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。

病例分析注意點(diǎn)要注意病例提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來(lái)，特別是兒科、婦科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。診斷依據(jù)即是病史中提供的各點(diǎn)，包括性別、年齡、主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、外院檢查結(jié)果、治療效果等。應(yīng)盡量詳細(xì)地羅列出各要點(diǎn)，以盡量多得分。鑒別診斷要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是(zhēnshi)不了解，那就將相近的疾病多寫幾種。因?yàn)樯賹懸鄯?，多寫不倒扣分。第十八?yè)，共三十頁(yè)。女性，70歲，突發(fā)頭痛、神志不清、左側(cè)肢體癱瘓2小時(shí)。2小時(shí)前在活動(dòng)中突然出現(xiàn)頭痛，繼而摔倒在地，神志不清，在送往醫(yī)院途中尿便失禁，并嘔吐1次，為少許咖啡色樣物，無(wú)抽搐發(fā)作，左側(cè)肢體不動(dòng)。既往高血壓病史15年，最高血壓180/120mmHg，平時(shí)服用復(fù)方降壓片，血壓(xuèyā)控制在140/90mmHg。查體：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意識(shí)不清，壓眶有反應(yīng)。面色紅，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑。雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂。頸抵抗（+）。雙肺呼吸音清，心率60次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，左上下肢弛緩性癱瘓，肌力0級(jí)，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。

病例分析(fēnxī)舉例1第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷：1、急性腦血管病，腦出血可能性大2、高血壓病3級(jí)（極高危）3、應(yīng)激性潰瘍（二）診斷依據(jù)1、老年女性、急性起病2、意識(shí)障礙，伴有定位體征3、腦膜(nǎomó)刺激征陽(yáng)性4、高血壓病史，查體BP200/100mmHg5、腦血管病的同時(shí)出現(xiàn)上消化道出血二、鑒別診斷1、腦梗塞2、蛛網(wǎng)膜下腔出血3、高血壓腦病第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。三、進(jìn)一步檢查(jiǎnchá)1、頭顱CT2、嘔吐物隱血3、血尿便常規(guī)糞便隱血4、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能四、治療原則1、維持患者的生命體征，必要時(shí)可進(jìn)行機(jī)械通氣2、降低顱內(nèi)壓（靜脈點(diǎn)滴甘露醇等）3、控制血壓4、控制上消化道出血，抑酸、止血(處理并發(fā)癥5、必要時(shí)外科治療第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。病例(bìnglì)分析舉例2男性，73歲，咳嗽、咳痰半年，痰中帶血1月余?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，咳嗽間斷，呈刺激性，說(shuō)話時(shí)加重，咳少量白色粘痰，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血、胸悶，無(wú)盜汗。自服感冒藥治療，癥狀無(wú)明顯緩解。1月前出現(xiàn)痰中帶血，血色有時(shí)鮮紅，有時(shí)暗紅，無(wú)發(fā)熱、胸痛、盜汗。近半年精神、睡眠較差，食欲可，體重下降10斤，二便正常。吸煙50年，20支/日，戒煙3年；飲酒50余年，2兩/日。查體：T36.7℃，P100次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，慢性病容，體形消瘦。自主體位，右鎖骨上可及一顆約花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度較差，無(wú)壓痛。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診清音，右肺呼吸音減弱，雙肺未聞干濕羅音。肝肋下未及(wèijí)。可見杵狀指。胸部X線攝片：右肺門見一局限性圓形陰影，邊緣毛糙。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷支氣管肺癌（中央型）（二）診斷依據(jù)

1、老年男性，咳嗽，咳痰，痰中帶血，體重減輕，有吸煙史

2、右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肺外表現(xiàn)（杵狀指）

3、X線檢查：肺占位性病變二、鑒別診斷

1、肺結(jié)核

2、肺炎(fèiyán)、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張

3、肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。三、進(jìn)一步檢查1、痰脫落細(xì)胞檢查2、CT3、纖維支氣管鏡檢查四、治療(zhìliáo)原則1、外科手術(shù)治療2、化學(xué)藥物治療3、放射治療4、免疫治療和中醫(yī)藥治療第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。病例(bìnglì)分析舉例3男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)后緩解。以后自覺(jué)(zìjué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)疼痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不齊”，服用療效不佳。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)，未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈(chōngyíng)，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心率92次/分，心律絕對(duì)不齊，

S1強(qiáng)弱不等，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征(+)，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢膝關(guān)節(jié)以下明顯凹陷性水腫。化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白（++）比重1.016，鏡檢(-)，腎功能BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，全心衰竭，心功能IV級(jí)

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組)

3.肺部感染

(二)診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈(chōngyíng)，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓?、笃?2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)：二十余年血壓高(170/100mmHg);

現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音二、鑒別診斷

1.冠心病

2.擴(kuò)張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

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