左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)

外科護(hù)理查房骨科二病區(qū):●病情介紹:

患者，男性，72歲，主訴：左髖部間歇性疼痛2年伴活動(dòng)受限1年。患者于入院前2年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左髖部疼痛，疼痛呈間歇性鈍痛。1年前上述癥狀加重，出現(xiàn)跛行。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予口服藏藥對(duì)癥治療（具體不祥）。為進(jìn)一步治療故來(lái)我院就診。門診以“左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死”為診斷收住我科?；颊哂?010年10月11日17；00扶拐入室，神志清，精神差，慢性病面容.入科后給予平臥位,測(cè)T36.6℃P50次/分R20次/分BP120/70mmhg.患者自訴左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛可耐受,伴活動(dòng)受限。左下肢末梢循環(huán)良好，足背動(dòng)脈博動(dòng)正常?；颊邿o(wú)惡心、嘔吐，體重下降，咳痰咳嗽，午后盜汗，乏力及胸

痛史。入院后遵醫(yī)囑給予骨科Ⅲ級(jí)護(hù)理，抗炎治療.積極完善相關(guān)檢查和化驗(yàn)。于2010/10/228:30由心內(nèi)科醫(yī)生給予在局麻下安裝臨時(shí)心臟起博器后在10:00硬膜外麻醉下行左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù).術(shù)畢回房13:50患者神志清，精神差，給予平臥位。測(cè)T37℃P64次/分R19次/分BP90/70mmhg.術(shù)后帶回一路平衡液靜點(diǎn)及鎮(zhèn)痛泵.左側(cè)髖部刀口敷料清潔刀口處置一負(fù)壓引流球引流出血性液3ML.患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)良好，輕度腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。留置尿管通暢.尿色黃質(zhì)清量約

300ML。骨突受壓部位皮膚完整性良好。術(shù)后遵醫(yī)囑給予骨科Ⅰ級(jí)護(hù)理，抗炎止血對(duì)癥治療，吸氧，心電監(jiān)護(hù)?；颊咝g(shù)后感惡心，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，且術(shù)后三天未排便自訴感腹脹，遵醫(yī)囑給予新斯的明及胃復(fù)安肌肉注射等對(duì)癥治療后患者上述癥狀減輕。并于2010年10月24日由心內(nèi)科醫(yī)師給予取出起博器。現(xiàn)患者刀口敷料清潔，負(fù)壓球由主管醫(yī)生給予無(wú)菌換藥時(shí)拔出，并遵醫(yī)囑停鎮(zhèn)痛泵及留置導(dǎo)尿，生命征平穩(wěn)病情平穩(wěn)，未訴特殊不適，2010年11月19日遵醫(yī)囑給予辦理出院。

●既往病史：無(wú)●?？魄闆r：脊柱呈正常生理彎曲，各棘突無(wú)壓痛。骨盆擠壓分離試驗(yàn)(－),左髖部無(wú)紅腫，破潰，“4字試驗(yàn)(＋).左下肢較健短縮約2CM，左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，軸向叩擊痛（+），左下肢末梢循環(huán)好，足背動(dòng)脈博動(dòng)正常?！駥?shí)驗(yàn)室檢查:X示左側(cè)股骨頭壞死，股骨頭扁平變小，關(guān)節(jié)間隙模糊。心電圖示1.竇性心動(dòng)過(guò)緩48次/分；2.電軸左偏移。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告示1.竇性心律；2.監(jiān)測(cè)中最大心律74次/分；3.監(jiān)測(cè)中最小心律35次/分。心臟彩超示；左室收縮，舒張功能正常。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。

●相關(guān)知識(shí)

股骨頭無(wú)菌性壞死

一、概述股骨頭無(wú)菌性壞死（osteonecrosisoffemoralhead,ONFN）是由不同病因引起的股骨頭血液供應(yīng)破壞或骨細(xì)胞變性導(dǎo)致的有活力成分（骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞）死亡引起的病理過(guò)程。ONFN是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，由于發(fā)病原因復(fù)雜，病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，股骨頭壞死性改變，使關(guān)節(jié)功能喪失，致殘率很高。所謂人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是利用人工材料將人體的股骨頭和髖臼置換。

它的適應(yīng)癥有

1、原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。

2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

3、強(qiáng)直性脊柱炎引起的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

4、成人股骨頭無(wú)菌性壞死。

5、創(chuàng)傷行骨關(guān)節(jié)炎。

6、股骨頸骨折有移位的頭下型或經(jīng)頸型,年齡?55歲者。

二、病因

1、使用激素大量飲酒。

2、肥胖。

3、血液系統(tǒng)疾病。

4、潛水病。

5、高血病。

6、類脂質(zhì)增生。

7、血管疾患。

8、結(jié)締組織病。

9、腎移植。

10、急性胰腺炎

11、嚴(yán)重創(chuàng)傷。

三、臨床表現(xiàn)

股骨頭無(wú)菌性壞死的主要表現(xiàn)為疼痛，跛行。早期患者可有外展、內(nèi)旋活動(dòng)輕度受限。隨著病情的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)各向活動(dòng)范圍逐漸縮小，直至嚴(yán)重受限,患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。

一、概述：人工心臟起博器是一種電子儀器，通過(guò)人工心臟起博器發(fā)送脈沖電流導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使之激動(dòng)和收縮，從而代替正常心臟起博點(diǎn)，模擬心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，使心臟有效地搏動(dòng)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。起博方式有：臨時(shí)心臟起博器，永久性心臟起博器，埋藏式復(fù)律除顫器。

臨時(shí)心臟起搏器

二、臨時(shí)起博器植入術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理:向病人介紹病情,安置起博器的意義,手術(shù)安全性,手術(shù)基本過(guò)程及書中如何合。2.皮膚準(zhǔn)配。3.術(shù)前禁食4-6小時(shí)。4.術(shù)前停用抗凝劑。

三、臨時(shí)起博器植入術(shù)后護(hù)理

1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測(cè)變化，當(dāng)出現(xiàn)心臟壓塞三聯(lián)癥（血壓突然下降或休克，心音低弱遙遠(yuǎn)，頸靜脈顯著怒張），或出現(xiàn)感知不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，備好搶救用品。

2.定體外電極于起博器的連接，無(wú)松動(dòng)。

3.定臨時(shí)起博器，放置于安全位置，避免磕碰。

4.測(cè)并記錄病人情況及起博器參數(shù)，詳細(xì)記錄并交接班。

5.查起博器是否按需起博，指示燈閃爍正確，備好備用電池當(dāng)?shù)碗娏繄?bào)警時(shí)通知醫(yī)師。

6.穿刺部位選擇股靜脈則術(shù)肢制動(dòng)，避免彎曲，每2小時(shí)被動(dòng)按摩，并觀察有無(wú)血腫及微循環(huán)狀況。觀察穿刺部位有無(wú)滲血。

7.需搬動(dòng)病人需妥善固定，以防脫落。

8.測(cè)體溫變化，應(yīng)用抗生素避免感染。

●護(hù)理要點(diǎn)▲術(shù)前護(hù)理

1、心理護(hù)理：

患者大多數(shù)容易產(chǎn)生沮喪、自卑、絕望心理；再加上對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，對(duì)手術(shù)治療的顧慮，容易出現(xiàn)焦慮、恐慌感。護(hù)士要充分利用和發(fā)揮家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)的功能，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，減少孤獨(dú)感，爭(zhēng)取社會(huì)、家人支持，做好家屬的思想工作，避免患者情緒波動(dòng)，順利度過(guò)圍手術(shù)期，盡早康復(fù)。

2、特殊準(zhǔn)備：1）患者身體狀況的準(zhǔn)備糖尿病、冠心病、高血壓等經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)科治療，病情平穩(wěn)；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，血沉和C反應(yīng)蛋白監(jiān)測(cè)指標(biāo)較好；停用非甾體藥物，以防止出血或?qū)δI功能得影響；2）術(shù)前制定功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力、步態(tài)的訓(xùn)練及拐杖或助行器的使用方法。同時(shí)要使患者認(rèn)識(shí)鍛煉的重要性。3）術(shù)前訓(xùn)練患者體位、深呼吸、有效咳痰、床上大小便，有助于避免術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、墜積性肺炎、尿儲(chǔ)留、便秘等發(fā)生。

3、一般準(zhǔn)備：1）常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備:備皮、備血、做好青霉素和普魯卡因皮試。2）圍手術(shù)期用藥根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)使用抗生素一次。

▲術(shù)后護(hù)理

1生命體征的觀察

由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、生命體征的變化，有條件時(shí)使用床邊心電監(jiān)護(hù)儀，0.5—1小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度一次，持續(xù)吸氧4~6L/min，防止窒息、失血性休克、心律失常的發(fā)生。

2切口引流管的觀察

由于手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后要密切觀察切口敷料的滲血情況和引流液的色、質(zhì)、量。為了達(dá)到術(shù)后創(chuàng)腔既充分引流有避免過(guò)多失血，近年來(lái)我們的做法是手術(shù)當(dāng)天采用非負(fù)壓引流，術(shù)后一天改為持續(xù)負(fù)壓引流，術(shù)后24—48小時(shí)后，當(dāng)24小時(shí)引流量﹤50ml即予拔管。在引流過(guò)程中要保持引流管的通暢防止扭曲、折疊和堵塞，每30分鐘擠壓記錄一次，如發(fā)現(xiàn)引流液流速過(guò)快﹥100ml/h時(shí)，應(yīng)通知主刀醫(yī)生，必要時(shí)予夾管30分鐘后放開(kāi)，并要注意觀察腹股溝、髖部和大腿外側(cè)有無(wú)腫脹，防止引流液積聚在創(chuàng)腔。要保持切口敷料的清潔干燥，一旦污染及時(shí)更換，按醫(yī)囑正確及時(shí)使用抗生素，防止手術(shù)切口感染。

3患肢肢端血循的觀察

密切注意觀察患肢感覺(jué)、活動(dòng)和肢端皮溫、膚色的情況，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。4術(shù)后體位護(hù)理

術(shù)后予去枕平臥6小時(shí)，在雙腿間放置一三角形墊防止髖部?jī)?nèi)收及外旋，并減輕疼痛，患肢保持外展15°~30°中立位，膝部墊一薄軟枕，防止髖關(guān)節(jié)脫位和避免皮膚和神經(jīng)的不必要的壓迫。6小時(shí)后可適當(dāng)搖高床頭15°~30。術(shù)后1天，可半臥位休息，但曲髖不大于90°，避免患側(cè)臥位，健側(cè)臥位時(shí)兩腿間夾一定位枕，保持患肢外展位，避免過(guò)度曲髖內(nèi)收。

5手術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理

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髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后并發(fā)癥按出現(xiàn)時(shí)間的先后可分為早、中、晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥是指發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后3周以內(nèi)，如術(shù)中血管、神經(jīng)的損傷，出血及血腫的形成，肢體不等長(zhǎng)等；中期并發(fā)癥是指發(fā)生在術(shù)后3周至3月之間，如轉(zhuǎn)子不愈合和移位等；晚期并發(fā)癥是指發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月以后，如異位骨化、假體松動(dòng)等。有一些并發(fā)癥可發(fā)生于早、中、晚各期，如感染、脫位和股骨骨折。

6全身并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1）全身并發(fā)癥的觀察肺部并發(fā)癥在老年患者圍手術(shù)期很常見(jiàn)并發(fā)癥，包括肺不張，肺水腫，肺炎，表現(xiàn)為一定程度肺功能不全，如呼吸急促，發(fā)熱，咳嗽和心動(dòng)過(guò)速，而且年齡越高發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性越高：心臟并發(fā)癥為心絞痛，心肌梗死，充血性心力衰竭和心律不齊。應(yīng)用甲基丙酸甲酯有關(guān)的骨水泥植入綜合征主要表現(xiàn)為術(shù)中低血壓,嚴(yán)重的可出現(xiàn)心搏停止;胃腸道并發(fā)癥最常見(jiàn)是術(shù)后麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性胃出血；腎和尿道并發(fā)癥主要由電解質(zhì)紊亂（最常見(jiàn)的是低鈉血癥）尿潴留和尿道感染。

2）全身并發(fā)癥的護(hù)理

應(yīng)密切觀察患者的呼吸心律變化；按醫(yī)囑正確及時(shí)使用抗生素，注意觀察體溫的變化，做好飲食護(hù)理，根據(jù)個(gè)體差異選擇食物，一般應(yīng)清淡易消化，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，維生素，粗纖維食物，注意有無(wú)腹脹，惡心嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)和量，對(duì)老年患者要嚴(yán)格掌握和控制液體量，速度但要鼓勵(lì)患者多飲水2000——3000ml/d，記錄24小時(shí)尿量、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，保持出入量和電解質(zhì)的平衡。

預(yù)防血管栓塞：

鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者早期做患肢主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，也可遵醫(yī)囑在病情允許的情況下使用空氣壓力波治療儀。

預(yù)防脂肪栓塞綜合征

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注意觀察患者有無(wú)呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺，皮膚黏膜有出血點(diǎn)，及高熱、心動(dòng)過(guò)速等癥狀。

預(yù)防壓力性潰瘍：

因患者術(shù)前植入心臟起博器遵醫(yī)師醫(yī)囑禁止翻身，所以患者術(shù)后宜臥氣墊床，每1～2h給于受壓皮膚按摩，也可由2人分別在兩側(cè)用中單將患者的臀部抬起10min，緩解皮膚壓力，保持床鋪平整，干燥無(wú)碎屑，保持患者皮膚清潔干燥。

●康復(fù)護(hù)理

▲術(shù)后4—7天康復(fù)鍛煉1、被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)

利用繃帶被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)：繃帶長(zhǎng)約2m,繃帶一端套住足底另一端應(yīng)握在雙手，利用雙手的力量將患肢抬離床面，注意剛開(kāi)始的時(shí)候床面的距離不應(yīng)過(guò)大，抬到最高處時(shí)保持5—10秒鐘。

利用未手術(shù)一側(cè)腿的力量：將健側(cè)踝關(guān)節(jié)拖住患側(cè)踝關(guān)節(jié)，然后用力往上抬到最高處時(shí)保持5—10秒鐘。

2、無(wú)痛范圍內(nèi)加強(qiáng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍肌群力量性練習(xí)股內(nèi)收肌訓(xùn)練：患者仰臥在床上，雙手自然放置于軀體兩側(cè)。護(hù)士站在患側(cè)，并將手放在患者大腿的內(nèi)側(cè)，予以向外的力量，同時(shí)讓患者用力抵抗保持5秒鐘。注意練習(xí)時(shí)患肢超過(guò)人體中線。

股外收肌訓(xùn)練：

患者仰臥在床上，雙手自然放置于軀體兩側(cè)。護(hù)士站在患側(cè)，并將手放在患肢股外側(cè)，并予以向內(nèi)的力量，同時(shí)讓患者用力抵抗保持5秒鐘。注意練習(xí)時(shí)患肢超過(guò)人體中線。

3、懸腿練習(xí)：

由他人幫助將患者身體向手術(shù)一側(cè)外移至床邊，讓小腿自然懸掛于床邊，使膝關(guān)節(jié)屈曲逐漸達(dá)到90°。

4、臥位到座位訓(xùn)練：

患者平臥平臥在床上，患肢呈外展位。讓患者屈曲患健側(cè)的下肢。升直患肢，用雙手支撐半坐起。利用雙手及健側(cè)支撐力，將臀部向患側(cè)移動(dòng)，然后再移動(dòng)患側(cè)下肢及上身。重復(fù)以上動(dòng)作，使患者移至患側(cè)床邊，護(hù)士站于患側(cè)床邊，一手托住患者患肢，一手抱住患者肩部，囑患者雙手及健肢同時(shí)用力撐床，以臀部為旋轉(zhuǎn)軸坐起。注意髖部屈曲不超過(guò)90度。

向患側(cè)移動(dòng)時(shí)，應(yīng)先移動(dòng)患肢，使其呈外展位，再利用雙手支撐床，移動(dòng)臀部和患肢。向健側(cè)移動(dòng)時(shí)，應(yīng)先用雙手支撐床，移動(dòng)臀部和健肢，再移動(dòng)患肢。5、坐位水平轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：▲術(shù)后2周康復(fù)鍛煉

健腿站立練習(xí)：克服體位性低血壓后患者在床邊練習(xí)健腿支撐站立平衡保持健腿能單獨(dú)站立5—10分鐘，注意此時(shí)患腿不負(fù)重著地。

▲全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)計(jì)劃的制訂必須尊循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則：

第一階段（術(shù)后2～6天）

此階段患者體力虛弱，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，主要目的是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。練習(xí)方法：（1）股四頭肌靜力收縮運(yùn)動(dòng)。（2）足背伸跖屈鍛煉。（3）臀大肌、臀中肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。（4