產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南

（2014版）

101醫(yī)院婦產(chǎn)科王小紅產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南

（2014版）1011概述發(fā)病率：12.8%

與出血量測量有關(guān)占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因

貧血感染

Sheehan’s綜合征概述發(fā)病率：12.8%占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因2

產(chǎn)后出血的原因及其高危因素

產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變。

產(chǎn)后出血的原因及其高危因素

產(chǎn)后出血的四大原因是子宮3

產(chǎn)后出血的定義

胎兒娩出后24小時內(nèi)1.陰道分娩者出血量≥500

ml；2.剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1

000

ml；3.

嚴重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)出血量≥

1

000

ml；4.難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血的定義

胎兒娩出后24小時內(nèi)4產(chǎn)后出血的診斷血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率／收縮壓(mm

Hg)；(4)血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400~500

ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。

產(chǎn)后出血的診斷血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計5重癥產(chǎn)后出血情況包括出血速度>150

ml/min;3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。

妊娠末期總血容量的簡易計算方法：1.非孕期體質(zhì)量(kg)x7%×(1+40%)2.非孕期體質(zhì)量(kg)x10%重癥產(chǎn)后出血情況包括出血速度>150

ml/min;6出血量的估計目前常用的方法有：①稱重法：總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重）②容積法（聚血盤）③面積法:10*10cm/10ml15*15cm/15ml（均是做大概估計）④目測法出血量的估計目前常用的方法有：7出血量的估計休克指數(shù)與評估失血量估計休克指數(shù)估計失血量（ml）失血量占血容量的百分比0.5-1500-750＜201.01000-150020-301.51500-200030-50≥2.0≥2500-350050-70⑤休克指數(shù)=脈率/收縮壓出血量的估計休克指數(shù)與評估失血量估計休克指數(shù)估計失血量（ml8出血量的估計⑥血紅蛋白含量測定：每下降10g/L,失血量400ml-500ml。但產(chǎn)后出血早期，因血液濃縮而不能正確反映出血量。⑦RBC下降100萬血色素下降>3g（1500ml）⑧HCT下降3%約失血500ml。出血量的估計⑥血紅蛋白含量測定：每下降10g/L,失血量409低血容量休克的臨床分級休克指數(shù)與評估失血量估計休克指數(shù)估計失血量（ml）失血量占血容量的百分比0.5-1500-750＜201.01000-150020-301.51500-200030-50≥2.0≥2500-350050-70⑤休克指數(shù)=脈率/收縮壓低血容量休克的臨床分級休克指數(shù)與評估失血量估計休克指數(shù)估計失10產(chǎn)后出血的預(yù)防加強產(chǎn)前保?。悍e極治療基礎(chǔ)疾病如貧血。高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。積極處理第三產(chǎn)程：經(jīng)過6000例大樣本的研究顯示，積極處理第三產(chǎn)程是防控產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度。干預(yù)措施：1、預(yù)防性使用宮縮劑。2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶3、預(yù)防性子宮按摩產(chǎn)后出血的預(yù)防加強產(chǎn)前保健：積極治療基礎(chǔ)疾病如貧血。高危孕婦111.FIGO/ICM,managementofthethirdstageoflabourtopreventpostpartumhemorrhage，No.136,nevember,2003.2.WorldHealthOrganization,DepartmentofMakingPregnancySafer.WHORecommendationsforthePreventionofPostpartumHaemorrhage.2007.胎兒娩出后立即使用宮縮劑預(yù)防性子宮按摩延遲鉗夾和切斷臍帶控制性牽拉臍帶第三產(chǎn)程積極處理方法循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明只有預(yù)防性使用宮縮劑是預(yù)防產(chǎn)后出血最為核心且必不可少的一項措施1.FIGO/ICM,managementofthet12預(yù)防性使用宮縮劑首選縮宮素，方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10

U加入500

ml

液體中以100~150

ml/h靜脈滴注或縮宮素10

U肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長(40~50

min)，起效快(2

min)，給藥簡便，100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮素相似。

如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。預(yù)防性使用宮縮劑首選縮宮素，方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異131.LeducD,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabour:preventionandtreatmentofpostpartumhemorrhage.JObstetGynaecolCan.2009Oct;31(10):980-93.縮宮素麥角新堿卡貝縮宮素（第一個長效宮縮劑）米索前列醇甲基麥角新堿（麥角新堿+縮宮素）SOGC指南1：.第三產(chǎn)程預(yù)防性使用宮縮劑能有效減少40%產(chǎn)后出血國際指南：宮縮劑1.LeducD,etal.Activemanag14宮縮劑催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-6分鐘），維持時間30-60分鐘√受體在宮體>子宮下段>宮頸，故主要對宮體起作用，作用溫和√大劑量時可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動脈收縮√Hendicks報道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推宮縮劑催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-615宮縮劑米索前列醇：200-600ug,口含或直腸給藥，10分鐘起作用，持續(xù)2小時？（尚不明）√米索前列醇引起全子宮有力收縮，不需冷藏，且費用低廉√副反應(yīng)較大，明顯增加了發(fā)生寒戰(zhàn)和體溫升高（38℃）的風(fēng)險。其它：惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、面色潮紅√高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用宮縮劑米索前列醇：200-600ug,口含或直腸給藥，1016宮縮劑卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時√卡貝縮宮素優(yōu)點是單次給藥，使用便捷√獨特作用機制，有效作用于子宮√起效快，作用時間長，療效優(yōu)于普通縮宮素√安全性與普通宮縮素相似，不良反應(yīng)顯著低于卡前列素氨丁三醇宮縮劑卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘17延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3

min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據(jù)）。控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用（I級證據(jù)）。

延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后118預(yù)防性子宮按摩預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（I級證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱。預(yù)防性子宮按摩預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按19產(chǎn)后出血的預(yù)防牽拉臍帶幫助胎盤娩出

雙手壓迫按摩子宮

產(chǎn)后出血的預(yù)防牽拉臍帶幫助胎盤娩出雙手壓迫按摩子宮20產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評分（一）產(chǎn)前評分0123妊娠高血壓疾病無輕重宮底高度〈90%〉90%刮宮次數(shù)無123凝血機制正常輕度異常中度異常重度異常前置胎盤無低置型邊緣型中央型胎盤早剝無有血小板〉8萬5-8萬2-5萬〈2萬產(chǎn)時評分產(chǎn)程正常產(chǎn)程延長產(chǎn)程停滯分娩方式順產(chǎn)陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程〈10分鐘10-15分鐘15-20分鐘〉20分鐘產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評分（一）產(chǎn)前評分0123妊娠高血壓疾病無21產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評分（二）評分0分者：產(chǎn)后出血率1%評分3分者：有出血傾向，不能基層分娩評分5分者：陽性預(yù)告率54%，需監(jiān)護，臨產(chǎn)備血評分7分者（產(chǎn)前+產(chǎn)時）：陽性預(yù)告100%，做好搶救準(zhǔn)備產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評分（二）評分0分者：產(chǎn)后出血率1%22產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后密切觀察：產(chǎn)后2小時是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量的變化，并及時排空膀胱。值得重視的人群：①子癇前期②特殊血型③體型小且脫水④貧血⑤嚴重肝損傷⑥合并心臟病相對血容量比正常孕婦少，所以出相同量的血，后果不一樣（即使出血量少也不能耐受）產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后密切觀察：產(chǎn)后2小時是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時23產(chǎn)科出血搶救關(guān)鍵產(chǎn)前識別高危因素—做好預(yù)防產(chǎn)時做好充分準(zhǔn)備—有組織有預(yù)案產(chǎn)后出血發(fā)生后—積極有序忙而不亂產(chǎn)科出血搶救關(guān)鍵產(chǎn)前識別高危因素—做好預(yù)防24產(chǎn)后出血的“三級”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：

預(yù)警期、處理期和危重期。搶救方案1、預(yù)警期2、處理期3、危重期一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案產(chǎn)后出血的“三級”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：搶25（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2、吸氧；3、監(jiān)測生命體征和尿量；4、向上級醫(yī)護人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進行處理（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理1、迅26（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達500~1500ml二級急救處理緊急手術(shù)（DCS)，控制出血，就地搶救。1、病因治療：a）宮縮乏力：子宮按摩或壓迫法、應(yīng)用宮縮劑、止血藥物、手術(shù)治療b）胎盤原因：如胎盤殘留行人工剝離、刮宮、甲氨喋呤c）軟產(chǎn)道損傷、子宮內(nèi)翻：縫合裂傷、清除>3cm的血腫、恢復(fù)子宮解剖位置d）凝血功能障:替代凝血因子、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等。2、抗休克治療：擴容、面罩給氧、加強監(jiān)測

（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達500~1500ml二級急救27（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理

1、繼續(xù)抗休克和病因治療2、呼吸管理、維持氧輸送3、容量治療：晶體、膠體和輸血4、DIC的治療：凝血因子5、血管活性藥物和糾酸治療6、抗生素7、子宮切除8、重要臟器功能保護（高級生命支持）9、重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護搶救

10、麻醉科、血液科、外科協(xié)助搶救11、團結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理1、繼續(xù)28產(chǎn)后出血的病因?qū)W處理子宮收縮乏力1加強宮縮：

1）手法

2）宮縮劑

3）手術(shù)

4）宮腔填塞產(chǎn)后出血的病因?qū)W處理子宮收縮乏力1加強宮縮：29子宮收縮乏力行為規(guī)范國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會/國際助產(chǎn)士聯(lián)合會（FIGO/ICM）2006年針對宮縮乏力產(chǎn)后出血行動規(guī)范：HAEMOSTASISH:尋求幫助A:生命體征和出血量的評估及復(fù)蘇E:尋找病因和進行醫(yī)療準(zhǔn)備及血源M:按摩子宮O:注射縮宮素、前列腺素S：轉(zhuǎn)運到手術(shù)室，除外殘留和裂傷，雙手法按摩子宮T：Tamponade氣球、宮腔填塞A：加壓縫合S：盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈）I：介入治療：子宮動脈栓塞S:次全或者全子宮切除子宮收縮乏力行為規(guī)范國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會/國際助產(chǎn)士聯(lián)合會（FI30產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件31產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件32產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件33產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件34產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件35

胎盤因素21.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強效官縮劑。對于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。胎盤因素21.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出36

胎盤因素2臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素減少手取胎盤的幾率及胎盤殘留的其它后果的發(fā)生方法：2ml(20IU)稀釋到20ml生理鹽水中注入以鉗夾臍帶的胎盤側(cè)手取胎盤：停止子宮按摩、確定分離面、手掌分離胎盤小葉、探查宮腔、給予催產(chǎn)素胎盤因素2臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素手取胎盤：停止子宮按摩、37產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件383.胎盤植入胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時行子宮切除術(shù)。

3.胎盤植入胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療39兇險性前置胎盤即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。

兇險性前置胎盤即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合40產(chǎn)道損傷3子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫產(chǎn)道損傷3子宮內(nèi)翻41產(chǎn)道損傷3子宮內(nèi)翻：罕見，但是重要的是能夠快速識別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑盡快將子宮復(fù)位注意血管迷走性反射產(chǎn)道損傷3子宮內(nèi)翻：42產(chǎn)道損傷3子宮破裂：與子宮的手術(shù)史有關(guān)在下列情況下要懷疑：

胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快與可見失血量不相符的休克癥狀產(chǎn)道損傷3子宮破裂：43軟產(chǎn)道損傷3宮頸和會陰裂傷臨床表現(xiàn)

a、胎兒娩出后即刻出現(xiàn)陰道出血

b、血鮮紅色處理措施：

a、仔細檢查

b、根據(jù)情況適當(dāng)縫合軟產(chǎn)道損傷3宮頸和會陰裂傷臨床表現(xiàn)處理措施：44產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件45

凝血功能障礙4病因：產(chǎn)前即有凝血功能障礙臨床表現(xiàn)：

a、血不凝；b、不易止血處理措施：根據(jù)病因進行相應(yīng)按內(nèi)科處理凝血功能障礙4病因：臨床表現(xiàn)：處理措施：46

凝血功能障礙4此前存在的情況特發(fā)性血小板減少性紫殿（TIP)、遺傳性假性血友病產(chǎn)科相關(guān)的問題：

高血壓性疾病、HELLP綜合征胎盤早剝

胎死宮內(nèi)感染

急性脂肪肝等藥物（如阿斯匹林）凝血功能障礙4此前存在的情況47一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。

1.血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于(50~75)×l09/L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在50×l09/L以上。

2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~

15

ml/kg。

一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因483.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5

g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15

U/kg。

4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25

g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6

g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。

總之，補充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1

g/L以上。

3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白49產(chǎn)后出血的輸血治療

產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。1.紅細胞懸液：一般情況下，血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細胞，而血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平<70

g/L應(yīng)考慮輸血，如果出血較為兇險且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。維持血紅蛋白水平>80g/l2.凝血因子:包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。產(chǎn)后出血的輸血治療

產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力50止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血止血復(fù)蘇強調(diào)在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體為擴容（晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml），允許在控制性低壓的條件下進行復(fù)蘇。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋生凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血，過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血止血復(fù)蘇強調(diào)在大量輸注紅細胞時，早期、51產(chǎn)科大量輸血在處理嚴重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（massivetransfusionprotocol,MTP），按照國內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細胞：血漿：血小板以1：1：1的比例（如10u紅細胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFVIIa。產(chǎn)科大量輸血在處理嚴重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也52FIGO/ICM指南3：積極處理第三產(chǎn)程能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生率、失血量及輸血需求WHO指南1：積極處理第三產(chǎn)程是降低產(chǎn)后出血的有效措施1.WorldHealthOrganization,DepartmentofMakingPregnancySafer.WHORecommendationsforthePreventionofPostpartumHaemorrhage.2007.2.RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.PREVENTIONANDMANAGEMENTOFPOSTPARTUMHAEMORRHAGE,RCOGGreen-topGuidelineNo.52.2009May。3.FIGO/ICM,managementofthethirdstageoflabourtopreventpostpartumhemorrhage，No.136,nevember,2003。產(chǎn)后出血發(fā)生在大多數(shù)未發(fā)現(xiàn)危險因素的產(chǎn)婦，因此產(chǎn)后出血重在預(yù)防1，2積極處理第三產(chǎn)程有效預(yù)防產(chǎn)后出血FIGO/ICM指南3：WHO指南1：1.WorldHea53總結(jié)綜上所述：并不是每個產(chǎn)后出血病例一定有危險因素存在，也不是所有已知高危因素都能防止產(chǎn)后出血的發(fā)生，因此，每例分娩均要做好產(chǎn)后出血的處理及搶救準(zhǔn)備，包括人員、設(shè)備、藥品的準(zhǔn)備?？偨Y(jié)綜上所述：并不是每個產(chǎn)后出血病例一定有危險因素存在54Thankyouforyourattention!Thankyouforyourattention!55產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南

（2014版）

101醫(yī)院婦產(chǎn)科王小紅產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南

（2014版）10156概述發(fā)病率：12.8%

與出血量測量有關(guān)占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因

貧血感染

Sheehan’s綜合征概述發(fā)病率：12.8%占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因57

產(chǎn)后出血的原因及其高危因素

產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變。

產(chǎn)后出血的原因及其高危因素

產(chǎn)后出血的四大原因是子宮58

產(chǎn)后出血的定義

胎兒娩出后24小時內(nèi)1.陰道分娩者出血量≥500

ml；2.剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1

000

ml；3.

嚴重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)出血量≥

1

000

ml；4.難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血的定義

胎兒娩出后24小時內(nèi)59產(chǎn)后出血的診斷血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率／收縮壓(mm

Hg)；(4)血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400~500

ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。

產(chǎn)后出血的診斷血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計60重癥產(chǎn)后出血情況包括出血速度>150

ml/min;3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。

妊娠末期總血容量的簡易計算方法：1.非孕期體質(zhì)量(kg)x7%×(1+40%)2.非孕期體質(zhì)量(kg)x10%重癥產(chǎn)后出血情況包括出血速度>150

ml/min;61出血量的估計目前常用的方法有：①稱重法：總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重）②容積法（聚血盤）③面積法:10*10cm/10ml15*15cm/15ml（均是做大概估計）④目測法出血量的估計目前常用的方法有：62出血量的估計休克指數(shù)與評估失血量估計休克指數(shù)估計失血量（ml）失血量占血容量的百分比0.5-1500-750＜201.01000-150020-301.51500-200030-50≥2.0≥2500-350050-70⑤休克指數(shù)=脈率/收縮壓出血量的估計休克指數(shù)與評估失血量估計休克指數(shù)估計失血量（ml63出血量的估計⑥血紅蛋白含量測定：每下降10g/L,失血量400ml-500ml。但產(chǎn)后出血早期，因血液濃縮而不能正確反映出血量。⑦RBC下降100萬血色素下降>3g（1500ml）⑧HCT下降3%約失血500ml。出血量的估計⑥血紅蛋白含量測定：每下降10g/L,失血量4064低血容量休克的臨床分級休克指數(shù)與評估失血量估計休克指數(shù)估計失血量（ml）失血量占血容量的百分比0.5-1500-750＜201.01000-150020-301.51500-200030-50≥2.0≥2500-350050-70⑤休克指數(shù)=脈率/收縮壓低血容量休克的臨床分級休克指數(shù)與評估失血量估計休克指數(shù)估計失65產(chǎn)后出血的預(yù)防加強產(chǎn)前保健：積極治療基礎(chǔ)疾病如貧血。高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。積極處理第三產(chǎn)程：經(jīng)過6000例大樣本的研究顯示，積極處理第三產(chǎn)程是防控產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度。干預(yù)措施：1、預(yù)防性使用宮縮劑。2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶3、預(yù)防性子宮按摩產(chǎn)后出血的預(yù)防加強產(chǎn)前保健：積極治療基礎(chǔ)疾病如貧血。高危孕婦661.FIGO/ICM,managementofthethirdstageoflabourtopreventpostpartumhemorrhage，No.136,nevember,2003.2.WorldHealthOrganization,DepartmentofMakingPregnancySafer.WHORecommendationsforthePreventionofPostpartumHaemorrhage.2007.胎兒娩出后立即使用宮縮劑預(yù)防性子宮按摩延遲鉗夾和切斷臍帶控制性牽拉臍帶第三產(chǎn)程積極處理方法循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明只有預(yù)防性使用宮縮劑是預(yù)防產(chǎn)后出血最為核心且必不可少的一項措施1.FIGO/ICM,managementofthet67預(yù)防性使用宮縮劑首選縮宮素，方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10

U加入500

ml

液體中以100~150

ml/h靜脈滴注或縮宮素10

U肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長(40~50

min)，起效快(2

min)，給藥簡便，100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮素相似。

如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。預(yù)防性使用宮縮劑首選縮宮素，方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異681.LeducD,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabour:preventionandtreatmentofpostpartumhemorrhage.JObstetGynaecolCan.2009Oct;31(10):980-93.縮宮素麥角新堿卡貝縮宮素（第一個長效宮縮劑）米索前列醇甲基麥角新堿（麥角新堿+縮宮素）SOGC指南1：.第三產(chǎn)程預(yù)防性使用宮縮劑能有效減少40%產(chǎn)后出血國際指南：宮縮劑1.LeducD,etal.Activemanag69宮縮劑催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-6分鐘），維持時間30-60分鐘√受體在宮體>子宮下段>宮頸，故主要對宮體起作用，作用溫和√大劑量時可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動脈收縮√Hendicks報道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推宮縮劑催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-670宮縮劑米索前列醇：200-600ug,口含或直腸給藥，10分鐘起作用，持續(xù)2小時？（尚不明）√米索前列醇引起全子宮有力收縮，不需冷藏，且費用低廉√副反應(yīng)較大，明顯增加了發(fā)生寒戰(zhàn)和體溫升高（38℃）的風(fēng)險。其它：惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、面色潮紅√高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用宮縮劑米索前列醇：200-600ug,口含或直腸給藥，1071宮縮劑卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時√卡貝縮宮素優(yōu)點是單次給藥，使用便捷√獨特作用機制，有效作用于子宮√起效快，作用時間長，療效優(yōu)于普通縮宮素√安全性與普通宮縮素相似，不良反應(yīng)顯著低于卡前列素氨丁三醇宮縮劑卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘72延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3

min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據(jù)）。控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用（I級證據(jù)）。

延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后173預(yù)防性子宮按摩預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（I級證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱。預(yù)防性子宮按摩預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按74產(chǎn)后出血的預(yù)防牽拉臍帶幫助胎盤娩出

雙手壓迫按摩子宮

產(chǎn)后出血的預(yù)防牽拉臍帶幫助胎盤娩出雙手壓迫按摩子宮75產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評分（一）產(chǎn)前評分0123妊娠高血壓疾病無輕重宮底高度〈90%〉90%刮宮次數(shù)無123凝血機制正常輕度異常中度異常重度異常前置胎盤無低置型邊緣型中央型胎盤早剝無有血小板〉8萬5-8萬2-5萬〈2萬產(chǎn)時評分產(chǎn)程正常產(chǎn)程延長產(chǎn)程停滯分娩方式順產(chǎn)陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程〈10分鐘10-15分鐘15-20分鐘〉20分鐘產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評分（一）產(chǎn)前評分0123妊娠高血壓疾病無76產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評分（二）評分0分者：產(chǎn)后出血率1%評分3分者：有出血傾向，不能基層分娩評分5分者：陽性預(yù)告率54%，需監(jiān)護，臨產(chǎn)備血評分7分者（產(chǎn)前+產(chǎn)時）：陽性預(yù)告100%，做好搶救準(zhǔn)備產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評分（二）評分0分者：產(chǎn)后出血率1%77產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后密切觀察：產(chǎn)后2小時是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量的變化，并及時排空膀胱。值得重視的人群：①子癇前期②特殊血型③體型小且脫水④貧血⑤嚴重肝損傷⑥合并心臟病相對血容量比正常孕婦少，所以出相同量的血，后果不一樣（即使出血量少也不能耐受）產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后密切觀察：產(chǎn)后2小時是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時78產(chǎn)科出血搶救關(guān)鍵產(chǎn)前識別高危因素—做好預(yù)防產(chǎn)時做好充分準(zhǔn)備—有組織有預(yù)案產(chǎn)后出血發(fā)生后—積極有序忙而不亂產(chǎn)科出血搶救關(guān)鍵產(chǎn)前識別高危因素—做好預(yù)防79產(chǎn)后出血的“三級”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：

預(yù)警期、處理期和危重期。搶救方案1、預(yù)警期2、處理期3、危重期一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案產(chǎn)后出血的“三級”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：搶80（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2、吸氧；3、監(jiān)測生命體征和尿量；4、向上級醫(yī)護人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進行處理（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理1、迅81（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達500~1500ml二級急救處理緊急手術(shù)（DCS)，控制出血，就地搶救。1、病因治療：a）宮縮乏力：子宮按摩或壓迫法、應(yīng)用宮縮劑、止血藥物、手術(shù)治療b）胎盤原因：如胎盤殘留行人工剝離、刮宮、甲氨喋呤c）軟產(chǎn)道損傷、子宮內(nèi)翻：縫合裂傷、清除>3cm的血腫、恢復(fù)子宮解剖位置d）凝血功能障:替代凝血因子、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等。2、抗休克治療：擴容、面罩給氧、加強監(jiān)測

（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達500~1500ml二級急救82（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理

1、繼續(xù)抗休克和病因治療2、呼吸管理、維持氧輸送3、容量治療：晶體、膠體和輸血4、DIC的治療：凝血因子5、血管活性藥物和糾酸治療6、抗生素7、子宮切除8、重要臟器功能保護（高級生命支持）9、重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護搶救

10、麻醉科、血液科、外科協(xié)助搶救11、團結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理1、繼續(xù)83產(chǎn)后出血的病因?qū)W處理子宮收縮乏力1加強宮縮：

1）手法

2）宮縮劑

3）手術(shù)

4）宮腔填塞產(chǎn)后出血的病因?qū)W處理子宮收縮乏力1加強宮縮：84子宮收縮乏力行為規(guī)范國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會/國際助產(chǎn)士聯(lián)合會（FIGO/ICM）2006年針對宮縮乏力產(chǎn)后出血行動規(guī)范：HAEMOSTASISH:尋求幫助A:生命體征和出血量的評估及復(fù)蘇E:尋找病因和進行醫(yī)療準(zhǔn)備及血源M:按摩子宮O:注射縮宮素、前列腺素S：轉(zhuǎn)運到手術(shù)室，除外殘留和裂傷，雙手法按摩子宮T：Tamponade氣球、宮腔填塞A：加壓縫合S：盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈）I：介入治療：子宮動脈栓塞S:次全或者全子宮切除子宮收縮乏力行為規(guī)范國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會/國際助產(chǎn)士聯(lián)合會（FI85產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件86產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件87產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件88產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件89產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件90

胎盤因素21.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強效官縮劑。對于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。胎盤因素21.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出91

胎盤因素2臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素減少手取胎盤的幾率及胎盤殘留的其它后果的發(fā)生方法：2ml(20IU)稀釋到20ml生理鹽水中注入以鉗夾臍帶的胎盤側(cè)手取胎盤：停止子宮按摩、確定分離面、手掌分離胎盤小葉、探查宮腔、給予催產(chǎn)素胎盤因素2臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素手取胎盤：停止子宮按摩、92產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件933.胎盤植入胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時行子宮切除術(shù)。

3.胎盤植入胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療94兇險性前置胎盤即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。

兇險性前置胎盤即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合95產(chǎn)道損傷3子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫產(chǎn)道損傷3子宮內(nèi)翻96產(chǎn)道損傷3子宮內(nèi)翻：罕見，但是重要的是能夠快速識別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑盡快將子宮復(fù)位注意血管迷走性反射產(chǎn)道損傷3子宮內(nèi)翻：97產(chǎn)道損傷3子宮破裂：與子宮的手術(shù)史有關(guān)在下列情況下要懷疑：

胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快與可見失血量不相符的休克癥狀產(chǎn)道損傷3子宮破裂：98軟產(chǎn)道損傷3宮頸和會陰裂傷臨床表現(xiàn)

a、胎兒娩出后即刻出現(xiàn)陰道出血

b、血鮮紅色處理措施：

a、仔細檢查

b、根據(jù)情況適當(dāng)縫合軟產(chǎn)道損傷3宮頸和會陰裂傷臨床表現(xiàn)處理措施：99產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件100

凝血功能障礙4病因：產(chǎn)前即有凝血功能障礙臨床表現(xiàn)：

a、血不凝；b、不易止血處理措施：根據(jù)病因進行相應(yīng)按內(nèi)科處理凝血功能障礙4病因：臨床表現(xiàn)：處理措施：101

凝血功能障礙4此前存在的情況特發(fā)性血小板減少性紫殿（TIP)、遺傳性假性血友病產(chǎn)科相關(guān)的問題：

高血壓性疾病、HELLP綜合征胎盤早剝

胎死宮內(nèi)感染

急性脂肪肝等藥物（如阿斯匹林）凝血功能障礙4此前存在的情況102一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。

1.血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于(50~75)×l09/L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在50×l09/L以上。

2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗