1、神經(jīng)末梢(Nerve

terminal)；2、突觸間隙(Synapes)；3、肌纖維表面的突觸后膜

(Postsy2na0p2ti0c/m1e1m/be2r1ane);4、肌原纖維（myofilament）1234神經(jīng)肌肉接頭疾?。∟euromuscular

disorders）1、突觸前膜突觸小泡和鈣離子通道異常乙酰膽堿再 和包裝缺陷；

性嬰兒重癥肌無力鈣離子通道蛋白：后天獲得性Lambert－Eaton綜合征2、突觸間隙膽堿酯酶缺乏性和獲得性膽堿酯酶缺乏性重癥肌無力3、突觸后膜AChR異常或遺傳性AchR異常：

性肌無力綜合征后天性AchR減少：獲得性MG2020/11/21獲得性MG的定義MG是由于自身免疫異常導(dǎo)致的骨骼肌NMJ的AChR減少伴隨神經(jīng)肌肉傳遞1、免疫特點(diǎn):約80％的的自身免疫性疾病。出現(xiàn)AChR-ab，另20%AChR-ab

者出現(xiàn)酪氨酸激酶受體抗體陽性。2、病理特點(diǎn):突觸后膜免疫復(fù)合物沉積和AChR減少。3、生理特點(diǎn)：NMJ的神經(jīng)傳導(dǎo)

。4、臨床特點(diǎn)：肌無力和活動(dòng)后的病理性肌疲勞現(xiàn)象。通過休息和給予膽堿脂酶抑制劑可以使癥狀改善。2020/11/21發(fā)病原因病理改變臨床癥狀和鑒別治療和護(hù)理病程與預(yù)后2020/11/21病因和發(fā)病機(jī)制（1）1

8

7

2年Willis對(duì)MG進(jìn)行了首次描述后，1893年Goldflam了另一例

，并提出肌疲勞現(xiàn)象是此病的主要臨床特點(diǎn)，2年后Jolly通過對(duì)肌肉進(jìn)行電刺激也發(fā)現(xiàn)了肌疲勞現(xiàn)象，并描述為肌無力反應(yīng)。1960年Simpson發(fā)現(xiàn)MG合并其他自身免疫病，提示此病和自身免疫相關(guān)。1964年在體外試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)MG的肋間肌微小終板電位波幅明顯下降，推測(cè)重癥肌無力的病變主要在突觸前膜。1971年Engel發(fā)現(xiàn)MG突觸小泡的直徑和密度均和正常人沒有明顯的差別，終板的萎縮在突觸后膜遠(yuǎn)比突觸前膜明顯。提示病變?cè)谕挥|后膜。2020/11/21病因和發(fā)病機(jī)制（2）1973

Patrick采用電鰻 AChR的電

免疫家兔獲得MG動(dòng)物模型，F(xiàn)ambrough發(fā)現(xiàn)MG的終板缺乏AChR，應(yīng)用-銀環(huán)蛇毒素標(biāo)記MG證實(shí)MG80％的的終板，發(fā)現(xiàn)AChR僅為正常對(duì)照的20％。此后的終板在突觸后膜存在IgG和補(bǔ)體的沉積，存在多克隆AChR-ab。2000年發(fā)現(xiàn)在AChR-ab

患者出現(xiàn)抗酪氨酸激酶受體抗體，抗體導(dǎo)致NMJ突觸后膜的AChR破壞或脫失，造成

NMJ的信息傳遞

，在臨

產(chǎn)生骨骼肌收縮易疲勞?？赡艽嬖谕挥|前膜AChR損害和突觸間隙AChE的病變。2020/11/21抗體產(chǎn)生的原因?qū)е?/p>

對(duì)AChR產(chǎn)生抗體的原因還不明確。1、

：約10％的

在

后發(fā)病。2、遺傳因素：許多MG

和HLA相關(guān)，高加索人中HLA-A8、DR3相關(guān)， MG和HLA-A2、W61、DR9相關(guān)。我國(guó)MG和HLA-AW33、AW32、BW32、BW51、BW60有關(guān)。 MG和HLA-BW46、DR9有關(guān)。在 健康的 成員存在電生理和免疫的異常，提示遺傳因素在發(fā)病中具有一定的作用。3、和胸腺異常有關(guān)：胸腺含有肌原性細(xì)胞，其表面AChR作為抗原刺激單核細(xì)胞和T-淋巴細(xì)胞導(dǎo)致發(fā)病。2020/11/21發(fā)病原因病理改變臨床癥狀和鑒別治療和護(hù)理病程與預(yù)后2020/11/21臨床表現(xiàn)：一般資料1、患病率：4－7/10萬，為0.2－0.5/10萬。2、發(fā)病

：任何

組發(fā)病。兩個(gè)發(fā)病，第1個(gè)在50-60歲，，但40歲前女性多，在20-30歲，女性多，第二較多?？傮w講女性發(fā)病多于40歲后 多。、、3、誘發(fā)和加重的因素：精神負(fù)擔(dān)、高熱、刺眼的光線。4、

原因主要為MG危象的發(fā)生。2020/11/21臨床表現(xiàn)：肌無力特點(diǎn)臨床特征：骨骼肌的病理性易疲勞現(xiàn)象是MG必有的癥狀。肌無力在長(zhǎng)時(shí)間休息后

或明顯改善，活動(dòng)后出現(xiàn)或加重為病理性肌疲勞現(xiàn)象。肌無力在夜間睡眠休息后 ，下午加重稱為晨輕暮重現(xiàn)象。肌無力分布：85%-90的

首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹，表

現(xiàn)為眼瞼下垂和復(fù)視。其次為面肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌群受累及，出現(xiàn) 弱和帶鼻音。四肢或軀干肌也常受累，四肢肌肉的肌疲勞現(xiàn)象近端肌重于遠(yuǎn)端

肌，雙側(cè)同時(shí)受累及多于一側(cè)受累及。注意呼吸情況，呼吸肌受累及出現(xiàn)呼吸

為重癥肌無力危象腱反射正常，沒有錐體束征和感覺異常。2020/11/21MG分類（Ossermann

1958，1971）1、眼型：一側(cè)或雙側(cè)眼外肌。約40％眼型發(fā)展成全身型。IIa、輕度全身型：緩慢進(jìn)展，伴隨眼外肌癥狀。IIb、中度全身型：伴隨延髓肌麻痹，一般不累及呼吸肌。III、急性快速進(jìn)展型：表現(xiàn)為在幾周和幾月內(nèi)急性發(fā)病和迅速發(fā)展的球部肌肉、全身骨骼肌和呼吸肌的無力，常合并胸腺瘤。IV、嚴(yán)重型：由I、IIa和IIb發(fā)展而來，2年或更長(zhǎng)時(shí)間，常合并胸腺瘤。后病情突然2020/11/21V、肌萎縮型？發(fā)病原因病理改變臨床癥狀和鑒別治療和護(hù)理病程與預(yù)后1、肌疲勞實(shí)驗(yàn)2、騰喜龍?jiān)囼?yàn)3、電生理檢查，4、AChR-ab測(cè)定5、胸腺CT檢查和甲狀腺功能6、肌肉活檢。2020/11/211、疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）：受累及的肌肉重動(dòng)后肌無力明顯加重為疲勞實(shí)驗(yàn)陽性。如連續(xù)咀嚼30次出現(xiàn)無力。Simpson試驗(yàn)：雙眼向上注視1分鐘出現(xiàn)眼瞼下垂。2、藥物試驗(yàn)：騰喜龍?jiān)囼?yàn)：騰喜龍10毫克（1ml）首先靜脈注射

2

mg，在45秒內(nèi)沒有肌肉副作用出現(xiàn)再注射8mg。注射后癥狀在幾秒到一分鐘后明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)10分鐘恢復(fù)原狀。新斯的明試驗(yàn)：新斯的明0.5-1mg肌肉注射，20分鐘癥狀明顯改善，療效持續(xù)1-2小時(shí)。2020/11/213、電生理檢查：進(jìn)行重頻刺激檢查必須首先停膽堿脂酶抑制劑17小時(shí)。在MG

高頻刺激沒有改變，在低頻重復(fù)刺激出現(xiàn)波幅遞減現(xiàn)象，一般采取3-5/秒刺激5－6次的方法，遞減的幅度至少大于10％以上。在靜脈注射騰喜龍后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重MG

通過膽堿脂酶抑制劑也不能改善臨床癥狀，在此情況下肌電圖顯示肌病改變。2020/11/214、AChR-ab測(cè)定：80－90％的出現(xiàn)陽性，在緩解期僅24％的

陽性。眼肌型約50％陽性，輕度全

身型陽性率為80％，中度嚴(yán)重和急性全身型100％陽性，慢性嚴(yán)重型89％陽性。不同 橫向比較抗體滴度和臨床癥狀無相關(guān)性?？v向比較，但抗體滴度下置換和胸腺降50％并持續(xù)一年以上多數(shù) 的臨床癥狀緩解，免疫抑制劑、切除后臨床癥狀的改善和 抗體滴度的下降相關(guān)，膽堿脂酶抑制劑對(duì)抗體滴度無影響。注意：不同的試驗(yàn)方法和抗原的不同，其檢查結(jié)果也不同。2020/11/215、胸腺和甲狀腺檢查：25％的胸腺瘤

后位和側(cè)位X光檢查

，CT檢查有助于胸腺瘤的

。亞洲 常合并甲狀腺疾病，需要檢查甲狀腺功能G。6、肌肉活檢：少部分

出現(xiàn)淋巴溢現(xiàn)象和個(gè)別肌纖維出現(xiàn)變性改變，此外可見肌病改變。電鏡檢查顯示神經(jīng)末梢和突觸后膜萎縮變短，AChR脫失，出現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積。2020/11/21發(fā)病原因病理改變臨床癥狀和鑒別治療和護(hù)理病程與預(yù)后2020/11/21MG的標(biāo)準(zhǔn)（1999年）1、臨床表現(xiàn)：

肌無力和病理性肌疲勞現(xiàn)象，2、藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)：膽堿酯酶抑制劑實(shí)驗(yàn)陽性3、電生理檢查：肌電圖顯示低頻重頻刺激遞減大于10%4、免疫學(xué)檢查：

AChR-ab滴度升高5、形態(tài)學(xué)檢查：NMJ的AChR減少和后膜破壞6、鑒別

： 除外其他疾病。根據(jù)

出現(xiàn)獲得性眼外肌和全身的肌無力和肌疲勞、騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽性和肌電圖的遞減現(xiàn)象可以MG，出現(xiàn)AChR-ab可以進(jìn)一步證實(shí)此病的存在。如果還有其他神經(jīng)肌肉病的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肌肉活檢和酶學(xué)檢查，如果沒有眼外肌受累或僅眼外肌受累，沒有晨輕暮重現(xiàn)象，出現(xiàn)不典型的神經(jīng)系統(tǒng)改變，即使肌電圖顯示有遞減現(xiàn)象和騰喜龍陽性MG的不能確定。2020/11/21鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦干疾病和肌萎縮側(cè)索硬化心因性疾?。簾o力虛弱綜合征或慢性肌疲勞綜合征肌肉?。壕€粒體病眼肌型、眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良其他神經(jīng)肌肉接頭?。?/p>

性肌無力綜合征、Lambert－Eaton綜合征和肉毒桿菌2020/11/21發(fā)病原因病理改變臨床癥狀和鑒別治療和護(hù)理治療原則治療方法：1、增加NMJ的Ach量，膽堿脂酶抑制劑。2、針對(duì)免疫異常，免疫抑制劑和血漿置換。3、針對(duì)胸腺異常，胸腺切除和放療。病程與預(yù)后2020/11/21治療原則進(jìn)行

化治療。一般情況下首先應(yīng)當(dāng)考慮是否適合進(jìn)行胸腺切除治療。其次為應(yīng)用膽堿脂酶抑制劑、強(qiáng)地松、環(huán)磷酰胺和血漿置換，應(yīng)當(dāng)關(guān)注的精神狀態(tài)。2020/11/21膽堿脂酶抑制劑最常用的治療和試驗(yàn)性治療MG藥物。首先應(yīng)當(dāng)單一用藥，個(gè)別情況下聯(lián)合用藥。必須對(duì)每個(gè)

進(jìn)行觀察，根據(jù)臨床癥狀加重和緩解調(diào)節(jié)用藥的劑量。首選溴比斯的明，對(duì)球部和骨骼肌無力效果好。此藥作用持續(xù)3－6小時(shí)，一天服用4次和多次，每次10毫克，而后逐漸加大到穩(wěn)定可以耐受的劑量，和 的生活相適應(yīng)。一次不超過120毫克，輕中度MG每天藥物總量120－360毫克。新斯的明起效快，持續(xù)2－3小時(shí)，對(duì)四肢肌無力效果好。2020/11/21免疫抑制劑1、激素：應(yīng)用范圍是小到中等劑量的膽堿脂酶抑制劑不能獲得滿意的療效，胸腺切除術(shù)前或術(shù)后。激素治療早期有可能加重病情出現(xiàn)危象，

應(yīng)當(dāng)住院進(jìn)行短期的監(jiān)護(hù)、作好氣管插管的準(zhǔn)備。每?jī)商旖o予100毫克，清晨頓服，同時(shí)給予小劑量溴比斯的明，1－3個(gè)月獲得穩(wěn)定改善，4－6個(gè)月后繼續(xù)好轉(zhuǎn)，維持50－80毫克/兩天。必須緩慢減量至每?jī)商?0毫克，治療1年后再經(jīng)數(shù)月逐漸減量停藥?？偗煶?-4年。2、硫唑嘌呤：80％的

可以獲得療效，每天給予150－200毫克，此藥有致畸作用，對(duì)男女均應(yīng)。臨床癥狀改善一般出現(xiàn)在治療后2－6個(gè)月，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)給予膽堿脂酶抑制劑。治療維持1－2年，每周進(jìn)行血象檢查，每月進(jìn)行轉(zhuǎn)氨酶和腎臟功能檢查，如果白細(xì)胞低于2500停藥。極嚴(yán)重的全身型MG應(yīng)當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤和小劑量激素。2020/11/21血漿置換適應(yīng)癥：在非常嚴(yán)重的全身型和爆發(fā)型MG以及合并呼吸危象時(shí)如果上述方法不能很快獲得治療效果可以采用血漿置換來挽救的生命。療效：一般血漿置換的第一天病情好轉(zhuǎn)，血漿AChR-ab下降，經(jīng)過幾次置換后療效可以得到鞏固。為了獲得長(zhǎng)時(shí)間的病情穩(wěn)定應(yīng)當(dāng)同時(shí)給予免疫抑制劑。缺點(diǎn)：出現(xiàn)大量的并發(fā)癥、價(jià)格昂貴、作用短暫。2020/11/21胸腺手術(shù)或放療1、手術(shù)治療：IIb、III和IV型MG

如果在6個(gè)月內(nèi)保守治療癥狀沒有緩解應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)治療。胸腺瘤可能是惡性的或呈現(xiàn)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，所以必須手術(shù)治療。60歲以上的胸腺出現(xiàn)退休性改變，所以沒有必要進(jìn)行和其他胸腺瘤不能手術(shù)者，可以進(jìn)手術(shù)治療。2、放射治療：胸行放射治療。2020/11/21重癥肌無力危象重癥肌無力危象的嚴(yán)重癥狀