PAGEPAGE15骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范(bonemarrow查等，以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后等?！具m應(yīng)證】各類血液病（如白血病、再障、原發(fā)性血小板減少性紫癜等）的診斷。某些傳染病或寄生蟲病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或?qū)ふ爷懠布昂跓岵〉仍x者。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。惡性腫瘤可疑骨髓轉(zhuǎn)移者。了解骨髓造血機(jī)能，有無造血抑制，指導(dǎo)抗癌藥及免疫抑制藥的使用?！窘勺C】1、由于凝血因子缺乏而有嚴(yán)重出血者如血友??；2、穿刺部位皮膚有感染者；3、晚期妊?者?！緶?zhǔn)備工作】1、向患者及家屬講明穿刺的目的、必要性，簽字同意后實(shí)施；23、過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實(shí)施；4、器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包（彎盤11816121個(gè)、消毒碗11122套（2、5ml220ml1210個(gè)、持物鉗、砂輪、碘酒酒精棉球?！静僮鞣椒ā?721～2cm方突出的部位。病人取側(cè)臥位。③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿刺時(shí)務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。2歲以下小兒選脛骨粗（臨床上以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋。3、打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套（在嚴(yán)格無菌條件下，助手將一次性洞巾、注射器遞給術(shù)者放至穿刺包內(nèi)）1618號穿刺針，兒童用12（髂骨穿刺約胸骨穿刺約1.0c；檢查注射器有無漏氣。42.5%-32（注意持物鉗應(yīng)水平或向下持拿，整個(gè)過程避免污染至3（每1圈壓上一圈直15cm，待干燥后再用酒精棉球脫碘3155ml2左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。注意先水平進(jìn)針、打一直徑約0.5cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到堅(jiān)硬的骨膜，并應(yīng)上、下、左、分浸潤。6、穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成3OO～450（穿刺針向頭側(cè)偏斜力量應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)的力量，以防針尖在骨面上滑動(dòng)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定為止。注意觀察病人反應(yīng)并處理。720ml當(dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1～0.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液1～2ml，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。若未能抽8、涂片將20ml3OO～450尾分明并有一定的長度，使細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。9、加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉(zhuǎn)）拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，局部酒精棉球消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。10、同時(shí)應(yīng)制備血涂片2-3張一并送檢。【注意事項(xiàng)】1、骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者行骨髓穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。2、骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4、穿刺過程中如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬、難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨骼X線檢查，以明確診斷。5、做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)果。6、行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培養(yǎng)。7、由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后應(yīng)立即涂片。8、送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附送2～3張血涂片。9、如使用普魯卡因麻醉必需先做皮試?！居嘘P(guān)思考題】、骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)證有哪些？（見上）2、骨髓穿刺術(shù)的禁忌證有哪些？（見上）3、骨髓穿刺成功的標(biāo)志有哪些？（①抽吸時(shí)有短暫的痛感；②骨髓液中可見淡黃色骨分類計(jì)數(shù)時(shí)，骨髓片中桿狀核與分葉核之比大于血涂片）4、髓片制備良好的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有哪些？（見上）5、血小板減少的患者可以做骨髓穿刺嗎？（可以，因?yàn)橐鹧“鍦p少的疾病有再障、急性白血病、ITP等，必須通過骨髓細(xì)胞學(xué)檢查才能確診。對于血小板極少且臨床存在活動(dòng)性出血的患者，可先輸注血小板后再實(shí)施，以減少穿刺部位的出血；穿刺后應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)皮膚5～10分鐘以上）6、穿刺針固定后未能抽得骨髓液，你考慮有哪些原因？（見上）7、臨床容易發(fā)生“干抽”的疾病有哪些？可再選擇什么檢查？（骨髓纖維化癥、某些況者就適應(yīng)結(jié)合采用骨髓活體組織病理學(xué)檢查）8、一次骨髓穿刺結(jié)果無異常發(fā)現(xiàn)是否就能排除血液系統(tǒng)疾病的可能？（不能。因?yàn)槟骋渤３示衷钚裕袝r(shí)也需多部位骨髓穿刺才能得到確診）腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù)(abdominocentesis)是指對有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進(jìn)行腹腔穿刺，抽取積液的操作過程。[適應(yīng)癥]1、抽取腹水進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2、對大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時(shí)，可放出適量的腹水，減輕腹腔的壓力，緩解壓迫癥狀。一般每次放液不超過3000ml-6000ml。3、腹腔內(nèi)注入藥物，如注射抗生素卡那霉素、鏈霉素或慶大霉素，如注射化療藥物環(huán)磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以協(xié)助治療疾病。4、行人工氣腹作為診斷和治療手段。5、進(jìn)行診斷性穿刺，已明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。6、擬行腹水回輸者[禁忌癥]1、嚴(yán)重腸脹氣。2、妊?。3、躁動(dòng)而不能合作者或肝性腦病先兆者。4、因既往手術(shù)或炎癥引起腹腔內(nèi)廣泛粘連者。5、有粘連型結(jié)核性腹膜炎、巨大卵巢腫瘤、包囊蟲病者。6、出血時(shí)間延長或凝血機(jī)制障礙者。7[準(zhǔn)備工作]1、向患者及家屬講明穿刺的目的、必要性，簽字同意后實(shí)施。23、過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實(shí)施。4、器械準(zhǔn)備：12112個(gè)、腹腔穿刺針（針尾連接橡皮管的892-3無菌試管數(shù)只（5m20ml或50ml注射器各1個(gè)及引流袋（放腹水時(shí)準(zhǔn)備（內(nèi)。常規(guī)消毒治療盤1套：碘酒、乙醇、膠布、局部麻醉藥210m2其他物品：皮尺、多頭腹帶、盛腹水容器、培養(yǎng)瓶（需要做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)腔內(nèi)注藥，準(zhǔn)備所需藥物。5、B超檢查定位。[操作方法]1、先囑患者排空尿液，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。2、洗手：術(shù)者按7步洗手法認(rèn)真清洗雙手后，準(zhǔn)備操作。3、放液前應(yīng)測量體重、腹圍、血壓、脈博和腹部體征，以觀察病情變化。4協(xié)助病人解開上衣，松開腰帶，暴露腹部，背部鋪好腹帶（放腹水時(shí)。5、穿刺點(diǎn)選擇。2/3與外1/3壁動(dòng)脈；取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；刺；少量或包裹性積液，需在B6、打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。檢查穿刺包物品是否齊全，由助手打開5ml、20ml或50ml注射器及引流袋（放腹水時(shí)準(zhǔn)備）否通暢，診斷行穿刺可直接用無菌的20ml50ml78972.5%-32（注意持物鉗應(yīng)水平或向下持拿，整個(gè)過程避免污染3（11/，直徑大約15c，待干燥后再用酒精棉球脫碘3遍、脫碘范圍一次比一次小，最后1碗內(nèi)由助手取走。8、麻醉：鋪無菌洞巾；術(shù)者與助手核對麻藥（麻藥要消毒）無誤。用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml，左手拇指與示指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部浸潤麻醉。注意先水平進(jìn)針，打一直徑約0.5cm的皮丘，自皮膚至腹膜壁層逐層局部浸潤麻醉，麻醉過程中應(yīng)邊回抽邊進(jìn)針，回抽無血才能注射麻醉藥?；爻橛蟹e液后，記錄穿刺深度及方向后拔針。9、穿刺：術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時(shí)，右手持帶有適20ml50ml4520～100ml，890.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，腹水即沿橡皮管進(jìn)入容器（即引流袋，引流袋由助手接在橡皮管上）上而下逐漸束緊，以防腹內(nèi)壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。10、結(jié)束后處理：放液結(jié)束后拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，按壓2-3分鐘，局部酒精棉球消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布固定。注意穿刺孔向上，復(fù)查腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部。11[注意事項(xiàng)]1、向病人說明穿刺的目的和注意事項(xiàng)，以解除病人的顧慮，取得其合作。2、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程,防止感染。3、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥、休克等應(yīng)立即終止放液，并予以輸液、擴(kuò)容等對癥治療。4、腹腔放液不宜過快、過多，大量放腹水可能引起電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白大量丟失，除特殊情況外一般不予放液。初次放液不宜超過3000ml-6000ml（如有腹水回輸設(shè)備則不在此限。肝硬化患者一次放腹水一般不超過30002發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在補(bǔ)充輸注大量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可大量放液。5、放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。63～545及時(shí)更換敷料，防止傷口感染。7、放液前、后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。8、診斷性穿刺針頭不宜過細(xì)，否則易得假陰性結(jié)果。9、血性腹水留取標(biāo)本后應(yīng)停止放液。10、腹帶不宜過緊，以免造成呼吸困難。11、作診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。12[問答]1、試述腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥？（見上）2、試述腹腔穿刺術(shù)的禁忌癥？（見上）3、為什么放腹水時(shí)要嚴(yán)密觀察病情？惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥等，應(yīng)立即終止放液，并予以輸液、擴(kuò)容等及時(shí)對癥治療。4、腹腔放液為何不宜過快、過多？答：過快放液時(shí)腹壓驟然降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克；大量放腹水可能引起電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白大量丟失，除特殊情況外一般不予放液。初次放液不宜超過3000ml-6000l如有腹水回輸設(shè)備則不在此限3000m，5、診斷性腹腔穿刺時(shí)，抽出全血樣液體，如何辨別是腹腔內(nèi)出血，還是穿刺本身所造成的出血？答：腹腔內(nèi)出血因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝。可將全血樣液體置玻片上觀察，若血液迅速凝固，多是穿刺針誤刺血管所致；若不凝固，即為腹腔內(nèi)出血。6、防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法？答：①迷路穿刺：在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45③術(shù)后按壓局部2-3分鐘。④涂火棉膠封閉。④應(yīng)用多頭腹帶。7、腹腔穿刺抽出迅速凝固的血樣液體，是腹腔內(nèi)出血，還是穿刺本身所造成的出血？答：是穿刺本身所造成的出血。8、不同量的腹腔積液如何通過不同方法來確定？答：⑴B超：少量或包裹性腹水⑵搔彈音：120ml以上腹水。⑶移動(dòng)性濁音：1000ml以上的腹水⑷液波震顫：3000-4000ml以上的腹水9、腹膜腔穿刺術(shù)準(zhǔn)備工作有哪些？答：⑴向患者說明穿刺目的，消除顧慮。交代可能出現(xiàn)的意外情況。簽署穿刺同意書。⑵囑患者排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷。⑶必要時(shí)應(yīng)做B超定位。⑷器械準(zhǔn)備（見上）10、腹水檢查何時(shí)加用抗凝劑？不同檢查目的加用哪種抗凝劑？答：滲出液由于含有較多纖維蛋白原和細(xì)菌，細(xì)胞破壞后釋放凝血活酶自行凝固，影響行化學(xué)檢查加肝素。11、腹腔穿刺術(shù)注意哪些事項(xiàng)？答:⑴有肝性腦病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。⑵術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥等，應(yīng)立即終止放液，并作適當(dāng)處理。⑶腹腔放液不宜過快、過多⑷放腹水時(shí)若流出不暢，可稍移動(dòng)穿刺針或變換體位。⑸大量腹水患者，為防止穿刺后腹水滲漏，在穿刺時(shí)勿使皮膚至腹膜壁層位于同一條直線上，應(yīng)做迷路穿刺。⑹注意無菌操作，以防止腹腔感染。12、當(dāng)穿刺中發(fā)現(xiàn)血性腹水時(shí)，應(yīng)如何處理？答：見肉眼血性腹水時(shí)，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。13、肝硬化患者大量放液時(shí)有哪些危害？答：肝性腦病；電解質(zhì)紊亂；肝腎綜合征；腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克。14、腹水少量時(shí)可如何保證穿刺成功？答：向擬穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，B超引導(dǎo)下穿刺。胸膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)范胸膜腔穿刺術(shù)（thoracentesis）常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥。適應(yīng)癥胸腔積液，診斷性穿刺，以明確積液的性質(zhì)。胸腔積液、積氣，抽液抽氣減壓以緩解癥狀。禁忌癥出血時(shí)間延長或凝血機(jī)制障礙者。對麻醉藥過敏者。在胸穿部位有皮膚感染，如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實(shí)施操作。狂燥或精神病等不能合作者。[準(zhǔn)備工作]向病人及家屬說明穿刺的目的，簽字同意后實(shí)施。對精神緊張者，可與術(shù)前半小時(shí)給安定10mg或可待因30mg以鎮(zhèn)靜止痛。為患者進(jìn)行有重點(diǎn)的查體（復(fù)查）測血壓、脈搏分XB超檢查定位4分適應(yīng)及時(shí)提出。有藥物過敏史者，需做利多卡因皮試，皮試陰性者實(shí)施。器械準(zhǔn)備5分：胸腔穿刺包：彎盤18號或9號穿刺針和玻璃橡膠套管1個(gè)、1個(gè)、鑷子12把、消毒杯2個(gè)、紗布2（生化，細(xì)菌，病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑；無菌洞巾、無菌手套2個(gè)5ml、60ml注12%利多卡因。如果需要胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥物。[操作方法]病人體位選擇5分前臂上；不能起床者，可以取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。穿刺點(diǎn)選擇5分：活動(dòng)性胸腔積液的病人，先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位，并在B超定位后進(jìn)行穿刺。包裹性胸腔積液的病人，應(yīng)在B7～9786-75-6間。均在下一肋骨的上緣穿刺。穿刺點(diǎn)用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)記。消毒：消毒鉗持拿4分，消毒順序和范圍4分，脫碘4分，鋪巾消毒及鋪巾過程中無菌觀念4分：由助手持持物鉗將2.5%-3752個(gè)消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應(yīng)水平或向下持拿，整個(gè)過程避免污染3遍，直徑大約15cm，待干燥后再用酒精棉球脫碘3次應(yīng)達(dá)到碘酒范圍。消毒時(shí)彎盤應(yīng)置患者體側(cè)，消毒后的棉球，彎止血鉗置于消毒碗內(nèi)由助手取走。鋪無菌洞巾，用膠布固定。局部麻醉范圍及方法5分：以5毫升注射器抽取2%利多卡因3ml，在下一肋骨上緣后，拔出局麻針。穿刺：穿刺針選擇3分，穿刺針通暢3分，穿刺方向5分：夾閉穿刺針后的當(dāng)針尖抵抗感突然消失后表明針尖已經(jīng)進(jìn)入胸膜腔。術(shù)者固定穿刺針，接上60毫升注射器，松開橡皮管，由助手抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，夾閉橡皮管，取下注射器，將液體注入盛器中，計(jì)量并送化驗(yàn)檢查。術(shù)中觀察病人反應(yīng)及處理4分。抽液量4分：診斷性胸穿抽液量滿足檢查要求即可50-100毫升，首次抽液不能超過600毫升，以后每次抽液1000少量胸腔積液然后緩慢注入胸腔內(nèi)。抽液結(jié)束后處理4分力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑咐病人靜臥休息。觀察病人反應(yīng)及處理4分，再次測血壓、脈搏等，注意并發(fā)癥如氣胸，肺水腫等。[注意事項(xiàng)]操作前必須征求病人及家屬意見，簽字同意后實(shí)施。穿刺前應(yīng)明確積液大體部位，并行B并常規(guī)叩診，確定穿刺點(diǎn)無誤后實(shí)施操作。9嚴(yán)格無菌操作，操作中防止氣體進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。穿刺過程叮囑病人避免深呼吸和咳嗽，如果出現(xiàn)咳嗽應(yīng)中止操作。肺組織。診斷性胸穿抽液量滿足檢查要求即可，首次抽液不能超過600毫升，以后每次抽液不1000病人穿刺中有任何不適，不能堅(jiān)持的，應(yīng)立即停止抽液，拔出穿刺針。少量胸腔積液或包裹性胸腔積液的病人，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，可以考慮在B超引導(dǎo)下穿刺。積液應(yīng)盡快送檢，穿刺應(yīng)常規(guī)送積液常規(guī)及生化，并根據(jù)實(shí)際情況送檢細(xì)菌涂片，培養(yǎng)及瘤細(xì)胞檢查等。檢查瘤細(xì)胞至少要100入防腐劑140%甲醛。[并發(fā)癥及處理]血壓下降、脈細(xì)、肢冷、暈厥等。立即停止抽液，讓患者平臥，觀察血壓、脈搏變化。必要1：10000.3-0.5復(fù)張性肺水腫：超量抽液引起，首次抽液不能超過6001000毫升，抽液速度應(yīng)平緩。液可凝，而血性胸腔積液不凝。如果是血液立即停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化。難，應(yīng)常規(guī)拍胸片，除外大量氣胸，此時(shí)應(yīng)該按照氣胸處理。穿刺點(diǎn)出血：一般少量出血，消毒棉球按壓即可止血。量膿胸可以行胸腔閉氏引流。麻醉意外：少見，應(yīng)該預(yù)先皮試，陰性才進(jìn)行操作，如