64/165X城縣人民醫(yī)院醫(yī)療（核心）制度及規(guī)范目錄第一章醫(yī)療制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度危重患者搶救制度值班與交接班制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度術(shù)前討論制度手術(shù)分級(jí)治理制度與程序病歷質(zhì)量治理制度分級(jí)護(hù)理制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及工作流程危險(xiǎn)值報(bào)告制度及流程新技術(shù)準(zhǔn)入制度口頭醫(yī)囑治理制度醫(yī)囑治理制度模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治理制度手術(shù)安全核查制度及流程手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度及流程手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程重大手術(shù)報(bào)告審批制度住院時(shí)刻超過30天患者治理與評(píng)價(jià)制度非打算再次手術(shù)治理制度高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批治理制度患者知情同意制度醫(yī)患溝通制度患者病情評(píng)估治理制度出院指導(dǎo)及隨訪工作治理制度臨床用血申請(qǐng)分級(jí)治理制度介入診療業(yè)務(wù)七項(xiàng)核心治理制度第二章病歷書寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定（2013年版）X城縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限差不多要求住院病人病案排序出院病案排序（歸檔病歷）門急診病案排序產(chǎn)科病案排序新生兒病案排序第三章體格檢查及心肺復(fù)蘇腹部移動(dòng)性濁音檢查評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn)叩診心濁音界評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn)換藥術(shù)（腹部）評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn)胸腔穿刺術(shù)評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn)腰椎穿刺術(shù)評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口氣管插管術(shù)評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn)穿脫隔離衣法評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn)腹腔穿刺術(shù)評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2015年10月）

首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特不是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時(shí)檢查患者。四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的預(yù)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可依照情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨專門檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療打算；決定重大手術(shù)及專門檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診能夠電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)刻(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周進(jìn)行一次，全科人員參加。要緊對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些專門患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提早將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年進(jìn)行≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱與治理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診治理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號(hào)令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)刻由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)刻或?qū)ｉT情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要緊密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清晰，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)刻應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以講明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員治理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

大夫交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，同意交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、關(guān)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)刻。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀看及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的專門問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。五、一值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士講明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)峻等均應(yīng)組織會(huì)診討論。二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好預(yù)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言預(yù)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；專門病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救通過、死亡緣故初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療通過、死亡緣故、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

查對(duì)制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性不、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)刻、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要通過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見護(hù)理核心制度——六、查對(duì)制度)確保輸血安全。二、手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性不、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。三、藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科不、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射線科1、檢查時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、條件、時(shí)刻、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)刻、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)1、檢查時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、性不、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果；3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科不、病房。其他科室亦應(yīng)依照上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)預(yù)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、關(guān)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提早2—3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前預(yù)備。

手術(shù)分級(jí)治理制度執(zhí)行《河南省三級(jí)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)治理規(guī)范(試行)》(豫衛(wèi)醫(yī)[2005)118號(hào))，二級(jí)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。一、手術(shù)分類依照手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、一類手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的一般常見小手術(shù)。2、二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。依照其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四類手術(shù)。亦可依照實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四類手術(shù)、開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特不是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探究性科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、專門手術(shù)：凡屬下列之一的可視作專門手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(1)、手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)、同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4)、本單位新開展的手術(shù)；(5)、無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)、被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，專門人士等；(7)、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

病歷治理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量治理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量操縱體系并定期開展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化治理。3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量治理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及要緊業(yè)務(wù)治理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特不是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫差不多規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)190號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)193號(hào))及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與治理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的治理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、專門有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)刻應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，專門病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)刻不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。六、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量治理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行方法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是依照患者病情的輕重緩急，護(hù)理級(jí)不由大夫以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特不護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。一、特不護(hù)理1、適用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀看，以便進(jìn)行搶救的患者，如嚴(yán)峻創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。2、護(hù)理要求：(1)設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀看病情和生命體征變化；(2)制訂護(hù)理打算，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)護(hù)理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特不護(hù)理記錄單。(3)備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。(4)認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?5)了解阻礙患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，適時(shí)進(jìn)行健康教育二、一級(jí)護(hù)理1、適用對(duì)象：病情危重絕對(duì)臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。2、護(hù)理要求：(1)每15—30分鐘巡視患者一次，緊密觀看病情變化及生命體征。(2)制定護(hù)理打算，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫護(hù)理記錄單。(3)按需預(yù)備搶救藥品和器材。(4)認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥。三、二級(jí)護(hù)理1、適用對(duì)象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。2、護(hù)理要求：(1)每1—2小時(shí)巡視患者一次，注意觀看病情。(2)生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動(dòng)態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。(3)生活上給予必要的協(xié)助。(4)按時(shí)記錄護(hù)理記錄單，病情變化時(shí)及時(shí)記錄。四、三級(jí)護(hù)理1、適用對(duì)象：病情較輕，生活差不多能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前預(yù)備時(shí)期。2、護(hù)理要求：(1)每日巡視患者兩次，觀看病情。(2)按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。(3)督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動(dòng)態(tài)需求。(4)做好健康教育。

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)覺醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療糾紛（事故）、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)展的重要措施。為落實(shí)衛(wèi)生部提出建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，達(dá)到病人安全的目標(biāo)，特制定本制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)覺醫(yī)療不良事件和安全隱患。對(duì)醫(yī)療行為過程中產(chǎn)生的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析、反饋，從醫(yī)院治理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。二、適用范圍適用于醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告；藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需同時(shí)向監(jiān)管部門及醫(yī)院主管部門上報(bào)。三、醫(yī)療安全（不良）事件定義和等級(jí)劃分（一）、定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能阻礙病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及阻礙醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）、等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)峻程度分4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——盡管發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)覺錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。四、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告原則（一）、Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)發(fā)[1987]63號(hào)）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號(hào)）執(zhí)行。（二）、Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。五、職責(zé)（一）、醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室1、識(shí)不與報(bào)告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。2、各科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。（二）、醫(yī)務(wù)科1、對(duì)有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在7個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。并每月上報(bào)質(zhì)控辦。2、每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)或醫(yī)院辦公會(huì)討論。3、負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。（三）、護(hù)理部1、對(duì)科室上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在7個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。并每月上報(bào)質(zhì)控辦。2、負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。定期對(duì)不良事件進(jìn)行分析、總結(jié)，并依照實(shí)際制定工作制度改進(jìn)流程。（四）、醫(yī)療設(shè)備科1、負(fù)責(zé)收集有關(guān)醫(yī)療設(shè)備、一次性使用物品的《安全（不良）事件報(bào)告表》，并對(duì)事件進(jìn)行分析、總結(jié)，每月上報(bào)質(zhì)控辦備案。2、對(duì)有關(guān)醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在7個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。3、每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療設(shè)備安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，并按要求上報(bào)監(jiān)管部門。4、負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備安全（不良）事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。（五）、藥劑科負(fù)責(zé)藥物不良反應(yīng)報(bào)告總結(jié)、分析、跟蹤評(píng)價(jià)上報(bào)工作，每月匯總報(bào)質(zhì)控辦備案。（六）、辦公室1、對(duì)質(zhì)控部反饋的有關(guān)保障安全的不良事件進(jìn)行分析、總結(jié)。2、負(fù)責(zé)醫(yī)院保障方面的醫(yī)療安全（不良）事件的收集、分析、處理、匯總，每月報(bào)質(zhì)控辦。（七）、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)不良事件根因分析質(zhì)控辦每月組織相關(guān)部門對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)勵(lì)，組織醫(yī)療安全（不良）事件根因分析小組（RCA）每半年召開一次不良事件分析討論會(huì)，對(duì)重大隱患事件不定時(shí)召開并分析討論，找出直接緣故、確認(rèn)全然緣故，制定并執(zhí)行改進(jìn)打算，撰寫分析報(bào)告，呈報(bào)醫(yī)療安全委員會(huì)組織實(shí)施。不良事件根因分析小組（RCA）組長(zhǎng)由主管質(zhì)控工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由各部門主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、藥劑科、醫(yī)療設(shè)備科、特種設(shè)備科、后勤科、信息科、辦公室、質(zhì)控辦、評(píng)審辦主任及臨時(shí)抽調(diào)部分醫(yī)療、醫(yī)技科室主任及護(hù)士長(zhǎng)參與，會(huì)議召開議程由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)落實(shí)。（八）、監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件治理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會(huì)組織負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的治理體系。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)積極主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，關(guān)于上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）安全事件，相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。職能部門應(yīng)對(duì)科室上報(bào)的安全（不良）事件及時(shí)給予調(diào)查及核實(shí)，給出改進(jìn)意見，每季度進(jìn)行匯總，并在每月質(zhì)控檢查中，及時(shí)發(fā)覺科室醫(yī)療安全（不良）隱患事件，保障醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)應(yīng)針對(duì)各職能部門上報(bào)的安全（不良）事件，每半年召開一次評(píng)估總結(jié)會(huì)議，將分析、討論結(jié)果及時(shí)反饋至各科室，以保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)（一）、Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件報(bào)告流程1、主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)覺Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件時(shí)，上報(bào)程序見附件3：（1）、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫電子《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)刻、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求48h內(nèi)通過內(nèi)網(wǎng)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)告醫(yī)務(wù)科（辦公室、護(hù)理部、院感辦、醫(yī)療設(shè)備科等），由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。（2）、醫(yī)務(wù)科等部門接到報(bào)告后立即組織醫(yī)療糾紛辦公室相關(guān)人員調(diào)查分析事件發(fā)生的緣故、阻礙因素及治理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的阻礙，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。（3）、以上處理結(jié)果（《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》）由各部門系統(tǒng)分析處理后，報(bào)質(zhì)控辦備案。2、當(dāng)事科室需在2個(gè)工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，通過內(nèi)網(wǎng)或紙質(zhì)材料上交相關(guān)職能部門。（二）、Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告流程報(bào)告人在5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，通過內(nèi)網(wǎng)或紙質(zhì)材料上報(bào)相關(guān)職能部門。七、獎(jiǎng)懲本獎(jiǎng)懲僅適用于Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良事件治理，Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件處理按《X城縣人民醫(yī)院醫(yī)院投訴治理、醫(yī)療糾紛（事故）爭(zhēng)議處理方法》執(zhí)行。1、鼓舞自愿報(bào)告Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良事件，對(duì)主動(dòng)報(bào)告者且符合醫(yī)療安全（不良）事件定義及范圍者，給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)10元。對(duì)積極上報(bào)積極整改者，且阻止重大安全事故發(fā)生的，經(jīng)醫(yī)療安全委員會(huì)討論認(rèn)定，給予報(bào)告者200-500元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。2、職能部門每季度對(duì)收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析、公示處理結(jié)果，質(zhì)控部依照科室整改的落實(shí)情況給予量化加分。3、當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步進(jìn)展的；職能部門從其它途徑獲知的，雖未對(duì)患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長(zhǎng)了治療時(shí)刻或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的，扣科室量化分2-10分。4、科室有切實(shí)可行的鼓舞醫(yī)務(wù)人員自愿報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的獎(jiǎng)懲措施。

危險(xiǎn)值報(bào)告制度一、“危險(xiǎn)值”的定義“危險(xiǎn)值”（CriticalValues）是指當(dāng)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床大夫需要及時(shí)得到檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)峻后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二、“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度的目的1、“危險(xiǎn)值”信息，可供臨床大夫?qū)ι幱谖ｋU(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，幸免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)峻后果。2、“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。3、醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床大夫的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。三、“危險(xiǎn)值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍（一）心電檢查“危險(xiǎn)值”報(bào)告范圍：1、心臟停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心律失常：①心室撲動(dòng)、抖動(dòng)；②室性心動(dòng)過速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房抖動(dòng)；⑥心室率大于180次/分的心動(dòng)過速；⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；⑧心室率小于40次/分的心動(dòng)過緩；⑨大于3秒的停搏⑩低鉀u波增高。（二）醫(yī)學(xué)影像檢查“危險(xiǎn)值”報(bào)告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)峻的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm、急性重度腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過15％以上。⑥耳源性腦膿腫2、嚴(yán)峻骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：①脊柱、脊髓疾病：檢查診斷為脊柱外傷長(zhǎng)軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度損傷。②多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷或液氣胸；③骨盆環(huán)骨折。3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②肺壓縮90%以上的液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死；④急性肺水腫。4、循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。5、消化系統(tǒng)：①急性出血壞死性胰腺炎；②肝脾胰腎等腹腔臟器出血；③消化道穿孔；④急性腸梗阻（包括腸套疊）；⑤外傷性膈疝。6、頜面五官急癥：①顱底骨折。7、超聲發(fā)覺：①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；②急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少≤5cm，合并胎兒呼吸、心率過快（＞160bpm）或過慢（＜120bpm）；⑥心臟普大并合并急性心衰；⑦大面積心肌壞死；⑧大量心包積液合并心包填塞。（三）檢驗(yàn)“危險(xiǎn)值”報(bào)告項(xiàng)目及報(bào)告范圍項(xiàng)目＜生命警戒線低值＞生命警戒線高值凝血試驗(yàn)INR（凝血酶原時(shí)刻國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）未抗凝治療者/4.0抗凝治療者/5.0APTT（活化部分凝血活酶時(shí)刻）所有患者/80秒Fib（纖維蛋白原）所有患者1g/L/D-二聚體定性法/陽性定量法/0.3mg/L電解質(zhì)K（血清鉀）新生兒（出生72小時(shí)內(nèi)）3.2mmol/L7.7mmol/L兒科3.1mmol/L6.5mmol/L其他患者2.8mmol/L6.5mmol/LNa（血清鈉）新生兒125mmol/L150mmol/L其他患者120mmol/L160mmol/LCl（血清氯）新生兒90mmol/L115mmol/L其他患者80mmol/L115mmol/LiCa（離子鈣）新生兒0.7mmol/L/其他患者0.76mmol/L1.68mmol/LMg（血清鎂）所有患者0.5mmol/L3mmol/LCO2（靜脈血二氧化碳結(jié)合力）所有患者16mmol/L40mmol/L心肌酶CK-Mb（肌酸激酶同工酶）NICU/200U/L兒科/100U/L其他患者/40U/LCTnI（肌鈣蛋白）定量法/20.15ng/ml定性法/陽性肝腎功能ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）新生兒/400U/L其他患者/500U/LAST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）新生兒/600U/L其他患者（ICU除外）/500U/LTBil（總膽紅素）新生兒/427μmol/LAlb（白蛋白）ICU20/CHE（膽堿酯酶）中毒患者500U/L/其他患者1000U/L/BUN（尿素氮）新生兒/20mmol/L腎病內(nèi)分泌科/50mmol/L其他患者/36mmol/L血糖GLU（血糖）新生兒2.2mmol/L15.0mmol/L其他患者2.5mmol/L30.0mmol/L其他血淀粉酶（AMY）/200U/L腦鈉肽（BNP）/300pg/ml檢驗(yàn)科“危險(xiǎn)值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍項(xiàng)目＜生命警戒線低值＞生命警戒線高值全血細(xì)胞分析WBC（白細(xì)胞）新生兒2.5×109/L35×109/L血液病或放化療患者1.0×109/L100×109/L其他患者2.5×109/L30×109/LHb（血紅蛋白）新生兒95g/L220g血液病或放化療患者6.0g/L其他患者50g/L200gHct（紅細(xì)胞壓積）新生兒0.330.70其他患者0.150.60Plat（血小板）新生兒80×109/L1000×109/L肝硬化30×109/L血液病或放化療患者10×109/L其他患者50×109/L1000×109/L細(xì)菌培養(yǎng)血液培養(yǎng)及其它無菌體液中有細(xì)菌檢出時(shí)，培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌、志賀氏、沙門氏、霍亂弧菌、隱球菌及產(chǎn)酶菌株時(shí)，檢測(cè)出抗酸桿菌時(shí)，檢測(cè)出多重耐藥菌時(shí)。傳染病抗HAV-IgM陽性，HIV抗體初篩可疑，梅毒陽性。胃鏡室“危險(xiǎn)值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、食管靜脈曲張出血：鏡下見食管藍(lán)色靜脈曲張呈結(jié)節(jié)樣或串珠樣，表面所見紅色征，并有活動(dòng)性出血。2、胃潰瘍或胃癌出血：胃深凹潰瘍或胃癌粘膜表面可見活動(dòng)性出血。3、十二指腸潰瘍出血：鏡下見十二指腸深凹潰瘍，表面可見活動(dòng)性出血。4、直腸或結(jié)腸出血：直腸或結(jié)腸腸腔內(nèi)所見活動(dòng)性出血。四、“危險(xiǎn)值”報(bào)告程序和登記制度（一）患者“危險(xiǎn)值”報(bào)告程序1、醫(yī)技人員發(fā)覺“危險(xiǎn)值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才能夠?qū)z查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，詳細(xì)、規(guī)范登記后，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危險(xiǎn)值”結(jié)果。2、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員接到“危險(xiǎn)值”報(bào)告電話后，詳細(xì)、規(guī)范登記，立即派人取回報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交負(fù)責(zé)或值班大夫。負(fù)責(zé)或值班大夫接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。3、管床大夫需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危險(xiǎn)值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。五、登記制度“危險(xiǎn)值”報(bào)告與接收遵循“誰報(bào)告，誰登記。誰接收，誰記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分不建立檢查（驗(yàn)）“危險(xiǎn)值”報(bào)告登記本，對(duì)“危險(xiǎn)值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。六、質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度，人人掌握“危險(xiǎn)值”報(bào)告項(xiàng)目與“危險(xiǎn)值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。文件下發(fā)之日起，“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危險(xiǎn)值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任批閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行時(shí)期性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)覺的一些較大的技術(shù)問題。日常治理工作由相應(yīng)操縱醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，緊密關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

緊急情況下口頭醫(yī)囑制度1、一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時(shí)執(zhí)行。2、緊急情況下大夫可下達(dá)口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清晰，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行后記錄于《X城縣人民醫(yī)院搶救用藥記錄本》上，大夫、護(hù)士簽名。3、保留所用藥品空安瓿，以備查對(duì)。4、搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，大夫依照搶救用藥記錄補(bǔ)開醫(yī)囑，護(hù)士在醫(yī)囑單上簽名。據(jù)實(shí)補(bǔ)記護(hù)理記錄單，并加以講明。5、對(duì)違反以上規(guī)定者，酌情給予處理。

醫(yī)囑制度一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清晰。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時(shí)向護(hù)士交代清晰。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)刻。三、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。在緊急搶救或手術(shù)中下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。四、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。五、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分不轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。六、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清晰，并在護(hù)士值班記錄上注明。七、無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。

X城縣人民醫(yī)院模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程1.模糊醫(yī)囑的定義模糊醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清晰、醫(yī)囑書寫有明顯錯(cuò)誤、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用原則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差不、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問的醫(yī)囑。2.模糊醫(yī)囑的處置規(guī)范⑴護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向開立醫(yī)囑醫(yī)師提出，必須查清明確后方可執(zhí)行，必要時(shí)請(qǐng)示報(bào)告值班醫(yī)師（總住院）、上級(jí)醫(yī)師、科主任，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。⑵醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀看療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與大夫反饋。發(fā)覺模糊醫(yī)囑（護(hù)士）3.模糊醫(yī)囑的澄清流程發(fā)覺模糊醫(yī)囑（護(hù)士）開醫(yī)囑大夫開醫(yī)囑大夫科室主任（必要時(shí)）值班醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師科室主任（必要時(shí)）值班醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師核實(shí)后重新下達(dá)醫(yī)囑核實(shí)后重新下達(dá)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行V轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度一、院內(nèi)轉(zhuǎn)科制度1.凡患者在住院診療過程中，發(fā)生合并癥或非本科病種，經(jīng)會(huì)診認(rèn)為需要轉(zhuǎn)科治療，征得轉(zhuǎn)入科室會(huì)診大夫同意后，方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。如屬邊緣性疾病，可由兩科大夫會(huì)診共同制定治療方案。2.確定轉(zhuǎn)科后，由經(jīng)治大夫開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，值班護(hù)士通知住院部及轉(zhuǎn)入科的值班人員，然后按約定的時(shí)刻，由轉(zhuǎn)出科派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科移交病歷。轉(zhuǎn)科前經(jīng)治大夫應(yīng)事先向患者告知理由，取得患者理解同意。3.轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)負(fù)責(zé)書寫轉(zhuǎn)科記錄，連同病歷送交轉(zhuǎn)入科，危重病員必須做好口頭交班。轉(zhuǎn)入科同意病人后，應(yīng)及時(shí)詳細(xì)檢查病人，書寫轉(zhuǎn)入記錄，擬定診療措施，及時(shí)治療。4.轉(zhuǎn)出科原有醫(yī)囑，在轉(zhuǎn)出時(shí)一律停止。轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治大夫依照患者病情確定治療方案，另下醫(yī)囑。二、轉(zhuǎn)院制度1.遇有疑難或危重病人，由于本院設(shè)備及技術(shù)水平所限，診療困難，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療者，由科內(nèi)討論提出（非正常工作期間，必須由首診大夫請(qǐng)示科主任查看病人），報(bào)請(qǐng)科主任或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。并向患者講明情況，做好解釋取得同意。2.急診危重癥患者需轉(zhuǎn)院時(shí)，經(jīng)治大夫應(yīng)在第一時(shí)刻內(nèi)通知科主任，科主任同意后通知醫(yī)務(wù)科或院總值班，由院總值班出面溝通相關(guān)科室進(jìn)入綠色通道程序。綠色通道程序如下：（1）由經(jīng)治大夫或科主任提早與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系。（2）120搶救車由院總值班統(tǒng)一調(diào)動(dòng)，護(hù)送患者的醫(yī)護(hù)人員由轉(zhuǎn)診科室科主任指派，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科指派，搶救車和醫(yī)務(wù)人員的費(fèi)用按醫(yī)院規(guī)定，從患者住院押金開收票據(jù)。（3）病人轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)告知途中可能存在風(fēng)險(xiǎn)，書寫好溝通記錄，并簽字。同時(shí)應(yīng)書寫病歷摘要，介紹病史、病情及有關(guān)檢查資料，以供轉(zhuǎn)入醫(yī)院大夫診治參考。（4）因各種緣故主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)加強(qiáng)與患者本人或家屬的溝通，同時(shí)在溝通記錄中寫明“要求自動(dòng)轉(zhuǎn)院”字樣并簽名及按手印。此種情況非屬綠色通道程序，原則上由家屬自行聯(lián)系轉(zhuǎn)院，專門情況，上報(bào)院部批準(zhǔn)。

手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分不在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)不信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性不、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分不在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提早填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依照情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)科室手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與治理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

手術(shù)部位標(biāo)記制度及流程（修訂版）為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)差錯(cuò)。特制定本制度。

一、適用范圍：適用于全院臨床手術(shù)科室及其它開展手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)操作的科室。二、標(biāo)準(zhǔn)：（一）職責(zé)：1、

主刀醫(yī)師或一助醫(yī)師在病人手術(shù)部位皮膚做標(biāo)記。特不是左右側(cè)區(qū)不的手術(shù)部位。2、手術(shù)開始前由主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士共同確認(rèn)手術(shù)部位。（二）標(biāo)記時(shí)刻：1、擇期手術(shù)和限期手術(shù)：原則上由手術(shù)主刀醫(yī)師或一助醫(yī)師和患者共同在術(shù)前一日對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)部位皮膚標(biāo)記；無自主能力者（包括兒童、昏迷以及患精神疾病等患者）要有患者家屬參與確認(rèn)，如患者無家屬須由主刀醫(yī)師和一助醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)記。2、急診手術(shù)：原則上按上一條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如病情危重患者或家屬無法參與，可在消毒前由主刀醫(yī)師和一助醫(yī)師共同進(jìn)行標(biāo)記。（三）標(biāo)記原則：1、手術(shù)標(biāo)記要使用黑色手術(shù)標(biāo)記筆，消毒后要清晰可見。2、手術(shù)標(biāo)記的方式：（1）在手術(shù)部位標(biāo)識(shí)以手術(shù)切開線或“○”字，并注明為“左”、“右”側(cè)。如左眼手術(shù)，則在左側(cè)額部皮膚上劃“○”字，并標(biāo)明“左”;右前臂手術(shù)，則在右前臂劃手術(shù)切開線，并標(biāo)明“右”。（2）手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標(biāo)記于包扎物上方4—5cm處，以“○”標(biāo)記并注明為“左”“右”側(cè)。3、以下情況必須進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記（1）左右腦手術(shù)（2）左右耳、鼻手術(shù)（3）左右眼手術(shù)

（4）左右頸部手術(shù)

（5）左右乳房手術(shù)

（6）左右胸腔手術(shù)

（7）左右上、下肢手術(shù)

（8）左右腎臟手術(shù)

（9）左右腹股溝手術(shù)（10）左右陰囊手術(shù)（11）脊柱手術(shù)

（12）周圍血管手術(shù)

（13）腹部正中切口、腹腔鏡下的雙側(cè)器官進(jìn)行單側(cè)手術(shù)時(shí)，對(duì)哪一側(cè)的器官進(jìn)行手術(shù)要有部位標(biāo)記；（14）對(duì)所有手術(shù)操作及穿刺操作都要在手術(shù)部位及穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。(15)其它操作或治療如有左右區(qū)分，在操作或治療時(shí)易發(fā)生部位錯(cuò)誤時(shí)也需要標(biāo)記，如局部熱療、胸穿等情況。4、專門情況下的手術(shù)標(biāo)記：一歲以內(nèi)的嬰幼兒以及患者拒絕在皮膚上進(jìn)行標(biāo)記時(shí)，不得進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，但必須在病歷上用示意圖標(biāo)記手術(shù)部位。5、手術(shù)部位縫合或操作結(jié)束后，由手術(shù)醫(yī)師將手術(shù)標(biāo)記符號(hào)擦拭潔凈后方可包扎。（四）手術(shù)部位標(biāo)記流程：1、手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)病人手術(shù)部位后，以標(biāo)記筆標(biāo)記。2、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前交接并核查手術(shù)部位標(biāo)記，標(biāo)記有疑問時(shí)，聯(lián)絡(luò)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。3、病人入手術(shù)室后，麻醉及手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同確認(rèn)手術(shù)部位；4、手術(shù)標(biāo)記流程圖（見附件）。X城縣人民醫(yī)院二〇一五年四月二十八日

附件：手術(shù)標(biāo)記流程圖病人住院后預(yù)備手術(shù)病人住院后預(yù)備手術(shù)通知科室醫(yī)師補(bǔ)齊標(biāo)記確認(rèn)未完成項(xiàng)目標(biāo)記不完整確認(rèn)無誤麻醉及切皮前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次共同確認(rèn)手術(shù)標(biāo)記將病人接入手術(shù)室標(biāo)記已完整手術(shù)室人員確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記是否完整病區(qū)責(zé)任護(hù)士核對(duì)標(biāo)記手術(shù)醫(yī)師做手術(shù)標(biāo)記通知科室醫(yī)師補(bǔ)齊標(biāo)記確認(rèn)未完成項(xiàng)目標(biāo)記不完整確認(rèn)無誤麻醉及切皮前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次共同確認(rèn)手術(shù)標(biāo)記將病人接入手術(shù)室標(biāo)記已完整手術(shù)室人員確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記是否完整病區(qū)責(zé)任護(hù)士核對(duì)標(biāo)記手術(shù)醫(yī)師做手術(shù)標(biāo)記

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，診治大夫應(yīng)依照患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。1、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2、大夫、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格依照病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。3、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，依照評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)打算和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其托付人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或托付人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過NNIS2級(jí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示，請(qǐng)科主任再次評(píng)估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評(píng)估。4、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能確信的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)大夫、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分不在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)大夫依照評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。評(píng)估內(nèi)容如下：①手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）；Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口）；Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）；Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）；②麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I-Ⅵ級(jí)：P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人；P6：腦死亡的患者。③手術(shù)持續(xù)時(shí)刻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依照手術(shù)的持續(xù)時(shí)刻將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過3小時(shí)完成組”屬急診手術(shù)在“□”打“√”。④手術(shù)類不由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“□”打“√”。⑤隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管大夫填寫。

重大手術(shù)上報(bào)審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告審批制度。

重大手術(shù)報(bào)告審批制度

一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限

重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。包括資格準(zhǔn)入手術(shù)，高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新技術(shù)新項(xiàng)目、科研手術(shù)及其它專門手術(shù)。

副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師（或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的高年資主治醫(yī)師）方可主持重大手術(shù)，包括一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。

二、重大手術(shù)審批權(quán)限

重大手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的重大手術(shù)（包括不同情況、不同類不手術(shù)）的審批權(quán)限。

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)：資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由省衛(wèi)生廳或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類不手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)不的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)不的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

3、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)：一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。必要時(shí)由省衛(wèi)生廳托付指定的專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。

4、其他專門手術(shù)：可能導(dǎo)致毀容或致殘的，差不多或預(yù)期可能引致司法糾紛的，本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的，外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科備案后提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，由手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

三、重大手術(shù)治理要求

1、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不阻礙病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。2、科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

3、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。②近二年本科室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)。③開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告。④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師。⑤其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請(qǐng)后組織專家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場(chǎng)考察、評(píng)審驗(yàn)收，書面批復(fù)。

4、對(duì)違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。重大手術(shù)申報(bào)審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各科室必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

X城縣人民醫(yī)院住院時(shí)刻超過30天的患者治理與評(píng)價(jià)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院患者的治理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特對(duì)我院《住院時(shí)刻超過30天的患者治理與評(píng)價(jià)制度》進(jìn)行修訂。1、對(duì)住院超過30天的患者，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和治理，建立專門的住院時(shí)刻超過30天患者的專項(xiàng)治理登記本，記錄的內(nèi)容要緊包括以下幾項(xiàng)：患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)刻、入院診斷、病情分析、長(zhǎng)時(shí)刻住院緣故分析、過度診療現(xiàn)象存在/不存在、服務(wù)流程合理/不合理。2、科室應(yīng)對(duì)患者長(zhǎng)時(shí)刻住院的緣故進(jìn)行討論和分析，科室每季度對(duì)此類病人進(jìn)行分析匯總、改進(jìn)，醫(yī)務(wù)科每年年底對(duì)該年度出現(xiàn)的住院時(shí)刻超過30天患者情況進(jìn)行分析、匯總。3、凡住院時(shí)刻超過30天的患者，需由主管醫(yī)師向科主任匯報(bào)，由科主任組織科內(nèi)大查房，必要時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診，并由主管大夫進(jìn)行記錄。4、凡住院時(shí)刻超過30天的患者，主管大夫需對(duì)患者病情及診療情況時(shí)期小結(jié)。記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性不、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、診療打算、醫(yī)師簽字等。X城縣人民醫(yī)院2015年8月11日

X城縣人民醫(yī)院非打算再次手術(shù)治理規(guī)定一、非打算再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種緣故導(dǎo)致患者需進(jìn)行打算外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或?qū)ｉT診治操作造成嚴(yán)峻并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情進(jìn)展或出現(xiàn)嚴(yán)峻術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。二、非打算再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。三、實(shí)施非打算再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況(手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)刻、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等)、，再次手術(shù)的緣故和目的、再次手術(shù)預(yù)備情況(包括術(shù)前預(yù)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案等)、，由科室主任或科副主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書面形式再次報(bào)告醫(yī)務(wù)科。四、實(shí)施非打算再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期治理制度》和《手術(shù)分級(jí)治理制度》基礎(chǔ)上，保證非打算再次手術(shù)由高級(jí)職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，幸免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。六、醫(yī)務(wù)科對(duì)非打算再次手術(shù)通過信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，針對(duì)出現(xiàn)的問題公布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。七、對(duì)因科室、病區(qū)工作人員過錯(cuò)和差錯(cuò)造成“非打算再次手術(shù)”的，責(zé)令科室限期整改；并將整改報(bào)告上交醫(yī)務(wù)科。八、對(duì)非打算再次手術(shù)瞞報(bào)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用(如欠費(fèi)、補(bǔ)償費(fèi)等)、由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。九、“非打算再次手術(shù)”指標(biāo)將作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，對(duì)屢次發(fā)生醫(yī)源性“非打算再次手術(shù)”者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級(jí)處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評(píng)價(jià)小組討論，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部，最后由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)討論決定予降級(jí)處理。降級(jí)處理時(shí)限6個(gè)月至1年。X城縣人民醫(yī)院2014年3月17日

非打算再次手術(shù)監(jiān)測(cè)流程一、患者同一次住院再次手術(shù)，住院醫(yī)師需在再次手術(shù)12小時(shí)內(nèi)上報(bào)，。二、由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非打算再次手術(shù)。病情危險(xiǎn)，則術(shù)前2小時(shí)或術(shù)后2小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。由手術(shù)科室住院醫(yī)師填寫《非打算再次手術(shù)上報(bào)表》上報(bào)，科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)管。三、由醫(yī)務(wù)科填寫《非打算再次手術(shù)登記表》。四、由醫(yī)務(wù)科組織全科會(huì)診必要時(shí)全院會(huì)診，依照會(huì)診結(jié)果選擇再次手術(shù)方式。五、科室至少每季度開展一次“非打算再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。六、醫(yī)務(wù)科保存《非打算再次手術(shù)上報(bào)表》。并組織全院每半年開展一次“非打算再次手術(shù)”的討論分析，查找緣故，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，提出整改措施。X城縣人民醫(yī)院2014年3月17日

附件：非打算再次手術(shù)上報(bào)表上報(bào)科室：上報(bào)時(shí)刻：患者姓名：性不：年齡：床號(hào)：住院號(hào)：入院時(shí)刻：入院診斷：首次手術(shù)時(shí)刻：手術(shù)名稱：主刀大夫：麻醉方式：麻醉醫(yī)師：手術(shù)情況：術(shù)后情況：再次手術(shù)時(shí)刻：再次手術(shù)名稱：再次手術(shù)目的：手術(shù)大夫：麻醉方式：麻醉大夫：再次手術(shù)情況：再次手術(shù)后情況：再次手術(shù)緣故分析及整改措施：醫(yī)務(wù)科意見：簽名日期科主任：管床大夫簽名：護(hù)士長(zhǎng)簽名：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科

高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批治理制度一、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格的授權(quán)范圍包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。未經(jīng)授權(quán)的個(gè)人，除非在有充分正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)及二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目列入高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)治理范圍，對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行資格分級(jí)授權(quán)。三、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)：夏合中副組長(zhǎng)：張秋囤晁獻(xiàn)召成員：韓海明周剛鑫張清范程國(guó)印李志剛劉慧君王慧歌徐會(huì)彬閆占標(biāo)陳瑞琴耿紅超許愛菊李洪波鄭戰(zhàn)營(yíng)魏乃強(qiáng)薛云峰侯艾云李凌云鄭斌高永峰韓秋云井志強(qiáng)朱文凱魏小伍李桂霞馮長(zhǎng)有劉紅偉張英高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入審批與治理，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，晁獻(xiàn)召任辦公室主任。四、由院學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。1、進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準(zhǔn)入，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。2、由院學(xué)術(shù)委員會(huì)部分成員與專業(yè)人員組成考評(píng)組織。3、提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。4、應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。五、審批程序1、各臨床科室從事高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)人員填寫《X城縣人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表》。2、各科室對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行考核，依照事實(shí)上際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科。3、醫(yī)務(wù)科依照其職稱、手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等申報(bào)條件予以審核，對(duì)符合要求者報(bào)考評(píng)組；4、考評(píng)組依照相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本人手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評(píng)定，并簽署審批意見。六、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)實(shí)行追蹤治理，開展高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的科室自項(xiàng)目開展日起，每年對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報(bào)告報(bào)送醫(yī)務(wù)科備案。七、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)治理，每?jī)赡陱?fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。1、達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。2、在本周期內(nèi)發(fā)生2次或2次以上醫(yī)療事故或過錯(cuò)的；3、在操作過程中明顯或多次違反操作規(guī)程。八、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成，但有正當(dāng)理由的緊急情況除外。患者知情同意制度一、知情同意告知制度1、病人在醫(yī)院就診、檢查、治療，享有知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人的合法權(quán)益，執(zhí)行本制度。2、履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。病人在門診、住院期間，同意手術(shù)、有創(chuàng)檢查(血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、血管穿刺、支氣管鏡檢、胃腸內(nèi)窺鏡檢查等)、專門治療(藥物化療、放射治療等)等之前，經(jīng)治醫(yī)師必須向病人本人或直系家屬充分解釋講明各種處理的必要性、可能出現(xiàn)的后果等情況，征得病人或家屬簽字同意后方可進(jìn)行。住院病人應(yīng)在病程記錄中做相應(yīng)記錄。3、知情同意書應(yīng)由病人本人簽字，本人不能簽字時(shí)，應(yīng)由其托付的直系親屬和按相關(guān)法律程序規(guī)定的相關(guān)人員簽字方能生效?；颊咄懈洞砣藭r(shí)，應(yīng)由患者本人和被托付代理人共同簽署《授權(quán)托付書》，被托付人應(yīng)向醫(yī)師出示個(gè)人身份證等證明資料。如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或親屬簽名同意治療、手術(shù)時(shí)（如病人神志不清時(shí)），必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、門診部或院總值班批準(zhǔn)。4、各種專項(xiàng)診療知情同意書由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一制定格式，專業(yè)科室決定其內(nèi)容，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5、所有死亡患者（尤其對(duì)死因有異議的）均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員向患者履行尸檢知情同意手續(xù)，患方拒絕尸檢時(shí)需在尸檢意見書上簽字，拒絕尸檢又不情愿簽字的，經(jīng)辦醫(yī)師應(yīng)將談話內(nèi)容、時(shí)刻、地點(diǎn)及參加人員如實(shí)記錄在病歷中，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班（因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外）。6、如病人拒絕同意醫(yī)囑或處理（包括要求提早出院等），經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中做出詳細(xì)記錄，內(nèi)容應(yīng)包括經(jīng)治醫(yī)師的處理意見，不同意處理可能會(huì)產(chǎn)生的后果，將上述情況向病人充分講明后病人仍拒絕同意處理等情況，請(qǐng)病人簽名。如病人拒絕簽名，也應(yīng)在病程記錄中記明。7、因各種緣故需拍攝病人的照片時(shí)，均需事先征得病人的簽名同意。8、新聞媒體部門需了解病人情況時(shí)，必須通過醫(yī)院負(fù)責(zé)公共關(guān)系的部門，并征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報(bào)給新聞部門。9、除“病案書寫和治理制度”內(nèi)規(guī)定能夠查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內(nèi)的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面簽名同意。

10、使用血液及血液制品前，經(jīng)治醫(yī)師必須對(duì)患者及其家屬詳細(xì)交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等情況，經(jīng)醫(yī)患雙方知情同意后并履行簽字手續(xù)后方可使用血液及血液制品。11、在開展臨床試驗(yàn)性治療及新技術(shù)時(shí)，治療及新技術(shù)負(fù)責(zé)人需如實(shí)向患者或親屬告知可進(jìn)行的治療屬于臨床實(shí)驗(yàn)性治療及我院新技術(shù)開展的情況，在患者及家屬完全知情的情況下，履行雙方知情同意簽字手續(xù)后方可實(shí)施。12、病人對(duì)自己的病情享有知情權(quán)和隱私權(quán)。二、關(guān)于知情同意告知的補(bǔ)充規(guī)定為了愛護(hù)患者的知情權(quán)及手術(shù)操作的安全性特補(bǔ)充以下規(guī)定：1、履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。2、在為病人實(shí)施腔鏡手術(shù)如：腹腔鏡、宮腔鏡等操作中因手術(shù)意外，需改變手術(shù)方式或者在手術(shù)過程中因?qū)ｉT情況，需增加手術(shù)方式而術(shù)前又未交待可能改變手術(shù)方式的，術(shù)中必須由術(shù)者向病人家屬交待病情。3、術(shù)中患者出現(xiàn)危險(xiǎn)情況時(shí)，假如術(shù)者不能下臺(tái)交待病情，應(yīng)由一助或參加手術(shù)的高年資的醫(yī)師用通俗易明白的語言全面準(zhǔn)確地向病人直系親屬告知病情及改變手術(shù)方式的緣故，在征得病人家屬理解同意簽字后方可改變手術(shù)方式。術(shù)后術(shù)者應(yīng)及時(shí)在知情同意書中補(bǔ)簽字。4、病人家屬不在場(chǎng)又需搶救病人時(shí)，必須立即向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)，經(jīng)同意后進(jìn)行下一步治療。5、術(shù)中病人家屬未在場(chǎng)而改變手術(shù)方式的，術(shù)后由術(shù)者向病人家屬詳細(xì)講明情況，并在術(shù)后病程記錄中詳細(xì)描述。三、簽署知情同意書的程序：1、術(shù)者向病人家屬交待病情，家屬同意并簽署知情同意書2、術(shù)中需改變手術(shù)方式：一助向病人家屬交待病情，家屬同意并簽署知情同意書3、家屬不在場(chǎng)又需緊急搶救患者，向醫(yī)務(wù)科請(qǐng)示匯報(bào)。

醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對(duì)病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作。一、醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動(dòng)，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動(dòng)合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實(shí)行。溝通是無限的，能夠不限時(shí)刻、不拘形式。要依照患者的文化背景、知識(shí)層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探究也永無止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。二、醫(yī)患溝通的時(shí)刻1、門診接診溝通門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)依照患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。2、入院時(shí)溝通病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。接診（主管）大夫在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診療現(xiàn)狀、本院對(duì)此病的診治水平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，關(guān)于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。3、住院期間溝通醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋講明；患者病情