急腹癥的診療(zhěnliáo)思路宜賓市第一(dìyī)人民醫(yī)院周虎第一頁，共三十四頁。急腹癥的定義(dìngyì)和特點(diǎn)定義：以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾患的總稱。特點(diǎn)：發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤(yánwù)診斷，搶救不及時(shí)，就可能給患者帶來嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)。第二頁，共三十四頁。早期診斷—

重要性診斷依據(jù)(yījù)：詳細(xì)病史

細(xì)心體檢

診斷證據(jù)：實(shí)驗(yàn)室資料

影像學(xué)檢查

綜合分析判斷—

鑒別診斷第三頁，共三十四頁。

著重了解腹痛起始(qǐshǐ)情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。（2）腹痛的部位：一般來說，起病時(shí)最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。第四頁，共三十四頁。病史腹痛(fùtònɡ)：發(fā)病誘因：油膩食物—膽道疾病暴食飲酒—胰腺疾病飽食后—潰瘍病穿孔劇烈運(yùn)動—腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病部位：部位與病變病理及解剖相關(guān)全腹—臟器破裂穿孔轉(zhuǎn)移性—急性闌尾炎放射性：肩背部—肝膽胰病腰部—泌尿結(jié)石第五頁，共三十四頁。右上腹痛：十二指腸潰瘍(kuìyáng)穿孔、急性膽囊炎

急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥右腎結(jié)石、急性胰腺炎左上腹痛：

胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛、心肌梗死劍突下痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎早期、心絞痛、心肌梗死第六頁，共三十四頁。臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn)急性腸系膜動脈栓塞急性闌尾炎早期(zǎoqī)輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊右輸尿管結(jié)石回盲部疾病卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、

黃體濾泡破裂第七頁，共三十四頁。左下腹痛(fùtònɡ)：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾左輸尿管結(jié)石卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎膀胱結(jié)石第八頁，共三十四頁。發(fā)病急緩：緩慢加重：炎性病變突發(fā)惡化(èhuà)：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄疼痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛—炎癥陣發(fā)性、絞痛、劇痛—痙攣、結(jié)石、阻塞持續(xù)性陣發(fā)加重—炎癥、梗阻疼痛程度：輕度—炎癥重度—痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、化學(xué)刺激絞痛—結(jié)石刀割樣痛—化學(xué)刺激第九頁，共三十四頁。伴隨(bànsuí)癥厭食—小兒急性闌尾炎

惡心、嘔吐—常見于消化道疾病急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻咖啡樣嘔吐物—出血

排氣排便停止—機(jī)械性腸梗阻水樣便—急性胃腸炎粘液便里急后重—急性痢疾小兒腹瀉果醬便—腸套疊臭味(chòuwèi)血便—急性壞死性腸炎伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失?！獞?yīng)考慮肺炎或心絞痛第十頁，共三十四頁。寒戰(zhàn)高熱、黃疸

—急性梗阻性化膿性膽管炎貧血(pínxuè)、休克—出血黃疸—肝、膽、胰頭疾病尿急、尿頻、尿痛、血尿—泌尿系疾病月經(jīng)停止—宮外孕月經(jīng)中期—卵巢囊腫及黃體破裂第十一頁，共三十四頁。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱(fārè)，而后有腹痛,多見于內(nèi)科疾患。第十二頁，共三十四頁。體格檢查全身：神志、表情體位面色、粘膜呼吸、心率鞏膜、皮膚(pífū)體溫第十三頁，共三十四頁。腹部腹部望診：腹型腹式呼吸胃腸型、蠕動(rúdòng)波腹壁皮膚及靜脈第十四頁，共三十四頁。腹部觸診(chùzhěn)

—最主要檢查方法腹壁軟硬度壓痛—病變部位肌緊張—腹膜炎體征：輕度—早期炎癥、出血明顯—細(xì)菌感染炎癥高度—板樣硬—化學(xué)刺激反跳痛—腹膜反應(yīng)(fǎnyìng)肝、脾腫物異常搏動—血管瘤第十五頁，共三十四頁。腹部(fùbù)叩診

肝濁音界：縮小—?dú)飧拐饕苿有詽嵋簟骨环e液鼓音—腸腔脹氣腹部聽診

腸鳴音：活躍、高調(diào)、氣過水聲—機(jī)械腸梗阻消失—麻痹性腸梗阻血管雜音—血管瘤第十六頁，共三十四頁。直腸指診—應(yīng)重視(zhòngshì)腫物觸痛指套分泌物及血跡第十七頁，共三十四頁。輔助(fǔzhù)檢查實(shí)驗(yàn)室：

血常規(guī)—紅細(xì)胞、血紅蛋白—出血白細(xì)胞—炎癥淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎尿膽紅素—阻塞性黃疸膿汁涂片(túpiàn)：革蘭染色陰性桿菌—繼發(fā)性腹膜炎溶血性鏈球菌—原發(fā)性腹膜炎第十八頁，共三十四頁。Ｘ線檢查(jiǎnchá)—重要腹部立位片：膈下游離氣體—?dú)飧苟鄠€(gè)液氣平—腸梗阻結(jié)石影—結(jié)石癥Ｂ超檢查—普遍常用肝、膽、胰、脾、腎—損傷破裂

—病理改變腹腔積液—積血積液第十九頁，共三十四頁。ＣＴ檢查—針對性、必要性實(shí)質(zhì)臟器—破裂、出血(chūxiě)急性胰腺炎—重要意義內(nèi)鏡檢查—上、下消化道出血

—確診意義腹腔穿刺——移動性濁音腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)積液第二十頁，共三十四頁。分類炎性急腹癥：持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性逐漸重發(fā)熱、血白細(xì)胞增高穿孔性急腹癥：突發(fā)全腹痛、腹膜炎體征梗阻性急腹癥：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐(ǒutù)、肛門停止排氣排便扭轉(zhuǎn)性急腹癥：腹脹伴陣發(fā)性絞痛，肛門停止排氣便結(jié)石性急腹癥：陣發(fā)性絞痛、黃疸或血尿痙攣性急腹癥：陣發(fā)性劇痛可緩解、反復(fù)發(fā)作血管性急腹癥：刀割樣缺血性腹痛第二十一頁，共三十四頁。疾病(jíbìng)舉例第二十二頁，共三十四頁。急性(jíxìng)膽囊炎發(fā)病因素：膽石－化學(xué)性作用細(xì)菌－繼發(fā)性感染致病菌－大腸桿菌、腸球菌臨床：女性多見：３：１突發(fā)右上腹發(fā)作性劇痛、向右肩放射惡心、嘔吐、厭食、持續(xù)性脹痛陣發(fā)加重發(fā)熱、黃疸(huángdǎn)右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張

Murphy征陽性，可捫及腫大膽囊第二十三頁，共三十四頁。實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)：白細(xì)胞升高超聲波：膽囊增大、膽囊壁增厚膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波治療：手術(shù)治療：適應(yīng)癥：發(fā)病72小時(shí)(xiǎoshí)之內(nèi)，有膽石存在，反復(fù)發(fā)作性急性膽囊炎術(shù)式：膽囊切除術(shù)非手術(shù)療法：適應(yīng)癥：急性膽囊炎早期發(fā)病72小時(shí)以上的急性膽囊炎第二十四頁，共三十四頁。急性(jíxìng)梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病因素：膽管結(jié)石致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌臨床：發(fā)病急、病情重、發(fā)展快急性病容，右上腹壓痛、腹膜(fùmó)刺激征絞痛、寒戰(zhàn)高熱黃疸

—夏科Charcor三聯(lián)征絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸.

休克、昏迷－雷諾Ｒeynolas五聯(lián)癥第二十五頁，共三十四頁。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高，中性高、血小板減少超聲波檢查—實(shí)用性檢查膽道阻塞部位及結(jié)石存在(cúnzài)膽管擴(kuò)張治療：原則：緊急手術(shù)解除梗阻，施行排膿引流術(shù)前準(zhǔn)備：6小時(shí)內(nèi)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用糾正水電解紊亂及心肺功能手術(shù)：膽總管切開減壓排膿“T’管引流第二十六頁，共三十四頁。急性(jíxìng)胰腺炎—急性水腫性胰腺炎—急性出血壞死性胰腺炎臨床：飲酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物腹痛：劇烈性上中腹痛，向背放散惡心、嘔吐：劇烈頻繁腹脹：反射中毒性腸麻痹腹膜征：全腹壓痛、肌緊張、反跳痛全身:發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、血性腹水(fùshuǐ)感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷第二十七頁，共三十四頁。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶升高>500u/dl

尿淀粉酶升高>300u/dl

血清(xuèqīng)脂肪酶升高>300u/dl

血白細(xì)胞升高、血糖升高、血鈣降低X線檢查：腹片：腸脹氣膈升高超聲波：確定診斷治療：非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、解痙止痛、抗生素手術(shù)療法：引流第二十八頁，共三十四頁。扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)性急腹癥—腸扭轉(zhuǎn)、

腸系膜扭轉(zhuǎn)、臟器扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)—急性機(jī)械性完全性腸梗阻急性小腸(xiǎocháng)扭轉(zhuǎn)—青壯年突發(fā)劇烈腹部絞痛，以臍周為主持續(xù)性陣發(fā)加重，頻繁嘔吐腹部壓痛，觸及擴(kuò)張腸袢

X線：多種形態(tài)卷曲腸袢第二十九頁，共三十四頁。急性(jíxìng)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)—老年人臨床:突發(fā)劇烈腹部(fùbù)絞痛持續(xù)性陣發(fā)加重明顯腹脹、嘔吐不明顯

X線腹片：馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢治療: