關于胎兒新生兒過渡和呼吸衰竭第1頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六我國新生兒醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn)NICU生后7天內死亡數占整個新生兒期（0-28天）所有死亡數的80%而絕大部分的7天內死亡發(fā)生在生后第1天新生兒死亡率=大于65歲老人的死亡率生后28天內的死亡數=生后28天到28歲死亡總數第2頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六5歲以下兒童死亡中

1歲以下的嬰兒死亡占80.2%

在嬰兒死亡中，新生兒死亡占64.8%

嬰兒及新生兒死亡率代表一個國家社會和衛(wèi)生發(fā)展水平！我國新生兒醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn)NICU第3頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六我國新生兒醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn)死亡率高：我國新生兒高死亡率15‰,發(fā)達國家3-6‰，45萬/年新生兒死亡出生率高：我國新生兒出生數2000萬/年上海2003年8萬，2005-2010年14-16萬(2008年上海將有17.6萬個“奧運寶寶”出生，上海青年報報道)病殘率高：救活（病死率）救好（病殘率）NICU第4頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六我國新生兒醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn)早產兒出生率逐漸增高：5%

7.8%

10%

試管嬰兒、高齡產婦、患病產婦、產前感染目前我國每年出生新生兒2000萬，早產兒達200萬在三級醫(yī)院新生兒住院病人中，早產兒占1/2-2/3第5頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六新生兒主要死亡原因

全國 上海

呼吸衰竭 先天畸形 窒息及腦損傷 早產兒早產兒 呼吸衰竭感染 窒息及腦損傷2004年全國22家醫(yī)院NICU收治6000例，呼吸衰竭占15%,30%呼吸衰竭死亡或放棄治療(1:3)新生兒學科面臨的挑戰(zhàn)第6頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六母親-胎盤-胎兒關系母親胎盤胎兒胎盤功能：肺功能腎功能心功能消化功能體溫調節(jié)功能免疫監(jiān)視功能…..第7頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒-新生兒過渡NICU胎盤功能：肺功能心功能腎功能消化功能體溫調節(jié)功能免疫監(jiān)視功能…..第8頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒-新生兒過渡

胎兒新生兒過渡（新生兒的存活）依賴于胎兒呼吸和心血管系統能夠快速適應宮外生活的要求嚴重的呼吸窘迫+低氧血癥

缺氧性呼吸衰竭NICU第9頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六是胎兒兒出生后適應宮外生活所需的時間從出生時開始直到生理平穩(wěn)期平均8-12小時胎兒-新生兒過渡期NICU第10頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六生后數秒鐘第一次呼吸，跨肺壓高，但皮膚不會變紅生后數分鐘皮膚紅潤，呼吸規(guī)律，肺血流開始增加，肺液開始吸收，功能殘氣量建立生后數小時氧分壓升高，肺液持續(xù)吸收，肺順應性增加，呼吸40-60次/分生后數天肺動脈重塑，肺順應性繼續(xù)增加循環(huán)呼吸系統的過渡NICU第11頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六循環(huán)呼吸系統的過渡宮內環(huán)境宮外環(huán)境85-90%平穩(wěn)度過延遲或有合并癥從未適應NICU第12頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六正常胎兒生理胎盤：高容量低阻力器官肺循環(huán)血管阻力高（缺氧性血管收縮作用）體循環(huán)血管阻力低NICU第13頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六正常胎兒-新生兒過渡臍靜脈從胎盤經臍帶至胎兒肝。臍靜脈血富含氧和營養(yǎng)，大部分血液經靜脈導管直接注入下腔靜脈，小部分經肝血竇入下腔靜脈。下腔靜脈還收集由下肢和盆、腹腔器官來的靜脈血，下腔靜脈將混合血（主要是含氧高和營養(yǎng)豐富的血）入右心房。從下腔靜脈導入右心房的血液，少量與上腔靜脈來的血液混合，大部分血液通過卵圓孔進入左心房，與由肺靜脈來的少量血液混合盾進入左心室。左心室的血液大部分經主動脈弓及其三大分支分布到頭、頸和上肢，以充分供應胎兒部發(fā)育所需的營養(yǎng)和氧；小部分血液流入降主動脈。從頭、頸部及上肢回流的靜脈血經本腔靜脈進入右心房，與下腔靜脈來的小部分血液混合后經右心室進入肺動脈。胎兒肺無呼吸功能，故肺動脈血僅小部分（5％一10％）入肺，再由肺靜脈回流到左心房。肺動脈大部分血液（90％以上）經動脈導管注入降主動脈。降主動脈血液除經分支分布到盆順腔器官和下肢外，還經臍動脈將血液運送至胎盤，在胎盤內與母體血液進行氣體和物質交換后，再由臍靜脈送往胎兒體內。第14頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六正常胎兒-新生兒過渡胎兒出生后，胎盤血循環(huán)中斷。新生兒肺開始呼吸活動，動脈導管、靜脈導管和臍血管均廢用，血液循環(huán)遂發(fā)生一系列改變。主要變化如下：①臍靜脈（腹腔內的部分）閉鎖，成為由臍部至肝的肝圓韌帶；②臍動脈大部分閉鎖成為臍外側韌帶.③肝的靜脈導管閉鎖成為靜脈韌帶。④出生后臍靜脈閉鎖，從下腔靜脈注入右心房的血液減少，右心房壓力降低，同時肺開始呼吸，大量血液由肺靜脈回流進入左心房，左心房壓力增高，于是卵圓孔瓣緊貼于繼發(fā)隔，使卵圓孔關閉。⑤動脈導管閉鎖成為動脈韌帶，出生后3個月左右成為解剖關閉。第15頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒娩出是在生理上十分脆弱和很大應激的過程主要的應激是氧化應激主要的事件：體循化阻力增加肺循環(huán)阻力下降血容量的改變胎兒循環(huán)的關閉胎兒-新生兒過渡期第16頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒-新生兒過渡成功的循環(huán)呼吸過渡要求：肺的結構發(fā)育成熟呼吸中樞發(fā)出恰當的神經沖動（呼吸啟動器）肺泡液驅除（以便氧氣的進入和二氧化碳的排出）循環(huán)模式的轉變（肺血流量的增加）NICU第17頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六肺的組織學改變不成熟肺血、氣交換屏障厚血、氣交換面積小肺毛細血管發(fā)育不成熟成熟肺血、氣交換屏障薄血、氣交換面積大肺毛細血管發(fā)育高度成熟NICU第18頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六充氣的新生兒肺臟約80-100ml的液體被驅除1/3通過產道的擠壓作用2/3通過肺毛細血管和淋巴管的吸收功能殘氣量在生后1小時內建立NICU第19頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六出生時的變化臍動脈臍靜脈結扎低阻力的胎盤血循環(huán)終止體循環(huán)阻力及血壓增高NICU第20頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒循環(huán)胎兒血流通道臍靜脈導管靜脈卵圓孔動脈導管臍動脈低阻力胎盤NICU第21頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六臍帶夾閉體循環(huán)阻力增加開始自主呼吸肺循環(huán)阻力下降肺血流增多血流回流到左心房卵圓孔關閉氧分壓增高動脈導管關閉出生時的變化第22頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒-新生兒血氣過渡氧分壓氧飽和度二氧化碳分壓pH臍動脈臍靜脈新生兒生后1小時動脈血新生兒生后24小時動脈血1525537.2630606065407.35909835-4535-45NICU第23頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒-新生兒過渡第24頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒-新生兒過渡是順利實現宮外生活的過程建立肺的通氣功能防止缺氧發(fā)生（防止呼吸衰竭的發(fā)生）氧和功能對于細胞、組織和器官功能至關重要NICU第25頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒娩出是在生理上十分脆弱和很大應激的過程過渡過程主要是：建立肺通氣阻止缺氧的發(fā)生主要的事件：增加體循環(huán)阻力降低肺循環(huán)阻力血容量改變胎兒循環(huán)的終止胎兒-新生兒過渡小結NICU第26頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六異常的胎兒-新生兒過渡延遲或不能完成正常的過渡過程重吸收肺泡液延遲--------------濕肺肺表面活性物質缺乏-----------新生兒呼吸窘迫綜合征小氣道或肺泡的阻塞-----------胎糞吸入綜合征肺部感染--------------------------肺炎肺部壓力仍然維持高水平-----新生兒持續(xù)性肺高壓肺外壓力作用于肺--------------氣胸/胸腔積液肺發(fā)育不良-----------------------先天性膈疝NICU第27頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六新生兒呼吸衰竭美國：80,000新生兒/年占所有新生兒期死亡數的50%占所有嬰兒死亡的1/3到1/22004年全國22家醫(yī)院NICU收治6000例，呼吸衰竭占15%,30%呼吸衰竭死亡或放棄治療(1:3)NICU第28頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六氧和衰竭------------------------I型呼吸衰竭通氣衰竭------------------------二氧化碳儲留氧和+通氣衰竭-----------------II型呼吸衰竭沒有絕對的氧分壓和二氧化碳分壓值表明呼吸衰竭新生兒呼吸衰竭NICU第29頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六新生兒持續(xù)性肺高壓(PPHN)PPHN是指由多因素引起的胎兒出生后肺循環(huán)不能從胎兒循環(huán)狀態(tài)過渡到正常的肺循環(huán)狀態(tài)肺循環(huán)壓力仍然很高達不到正常宮外生活的壓力水平發(fā)病率：0.2%(1/1500出生)NICU第30頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六PPHN是胎兒-新生兒過渡中發(fā)生的致命的心肺系統并發(fā)癥如果患兒在生后PPHN易損期（數天-數周）得到及時治療的話，往往都能得到改善新生兒持續(xù)性肺高壓(PPHN)NICU第31頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六常見的引起PPHN伴發(fā)呼吸衰竭的疾病胎糞吸入綜合征呼吸窘迫綜合征肺炎/B組溶血性鏈球菌先天性膈疝肺發(fā)育不良窒息新生兒特發(fā)性PPHN肺部小動脈異常的血管化暫時的內皮細胞功能缺陷新生兒持續(xù)性肺高壓(PPHN)NICU第32頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒-新生兒胎兒：50%的雙心室輸出量回流到胎盤（氣體交換），僅有5-10%的雙心室輸出量流經肺部出生后：胎兒期回流到胎盤的50%的血流必須回流到肺部以達到氣體交換的目的（取代胎盤的氣體交換功能）NICU第33頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六肺循環(huán)阻力顯著下降體循環(huán)阻力顯著升高肺循環(huán)血流量增加8-10倍動脈導管血流左向右/關閉回流左心房血液增加導致單向流的卵圓孔關閉

正常的出生后循環(huán)建立肺循環(huán)在出生時的改變NICU第34頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒出生后肺循環(huán)不能從胎兒循環(huán)狀態(tài)過渡到正常的肺循環(huán)狀態(tài)肺循環(huán)阻力維持高狀態(tài)正常的宮外循環(huán)狀態(tài)不產生血液經卵圓孔/動脈導管分流（右向左）（胎兒血循環(huán)狀態(tài)）

新生兒持續(xù)性肺高壓(PPHN)NICU第35頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六肺表面活性物質有哺乳動物肺部II型上皮細胞產生70-80%磷脂10%蛋白SP-A，SP-B，SP-C，SP-D中性脂質膽固醇NICU第36頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六懷孕與肺成熟肺成熟加速母親慢性高血壓糖皮質激素母親心血管疾病甲狀腺激素胎盤感染TRH宮內發(fā)育遲緩甲基嘌呤重度妊高征β-受體激動劑羊水早破泌乳刺激素宮頸功能不全雌激素出血性病變轉化生長因子-β肺成熟延遲糖尿病胰島素Rh免疫性溶血/胎兒水腫雄性激素NICU第37頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六足月兒肺透明膜病<2%的足月兒會出現肺透明膜病危險因素妊娠期糖尿病胰島素依賴的糖尿病圍產期窒息男性白人未經過產程發(fā)動的剖宮產其他少見的先天性肺表面活性物質缺乏先天性肺泡蛋白沉積癥肺表面活性物質B缺乏NICU第38頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六足月兒肺透明膜病的病理生理肺表面活性物質缺乏肺泡萎陷通氣血流不均衡肺的通氣不足低氧血癥+高碳酸血癥酸中毒呼吸性+代謝性肺血管收縮血管內蛋白外滲肺透明膜病第39頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎糞吸入綜合征

羊水胎糞污染（占所有出生兒的10-15%，

USA：40-60萬）胎糞吸入綜合征

（占以上的5%，2-3萬）

死于胎糞吸入綜合征

（占以上5%，1000-1500人）

NICU第40頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六很少見于胎齡小于34周的新生兒

39-40周15%41周27%≥42周30%羊水胎糞污染率﹤34周無34-37周1.6%﹥37周98.4%胎糞吸入綜合征NICU第41頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎糞吸入綜合征的危險因素過期產產前B超：羊水過少宮內發(fā)育遲緩妊高征先兆子癇胎齡大于34周NICU第42頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎糞吸入綜合征的病理生理胎糞吸入機械性梗阻（大小氣道）化學性肺炎（炎癥反應）肺表面活性物質失活合成下降氣體陷阱肺不張不均衡通氣肺內分流（左-右）氣漏低氧血癥高碳酸血癥酸中毒持續(xù)胎兒循環(huán)PPHN+呼吸衰竭NICU第43頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六其他吸入綜合征清潔羊水吸入血性羊水羊水含有母親化膿性物質胎兒/母親血液反流性吸入先天性食道閉鎖/食管氣管瘺吞咽功能障礙氣管切開/胃造瘺NICU第44頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六肺發(fā)育不良（臨床綜合征）胸腔受壓

伴發(fā)腎發(fā)育不全尿道出口梗阻羊水過少（＜28胎齡）胸腔內空間減少膈疝胸腔積液腹脹胸腔內腫塊NICU第45頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六胎兒呼吸減弱宮內中樞神經系統損傷胎兒脊肌萎縮癥神經肌肉病變肌病其他原發(fā)性肺發(fā)育不良21三體多種畸形胎兒水腫肺發(fā)育不良（臨床綜合征）NICU第46頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六先天性膈疝單側膈疝1：2200個新生兒80%以上為左側膈疝伴發(fā)相關的畸形：16-22%臨床表現多種多樣NICU第47頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六先天性膈疝-病理生理膈疝同側肺氣道和肺泡數減少肺動脈小膈疝對側肺肺泡數減少外周動脈肌化水平升高對心臟發(fā)育的影響肺部血流減少

持續(xù)性的肺動脈高壓

NICU第48頁，共56頁，2022年，5月20日，1點1分，星期六持續(xù)性肺動脈高壓-臨床和診斷病史：胎兒宮內窘迫+羊水胎糞污染，足月或近足月多數為剖宮產患兒Apgar評分低