急危重癥患者(huànzhě)的

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳秀凱第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。

NiCOCCOLiDCOPiCCOMonitorPAC第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)理念(lǐniàn)分析作用力、流量、容積三方面因素分析循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性定量、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的測(cè)量和分析反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和臨床治療(zhìliáo)的指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)理論的理解是基礎(chǔ)第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。STARLING定律(dìnglǜ)與ABC理論P(yáng)AWPCIABCD第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(jiāncè)的常用手段神志精神狀態(tài)心率(xīnlǜ)血壓尿量CVPScVO2ORSVO2PAWPCOGEDISVRIEVLWI第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(jiāncè)的目標(biāo)最終目標(biāo)：維持滿意的CO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的直接目的調(diào)整循環(huán)中的3個(gè)主要因素前負(fù)荷——需不需輸液輸多少液能不能輸液后負(fù)荷——血管活性藥心肌收縮力——正性肌力(jīlì)藥的使用第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。病例(bìnglì)女,28歲,“腹痛、發(fā)熱3天→診所靜脈輸入諾氟沙星→腹痛、皮疹3天”急診尿常規(guī)提示尿路感染→停用原藥，改為西力欣→病情迅速惡化→MODSMAP40mmHgHR＞130bpm,頻發(fā)室早呼吸(hūxī)(SpO2＜90%;窒息)惡心嘔吐昏迷(GCS評(píng)分5分）擬診：

過敏性休克腎上腺素泵入、地塞米松靜脈注射PUMCH_ICU第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。早期目標(biāo)(mùbiāo)指導(dǎo)治療BP100/70mmHg(E1.1ug/kg/minNE0.5ug/kg/min)收入(shōurù)ICURiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。入室(rùshì)

入ICU時(shí)情況(qíngkuàng)BP100/70mmHg(E1.1ug/kg.minNE0.5ug/kg.min)CVP14mmHgVT400ml;f16bpmPEEP8cmH2OFiO2100%SpO295%心肌(xīnjī)酶CK384U/LCKMB25.7ug/LcTnI21.24ug/LPH7.18;PCO229.8mmHgPO2104mmHg;cLac18mmol/L;BE-13.7mmol/L;ScVO261%第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。入室(rùshì)急診(jízhěn)CVP14mmHg低血容量(róngliàng)性休克或容量(róngliàng)不足？——還需繼續(xù)補(bǔ)液?jiǎn)?？PEEP8cmH2OFiO2100%SpO295%

——還能繼續(xù)補(bǔ)液?jiǎn)?？心肌酶CK384U/LCKMB25.7ug/LcTnI21.24ug/L心源性休克？——腎上腺素加量？——加多巴酚丁胺？感染性休克？——有證據(jù)嗎——去甲腎上腺素加量？過敏性休克？——腎上腺素加量？進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)？怎么監(jiān)測(cè)？第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。本病例監(jiān)測(cè)的主要(zhǔyào)要求了解前負(fù)荷狀態(tài)心功能或心肌收縮力外周血管的阻力(zǔlì)血管外肺水第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。PiCCO的技術(shù)(jìshù)原理PiCCO技術(shù)(jìshù)由下列兩種技術(shù)(jìshù)組成,用于更有效地進(jìn)行血流動(dòng)力和容量治療,使大多數(shù)病人不必使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管:a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。彈丸(dànwán)注射肺PiCCO導(dǎo)管(dǎoguǎn)

如：股動(dòng)脈

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)A.熱稀釋參數(shù)PCCO動(dòng)脈熱稀釋測(cè)量位置靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常規(guī)熱稀釋測(cè)量位置第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。血管(xuèguǎn)外肺水的測(cè)定當(dāng)EVLW增加>100%時(shí),胸片才會(huì)發(fā)生改變BongardFS,Surgery1984胸片對(duì)EVLW的改變并不敏感HelperinBD,Chest1984確定患者是否符合ARDS影像學(xué)表現(xiàn)時(shí),醫(yī)生之間存在(cúnzài)非常明顯的差異Rubenfeldetal,Chest1999第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。血流動(dòng)力(dònglì)／容量管理決策樹CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800850-100010101010V-V+=增加容量(róngliàng)

(!=慎重)V-=減少(jiǎnshǎo)容量Cat=兒茶酚胺／心血管藥物**SVV只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10測(cè)量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐<10<10<10<10第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。PiCCO參數(shù)(cānshù)分類容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積ITBV全新舒張末期容積GEDV每搏量變異SVV脈壓(màiyā)變異PVV流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量CO每搏量SV系統(tǒng)血管阻力SVR心率HR動(dòng)脈壓AP心肌收縮力參數(shù)：全心射血分?jǐn)?shù)GEF心功能指數(shù)CFI左心室收縮力指數(shù)dPmx肺相關(guān)參數(shù)：血管外肺水EVLW肺血管通透性指數(shù)PVPI第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。PiCCO簡(jiǎn)單(jiǎndān)的建立方法原上腔靜脈連接注射液溫度探頭容納管（T型管）和注射液溫度電纜

穿刺(chuāncì)股動(dòng)脈連接PiCCO機(jī)器或插件第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。PiCCO

plus

連接(liánjiē)示意圖中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭(tàntóu)容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜

PULSION一次性壓力傳感器

PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜

壓力電纜第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)HRBPCIEVLWICVPGEDVISVRI組織代謝LacBEScvO2U(ml/h)血管活性藥物NEEDOBU11/22/2022治療(zhìliáo)：4.準(zhǔn)備(zhǔnbèi)行CVVH1.嘗試擴(kuò)容(kuòrónɡ)-膠體約200ml2.調(diào)整血管活性藥1h148123/802.321617650300017-13.763%00.51.10PUMCH_ICU3.給予激素-氫化可的松100mg第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。1h血流動(dòng)力學(xué)HR148BP123/80CI2.32EVLWI16CVP17GEDVI650SVRI3000組織代謝Lac17BE-13.7ScvO263%U(ml/h)0血管活性藥物NE0.5E1.1DOBU011/22/2022利尿(lìniào)強(qiáng)心3h14098/562.382021830180018-1865%001.03PUMCH_ICU第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。1h3h血流動(dòng)力學(xué)HR148140BP123/8098/56CI2.322.38EVLWI1620CVP1721GEDVI650830SVRI30001800組織代謝Lac1718BE-13.7-18ScvO263%65%U(ml/h)00血管活性藥物NE0.50E1.11.0DOBU0311/22/20225h148117/712.711313620220015-271%4000.88PUMCH_ICU第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。41歲，男性栓下肢間隙(jiànxì)綜合征T39℃HR102/min;BP65/50mmHg入院第一天15L液體復(fù)蘇Saugeletal.ScandinavianJournalofTrauma,ResuscitationandEmergencyMedicine2010,18:38第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)不等于(děngyú)各種導(dǎo)管與設(shè)備血流動(dòng)力學(xué)無(wú)處不在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是連續(xù)的過程監(jiān)測(cè)的方法不等于血流動(dòng)力學(xué)沒有導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)需要(xūyào)對(duì)有導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的理解第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。入ICU前男，56歲，2010-4-8以急性白血病入院4-12日開始化療4-13至19WBC2.04-0.19X109/LNEUT0.77-0.00109/LPLT3-25X109/L4-20日4：20寒戰(zhàn)，T39℃BP60/30mmHg10：51寒戰(zhàn)、發(fā)熱、一過性意識(shí)喪失頭顱CT未見顱內(nèi)出血病灶留置(liúzhì)右股靜脈導(dǎo)管快速補(bǔ)液擴(kuò)容DOPA、NE泵入美羅培南+萬(wàn)古霉素第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。入室(rùshì)情況4-2019：00呼吸困難,氣管插管，轉(zhuǎn)入(zhuǎnrù)ICU全身廣泛皮疹及出血點(diǎn)，口鼻及股靜脈穿刺點(diǎn)滲血血壓103/60mmHg(Dopa16NE1.6ug/kg.m)WBC0.37X109/L，中性比為0，Hgb:4.5g/L,PLT8X109/L血?dú)釶H7.34PCO223mmHg,PO2106mmHg,Lac7.6mmol/L感染性休克合并低血容量性休克第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。兩種休克(xiūkè)的復(fù)蘇

無(wú)有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PLT8X109/L，APTT延長(zhǎng)3倍左右，補(bǔ)充PLT和血漿效果欠佳鎖骨下、頸靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)大放置PiCCO導(dǎo)管(dǎoguǎn)風(fēng)險(xiǎn)大血壓、心率、尿量、乳酸、心肌酶第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)改善(gǎishàn)

至4月22日6:00RBC12U,血漿(xuèjiāng)1200ml,血小板2U凝血酶原復(fù)合物1200U纖維蛋白原3000mg白蛋白30g停用NE及DOPA,BP110/65mmHgLac2.0mmol/L第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。新近(xīnjìn)的研究CFI等參數(shù)臨床意義的驗(yàn)證被動(dòng)抬腿試驗(yàn)等判斷容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性的方法的監(jiān)測(cè)(jiāncè)監(jiān)測(cè)大循環(huán)與微循環(huán)的關(guān)系A(chǔ)KI、ARDS等臟器功能不全的防治中血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與調(diào)整PiCCO與PAC及新研發(fā)的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段的對(duì)比第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。CFI的臨床意義第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。Jabot,J.et.al.CritCareMed2009;37:2913–2918第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。Jabot,J.et.al.CritCareMed2009;37:2913–2918第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。CFI的臨床意義第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。passivelegraising(PLR)andvolumeexpansionTofindtherelationshipbetweenmacrocirculationandmicrocirculationPatientsseveresepsisorsepticshock25mechanicallyventilatedeligibleforVEinthefirst24hoftheiradmissionPottecher.J,Deruddre.S，TeboulJean-Louis.Bothpassivelegraisingandintravascularvolumeexpansionimprovesublingualmicrocirculatoryperfusioninseveresepsisandsepticshockpatients.IntensiveCareMed第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。ConclusionInpreload-responsivepatientswithseveresepsisandsepticshockpatientsduringthefirst24hoftheirICUstay,bothPLRandVEimprovedsublingualmicrocirculatoryperfusion.AtthelevelofVEusedinthestudy,changesinmicrocirculationwerenotexplainedbychangesinrheologicfactorsorchangesinMAP.Different

mechanismswereimplicatedintheregulationofmicrovascularperfusionandinthechangesinCO.第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。AssessmentofRBFresponsivenesstofluidorvasopressorchallengesDeruddreS.Renalarterialresistanceinsepticshock.IntensiveCareMed2007;33:1557–1562.第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。EffectsofincreasingMAPwithNEontherenalRIUniversityteachinghospital11patientswithsepticshockMAPatsuccessively65,75,and85mmHg(NEtitrated)HemodynamicparametersandrenalfunctionvariablesDopplerultrasonographytoassesstherenalresistiveindexDeruddreS.Renalarterialresistanceinsepticshock.IntensiveCareMed2007;33:1557–1562.第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。RESULTSDeruddreS.Renalarterialresistanceinsepticshock.IntensiveCareMed2007;33:1557–1562.第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。Copyright?2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Mullens,W.etal.JAmCollCardiol2009;53:589-596RelativeContributionsofCVPandCItoGFRatTimeofPACRemoval第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。Copyright?2009Am