鼻咽癌的臨床表現(xiàn)及診斷鼻咽癌的臨床表現(xiàn)及診斷課件概述病因病理臨床表現(xiàn)檢查診斷鑒別診斷治療社區(qū)處理概述概述—鼻咽解剖及發(fā)病情況鼻咽腔的構(gòu)成概述—鼻咽解剖及發(fā)病情況鼻咽腔的構(gòu)成鼻咽部的解剖結(jié)構(gòu)鼻咽部的解剖結(jié)構(gòu)鼻咽癌（Nasopharyngealcarcinoma-NPC)是我國常見的惡性腫瘤；明顯的地域性：在我國廣東、廣西、湖南、福建和江西五省為NPC高發(fā)區(qū)。在廣州的中西部地區(qū)的西江流域，以四會(huì)市為中心，形成了一個(gè)鼻咽癌的高發(fā)地帶；性別：男/女：2-3/1;年齡：40-50歲為高發(fā)年齡組。鼻咽癌（Nasopharyngealcarcinoma-鼻咽癌高發(fā)核心地帶鼻咽癌高發(fā)核心地帶病因遺傳因素病毒因素環(huán)境因素病因遺傳因素遺傳因素種族易感性：黃種人多于白種人，僑居國外的中國南方人其后裔發(fā)病率高于當(dāng)?shù)鼐用?；家族聚集性：許多鼻咽癌患者有家族癌史，尤其是鼻咽癌家族史；免疫標(biāo)記遺傳標(biāo)志：研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌與人類白細(xì)胞抗原

(HLA)相關(guān)遺傳因素種族易感性：黃種人多于白種人，僑居國外的中國南方人遺傳易感性與鼻咽癌鼻咽癌顯著高發(fā)于某些特殊人群，如中國的南方人中國南方人移居國外后其后裔仍保持高發(fā)病率鼻咽癌家族中，很多一級(jí)親屬中有多人同時(shí)或先后患NPC中國南方人可能存在對(duì)鼻咽癌易感性的遺傳特質(zhì)遺傳易感性與鼻咽癌鼻咽癌顯著高發(fā)于某些特殊人群，如中國的南方病毒因素1964年，Esptein和Barr首次從非洲兒童Burkitt’s淋巴瘤組織中分離出的皰疹型病毒顆粒，后被命名為EB病毒1966年，OLD等偶然發(fā)現(xiàn)NPC病人血清中存在高滴度抗EB病毒抗體。目前，已有大量研究證明EB病毒與NPC有密切的關(guān)系。病毒因素1964年，Esptein和Barr首次從非洲兒童BEB病毒與鼻咽癌從NPC組織中可分離出帶EB病毒的類淋巴母細(xì)胞，分離陽性率為68.7%；NPC病人血清中存在高滴度與EB病毒相關(guān)的抗體，這些抗體包括：殼抗原（VCA)、早期抗原（EVA)、膜抗原（MA)等；低分化或未分化NPC組織中發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原，陽性率為100%；用EB病毒感染病人的血清與淋巴結(jié)的B細(xì)胞培養(yǎng)，可見B細(xì)胞迅速異常增殖，而未受EB病毒感染的細(xì)胞，則無此現(xiàn)象；將EB病毒實(shí)驗(yàn)性感染松鼠喉的鼻咽組織后，可誘發(fā)致死性惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥。EB病毒與鼻咽癌從NPC組織中可分離出帶EB病毒的類淋巴母細(xì)環(huán)境因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：美國加州第一代華人NPC死亡率為當(dāng)?shù)匕兹司用竦?0倍，第二代則降為15倍，第三代更有下降趨勢(shì)。反之，生長于東南亞地區(qū)的白種人，患鼻咽癌的危險(xiǎn)性有所升高，提示環(huán)境因素可能在鼻咽癌發(fā)病過程中其重要作用；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)鎳可以促進(jìn)亞硝胺鹽誘發(fā)鼻咽癌，維生素缺乏和性激素失調(diào)也可以改變粘膜對(duì)致癌物的敏感性；中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院利用二亞硝基哌嗶嗪通過前鼻孔或皮下注射在大白鼠體內(nèi)成功誘發(fā)出鼻咽癌環(huán)境因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：美國加州第一代華人NPC死亡率為當(dāng)病理鱗狀細(xì)胞癌：包括高分化鱗癌、中分化鱗癌和低分化鱗癌。鼻咽癌95-98%屬于低分化鱗癌；

腺癌：包括高分化腺癌，中分化腺癌和低分化腺癌；

泡狀核細(xì)胞癌

未分化癌病理鱗狀細(xì)胞癌：包括高分化鱗癌、中分化鱗癌和低大體類型及病理類型

2003年國際病理分型：

1、非角化型癌

2、角化型鱗狀細(xì)胞癌

3、基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型：腫瘤呈結(jié)節(jié)或腫塊狀，臨床多見；菜花型：腫瘤呈菜花狀，血管豐富易出血；潰瘍型：腫瘤邊緣隆起，中央壞死凹陷，臨床少見；粘膜下浸潤型：腫瘤向腔內(nèi)突起，左右不對(duì)稱，腫瘤表面有正常粘膜覆蓋；1979年國內(nèi)病理類型：高分化鱗癌（占不到10%）低分化鱗癌（占85~90%）未分化癌（約占5%）其他類型的癌（占5%左右）大體類型及病理類型2003年國際病理分型：結(jié)節(jié)型：腫瘤呈鼻咽癌常見臨床癥狀好發(fā)部位：咽隱窩及頂前壁（1）頸淋巴結(jié)腫大：鼻咽癌患者以頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀占36.5%，治療時(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占70.6%；（2）回縮性血涕或鼻出血：（易被認(rèn)為“上火”）回縮性血涕常發(fā)生在早晨起床后從口哼出帶血的鼻涕，帶血量不多，常被病人疏忽，或被當(dāng)作咯血到內(nèi)科或肺科就診。由于鼻咽腔內(nèi)腫瘤血管比較脆，腫瘤外表常沒有粘膜覆蓋，故易有血涕癥狀?；乜s性血涕是鼻咽癌早期癥狀之一，應(yīng)該引起病人和醫(yī)師重視；鼻咽癌常見臨床癥狀好發(fā)部位：咽隱窩及頂前壁鼻咽癌的淋巴回流主要途徑如下：鼻咽

咽后淋巴結(jié)在莖突后間隙繞頸動(dòng)脈鞘后方高位的頸深上淋巴結(jié)頸側(cè)上方的頸二腹肌組或頸深上后組淋巴結(jié)頸深下組或頸后三角副神經(jīng)鏈組淋巴結(jié)鎖骨下窩頸橫動(dòng)脈鏈淋巴結(jié)鼻咽癌的淋巴回流主要途徑如下：1、上頸深淋巴結(jié)2、頸中下組3、鎖骨上、下及切跡上淋巴結(jié)4、逆流可到耳前、頰部、頜下、頦下淋巴結(jié)

鼻咽部淋巴引流豐富，左右交叉，是組成韋氏環(huán)（Woedeyes）的一部分，順流而下引流到：圖２鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體表部位示意圖1、上頸深淋巴結(jié)鼻咽部淋巴引流豐富，左右交叉，是組成韋氏環(huán)鼻咽癌常見臨床癥狀（3）耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感（易誤診為分泌性中耳炎）鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁、側(cè)窩或咽鼓管開口上唇時(shí)，腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降，還可發(fā)生卡他性中耳炎。單側(cè)性耳鳴或聽力減退、耳內(nèi)閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一。

（4）頭痛：頭痛常為一側(cè)性偏頭痛，位于額部、顳部或枕部（反復(fù)看神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師)。輕者頭痛無須治療，重者需服止痛藥，甚至注射止痛針。頭痛原因很多，但有腦神經(jīng)損害或顱底骨破壞常是頭痛原因之一。晚期鼻咽癌的頭痛可能是三叉神經(jīng)第1支末梢神經(jīng)在硬腦膜處受刺激反射引起。有的患者出現(xiàn)牙痛，反復(fù)看牙醫(yī)，牙齒拔了幾顆還痛。鼻咽癌常見臨床癥狀（3）耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感（易誤診為鼻咽癌常見臨床癥狀（5）鼻塞：（以為是反復(fù)感冒所致）鼻咽癌好發(fā)在鼻咽頂前壁，很易侵犯鼻腔后部，CT檢查鼻咽癌侵犯鼻腔占42.9％。治療時(shí)癥狀有鼻塞占48．6％；（6）面麻：指面部皮膚麻木感，臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經(jīng)第1支或第2支受損；腫瘤侵入卵圓孔、莖突前區(qū)、三叉神經(jīng)第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常。鼻咽癌常見臨床癥狀（5）鼻塞：（以為是反復(fù)感冒所致）鼻咽癌好鼻咽癌常見臨床癥狀（7）復(fù)視：由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)，常引起向外視物呈雙影?；嚿窠?jīng)受侵，常引起向內(nèi)斜視、復(fù)視。常與三叉神經(jīng)同時(shí)受損；（8）舌肌萎縮和伸舌偏斜：鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管，使舌下神經(jīng)受侵，引起伸舌偏向病側(cè)，伴有病側(cè)舌肌萎縮。如雙側(cè)舌下神經(jīng)受損將引起伸舌困難。伸舌偏斜發(fā)生率僅次于面麻、復(fù)視。鼻咽癌常見臨床癥狀（7）復(fù)視：由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)，常引起向鼻咽癌常見臨床癥狀（9）眼瞼下垂、眼球固定：與動(dòng)眼神經(jīng)損害有關(guān)。視力減退或消失與視神經(jīng)損害或眶錐侵犯有關(guān)。聲啞和吞咽困難與迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)受損有關(guān)。

（10）停經(jīng)：作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見，與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關(guān)。

鼻咽癌常見臨床癥狀（9）眼瞼下垂、眼球固定：與動(dòng)眼神經(jīng)損害有顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征Ⅻ舌肌萎縮，伸舌時(shí)偏向患側(cè)15.5顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征發(fā)生頻數(shù)％Ⅰ嗅覺下降或消失0Ⅱ單側(cè)失明2.8Ⅲ眼球除能向外及外下側(cè)運(yùn)動(dòng)外，處于固定狀態(tài)伴眼瞼下垂7.0Ⅳ眼球向外下運(yùn)動(dòng)障礙6.0Ⅵ復(fù)視、外展運(yùn)動(dòng)障礙16.8Ⅴ感覺過敏

→麻木27.4Ⅶ額紋消失，閉眼不全，鼻唇溝淺2.1Ⅷ神經(jīng)性耳聾、眩暈0.3Ⅸ舌后1/3麻木，軟腭弓下陷，吞咽障礙14.9

Ⅹ喉及喉咽感覺消失，嗆咳、聲嘶，聲帶單癱，9.3

外耳道及耳屏感覺異常Ⅺ斜方肌及胸鎖乳突肌萎縮，聳肩無力1.7顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征Ⅻ舌肌萎縮，伸舌時(shí)偏向患鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迷走神經(jīng)受累舌下神經(jīng)受累動(dòng)眼神經(jīng)受累神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迷走神經(jīng)受累舌下神經(jīng)受累動(dòng)眼神經(jīng)受累鼻咽癌局部侵犯的解剖圖鼻咽癌局部侵犯的解剖圖檢查檢查后鼻鏡檢查后鼻鏡檢查纖維鼻咽鏡檢查纖維鼻咽鏡檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查診斷診斷要點(diǎn)：A.不明原因的回縮性涕血B.不明原因的單側(cè)鼻塞；C.不明原因的頭痛；D.不明原因的單側(cè)耳鳴、耳閉、聽力下降;E.不明原因的復(fù)視；F.不明原因的頸部淋巴結(jié)腫大后鼻鏡檢查EB病毒檢查鼻咽部影像學(xué)檢查活檢診斷診斷要點(diǎn)：A.不明原因的回縮性涕血后鼻鏡檢查鼻咽癌TNM分期（2002UICC分期）鼻咽癌TNM分期（2002UICC分期）分期I期:T1N0M0IIA期:T2aN0M0IIB期:T1N1M0，T2aN1M0，T2bN0-1M0III期:T1N2MO,T2a-2bN2M0，T3N0-2M0IVA期:T4N0-2M0IVB期:任何T,N3M0IVC期:任何T,任何N，M1分期目的：對(duì)腫瘤侵犯范圍程度有統(tǒng)一的劃分；有利于治療方案的選擇，預(yù)后的評(píng)估，效果的評(píng)價(jià)；作為主要的分層因素，有利于各腫瘤中心的信息交流和比較分期I期:T1N0M0分期目的：對(duì)腫瘤侵犯范圍程度有鼻咽癌分期（2008）

T分期

T1

局限于鼻咽

T2

侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙

T3

侵犯顱底、翼內(nèi)肌

T4

侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）

N分期

N0

影像學(xué)及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)

N1a

咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b

單側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑≤3

cm

N2

雙側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑＞3

cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯

N3

Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M分期

M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

鼻咽癌分期（2008）

T分期

T1

局限于鼻鼻咽癌2008分期Ⅰ期

T1N0M0

Ⅱ期

T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0

Ⅲ期

T1～2N2M0，T3N0～2M0

Ⅳa期

T1～3N3M0，T4N0～3M0

Ⅳb期

任何T、N和M1

鼻咽癌2008分期Ⅰ期

T1N0M0

Ⅱ期

T1N1a～1分期修訂要點(diǎn)咽旁間隙侵犯包括莖突前間隙、莖突后間隙均歸為T2期；顱神經(jīng)侵犯為T4期；T分期簡化：去除頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶等因素；用咀嚼肌間隙替代顳下窩；咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為N1a期；N分期基于MRI影像和RTOG（2006年版）的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，取代原N分期的分區(qū)法，刪除淋巴結(jié)活動(dòng)度因素，將淋巴結(jié)部位、大小、側(cè)數(shù)、包膜外侵犯作為新的分期因素。分期修訂要點(diǎn)咽旁間隙侵犯包括莖突前間隙、莖突后間隙均歸為T2鑒別診斷1、腺樣增殖體2、鼻咽結(jié)核3、纖維血管瘤4、肉芽性病變5、脊索癌6、顱咽管癌7、垂體腺瘤8、淋巴結(jié)炎9、惡性淋巴瘤鑒別診斷1、腺樣增殖體鑒別診斷鑒別診斷治療原則治療目的：有效提高鼻咽癌原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶控制率，減少局部腫瘤復(fù)發(fā)率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并提高患者的生存質(zhì)量。綜合治療原則：放射治療為主，輔以化學(xué)治療和手術(shù)治療。目前有關(guān)基因治療及免疫治療等治療方式已有較大發(fā)展。5年生存率達(dá)到50-60%，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主要死亡原因。治療原則治療目的：有效提高鼻咽癌原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶控制放射治療鼻咽部位深，有重要器官、血管及神經(jīng)相鄰，病理多屬低分化鱗癌，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，使手術(shù)治療受到限制。而鼻咽分化差的鱗癌對(duì)放射線比較敏感，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶可同時(shí)完整地包括在照射野內(nèi)，故放射治療是鼻咽癌首選治療手段放射治療鼻咽部位深，有重要器官、血管及神經(jīng)相鄰，病理多屬低分放療禁忌癥1、一般情況太差；2、有難以控制的并發(fā)癥；3、多發(fā)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所致的全血細(xì)胞下降、惡病質(zhì)；4、同一部位多程放療后癌未控制、復(fù)發(fā)或再轉(zhuǎn)移，預(yù)期所放療的部位組織已有明顯的放療后遺癥等。放療禁忌癥1、一般情況太差；放療目的分為根治性放療和姑息性放療1、根治性放療：目的在爭取放療后病人存活5年以上。凡初診患者全身情況好，無明顯腦神經(jīng)麻痹或（和）顱底骨質(zhì)破壞，頸轉(zhuǎn)移灶未達(dá)到鎖骨上區(qū)，腫塊直徑6cm以下，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可爭取根治性放療。2、姑息性放療（1）高姑息放療：首程放療的Ⅲ期晚期患者及Ⅳ期早期患者；放療后復(fù)發(fā)或雖未首程放療，但一般情況差或有影響放療的嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）低姑息放療：首程放療的Ⅳ期晚期患者；2療程放療后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。放療目的分為根治性放療和姑息性放療放射治療原則1、首程放療應(yīng)以外照射為主，必要時(shí)輔以腔內(nèi)近距離放療。2、體外放療范圍應(yīng)完全包括腫瘤侵犯的范圍，對(duì)尚未受侵犯的顱底和尚未轉(zhuǎn)移的頸部也應(yīng)給予預(yù)防照射。3、利用多野、縮野、改變?nèi)肷浣嵌燃夹g(shù)，保護(hù)正常組織在可耐受的劑量以內(nèi)。4、因病情而異、因人而異、因放療中腫瘤消退情況而異，制訂或變更治療計(jì)劃。5、盡量不在一個(gè)腫塊內(nèi)分野，不要使相鄰野有遺漏或重迭。放射治療原則1、首程放療應(yīng)以外照射為主，必要時(shí)輔以腔內(nèi)近距離設(shè)野原則1、設(shè)野原則：（1）被照射腫瘤內(nèi)劑量要求準(zhǔn)確；（2）腫瘤區(qū)內(nèi)劑量要求分布均勻；（3）盡量提高腫瘤的照射劑量，降低正常組織的照射劑量；（4）保護(hù)腫瘤周圍重要器官免受照射或少受照射，特別是腦干、脊髓、眼球晶體。2、布野方法：耳前顳側(cè)野加雙頸切線野或面頸聯(lián)合大野加下頸、鎖骨上下切線野為基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、顱底小野等為輔助野，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)闹饕?，放療中采取縮野技術(shù)并加用適當(dāng)?shù)妮o助野照射。設(shè)野原則1、設(shè)野原則：（1）被照射腫瘤內(nèi)劑量要求準(zhǔn)確；（2）設(shè)野有關(guān)的體表標(biāo)志顱底線：(眼耳線、基準(zhǔn)線)外毗與外耳孔的連線，為中顱窩底，往后的延長線為后顱窩底，過眉弓下緣與基準(zhǔn)線平行的線為前顱窩。鼻咽腔：顱底線為頂壁，鼻翼水平與耳垂下1cm連線為底壁，上齒槽后緣垂直線為前壁，外耳孔后緣垂直線為后壁。枕骨斜坡：垂體與外耳孔后上緣的連線，或以外耳孔后上緣為角頂，與基準(zhǔn)線成45度夾角的斜線設(shè)野有關(guān)的體表標(biāo)志顱底線：(眼耳線、基準(zhǔn)線)外毗與外耳孔的連體表標(biāo)記與基本照射野鼻咽腔體表標(biāo)記耳前野面頸聯(lián)合野耳后野體表標(biāo)記與基本照射野鼻咽腔體表標(biāo)記耳前野面頸聯(lián)合野耳后野α1角α2角一側(cè)耳前野＋耳后野照射鈷60劑量比1:1雙眶下野眶前野眶上野下頸鎖骨上區(qū)常規(guī)切線野全頸后切線野切跡上3～4cm下頸鎖骨上區(qū)特殊切線野α1角α2角一側(cè)耳前野＋耳后野照射鈷60劑量比1:切跡3～4cm面前野常規(guī)全頸前切線野特殊全頸前切線野頸側(cè)垂直野頸側(cè)縮小野切跡面前野常規(guī)全頸前切線野鼻咽癌放療總劑量依腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目的及放療中腫瘤消退情況而異，一般根治性放療在70Gy/7周左右，頸預(yù)防劑量在50Gy/5周左右；姑息性放療劑量在30~50Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放療，從臨床大宗病例分析，這樣的分次劑量、總劑量、總療程足以控制腫瘤，且正常組織能得到恢復(fù)。對(duì)早期反應(yīng)組織反應(yīng)不重，對(duì)晚期反應(yīng)組織也在耐受劑量以內(nèi)。放療時(shí)間、劑量及分割次數(shù)鼻咽癌放療總劑量依腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目的腔內(nèi)近距離放療

鼻咽癌大部分屬低分化鱗癌，易于侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，應(yīng)以體外照射為主。但經(jīng)足量照射后仍有部分原發(fā)灶殘存，有20%~30%局部復(fù)發(fā)，對(duì)于這些患者采用高劑量率腔內(nèi)近距離放療，局部加量，對(duì)提高局部控制率，降低復(fù)發(fā)率有肯定作用。具體適應(yīng)證為：

1、局限于鼻咽腔的T1病變。

2、鼻咽原發(fā)灶經(jīng)足量外照射仍有腫瘤殘存，但其他部位控制很好，可用腔內(nèi)照射補(bǔ)量。

3、局部復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可用外照射加腔內(nèi)照射或單用腔內(nèi)照射。腔內(nèi)近距離放療鼻咽癌的腔內(nèi)放療劑量體外60~70Gy后鼻咽仍有殘留者可腔內(nèi)治療一次，以粘膜下0.5cm為參考點(diǎn)，劑量20Gy；體外放療70Gy3個(gè)月后，鼻咽殘存病變進(jìn)行性增大，可給3~4次腔內(nèi)治療，每次間隔7~10天，總量45~50Gy；二程放療者體外照射45~65Gy后，輔以腔內(nèi)治療1~3次，每次15~30Gy；原發(fā)灶極小的病灶，可僅給腔內(nèi)治療5次，總量50Gy；鼻咽癌的腔內(nèi)放療劑量體外60~70Gy后鼻咽仍有殘留者可腔鼻咽癌IMRT的優(yōu)勢(shì)根據(jù)醫(yī)生對(duì)腫瘤病靶區(qū)均勻照射的劑量的要求和周圍的正常組織器官保護(hù)劑量要求，逆向設(shè)計(jì)計(jì)算經(jīng)第二次限束以改變加速器線束出束劑量率，達(dá)到最終目標(biāo)劑量要求的照射方案。這個(gè)過程稱作逆向調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）鼻咽癌IMRT的優(yōu)勢(shì)根據(jù)醫(yī)生對(duì)腫瘤病靶區(qū)均勻照射的劑量的要求鼻咽癌以放療為主生存期長，對(duì)生活質(zhì)量要求高靶區(qū)形狀極不規(guī)則危及器官多，與靶區(qū)的解剖關(guān)系復(fù)雜不同靶區(qū)所需的根治劑量不同原發(fā)灶與淋巴引流區(qū)應(yīng)納入同一照射野體位固定簡單可靠，器官無相對(duì)運(yùn)動(dòng)鼻咽癌以放療為主鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)的確定靶區(qū)GTV臨床檢查、CT和MRI所發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶CTV1臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）CTV2淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)的確定靶區(qū)GTV臨床檢鼻咽癌IMRT劑量處方GTV：2.2Gy/F（2.1~2.3）30F5F/w

總劑量：63~69Gy/7wCTV1：2.0Gy/F（2.0~2.1）30F5F/w

總劑量：60~63Gy/7wCTV2：1.8Gy/F（1.8~2.0）30F5F/w

總劑量：54~60Gy/7w鼻咽癌IMRT劑量處方鼻咽癌IMRT劑量規(guī)定處方劑量:是指包繞至少95%的PTV的最低劑量PTV接受>110%的處方劑量的體積應(yīng)<20%PTV接受<93%的處方劑量的體積應(yīng)<3%PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%的處方劑量鼻咽癌IMRT劑量規(guī)定處方劑量:是指包繞至少95%的PTV的腮腺劑量學(xué)要求至少一側(cè)腮腺平均劑量<26Gy或至少一側(cè)腮腺50％腺體受量<30Gy至少20mm3的雙側(cè)腮腺體積接受<20Gy的劑量

腮腺劑量學(xué)要求至少一側(cè)腮腺平均劑量<26GyCTV的勾畫

CTV前界：后組篩竇后界：斜坡后緣外界：翼腭窩外緣，卵圓孔外緣蝶竇層CTV的勾畫CTV蝶竇層CTV的勾畫

CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨1/2外界：翼突外側(cè)板外緣，頸內(nèi)靜脈外緣鼻咽層面CTV的勾畫CTV鼻咽層面CTV的勾畫

CTV前界：懸雍垂前緣后界：椎體前緣外界：莖突內(nèi)緣，翼內(nèi)肌內(nèi)緣C1C2椎間盤層面CTV的勾畫CTVC1C2椎間盤層面

根治性放療后鼻咽殘存癌的預(yù)后提高局部劑量可提高局控率和生存率：鼻咽局部復(fù)發(fā)率由58%下降到35%；

5年生存率由21%提高到54%；肉眼殘存病變的消退情況：

52%可在3個(gè)月內(nèi)消退；

68％可在6個(gè)月內(nèi)消退；根治性放療后鼻咽殘存癌的預(yù)后提高局部劑量可提高局控率和生根治性放療后鼻咽殘存灶病理有癌殘存或/和間質(zhì)放療反應(yīng)不明顯，應(yīng)給加量照射；隨機(jī)研究結(jié)果表明加量放療后2年局部復(fù)發(fā)率由36％降至6％；無癌且間質(zhì)反應(yīng)明顯則可予視察，因2年復(fù)發(fā)本僅為4%；放療前為高分化鱗癌，放療后肉眼殘存75％局部復(fù)發(fā)，殘存灶活檢陽性100%復(fù)發(fā)。根治性放療后鼻咽殘存灶病理有癌殘存或/和間質(zhì)放療反應(yīng)不明顯，根治性放療后鼻咽殘存灶的治療

殘存灶較大：體外照射加腔內(nèi)照射，可試用大加量低分割放療，每次4Gy，每周2次，總量16~20Gy；殘存灶較?。呵粌?nèi)放療，以粘膜下0.5cm為參考點(diǎn)，8~10Gy/次，間隔7~10天，補(bǔ)充1~3次不等；根治性放療后鼻咽殘存灶的治療殘存灶較大：根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理頸淋巴結(jié)照射60~70Gy殘存率為36%；頸淋巴結(jié)越大殘存率越高：小于3cm的殘存率為25％；大于8cm的殘存率為88%；殘存淋巴結(jié)的消退情況：

2~3cm淋巴結(jié)殘存灶約有42％可在2~3個(gè)月內(nèi)消退根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理頸淋巴結(jié)照射60~70Gy殘存率根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理2~3cm的殘存淋巴結(jié)在2~3個(gè)月不消退，可局部切除手術(shù)；淋巴結(jié)多個(gè)，有粘連或大于3cm，需頸清掃術(shù)；切除后病理無癌或雖有殘存癌，但有明顯退變壞死、胞膜完整、切除干凈，可予觀察；術(shù)后仍有殘存癌，或周圍有粘連，分離因難的，或頸清掃淋巴結(jié)陽性率高，術(shù)后應(yīng)放療，小野補(bǔ)充30~40Gy；清掃后發(fā)現(xiàn)有多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后應(yīng)全頸照射30~40Gy；根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理2~3cm的殘存淋巴結(jié)在2~3個(gè)鼻咽及頸部均有殘存癌的處理姑息緩解癥狀為目的，不必強(qiáng)求腫瘤完全消退；鼻咽不必給予高劑量追加照射；頸淋巴結(jié)也不必手術(shù)。鼻咽及頸部均有殘存癌的處理姑息緩解癥狀為目的，不必強(qiáng)求腫鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)情況放療后鼻咽、頸部復(fù)發(fā)率為40~60%；2—3年內(nèi)復(fù)發(fā)的占70~85%；復(fù)發(fā)時(shí)間間隔越短生存率越低：

6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)再放療5年生存率為0；

3年后復(fù)發(fā)再放療5年生存率在30％左右；鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)情況放療后鼻咽、頸部復(fù)發(fā)率為40~60%；鼻咽癌根治放療后復(fù)發(fā)的處理鼻咽局部復(fù)發(fā)或/和顱底復(fù)發(fā)只給鼻咽或/和顱底局部照射；有頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移才照射頸部；要用小野、多野、多方位技術(shù)；放療劑量應(yīng)給足量；鼻咽癌根治放療后復(fù)發(fā)的處理鼻咽局部復(fù)發(fā)或/和顱底復(fù)發(fā)只給鼻咽鼻咽癌再程放療后情況腫瘤消退率為70~90%；5年生存率：單純鼻咽為16~25％；單純頸部為25~34%；再程放療后復(fù)發(fā)行三程放療的5年生存率為4~11%鼻咽癌再程放療后情況腫瘤消退率為70~90%；化學(xué)治療

鼻咽癌的化療目前仍有不同意見，從理論上講，鼻咽癌多為低分化鱗癌，易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)用化療可預(yù)防和治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)該是提高鼻咽癌療效的重要手段。但從臨床實(shí)踐看，鼻咽癌的化療仍存在一些問題，主要是藥物顯效緩慢且緩解期短，并可加重全身和局部反應(yīng)，致使中途被迫停止放療而延長了放療時(shí)間，總的5年生存率未見明顯提高，目前應(yīng)用化療主要作用有以下幾個(gè)方面：

1、化療作為放射增敏

2、預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

3、對(duì)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，化療起治療作用。化學(xué)治療鼻咽癌的化療目前仍有不同意見，從理論上講，鼻咽癌手術(shù)治療

由于鼻咽部位的特殊結(jié)構(gòu)，使鼻咽癌不適合行單純手術(shù)治療，主要是配合放療作為綜合治療的一種手段。在下列情況下可考慮用手術(shù)治療：

1、局限于鼻咽腔內(nèi)的腺癌、粘液表皮樣癌或惡性混和瘤（最好是局限于頂壁或頂后壁），可考慮放療與手術(shù)綜合治療，根據(jù)病情可給術(shù)前或術(shù)后放療或術(shù)前加術(shù)后放療。

2、根治性放療后鼻咽病變已消退，而頸淋巴結(jié)仍有殘存者。在觀察1～2個(gè)月后仍未消退者，可行手術(shù)治療。

3、鼻咽癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)，無顱底受侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但不宜再行放療，可酌情考慮手術(shù)治療，但療效不肯定，且病人術(shù)后生存質(zhì)量差。

4、鼻咽及頸部病灶已被控制，出現(xiàn)單側(cè)性肺轉(zhuǎn)移或單發(fā)性肋骨轉(zhuǎn)移不伴有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可手術(shù)切除。手術(shù)治療由于鼻咽部位的特殊結(jié)構(gòu)，使鼻咽癌不適合行單純手術(shù)分子靶向治療分子靶向治療鼻咽癌的藥物很多，如愛必妥、泰欣生、P53等，但臨床療效有待觀察，現(xiàn)臨床試驗(yàn)提示泰欣生聯(lián)合放療治療鼻咽癌取得了良好的療效。對(duì)晚期鼻咽癌患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，泰欣生聯(lián)合放療治療鼻咽癌的完全緩解率比單純放療的患者提高30%以上，并具有良好的安全性，在臨床試驗(yàn)中未觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在古巴進(jìn)行的針對(duì)無法切除的中晚期頭頸癌Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，泰欣生聯(lián)合放療，腫瘤完全緩解率（CR）為68.75%，中位存活期（MST）為44.3個(gè)月，而單純放療的中位存活期僅為29.3個(gè)月，泰欣生大大提高了頭頸癌放療療效，具有良好的療效和安全性。在印度進(jìn)行的針對(duì)頭頸部鱗癌臨床試驗(yàn)表明，泰欣生聯(lián)合放化療（順鉑）對(duì)照單純放化療，腫瘤完全緩解率（CR）為90%，較對(duì)照組提高20％。分子靶向治療分子靶向治療鼻咽癌的藥物很多，如愛必妥、泰欣生、社區(qū)處理鼻咽癌的社區(qū)處理包括治療前和治療后兩方面：

治療前：由于鼻咽癌重在“三早”：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，而后二者是建立在早發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)上，所以重點(diǎn)就在于早發(fā)現(xiàn);

社區(qū)健康教育可明顯提高社區(qū)居民鼻咽癌防治知識(shí)的知曉率；

對(duì)高危人群有組織、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)和行為的干預(yù)，促使其自覺采納有益健康的生活方式，消除或減輕危險(xiǎn)因素的作用；

對(duì)高危因素人群進(jìn)行定期健康檢查；

然后在發(fā)現(xiàn)病人有相應(yīng)的鼻咽癌的早期或中期癥狀要有意識(shí)的告知患者做進(jìn)一步檢查，去哪里檢查及做什么樣的檢查。社區(qū)處理鼻咽癌的社區(qū)處理包括治療前和治療后兩方面：社區(qū)處理鼻咽癌治療后的社區(qū)處理就涉及很多方面，包括患者治療的身體體質(zhì)的恢復(fù)、心理健康的恢復(fù)、社交、工作地位及能力的體現(xiàn)。首先鼻咽癌患者經(jīng)過兩個(gè)月左右在醫(yī)院的放化療，身體受到很大的創(chuàng)傷，回到社區(qū)處理，此時(shí)應(yīng)該予以放射性炎癥的處理方式，“三素”（抗生素，維生素，激素）幫組病人度過治療的急性反應(yīng)階段，一般十天左右能恢復(fù)到自主進(jìn)食，鼓勵(lì)病人多加強(qiáng)營養(yǎng)，以新鮮的高維生素、高蛋白食物為主，原則上沒有很多忌口。

社區(qū)處理鼻咽癌治療后的社區(qū)處理就涉及很多方面，包括患者治療的社區(qū)處理鼻咽癌在治療后3-6月時(shí)由于淋巴回流不暢，會(huì)出現(xiàn)顏面部及頸部浮腫，有的還會(huì)在頦下出現(xiàn)一“腫物”，這時(shí)要告之病人為治療后的正?，F(xiàn)象，一般在半年后隨著側(cè)枝循環(huán)的建立浮腫就會(huì)逐漸消失。社區(qū)處理鼻咽癌在治療后3-6月時(shí)由于淋巴回流不暢，會(huì)出現(xiàn)顏面社區(qū)處理鼻咽癌患者經(jīng)過治療后要求第一年每三月復(fù)查一次，第二，三年每六月復(fù)查一次，以后如果沒什么特殊不適每一年復(fù)查一次，若有鼻咽癌的相應(yīng)癥狀則要隨時(shí)復(fù)查。社區(qū)處理鼻咽癌患者經(jīng)過治療后要求第一年每三月復(fù)查一次，第二，社區(qū)處理隨著患者身體逐漸恢復(fù)，患者的心理方面的壓力會(huì)逐漸凸現(xiàn)出來，此時(shí)可以適當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行一些心理干預(yù)：首先相互信任的關(guān)系是心理干預(yù)成功的關(guān)鍵，通過與病人交談，鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心的感受，讓其有機(jī)會(huì)將內(nèi)心壓抑的感受發(fā)泄出來；其次家庭的支持很重要，所以要做好家屬的思想工作，指導(dǎo)其在感情上安慰、關(guān)心，在生活上照顧；然后還要得到社會(huì)的支持，由于治療費(fèi)用高使得經(jīng)濟(jì)狀況不好的家庭可能會(huì)有經(jīng)濟(jì)壓力，所以在患者面前盡量不討論費(fèi)用問題，鼓勵(lì)其同事、親友探視，強(qiáng)化社會(huì)支持；最后對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)化健康教育，觀察病人情緒，了解其對(duì)疾病的認(rèn)知情況，向其講解相關(guān)知識(shí)，不斷給予心理疏導(dǎo)，心理支持，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。社區(qū)處理隨著患者身體逐漸恢復(fù)，患者的心理方面的壓力會(huì)逐漸凸現(xiàn)謝謝謝謝鼻咽癌的臨床表現(xiàn)及診斷鼻咽癌的臨床表現(xiàn)及診斷課件概述病因病理臨床表現(xiàn)檢查診斷鑒別診斷治療社區(qū)處理概述概述—鼻咽解剖及發(fā)病情況鼻咽腔的構(gòu)成概述—鼻咽解剖及發(fā)病情況鼻咽腔的構(gòu)成鼻咽部的解剖結(jié)構(gòu)鼻咽部的解剖結(jié)構(gòu)鼻咽癌（Nasopharyngealcarcinoma-NPC)是我國常見的惡性腫瘤；明顯的地域性：在我國廣東、廣西、湖南、福建和江西五省為NPC高發(fā)區(qū)。在廣州的中西部地區(qū)的西江流域，以四會(huì)市為中心，形成了一個(gè)鼻咽癌的高發(fā)地帶；性別：男/女：2-3/1;年齡：40-50歲為高發(fā)年齡組。鼻咽癌（Nasopharyngealcarcinoma-鼻咽癌高發(fā)核心地帶鼻咽癌高發(fā)核心地帶病因遺傳因素病毒因素環(huán)境因素病因遺傳因素遺傳因素種族易感性：黃種人多于白種人，僑居國外的中國南方人其后裔發(fā)病率高于當(dāng)?shù)鼐用?；家族聚集性：許多鼻咽癌患者有家族癌史，尤其是鼻咽癌家族史；免疫標(biāo)記遺傳標(biāo)志：研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌與人類白細(xì)胞抗原

(HLA)相關(guān)遺傳因素種族易感性：黃種人多于白種人，僑居國外的中國南方人遺傳易感性與鼻咽癌鼻咽癌顯著高發(fā)于某些特殊人群，如中國的南方人中國南方人移居國外后其后裔仍保持高發(fā)病率鼻咽癌家族中，很多一級(jí)親屬中有多人同時(shí)或先后患NPC中國南方人可能存在對(duì)鼻咽癌易感性的遺傳特質(zhì)遺傳易感性與鼻咽癌鼻咽癌顯著高發(fā)于某些特殊人群，如中國的南方病毒因素1964年，Esptein和Barr首次從非洲兒童Burkitt’s淋巴瘤組織中分離出的皰疹型病毒顆粒，后被命名為EB病毒1966年，OLD等偶然發(fā)現(xiàn)NPC病人血清中存在高滴度抗EB病毒抗體。目前，已有大量研究證明EB病毒與NPC有密切的關(guān)系。病毒因素1964年，Esptein和Barr首次從非洲兒童BEB病毒與鼻咽癌從NPC組織中可分離出帶EB病毒的類淋巴母細(xì)胞，分離陽性率為68.7%；NPC病人血清中存在高滴度與EB病毒相關(guān)的抗體，這些抗體包括：殼抗原（VCA)、早期抗原（EVA)、膜抗原（MA)等；低分化或未分化NPC組織中發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原，陽性率為100%；用EB病毒感染病人的血清與淋巴結(jié)的B細(xì)胞培養(yǎng)，可見B細(xì)胞迅速異常增殖，而未受EB病毒感染的細(xì)胞，則無此現(xiàn)象；將EB病毒實(shí)驗(yàn)性感染松鼠喉的鼻咽組織后，可誘發(fā)致死性惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥。EB病毒與鼻咽癌從NPC組織中可分離出帶EB病毒的類淋巴母細(xì)環(huán)境因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：美國加州第一代華人NPC死亡率為當(dāng)?shù)匕兹司用竦?0倍，第二代則降為15倍，第三代更有下降趨勢(shì)。反之，生長于東南亞地區(qū)的白種人，患鼻咽癌的危險(xiǎn)性有所升高，提示環(huán)境因素可能在鼻咽癌發(fā)病過程中其重要作用；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)鎳可以促進(jìn)亞硝胺鹽誘發(fā)鼻咽癌，維生素缺乏和性激素失調(diào)也可以改變粘膜對(duì)致癌物的敏感性；中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院利用二亞硝基哌嗶嗪通過前鼻孔或皮下注射在大白鼠體內(nèi)成功誘發(fā)出鼻咽癌環(huán)境因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：美國加州第一代華人NPC死亡率為當(dāng)病理鱗狀細(xì)胞癌：包括高分化鱗癌、中分化鱗癌和低分化鱗癌。鼻咽癌95-98%屬于低分化鱗癌；

腺癌：包括高分化腺癌，中分化腺癌和低分化腺癌；

泡狀核細(xì)胞癌

未分化癌病理鱗狀細(xì)胞癌：包括高分化鱗癌、中分化鱗癌和低大體類型及病理類型

2003年國際病理分型：

1、非角化型癌

2、角化型鱗狀細(xì)胞癌

3、基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型：腫瘤呈結(jié)節(jié)或腫塊狀，臨床多見；菜花型：腫瘤呈菜花狀，血管豐富易出血；潰瘍型：腫瘤邊緣隆起，中央壞死凹陷，臨床少見；粘膜下浸潤型：腫瘤向腔內(nèi)突起，左右不對(duì)稱，腫瘤表面有正常粘膜覆蓋；1979年國內(nèi)病理類型：高分化鱗癌（占不到10%）低分化鱗癌（占85~90%）未分化癌（約占5%）其他類型的癌（占5%左右）大體類型及病理類型2003年國際病理分型：結(jié)節(jié)型：腫瘤呈鼻咽癌常見臨床癥狀好發(fā)部位：咽隱窩及頂前壁（1）頸淋巴結(jié)腫大：鼻咽癌患者以頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀占36.5%，治療時(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占70.6%；（2）回縮性血涕或鼻出血：（易被認(rèn)為“上火”）回縮性血涕常發(fā)生在早晨起床后從口哼出帶血的鼻涕，帶血量不多，常被病人疏忽，或被當(dāng)作咯血到內(nèi)科或肺科就診。由于鼻咽腔內(nèi)腫瘤血管比較脆，腫瘤外表常沒有粘膜覆蓋，故易有血涕癥狀?；乜s性血涕是鼻咽癌早期癥狀之一，應(yīng)該引起病人和醫(yī)師重視；鼻咽癌常見臨床癥狀好發(fā)部位：咽隱窩及頂前壁鼻咽癌的淋巴回流主要途徑如下：鼻咽

咽后淋巴結(jié)在莖突后間隙繞頸動(dòng)脈鞘后方高位的頸深上淋巴結(jié)頸側(cè)上方的頸二腹肌組或頸深上后組淋巴結(jié)頸深下組或頸后三角副神經(jīng)鏈組淋巴結(jié)鎖骨下窩頸橫動(dòng)脈鏈淋巴結(jié)鼻咽癌的淋巴回流主要途徑如下：1、上頸深淋巴結(jié)2、頸中下組3、鎖骨上、下及切跡上淋巴結(jié)4、逆流可到耳前、頰部、頜下、頦下淋巴結(jié)

鼻咽部淋巴引流豐富，左右交叉，是組成韋氏環(huán)（Woedeyes）的一部分，順流而下引流到：圖２鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體表部位示意圖1、上頸深淋巴結(jié)鼻咽部淋巴引流豐富，左右交叉，是組成韋氏環(huán)鼻咽癌常見臨床癥狀（3）耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感（易誤診為分泌性中耳炎）鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁、側(cè)窩或咽鼓管開口上唇時(shí)，腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降，還可發(fā)生卡他性中耳炎。單側(cè)性耳鳴或聽力減退、耳內(nèi)閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一。

（4）頭痛：頭痛常為一側(cè)性偏頭痛，位于額部、顳部或枕部（反復(fù)看神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師)。輕者頭痛無須治療，重者需服止痛藥，甚至注射止痛針。頭痛原因很多，但有腦神經(jīng)損害或顱底骨破壞常是頭痛原因之一。晚期鼻咽癌的頭痛可能是三叉神經(jīng)第1支末梢神經(jīng)在硬腦膜處受刺激反射引起。有的患者出現(xiàn)牙痛，反復(fù)看牙醫(yī)，牙齒拔了幾顆還痛。鼻咽癌常見臨床癥狀（3）耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感（易誤診為鼻咽癌常見臨床癥狀（5）鼻塞：（以為是反復(fù)感冒所致）鼻咽癌好發(fā)在鼻咽頂前壁，很易侵犯鼻腔后部，CT檢查鼻咽癌侵犯鼻腔占42.9％。治療時(shí)癥狀有鼻塞占48．6％；（6）面麻：指面部皮膚麻木感，臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經(jīng)第1支或第2支受損；腫瘤侵入卵圓孔、莖突前區(qū)、三叉神經(jīng)第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常。鼻咽癌常見臨床癥狀（5）鼻塞：（以為是反復(fù)感冒所致）鼻咽癌好鼻咽癌常見臨床癥狀（7）復(fù)視：由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)，常引起向外視物呈雙影?；嚿窠?jīng)受侵，常引起向內(nèi)斜視、復(fù)視。常與三叉神經(jīng)同時(shí)受損；（8）舌肌萎縮和伸舌偏斜：鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管，使舌下神經(jīng)受侵，引起伸舌偏向病側(cè)，伴有病側(cè)舌肌萎縮。如雙側(cè)舌下神經(jīng)受損將引起伸舌困難。伸舌偏斜發(fā)生率僅次于面麻、復(fù)視。鼻咽癌常見臨床癥狀（7）復(fù)視：由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)，常引起向鼻咽癌常見臨床癥狀（9）眼瞼下垂、眼球固定：與動(dòng)眼神經(jīng)損害有關(guān)。視力減退或消失與視神經(jīng)損害或眶錐侵犯有關(guān)。聲啞和吞咽困難與迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)受損有關(guān)。

（10）停經(jīng)：作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見，與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關(guān)。

鼻咽癌常見臨床癥狀（9）眼瞼下垂、眼球固定：與動(dòng)眼神經(jīng)損害有顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征Ⅻ舌肌萎縮，伸舌時(shí)偏向患側(cè)15.5顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征發(fā)生頻數(shù)％Ⅰ嗅覺下降或消失0Ⅱ單側(cè)失明2.8Ⅲ眼球除能向外及外下側(cè)運(yùn)動(dòng)外，處于固定狀態(tài)伴眼瞼下垂7.0Ⅳ眼球向外下運(yùn)動(dòng)障礙6.0Ⅵ復(fù)視、外展運(yùn)動(dòng)障礙16.8Ⅴ感覺過敏

→麻木27.4Ⅶ額紋消失，閉眼不全，鼻唇溝淺2.1Ⅷ神經(jīng)性耳聾、眩暈0.3Ⅸ舌后1/3麻木，軟腭弓下陷，吞咽障礙14.9

Ⅹ喉及喉咽感覺消失，嗆咳、聲嘶，聲帶單癱，9.3

外耳道及耳屏感覺異常Ⅺ斜方肌及胸鎖乳突肌萎縮，聳肩無力1.7顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征Ⅻ舌肌萎縮，伸舌時(shí)偏向患鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迷走神經(jīng)受累舌下神經(jīng)受累動(dòng)眼神經(jīng)受累神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迷走神經(jīng)受累舌下神經(jīng)受累動(dòng)眼神經(jīng)受累鼻咽癌局部侵犯的解剖圖鼻咽癌局部侵犯的解剖圖檢查檢查后鼻鏡檢查后鼻鏡檢查纖維鼻咽鏡檢查纖維鼻咽鏡檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查診斷診斷要點(diǎn)：A.不明原因的回縮性涕血B.不明原因的單側(cè)鼻塞；C.不明原因的頭痛；D.不明原因的單側(cè)耳鳴、耳閉、聽力下降;E.不明原因的復(fù)視；F.不明原因的頸部淋巴結(jié)腫大后鼻鏡檢查EB病毒檢查鼻咽部影像學(xué)檢查活檢診斷診斷要點(diǎn)：A.不明原因的回縮性涕血后鼻鏡檢查鼻咽癌TNM分期（2002UICC分期）鼻咽癌TNM分期（2002UICC分期）分期I期:T1N0M0IIA期:T2aN0M0IIB期:T1N1M0，T2aN1M0，T2bN0-1M0III期:T1N2MO,T2a-2bN2M0，T3N0-2M0IVA期:T4N0-2M0IVB期:任何T,N3M0IVC期:任何T,任何N，M1分期目的：對(duì)腫瘤侵犯范圍程度有統(tǒng)一的劃分；有利于治療方案的選擇，預(yù)后的評(píng)估，效果的評(píng)價(jià)；作為主要的分層因素，有利于各腫瘤中心的信息交流和比較分期I期:T1N0M0分期目的：對(duì)腫瘤侵犯范圍程度有鼻咽癌分期（2008）

T分期

T1

局限于鼻咽

T2

侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙

T3

侵犯顱底、翼內(nèi)肌

T4

侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）

N分期

N0

影像學(xué)及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)

N1a

咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b

單側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑≤3

cm

N2

雙側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑＞3

cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯

N3

Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M分期

M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

鼻咽癌分期（2008）

T分期

T1

局限于鼻鼻咽癌2008分期Ⅰ期

T1N0M0

Ⅱ期

T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0

Ⅲ期

T1～2N2M0，T3N0～2M0

Ⅳa期

T1～3N3M0，T4N0～3M0

Ⅳb期

任何T、N和M1

鼻咽癌2008分期Ⅰ期

T1N0M0

Ⅱ期

T1N1a～1分期修訂要點(diǎn)咽旁間隙侵犯包括莖突前間隙、莖突后間隙均歸為T2期；顱神經(jīng)侵犯為T4期；T分期簡化：去除頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、眼眶等因素；用咀嚼肌間隙替代顳下窩；咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為N1a期；N分期基于MRI影像和RTOG（2006年版）的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，取代原N分期的分區(qū)法，刪除淋巴結(jié)活動(dòng)度因素，將淋巴結(jié)部位、大小、側(cè)數(shù)、包膜外侵犯作為新的分期因素。分期修訂要點(diǎn)咽旁間隙侵犯包括莖突前間隙、莖突后間隙均歸為T2鑒別診斷1、腺樣增殖體2、鼻咽結(jié)核3、纖維血管瘤4、肉芽性病變5、脊索癌6、顱咽管癌7、垂體腺瘤8、淋巴結(jié)炎9、惡性淋巴瘤鑒別診斷1、腺樣增殖體鑒別診斷鑒別診斷治療原則治療目的：有效提高鼻咽癌原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶控制率，減少局部腫瘤復(fù)發(fā)率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并提高患者的生存質(zhì)量。綜合治療原則：放射治療為主，輔以化學(xué)治療和手術(shù)治療。目前有關(guān)基因治療及免疫治療等治療方式已有較大發(fā)展。5年生存率達(dá)到50-60%，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主要死亡原因。治療原則治療目的：有效提高鼻咽癌原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶控制放射治療鼻咽部位深，有重要器官、血管及神經(jīng)相鄰，病理多屬低分化鱗癌，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，使手術(shù)治療受到限制。而鼻咽分化差的鱗癌對(duì)放射線比較敏感，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶可同時(shí)完整地包括在照射野內(nèi)，故放射治療是鼻咽癌首選治療手段放射治療鼻咽部位深，有重要器官、血管及神經(jīng)相鄰，病理多屬低分放療禁忌癥1、一般情況太差；2、有難以控制的并發(fā)癥；3、多發(fā)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所致的全血細(xì)胞下降、惡病質(zhì)；4、同一部位多程放療后癌未控制、復(fù)發(fā)或再轉(zhuǎn)移，預(yù)期所放療的部位組織已有明顯的放療后遺癥等。放療禁忌癥1、一般情況太差；放療目的分為根治性放療和姑息性放療1、根治性放療：目的在爭取放療后病人存活5年以上。凡初診患者全身情況好，無明顯腦神經(jīng)麻痹或（和）顱底骨質(zhì)破壞，頸轉(zhuǎn)移灶未達(dá)到鎖骨上區(qū)，腫塊直徑6cm以下，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可爭取根治性放療。2、姑息性放療（1）高姑息放療：首程放療的Ⅲ期晚期患者及Ⅳ期早期患者；放療后復(fù)發(fā)或雖未首程放療，但一般情況差或有影響放療的嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）低姑息放療：首程放療的Ⅳ期晚期患者；2療程放療后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。放療目的分為根治性放療和姑息性放療放射治療原則1、首程放療應(yīng)以外照射為主，必要時(shí)輔以腔內(nèi)近距離放療。2、體外放療范圍應(yīng)完全包括腫瘤侵犯的范圍，對(duì)尚未受侵犯的顱底和尚未轉(zhuǎn)移的頸部也應(yīng)給予預(yù)防照射。3、利用多野、縮野、改變?nèi)肷浣嵌燃夹g(shù)，保護(hù)正常組織在可耐受的劑量以內(nèi)。4、因病情而異、因人而異、因放療中腫瘤消退情況而異，制訂或變更治療計(jì)劃。5、盡量不在一個(gè)腫塊內(nèi)分野，不要使相鄰野有遺漏或重迭。放射治療原則1、首程放療應(yīng)以外照射為主，必要時(shí)輔以腔內(nèi)近距離設(shè)野原則1、設(shè)野原則：（1）被照射腫瘤內(nèi)劑量要求準(zhǔn)確；（2）腫瘤區(qū)內(nèi)劑量要求分布均勻；（3）盡量提高腫瘤的照射劑量，降低正常組織的照射劑量；（4）保護(hù)腫瘤周圍重要器官免受照射或少受照射，特別是腦干、脊髓、眼球晶體。2、布野方法：耳前顳側(cè)野加雙頸切線野或面頸聯(lián)合大野加下頸、鎖骨上下切線野為基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、顱底小野等為輔助野，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)闹饕?，放療中采取縮野技術(shù)并加用適當(dāng)?shù)妮o助野照射。設(shè)野原則1、設(shè)野原則：（1）被照射腫瘤內(nèi)劑量要求準(zhǔn)確；（2）設(shè)野有關(guān)的體表標(biāo)志顱底線：(眼耳線、基準(zhǔn)線)外毗與外耳孔的連線，為中顱窩底，往后的延長線為后顱窩底，過眉弓下緣與基準(zhǔn)線平行的線為前顱窩。鼻咽腔：顱底線為頂壁，鼻翼水平與耳垂下1cm連線為底壁，上齒槽后緣垂直線為前壁，外耳孔后緣垂直線為后壁。枕骨斜坡：垂體與外耳孔后上緣的連線，或以外耳孔后上緣為角頂，與基準(zhǔn)線成45度夾角的斜線設(shè)野有關(guān)的體表標(biāo)志顱底線：(眼耳線、基準(zhǔn)線)外毗與外耳孔的連體表標(biāo)記與基本照射野鼻咽腔體表標(biāo)記耳前野面頸聯(lián)合野耳后野體表標(biāo)記與基本照射野鼻咽腔體表標(biāo)記耳前野面頸聯(lián)合野耳后野α1角α2角一側(cè)耳前野＋耳后野照射鈷60劑量比1:1雙眶下野眶前野眶上野下頸鎖骨上區(qū)常規(guī)切線野全頸后切線野切跡上3～4cm下頸鎖骨上區(qū)特殊切線野α1角α2角一側(cè)耳前野＋耳后野照射鈷60劑量比1:切跡3～4cm面前野常規(guī)全頸前切線野特殊全頸前切線野頸側(cè)垂直野頸側(cè)縮小野切跡面前野常規(guī)全頸前切線野鼻咽癌放療總劑量依腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目的及放療中腫瘤消退情況而異，一般根治性放療在70Gy/7周左右，頸預(yù)防劑量在50Gy/5周左右；姑息性放療劑量在30~50Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放療，從臨床大宗病例分析，這樣的分次劑量、總劑量、總療程足以控制腫瘤，且正常組織能得到恢復(fù)。對(duì)早期反應(yīng)組織反應(yīng)不重，對(duì)晚期反應(yīng)組織也在耐受劑量以內(nèi)。放療時(shí)間、劑量及分割次數(shù)鼻咽癌放療總劑量依腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目的腔內(nèi)近距離放療

鼻咽癌大部分屬低分化鱗癌，易于侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，應(yīng)以體外照射為主。但經(jīng)足量照射后仍有部分原發(fā)灶殘存，有20%~30%局部復(fù)發(fā)，對(duì)于這些患者采用高劑量率腔內(nèi)近距離放療，局部加量，對(duì)提高局部控制率，降低復(fù)發(fā)率有肯定作用。具體適應(yīng)證為：

1、局限于鼻咽腔的T1病變。

2、鼻咽原發(fā)灶經(jīng)足量外照射仍有腫瘤殘存，但其他部位控制很好，可用腔內(nèi)照射補(bǔ)量。

3、局部復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可用外照射加腔內(nèi)照射或單用腔內(nèi)照射。腔內(nèi)近距離放療鼻咽癌的腔內(nèi)放療劑量體外60~70Gy后鼻咽仍有殘留者可腔內(nèi)治療一次，以粘膜下0.5cm為參考點(diǎn)，劑量20Gy；體外放療70Gy3個(gè)月后，鼻咽殘存病變進(jìn)行性增大，可給3~4次腔內(nèi)治療，每次間隔7~10天，總量45~50Gy；二程放療者體外照射45~65Gy后，輔以腔內(nèi)治療1~3次，每次15~30Gy；原發(fā)灶極小的病灶，可僅給腔內(nèi)治療5次，總量50Gy；鼻咽癌的腔內(nèi)放療劑量體外60~70Gy后鼻咽仍有殘留者可腔鼻咽癌IMRT的優(yōu)勢(shì)根據(jù)醫(yī)生對(duì)腫瘤病靶區(qū)均勻照射的劑量的要求和周圍的正常組織器官保護(hù)劑量要求，逆向設(shè)計(jì)計(jì)算經(jīng)第二次限束以改變加速器線束出束劑量率，達(dá)到最終目標(biāo)劑量要求的照射方案。這個(gè)過程稱作逆向調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）鼻咽癌IMRT的優(yōu)勢(shì)根據(jù)醫(yī)生對(duì)腫瘤病靶區(qū)均勻照射的劑量的要求鼻咽癌以放療為主生存期長，對(duì)生活質(zhì)量要求高靶區(qū)形狀極不規(guī)則危及器官多，與靶區(qū)的解剖關(guān)系復(fù)雜不同靶區(qū)所需的根治劑量不同原發(fā)灶與淋巴引流區(qū)應(yīng)納入同一照射野體位固定簡單可靠，器官無相對(duì)運(yùn)動(dòng)鼻咽癌以放療為主鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)的確定靶區(qū)GTV臨床檢查、CT和MRI所發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶CTV1臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）CTV2淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)的確定靶區(qū)GTV臨床檢鼻咽癌IMRT劑量處方GTV：2.2Gy/F（2.1~2.3）30F5F/w

總劑量：63~69Gy/7wCTV1：2.0Gy/F（2.0~2.1）30F5F/w

總劑量：60~63Gy/7wCTV2：1.8Gy/F（1.8~2.0）30F5F/w

總劑量：54~60Gy/7w鼻咽癌IMRT劑量處方鼻咽癌IMRT劑量規(guī)定處方劑量:是指包繞至少95%的PTV的最低劑量PTV接受>110%的處方劑量的體積應(yīng)<20%PTV接受<93%的處方劑量的體積應(yīng)<3%PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%的處方劑量鼻咽癌IMRT劑量規(guī)定處方劑量:是指包繞至少95%的PTV的腮腺劑量學(xué)要求至少一側(cè)腮腺平均劑量<26Gy或至少一側(cè)腮腺50％腺體受量<30Gy至少20mm3的雙側(cè)腮腺體積接受<20Gy的劑量

腮腺劑量學(xué)要求至少一側(cè)腮腺平均劑量<26GyCTV的勾畫

CTV前界：后組篩竇后界：斜坡后緣外界：翼腭窩外緣，卵圓孔外緣蝶竇層CTV的勾畫CTV蝶竇層CTV的勾畫

CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨1/2外界：翼突外側(cè)板外緣，頸內(nèi)靜脈外緣鼻咽層面CTV的勾畫CTV鼻咽層面CTV的勾畫

CTV前界：懸雍垂前緣后界：椎體前緣外界：莖突內(nèi)緣，翼內(nèi)肌內(nèi)緣C1C2椎間盤層面CTV的勾畫CTVC1C2椎間盤層面

根治性放療后鼻咽殘存癌的預(yù)后提高局部劑量可提高局控率和生存率：鼻咽局部復(fù)發(fā)率由58%下降到35%；

5年生存率由21%提高到54%；肉眼殘存病變的消退情況：

52%可在3個(gè)月內(nèi)消退；

68％可在6個(gè)月內(nèi)消退；根治性放療后鼻咽殘存癌的預(yù)后提高局部劑量可提高局控率和生根治性放療后鼻咽殘存灶病理有癌殘存或/和間質(zhì)放療反應(yīng)不明顯，應(yīng)給加量照射；隨機(jī)研究結(jié)果表明加量放療后2年局部復(fù)發(fā)率由36％降至6％；無癌且間質(zhì)反應(yīng)明顯則可予視察，因2年復(fù)發(fā)本僅為4%；放療前為高分化鱗癌，放療后肉眼殘存75％局部復(fù)發(fā)，殘存灶活檢陽性100%復(fù)發(fā)。根治性放療后鼻咽殘存灶病理有癌殘存或/和間質(zhì)放療反應(yīng)不明顯，根治性放療后鼻咽殘存灶的治療

殘存灶較大：體外照射加腔內(nèi)照射，可試用大加量低分割放療，每次4Gy，每周2次，總量16~20Gy；殘存灶較小：腔內(nèi)放療，以粘膜下0.5cm為參考點(diǎn)，8~10Gy/次，間隔7~10天，補(bǔ)充1~3次不等；根治性放療后鼻咽殘存灶的治療殘存灶較大：根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理頸淋巴結(jié)照射60~70Gy殘存率為36%；頸淋巴結(jié)越大殘存率越高：小于3cm的殘存率為25％；大于8cm的殘存率為88%；殘存淋巴結(jié)的消退情況：

2~3cm淋巴結(jié)殘存灶約有42％可在2~3個(gè)月內(nèi)消退根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理頸淋巴結(jié)照射60~70Gy殘存率根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理2~3cm的殘存淋巴結(jié)在2~3個(gè)月不消退，可局部切除手術(shù)；淋巴結(jié)多個(gè)，有粘連或大于3cm，需頸清掃術(shù)；切除后病理無癌或雖有殘存癌，但有明顯退變壞死、胞膜完整、切除干凈，可予觀察；術(shù)后仍有殘存癌，或周圍有粘連，分離因難的，或頸清掃淋巴結(jié)陽性率高，術(shù)后應(yīng)放療，小野補(bǔ)充30~40Gy；清掃后發(fā)現(xiàn)有多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后應(yīng)全頸照射30~40Gy；根治性放療頸淋巴結(jié)殘存的處理2~3cm的殘存淋巴結(jié)在2~3個(gè)鼻咽及頸部均有殘存癌的處理姑息緩解癥狀為目的，不必強(qiáng)求腫瘤完全消退；鼻咽不必給予高劑量追加照射；頸淋巴結(jié)也不必手術(shù)。鼻咽及頸部均有殘存癌的處理