第三章外科休克病人的護理學習指導學習目標與要求1、掌握休克的臨床表現(xiàn);休克監(jiān)測的內容；休克的主要護理診斷以及休克的護理措施。2、熟悉感染性休克、失血性休克的病因。3、了解休克微循環(huán)的變化。學習重點1、休克的臨床表現(xiàn)；休克監(jiān)測的內容;休克評估.2、感染性休克、失血性休克的病因。學習難點休克的評估。本章內容休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌,,則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡?！静∫蚝头诸悺康脑?、始動因素和血流動力學變化，對休克有不同的分類。按休克的原因分類可分為低血容量性、感染性、心源性、神經源性和過敏性休克。:常因大量出血或體液積聚在組織間隙導致有效循環(huán)量降低所致。如大血管破裂或臟器（肝、脾）破裂出血或各種損傷（骨折、擠壓綜合征）,后者為創(chuàng)傷性休克。.(3）心源性休克：主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。（4)神經源性休克：常由劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。（5)過敏性休克：常由接觸、進食或注射某些致敏物質，如油漆、花粉、藥物(素.2心臟泵血功能嚴重障礙引起有效循環(huán)血量下降和微循環(huán)流量減少,使有效循環(huán)血量減少。據(jù)此，又可將休克作如下分類：(1）(2）心源性休克:始動環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心輸出量急劇減少。常見于大范圍心肌梗死（梗死范圍超過左心室體積的40％)，也可由嚴重的心肌彌漫性病變（如急性心肌炎及嚴螢的心律失常（)等引起。.分布性休克;始動因素是外周血管（主要是微小血管）擴張所致的血管容最擴大.外周微血管中而使回心血量減少.引起血管擴張的因素包括感染、過敏、中毒、腦損傷、脊髓損傷、劇烈疼痛等。3、按休克時血流動力學特點分類（1）低排高阻型休克：又稱低動力型休克。其血流動力學特點是外周血管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。由于皮膚血管收縮、血流量減少，使皮膚溫度降低,故叉稱為冷休克d。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和太多數(shù)（革蘭陰性菌）感染性休克均臨床上最常見。(2）高排低阻型休克：叉稱高動力型休克shock）,其血流動力學特點是外使m。部分感染性（)休克屬于此類?！静±砩怼坑行аh(huán)血容量銳減和組織灌注不足,以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)性損害是各類休克的共同病理生理基礎。1、微循環(huán)障礙根據(jù)微循環(huán)障礙的不同階段的病理生理特點可分為三期。（1）微循環(huán)收縮期：又稱為缺血缺氧期。當機體有效血量銳減時，血壓下降、組織灌注不足和細胞缺氧,刺激主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器，引起血管舒縮中樞加壓反射，交)小血管和內臟（如腎和腸道）小而后括約肌由于對酸性物質耐受力較強而仍處于松弛狀態(tài),致大量的血液淤滯于毛細血管，引起管內靜水壓升高及通透性增加,血漿外滲至第三間隙，血液濃縮，血黏稠度增加，回心血量進一步減少，血壓下降，重要內臟器官灌注不足，休克進入抑制期。（3)微循環(huán)衰竭期：又稱彌散性血管內凝血期。由于血液濃縮、黏稠度增加,加之酸性dr。隨著各種凝血因子的大量消耗，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，可出現(xiàn)嚴重的出血傾向.由于組織缺少血液灌注、細胞嚴重,引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。此期稱為休克失代償期。2、代謝改變休克引起的應激狀態(tài)使兒茶酚胺大最釋放，促進高血糖素生成并抑制胰島索分泌,以加速肝糖原和肌糖原分解,同時刺激垂體分泌促腎上腺皮質激素，使血糖水平升高。血容量降低,促使血管升壓素和醛固酮分泌增加，通過腎使水、鈉潴留，以保證有效血容量。在組織灌注不足和細胞缺氧的狀態(tài)下，體內葡萄糖以無氧酵解為主,產生的三磷腺苷ATP,其中最重要的是組織蛋白酶，可使組織蛋白分解而生成多種活性肽，對機體造成不利,進一步加重休克。3、內臟器官的繼發(fā)損傷由于持續(xù)的缺血、缺氧，細胞可發(fā)生變性、壞死，導致內臟器官功能障礙.甚至衰竭。若2個或2個以上重要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF)，是休克病人的主要死因。管通透性增加而引起肺間質水腫;肺泡上皮細胞損傷可使表面活性物質生成減少、肺泡表面;病人出稱為急性呼吸窘迫綜合征respiratorydistress。量減少和腎濾過率降低．致水、鈉潴留，尿量減少。此時,腎內血流重新分布并主要轉向髓質，致腎皮質血流銳減，腎小管上皮細胞大量壞死，引起急性腎衰竭renalfailure，。肌因缺血缺氧而受損。一旦心肌微循環(huán)內血栓形成,可引起局灶性心肌壞死和心力衰竭。此.肝:肝灌注障礙使單核一巨噬細胞受損，導致肝解毒及代謝功能減弱井加重代謝紊（6)胃腸道：缺血、缺氧可使胃腸道黏膜上皮細胞的屏障功能受損，并發(fā)急性胃黏膜糜爛、應激性潰瘍stressulcer)或卜消化道出血。由于腸的屏障結構和功能受損、腸道內細菌及毒素易位，病人可并發(fā)腸源性感染或毒血癥?！九R床表現(xiàn)】因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異,但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期和休克晚期。1、休克前期失血量低于20%.由于機體的代償作用，病人中樞神經系統(tǒng)興奮性提高，交感腎上腺軸病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安；面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快0/分鐘，（]。.2、休克期機體失血量達20%~40脈搏細速（0/分鐘，呼吸淺促，血壓進行性下降｝尿量減少；淺靜脈萎陷、毛細血}病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。3、休克晚期機體失血量超過40%DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內臟出血等。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。感染性休克病人的臨床表現(xiàn)因血流動力學有低動力型或高動力型改變而各異神志淡漠或嗜睡、面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、血壓降低、脈壓縮小和而成為低排低阻型休克?！据o助檢查】況.中心靜脈壓（centralvenouspressure測定有助判斷循環(huán)容量和心功能。1、實驗室檢查(2）血生化檢查:包括肝、腎功能檢查、動脈血乳酸鹽、血糖、血電解質等檢查，可了解病人是否合并多器官功能衰竭、細胞缺氧及酸堿平衡失調的程度等。凝血］因子子。當血小板低于×凝血因子I少于I3秒以DIC的發(fā)生。pHPaO2PaCO2PaCO2。。6kPa（45～50mmnHg)而通氣良2高于、吸人純氧后仍無改善，提示有急性.2、影像學檢查創(chuàng)傷者，應視受傷部位作相應部位的影像學檢查以排除骨骼、內臟或顱腦的損傷。3、B超檢查有助于發(fā)現(xiàn)部分病人的感染灶和引起感染的原因.4、血流動力學監(jiān)測功能。正常值為0.49～1.18kPa(5～12cmH2O）.CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。肺毛細血管楔壓yye：應用—,PCWP,循環(huán)阻力增加。心排出量（Cardicoutput，CO)(cardicindex，CI)Swran-Ganz漂浮導管、應用熱稀釋法可測CO.休克時,CO多見降低，但某些感染性休克者可見增高。5、后穹隆穿刺育齡婦女有月經過期史時應作后穹隆穿刺,可抽得不凝血液?！咎幚碓瓌t】盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量,糾正微循環(huán)障礙，恢復組縱灌注，增強心肌功能，恢復正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征（multlple0rgandysfunctlonsyndrome，。失血性休克的處理原則是補充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血.感染性休克．應首先進行病因治療，原則是在抗休克同時抗感染.1急救包括積極處理引起休克的原發(fā)傷、病。必要時可使用抗體克褲antishocktrousers，MAST）止血?？剐菘搜潱錃夂髮Ω共颗c腿部加壓,可促使血液回流，改善重要臟器的供血，同時可通過局部壓迫作用.:,清除呼吸道異予以呼吸機人工輔助呼吸。:20?！?015。。以增加回心血量。(4）其他：注意保暖,必要時應用鎮(zhèn)痛劑等。2、補充血容量是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關鍵。原則是及時、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP,判斷補液量。輸液種類主要有兩種:晶體液和膠體液。一般先輸入擴容作用迅速的晶體液，再輸人擴容作用持久的膠體液，必要時進行成分輸血或輸入新鮮全血。近年來發(fā)現(xiàn)5%的高滲鹽溶液在抗休克中也有良好的擴容和減輕組織細胞腫脹的作用，可用于休克復蘇治療。3、積極處理原發(fā)病由外科疾病引起的休克，多存在需手術處理的原發(fā)病變，如內臟大在盡快恢復有效循環(huán)血量后及時手術處理原發(fā)病變，才能有效糾正休克.有時甚至需要在積.故應在抗休克的同時積極做好術前準備。4,使血病人很快進人代謝性酸中毒。酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，從而增加組織氧供,有利.輕度酸中毒病人，隨擴容治療時輸入平衡鹽溶液所帶人的一定量的堿性物質和組織灌流的改善，無需應用堿性藥物即可得到緩解.但對酸中毒明顯、經擴容治療不能糾正者，5%碳酸氫鈉溶液糾正。5、應用血管活性藥物輔助擴容治療.理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，叉能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內臟器官的組織灌注。.臨床常用的血管收縮.關閉動靜脈短路，改善微循環(huán)，但可使血管容量擴大、血容量相對不足而致血壓下降,故只能在血容量已補足而病人發(fā)紺、四肢厥冷、毛細血管充盈不良等循環(huán)障礙未見好轉時才考慮使用.常用的血管擴張劑有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、ft擴張劑聯(lián)合應用。6、改善微循環(huán)DICl.0mg/kg61次.DIC晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機能亢進，可使用抗纖溶藥.如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、雙嘧達奠（潘生?。┖偷头肿佑倚囚?。7、控制感染處理才能徹底糾正休克和鞏固療效.對病原菌尚未確定者，可根據(jù)臨床判斷應用抗莆菌藥；對已知致病菌種者，則應針對性選用敏感的抗菌藥，以提高抗菌效果和減少耐藥性。8、應用皮質類固醇對于嚴重休克及感染性休克的病人可使用皮質類固醇治療。其主要作用是：（1）阻斷a—受體興奮作用，擴張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán).(2）保護細胞內溶酶體，防止細胞溶酶體破裂。（3）增強心肌收縮力,增加心排血量.（4)增進線粒體功能．防止白細胞凝集.,.1～3mg/kg,1～2次，以防過多應用引起不良反應；但對嚴重休克者，可考慮適當延長應用時問?！咀o理評估】1病人受傷或發(fā)病后的救治情況。2、身體狀況評估病人全身和輔助檢查結果，了解休克的嚴重程度和判斷重要器官功能。（I）全身;對刺激有無反應。:.②脈搏；休克早期脈率增快，加重時收縮壓0～l.5表示休030次8次分鐘以下表示病情危重。④體溫：病人體溫是否偏低或高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，常提示.:,四肢有無轉暖、皮膚變干燥。25ml/h30ml/h，表明休克有改善。（2)局部：有無骨骼、肌和皮膚、軟組織的損傷,有無局部出血及出血量。腹部損傷者有無腹膜刺激征和移動性濁音。異位妊?破裂者的后穹隆穿刺有無不凝血液。定護理計劃。3、心理和社會支持狀況易使病評估病人及家屬的情緒變化、心理承受能力及對治療和預后的了解程度,并了解引起其不良情緒反應的原因?！境Ｒ娮o理診斷/問題】1、體液不足與大量失血、失液有關。2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關.3、體溫異常與感染、組織灌注不足有關。4、有感染的危險與免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治療有關。5、有皮膚受損和意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關。【護理目標】1、病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn),瞇量正常,面色紅潤、肢體溫暖.2、病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結果維持在正常范圍.3、病人體溫維持正常.4、病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理。5、病人未發(fā)生意外損傷?！咀o理措施】1、迅速補充血容量，維持體液平衡。,（除心源性休克外(2）CVP中心靜以防肺水腫及心功能衰竭。CVP,并觀察病人的意識、面唇色.若病人從煩躁轉,肢體轉暖，則提示休克好轉。類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細記錄24.(5)動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重：留置尿管，并測定每小時尿量和尿比重。尿量可反映腎灌提示休克好轉。尿比重還可幫助鑒別少尿的原因是血容量不足還是腎衰竭，對指導臨床治療具有重要意義。2、改善組織灌注，促進氣體正常交換取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，即頭和軀干抬高20~3015。~20。，以利膈肌下移促進肺擴張，并可增加肢體回心血量,改善重要內臟器官的血供。,1515mmHg,應停止放氣并重新注氣。用藥護理l0115～301次。監(jiān)測：根據(jù)血壓測定值調整藥物濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降引起不良后果。嚴防藥液外滲：若發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛。應立即更換滴注部位，并用0.25以免發(fā)生皮下組織壞死。藥物的停止使用：血壓平穩(wěn)后,.遵醫(yī)囑給予毛花苷西地蘭）物，用藥過程中，注意觀察病人心率變化及藥物的副作用。維持有效的氣體交換:氧濃度為40%~50%，氧流量為6～8L/min，以提高肺靜:30次/8次分鐘，提示病情危重;若病人出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺、～〈（，吸氧后無改善ARDS.氣道分泌物等誤吸引起窒息。有氣道分泌物或嘔吐物時應予以及時清除。維持呼吸遭通暢：在病情允許的情況下，鼓勵病人定時做深呼吸，協(xié)助拍背，鼓勵其有效咳嗽、排痰；對氣管插管或氣管切開者應及時吸痰；定時觀察病人的呼吸音變化,發(fā)現(xiàn)肺部濕啰音或喉頭痰鳴時，應及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。協(xié)助病人定時.3、觀察和防治感染休克時機體處于應激狀態(tài)，病人免疫功能下降，抵抗力減弱。容易繼發(fā)感染，應注意預防.嚴重感染病人應及時予以控制感染.（1）嚴格按照無菌技術原則執(zhí)