22.11.20221兒童藥學服務08/1121.11.20221兒童藥學服務22.11.20222兒童藥學服務正確調配處方

—避免出現(xiàn)與調劑有關的失誤或事故

—適合患兒使用的劑型和包裝確?；颊哒_使用藥品提供必要的說明時應考慮

—兒童用藥多數(shù)是面對家長

—與成人面對本人不同21.11.20222兒童藥學服務正確調配處方22.11.20223兒童藥學服務體重變化大

—分期較細:新生兒、乳兒、幼兒、學齡期

—體重等變化大短期內藥物劑量變化也大發(fā)育過程中生理功能不斷變化

比如胃內的pH變化大，3個月達到成人值生理功能的變化影響藥動學過程劑量不能單純考慮為成人的幾分之一21.11.20223兒童藥學服務體重變化大22.11.20224兒童藥學服務兒童分新生兒、嬰兒、幼兒(滿1周歲～3周歲)1～10歲小兒正常體重＝（年齡×2）＋8；—低于正常體重15%～25%為輕度營養(yǎng)不良

—低于正常體重25%～40%為中到重度營養(yǎng)不良—還要考慮身高，矮1厘米，體重應減200～300克新生兒、嬰兒用月齡估計體重幼兒體重一般用年齡估計體重,不用月齡21.11.20224兒童藥學服務兒童分新生兒、嬰兒、幼兒(22.11.20225兒童藥學服務飲食、睡眠新生兒期、乳兒期不同于成人的1日3餐制有哺乳和非乳類食物的情況常有1天3次飯后服用的藥物發(fā)藥交代時應說明如何結合生活規(guī)律調整用藥21.11.20225兒童藥學服務飲食、睡眠22.11.20226兒童藥學服務開始使用的藥物不多過敏、不良反應等都尚未遇到隨著成長,可能要使用各種各樣的藥物而病歷、藥歷中都沒有記載對可能出現(xiàn)過敏、不良反應等的可能性和規(guī)避、處置的方法都要充分予以注意和交代21.11.20226兒童藥學服務開始使用的藥物不多22.11.20227兒童藥學服務能否服用片劑、膠囊,在學齡期前后的兒童差別很大乳兒即便是服用散劑,也可能發(fā)生嘔吐糖漿劑比較好必須確認處方所選用的藥物劑型是否適宜21.11.20227兒童藥學服務能否服用片劑、膠囊,在學齡22.11.20228兒童藥學服務新生兒和乳兒自己不能管理和使用藥品自己也不能訴說癥狀等情況必須依靠家長判斷藥品使用如何對孩子做出準確判斷和應對,要對家長做出必要交代21.11.20228兒童藥學服務新生兒和乳兒自己不能管理和22.11.20229兒童藥學服務口服藥物吸收效果的一般規(guī)律:藥物先在胃內崩解、釋放,在消化液中溶解溶解的藥物根據(jù)胃內的pH變成離子型或非離子型。酸性藥物在胃內呈非離子型,易從胃吸收胃內pH:足月新生兒,隨著成長酸性增強,3月齡達到成人值。但是3個月前或乳兒期比成人高21.11.20229兒童藥學服務口服藥物吸收效果的一般規(guī)律22.11.202210兒童藥學服務藥物從胃進入十二指腸和小腸堿性藥物在十二指腸和小腸轉變?yōu)榉请x子型,易被吸收多數(shù)藥物從小腸吸收,受從胃進入小腸的速度（胃排空速度）的影響如果胃排空速度慢,血濃度達峰時間也慢,峰濃度也低在小腸內酸性藥物吸收率低,堿性藥物吸收率上升21.11.202210兒童藥學服務藥物從胃進入十二指腸和小22.11.202211兒童藥學服務由胃和小腸被吸收的藥物通過門脈在肝臟產生首過效應，經血液分布到全身血漿蛋白是影響藥物分布的因素。如藥物和血漿蛋白結合，就不能進入組織液抵達靶細胞，不能發(fā)揮藥效年齡小，血漿蛋白濃度也低，游離型藥物就多，易出現(xiàn)副作用出生3個月的乳兒細胞外液的量比細胞內液多，必須考慮到水溶性藥物在細胞外液的分布。新生兒與成人比由于體重的含水率高，在公斤體重劑量相同時，水溶性藥物的血濃度低，所以新生兒的公斤體重劑量要大一些21.11.202211兒童藥學服務由胃和小腸被吸收的藥物通22.11.202212兒童藥學服務體內藥物被肝臟藥物代謝酶代謝，藥理作用降低，溶解度大的易從體內排出主要的藥物代謝酶

—細胞色素P450酶：80%的藥物由此酶代謝

—葡萄糖醛酸轉移酶：氯霉素可和葡萄糖醛酸結合藥物代謝酶的活性隨年齡的增加而提高

—P450酶的活性：新生兒大約為成人的20%～30%—葡萄糖醛酸轉移酶結合酶：新生兒期為成人的30%～70%，3個月后達到成人水平如新生兒用氯霉素，不能與葡萄糖醛酸結合而游離，極易引起“灰嬰綜合征”21.11.202212兒童藥學服務體內藥物被肝臟藥物代謝酶22.11.202213兒童藥學服務對新生兒因選用難于代謝的藥物，其作用比成人強許多，有可能出現(xiàn)副作用相反也有兒童比成人代謝快的藥物例如茶堿的半衰期

3個月～1歲:4.4h1歲～學齡期約:3h

青春期～成人:6.6h因此按體重給與茶堿的量兒童要比成人大21.11.202213兒童藥學服務對新生兒因選用難于代謝的22.11.202214兒童藥學服務藥物的代謝產物主要從膽汁和從腎臟由尿排泄從腎臟排泄，要經過由腎小球濾過，腎小管主動分泌和被動重吸收等過程腎小球濾過是由壓差決定的被動濾過過程，受腎血流量和毛細血管內壓的影響腎小球濾過率：新生兒約為成人的30%～40%，因此新生耳對腎排泄型藥物的排泄速度慢，其血藥濃度高21.11.202214兒童藥學服務藥物的代謝產物主要從膽汁22.11.202215兒童藥學服務腎小管重吸收:經腎小球濾過和腎小管主動分泌排泄的藥物通過腎小管再吸收藥物重吸收程多是被動擴散:由于水分被重吸收,在腎小管的藥物被濃縮,和血液間形成大的濃度梯度,產生向重吸收方向擴散。和吸收過程一樣,脂溶性、非離子型藥物的重吸收的速度快腎小管重吸收:新生兒的尿液呈酸性傾向,堿性藥物重吸收少,藥效難出現(xiàn)；酸性藥物重吸收增加,出現(xiàn)用藥過量一樣的副作用21.11.202215兒童藥學服務腎小管重吸收:經腎小球濾22.11.202216兒童藥學服務交代調整服藥時間,要考慮新生兒和乳兒的喂養(yǎng)安排新生兒和乳兒的的喂養(yǎng)內容和次數(shù)和成人不同,因此對一天三次,飯后服用的藥物,不知道何時服用好要正確交代服用方法,先要理解小兒的喂養(yǎng)安排21.11.202216兒童藥學服務交代調整服藥時間,要考慮22.11.202217兒童藥學服務新生兒期～乳兒期（從出生到1歲）

此階段飲食的內容、次數(shù)和成人有很大不同,變化過程也快,每個人的差別也大。在交代服用方法時,必須向家長確認后加以說明幼兒期（從1歲到6歲）

2～3歲對味道、氣味等,舌的觸覺敏感.屬于服藥問題多的階段（嫌味道不好,吐等）.應交代可以選用與藥物混合食品同服學齡期中午在學校吃飯,回家的時間也晚等,用藥方法要了解每人不同的情況,根據(jù)患者的生活規(guī)律,交代服藥或其他用藥方法21.11.202217兒童藥學服務新生兒期～乳兒期（從出生22.11.202218兒童藥學服務21.11.202218兒童藥學服務22.11.202219兒童藥學服務年齡分期較細生活規(guī)律不同各階段的喂養(yǎng)食譜和次數(shù)不同生理、病理變化快藥動學過程和成人有差別處方調劑要符合其特點，更加個體化用藥交代不僅需要，而且有很多特點21.11.202219兒童藥學服務年齡分期較細22.11.202220

調劑和用藥交代21.11.20222022.11.202221兒童藥學服務應同時接受處方和有關信息（用藥手冊）要問清和家長同來的兒童是患兒還是兄弟（患兒是否因發(fā)燒等原因先回家了）首診患兒要調查過敏和副作用史，用藥習慣等有關調查內容附入藥歷現(xiàn)在好多醫(yī)院的HIS系統(tǒng)不符合這一程序的要求21.11.202221兒童藥學服務應同時接受處方和有關信息22.11.202222兒童藥學服務為保證用藥安全，請予協(xié)助

有關藥品的說明書（作用副作用用法等）是否需要﹒﹒﹒﹒﹒必要今天不要是否需要用藥手冊﹒﹒﹒﹒﹒必要今天不要向藥師咨詢下列與服藥有關的事宜21.11.202222兒童藥學服務為保證用藥安全，請予協(xié)助22.11.202223請在下列各條中對所選項目畫○對藥物和食物過敏嗎？（本人）﹒﹒﹒﹒﹒有沒有（家屬）﹒﹒﹒﹒﹒有沒有一直喜歡使用的藥物劑型是？片劑膠囊糖漿藥粉點眼藥點鼻藥有不能使用的藥物嗎？﹒﹒﹒﹒﹒有沒有除今天的藥外還使用其他藥嗎？（）有忘記吃藥的情況嗎？﹒﹒﹒﹒﹒有沒有是否患有下面的疾病？兒童哮喘糖尿病心臟病其他希望對藥品所做說明的程度？充分說明要那方面內容必要內容關于藥品想了解的內容有？藥名作用副作用用法注意事項其他21.11.202223請在下列各條中對所選項目畫○22.11.202224兒童藥學服務最好能同時閱讀處方、藥歷或用藥手冊與患者確認處方內容所必要的信息（體重、合用藥物）審核處方各項內容

—藥名是否有特定的重要問題？“商品名”“劑型”“規(guī)格”。有兩個以上劑型、規(guī)格的藥品一定要確認清楚

—是否有兒童注意事項的藥品（哺乳禁忌）？

—是否有過敏或副作用的藥品（藥歷、用藥手冊、咨詢卡片、溝通等）？

—處方中是否有重復用藥和相互作用的藥品（用藥手冊、溝通和最新情報等）？21.11.202224兒童藥學服務最好能同時閱讀處方、藥歷22.11.202225兒童藥學服務—是否有與藥品使用有關的問題？片劑、膠囊等，尤其是如果有首次使用的劑型，患兒能否使用要加以確認

—用法、用量是否正確？＊體重、年齡與說明書的記載對照加以確認＊注意生活類型，曾用過的藥物種類和總量等。飯后服用的藥物，白天在幼兒園的藥如何服用，一天2次早晚服用等情況，有無超量服用情況如有疑問，可根據(jù)內容向家長或醫(yī)生確認21.11.202225兒童藥學服務—是否有與藥品使用22.11.202226兒童藥學服務原因：要根據(jù)體重、年齡變化調整劑量，使用藥物的種類和劑型選擇性在短期內都有變化。要與家長或患者溝通，準確把握年齡

—由出生日期推算

—根據(jù)年齡，審核有無禁忌的藥品體重：

—溝通或查訊（藥歷，用藥手冊）

—尤其要重視：初診患兒，新處方，出現(xiàn)劑量變化，很久未來就診患兒時，必須加以確認21.11.202226兒童藥學服務原因：要根據(jù)體重、年齡變22.11.202227兒童藥學服務過敏史和不良反應史

—很多藥物兒童都沒有使用過

—藥師對有過敏和不良反應的藥物必須掌握。避免這些問題的出現(xiàn)

—通過藥歷或其他醫(yī)療機構，藥房，用藥手冊等調查確認家族史確認家族過敏或不良反應史，尤其需要用相同藥物時要特別注意必要時也可與醫(yī)生確認家族過敏的程度。囑咐家長使用中要注意仔細觀察21.11.202227兒童藥學服務過敏史和不良反應史22.11.202228兒童藥學服務1天3次，成人通常和早中晚3頓飯聯(lián)系在一起，睡前1次和睡眠聯(lián)系在一起用藥新生兒和乳兒喂養(yǎng)的次數(shù)、內容都不一樣，睡眠不僅夜間、白天也有學齡兒童雖可以服用片劑或膠囊，但個體情況也不一樣，2歲左右是味覺敏感期家長缺少喂服散劑等的經驗21.11.202228兒童藥學服務1天3次，成人通常和早中22.11.202229兒童藥學服務藥品名應包括藥名，劑型，規(guī)格等3個要素

—一定要確認

—規(guī)格不同可發(fā)生嚴重差錯不同的復方制劑中含有相同的成分同名異物、異物同名、系列命名法還要注意藥品添加劑的成分如有不耐受乳糖者,要注意用乳糖做賦形劑的藥品21.11.202229兒童藥學服務藥品名應包括藥名，劑型，22.11.202230兒童藥學服務9歲女孩小敏感冒發(fā)熱后厭食，就診檢查：肝功異常擬診為“肝炎”，但血清病毒指標皆為陰性經治療與休息半月后，肝功恢復正常，癥狀消失追問后得知：患兒在感冒發(fā)熱期間醫(yī)生給服對乙酰氨基酚退熱，又給服泰諾感冒片（含對乙酰氨基酚/偽麻黃堿/右美沙芬/氯苯那敏）；家人又給患兒加服VC銀翹片（含對乙酰氨基酚/維C/金銀花/連翹/桔梗）。數(shù)個藥品都含有對乙酰氨基酚，導致用藥過量遂診斷為藥物性肝損害

21.11.202230兒童藥學服務9歲女孩小敏感冒發(fā)熱22.11.202231兒童藥學服務

病例

女13歲Ⅰ型糖尿病8年3月前因血糖控制不住住院治療，改用胰島素泵控制血糖。經過監(jiān)測血糖及調整胰島素泵入的基礎率和餐前量，血糖控制平穩(wěn)出院，出院時每日胰島素總量36.8IU。因出院前剛在胰島素泵內裝入新的胰島素，所以沒有額外帶藥。兩周后患者卻因出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐至急癥就診。21.11.202231兒童藥學服務病例女13歲22.11.202232兒童藥學服務

查尿酮體陽性，血氣偏酸，診為“糖尿病酮癥酸中毒”，經過初步處理后再次入院治療入院后立即大量靜脈補充生理鹽水，用小劑量胰島素靜脈輸注，患者惡心、嘔吐癥狀逐漸緩解，次日晨可進流食，復查尿酮體陰性檢查患者所用胰島素泵工作完全正常21.11.202232兒童藥學服務查尿酮體陽性，22.11.202233兒童藥學服務

經詳細追問病史，得知患者父母均在國外，患者長期與爺爺奶奶一起生活，有關取藥等醫(yī)療問題均由爺爺負責。前次出院后胰島素泵一直工作正常，五天前因胰島素用完而更換了胰島素。于是讓爺爺找出本次更換后的胰島素的包裝，發(fā)現(xiàn)是瓶裝諾和靈R（400IU/10ml），遂將泵內殘存胰島素棄去，更換為諾和靈R筆芯內的胰島素（300U/3ml），血糖控制平穩(wěn)，很快出院。21.11.202233兒童藥學服務經詳細追問病史，得知患22.11.202234兒童藥學服務處方中的問題若要與醫(yī)生聯(lián)系時,應對家長說明,以消除不安和過敏因果關系尚不明確的藥品,要囑咐家長注意對患兒的觀察。患者假如出現(xiàn)癥狀,醫(yī)生和藥師要商量，并予以說明21.11.202234兒童藥學服務處方中的問題若要與醫(yī)生聯(lián)22.11.202235兒童藥學服務有在多科或多家醫(yī)院就診的可能

如中耳炎在五官科，水皰疹在皮科，感冒在兒科分別，有可能都開了抗過敏藥。還要確認同時服用的多種藥物，有無相互作用和重復用藥和食物的相互作用四環(huán)素族項下說和鈣鎂鋁鐵等金屬離子同服，能減少吸收，療效降低。應相隔2～4小時服用21.11.202235兒童藥學服務有在多科或多家醫(yī)院就診的22.11.202236兒童藥學服務內服藥1/日相隔多少時間服藥（飯前、飯后），頓服藥什么情況（發(fā)燒、頭痛）服藥，都要確認外用藥一天幾次，什么地方使用；點眼是右、左、雙眼處方用量是否正確計量換算式

小兒用量＝（年齡×4＋20/100）×成人劑量21.11.202236兒童藥學服務內服藥1/日相隔多22.11.202237兒童藥學服務藥師在聯(lián)系前先要對疑問點進行整理

什么問題？根據(jù)什么？藥師如何考慮？方法：

—患者、藥師、護士找醫(yī)生問，專人；

—電話，提示傳單問題由患者問醫(yī)生，患者會產生不安疑問內容、要點要簡潔明了，別含糊結果要向患者說明。消除患者的不安，不信任等顧慮21.11.202237兒童藥學服務藥師在聯(lián)系前先要對疑問點22.11.202238

問題處方由專人處理21.11.20223822.11.202239兒童藥學服務21.11.202239兒童藥學服務22.11.202240兒童藥學服務21.11.202240兒童藥學服務22.11.202241專人與臨床聯(lián)系兒童藥學服務21.11.202241專人與臨床聯(lián)系兒童藥學服務22.11.202242兒童藥學服務21.11.202242兒童藥學服務22.11.202243兒童藥學服務調劑設計：閱讀處方和藥歷，確定調劑具體方法調劑要點

—數(shù)種散劑一起分包時，如有粒子較大的散劑或顆粒應在乳缽中混勻，檢查核對稱量的順序，分包機

—核對散劑、糖漿劑的劑量，決定采用的賦形劑或稀釋劑

—確認有無相互作用的藥品。如有或可能有，應分別調劑

—如有片劑粉碎的要求，應確認是否可以粉碎

—如有幾種分包的散劑，檢查包裝是否易于區(qū)分21.11.202243兒童藥學服務調劑設計：閱讀處方和藥歷22.11.202244兒童藥學服務對處方、調劑的藥品、藥袋書寫、藥歷、稱量紀錄等逐項予以確認

—散劑和糖漿劑一旦調配好，各成分的量就很難確認。應在處方欄外或專用紀錄紙上做稱量紀錄。還可使用散劑審查系統(tǒng)

—確認有無分包誤差和沒有異物混入21.11.202244兒童藥學服務對處方、調劑的藥品、藥袋22.11.202245兒童藥學服務“正確使用藥品”,“藥品知識”,“依從性”,“藥品信息”都是用藥交代的關鍵詞根據(jù)具體情況，如允許時間的長短，要點明確，予以說明如果是對家長進行交代，也可在患者（兒童）可以理解的范圍內加以說明和確認對兒童交代時間要短,要抓住要點使家長回家后,能很好理解醫(yī)生和藥師有關處方藥品的說明,保證安全、有效用藥要采取復述等適當方法，檢查是否真正掌握21.11.202245兒童藥學服務“正確使用藥品”,“藥22.11.202246與患者溝通

處方審核藥品名是否正確有無兒童注意事項患者信息溝通有無相互作用劑型是否適宜用法用量↓↓與處方醫(yī)生聯(lián)系

←↓處方調劑處方受理與處方醫(yī)生聯(lián)系處方調劑21.11.202246與患者溝通處方審核↓22.11.202247設定溝通的目的通過信息分類和整理，理清思路，選擇重點話題與患者展開交流，有效的利用時間加深患者對藥物的理解提高患者服藥的依從性及時發(fā)現(xiàn)并防止藥物相關問題的出現(xiàn)21.11.202247設定溝通的目的通過信息分類和整理，理22.11.202248與患者對話開放式提問封閉式提問讓患者（患兒或家長）說話，從中藥師可以收集相關信息，以便向患者提供相應的藥物信息21.11.202248與患者對話開放式提問讓患者（患兒或家22.11.202249開放式提問“哪里不舒服？”“覺得哪兒不好？”“現(xiàn)在情況怎么樣？”

優(yōu)點：患者是主動的，可以把自己最擔心的話題拿出來自由訴說，對于患者來說，是一種極大的滿足缺點：避免患者說起來沒完沒了,需要控制掌握節(jié)奏21.11.202249開放式提問“哪里不舒服？”優(yōu)點：患22.11.202250

誰、什么、什么時候、在哪兒、為什么以及如何

開放式提問的5個問題這種提問方式不會讓患者輕易的回答“是”或“否”，可以促使患者多說話藥師除可以獲得想要問到的信息外，患者可能還會提供其他方面的信息，而這些信息屬于額外的附加的。21.11.202250誰、什么、什么時候、在哪兒22.11.202251封閉式提問患者對于這類問題可以回答“是”或“不是”，如果還想擴大話題，可以再追加選擇項提問，類似“………是嗎？”

優(yōu)點：收集患者信息來說是非常有效缺點：患者回答起來，感到不能想說什么就說什么，可能覺得不是很滿足

21.11.202251封閉式提問患者對于這類問題可以回答“22.11.202252患者：3歲、女孩。感冒發(fā)燒，母親帶來醫(yī)院就診。背景：醫(yī)生開的處方是：抗生素干糖漿、止咳藥和祛痰藥。由于藥物劑型都為粉末（散、顆粒劑型），藥師向母親確認小孩是否能夠服用粉劑

案例分析：21.11.202252患者：3歲、女孩。感冒發(fā)燒，母親帶來22.11.202253藥師：小孩能服用粉劑吧？患者的母親：能，沒問題。

藥師開頭的提問“小孩能服用粉劑吧”，這句話是一種封閉方式的提問從患者家屬的答案來看，藥師得到的信息是“小孩可以服用粉劑。但得到的信息也就僅此一條當然，藥師和患者家屬的交流也就到此結束了

分析：對話：封閉式21.11.202253藥師：小孩能服用粉劑吧？22.11.202254藥師：小孩一般怎樣服用粉劑的藥物呢？患者的母親：我這個小孩喜歡喝牛奶，平時把藥粉加到牛奶中喝。如果只沖藥粉的話，孩子嫌味道不好，不肯喝。不過，用牛奶服藥，不知道行不行，您說呢？可以吧？對話：開放式21.11.202254藥師：小孩一22.11.202255兒童藥學服務藥師得到的信息

－患兒不喜歡藥粉的味道－加在牛奶中服用－是否對藥效有影響藥師有針對性指導、說明

－短時間對效果沒有影響－消除母親的顧慮21.11.202255兒童藥學服務藥師得到的信息22.11.202256兒童藥學服務專業(yè)人員能向患者傳達必要的信息患者主動的聽,明確不安或疑問正確掌握藥品的使用方法:用法、用量、間隔時間對藥效和不良反應做出評價。萬一出現(xiàn)副作用時和醫(yī)生或藥師聯(lián)系,盡早確認和采取措施21.11.202256兒童藥學服務專業(yè)人員能向患者傳達必要22.11.202257

說明書之外的用法21.11.20225722.11.202258兒童藥學服務據(jù)統(tǒng)計自70年開始被批準上市的藥品中有近75%沒有標明兒童的使用說明，盡管并不是所有的藥品都是被用于兒童的

—有人對1985年至2004年間Medline和Embase上所報道的兒童超范圍用法的文獻進行匯總分析：共查閱到30項研究，涉及11個兒科病房、7個新生兒病房和12個社區(qū)衛(wèi)生院。大體上超范圍用法的處方約為11%-80%—BajceticM等人調查了兒科心血管病房2年內的超范圍用法：共涉及病人544位，年齡在4h~18歲，共有414（占76%）位病人被給予了1種或多種超范圍用法；47%的處方為超范圍用法21.11.202258兒童藥學服務據(jù)統(tǒng)計自70年開始被批準22.11.202259兒童藥學服務在我國很多藥品（如喹諾酮類、大環(huán)內酯類）沒有被批準用于16歲以下的兒童。

我國兒童患病占總患者20%,但劑型非常缺乏,據(jù)統(tǒng)計有兒童規(guī)格的僅為5.8%,中成藥也達5.8%經8個醫(yī)院2天的用藥資料統(tǒng)計:醫(yī)生使用沒有經過許可的（unlicensed）藥物和用藥品說明書標識以外的（off-label）用藥行為非常普遍.nnlicensed最普遍的是將許可的藥物再包裝,分割等21.11.202259兒童藥學服務在我國很多藥品（如喹諾酮22.11.202260兒童藥學服務兒童經常被排除在新藥臨床試驗之外

—因為政府和社會對兒童暴露于一些安全性和有效性沒有經過考證的制劑持謹慎態(tài)度，因而藥品上市時往往缺乏兒童人群的安全性和有效性數(shù)據(jù)

—事實上在PDR中超過70%的藥物沒有小兒使用的說明兒童新藥臨床試驗的經費比成人高，而之后獲利卻比成人藥少抗腫瘤藥物因臨床試驗的局限性，許多藥物都是在上市后增加適應證21.11.202260兒童藥學服務兒童經常被排除在新藥臨床22.11.202261兒童藥學服務使更多兒童被暴露于安全性、有效性和風險-效益比不明確的制劑中

—一項在德國Erlangen-Nuremberg大學醫(yī)院的10張床位的兒科隔離病房完成的為期8個月的藥物流行病學的隊列研究表明：接受“藥品說明書之外的用法”的病人發(fā)生不良反應的風險明顯增加

—2001年由PicardD參與對法國的一家醫(yī)院的皮膚科的“藥品說明書之外的用法”的調查顯示：14%為說明書之外的用法，最常見的疾病是炎癥性及過敏性皮膚病，而其中70%的超說明書用藥缺乏可靠的循征醫(yī)學的依據(jù)21.11.202261兒童藥學服務使更多兒童被暴露于安全性22.11.202262兒童藥學服務1982年4月，F(xiàn)DA對此發(fā)表聲明：“《食品、藥品和化妝品法》沒有限制醫(yī)生如何使用藥物。對于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應人群可以不在藥品說明書之內，在某些情況下，醫(yī)學文獻報道的說明書之外的用法是合理的”。明確表示“不強迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準的藥品說明書用法”。藥品說明書往往滯后于科學知識和文獻，若“藥品說明書之外的用法”

是以可靠的科學理論、專家意見或臨床對照試驗為基礎的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，則“藥品說明書之外的用法”是完全可行的21.11.202262兒童藥學服務198222.11.202263兒童藥學服務藥物進入母乳和通過胎盤情況相似，特別是出生后1周內藥物代謝能力差，血腦屏障未完全形成即便母乳中藥物濃度低，但哺乳量大（500-1000ml）時必須注意藥物直接進入消化道，哺乳中藥物的影響和在子宮內不同，不同的藥物應分別討論和妊娠期的考慮不同，有的應短期停止哺乳，與長期用藥不一樣抗癲癇藥或甲狀腺的藥的使用，臨床學家有可、否兩種意見。服用抗癲癇藥的哺乳婦較多，尚缺少可信賴的統(tǒng)計21.11.202263兒童藥學服務藥物進入母乳和通過胎盤情22.11.202264兒童藥學服務藥物轉運

—藥物從母體進入乳汁

—由乳汁進入嬰兒體內影響因素

—藥物因素濃度梯度、分子量、血漿與乳汁pH藥物的解離常數(shù)、脂溶性

—母體因素血漿與乳汁pH乳汁、脂肪含量、健康狀況

—嬰兒因素攝入乳汁量、發(fā)育程度21.11.202264兒童藥學服務藥物轉運22.11.202265兒童藥學服務一個小女孩，早晨在上學途中出現(xiàn)心慌、憋氣、手腳不聽使喚、暈倒急送醫(yī)院手腳抽畜,瞳孔無異常,呼吸急促、淺快（27/分）,心跳快（130/分）,血壓偏低（80/50）指尖測血糖極低無數(shù)據(jù),靜脈推注50%葡萄糖注射液,半小時后逐漸清醒后查體發(fā)現(xiàn)胳膊上有針刺紅點查明原因：因郁悶，自己注射胰島素（大人用）21.11.202265兒童藥學服務一個小女孩，早晨在上學途22.11.202266兒童藥學服務08/1121.11.20221兒童藥學服務22.11.202267兒童藥學服務正確調配處方

—避免出現(xiàn)與調劑有關的失誤或事故

—適合患兒使用的劑型和包裝確?；颊哒_使用藥品提供必要的說明時應考慮

—兒童用藥多數(shù)是面對家長

—與成人面對本人不同21.11.20222兒童藥學服務正確調配處方22.11.202268兒童藥學服務體重變化大

—分期較細:新生兒、乳兒、幼兒、學齡期

—體重等變化大短期內藥物劑量變化也大發(fā)育過程中生理功能不斷變化

比如胃內的pH變化大，3個月達到成人值生理功能的變化影響藥動學過程劑量不能單純考慮為成人的幾分之一21.11.20223兒童藥學服務體重變化大22.11.202269兒童藥學服務兒童分新生兒、嬰兒、幼兒(滿1周歲～3周歲)1～10歲小兒正常體重＝（年齡×2）＋8；—低于正常體重15%～25%為輕度營養(yǎng)不良

—低于正常體重25%～40%為中到重度營養(yǎng)不良—還要考慮身高，矮1厘米，體重應減200～300克新生兒、嬰兒用月齡估計體重幼兒體重一般用年齡估計體重,不用月齡21.11.20224兒童藥學服務兒童分新生兒、嬰兒、幼兒(22.11.202270兒童藥學服務飲食、睡眠新生兒期、乳兒期不同于成人的1日3餐制有哺乳和非乳類食物的情況常有1天3次飯后服用的藥物發(fā)藥交代時應說明如何結合生活規(guī)律調整用藥21.11.20225兒童藥學服務飲食、睡眠22.11.202271兒童藥學服務開始使用的藥物不多過敏、不良反應等都尚未遇到隨著成長,可能要使用各種各樣的藥物而病歷、藥歷中都沒有記載對可能出現(xiàn)過敏、不良反應等的可能性和規(guī)避、處置的方法都要充分予以注意和交代21.11.20226兒童藥學服務開始使用的藥物不多22.11.202272兒童藥學服務能否服用片劑、膠囊,在學齡期前后的兒童差別很大乳兒即便是服用散劑,也可能發(fā)生嘔吐糖漿劑比較好必須確認處方所選用的藥物劑型是否適宜21.11.20227兒童藥學服務能否服用片劑、膠囊,在學齡22.11.202273兒童藥學服務新生兒和乳兒自己不能管理和使用藥品自己也不能訴說癥狀等情況必須依靠家長判斷藥品使用如何對孩子做出準確判斷和應對,要對家長做出必要交代21.11.20228兒童藥學服務新生兒和乳兒自己不能管理和22.11.202274兒童藥學服務口服藥物吸收效果的一般規(guī)律:藥物先在胃內崩解、釋放,在消化液中溶解溶解的藥物根據(jù)胃內的pH變成離子型或非離子型。酸性藥物在胃內呈非離子型,易從胃吸收胃內pH:足月新生兒,隨著成長酸性增強,3月齡達到成人值。但是3個月前或乳兒期比成人高21.11.20229兒童藥學服務口服藥物吸收效果的一般規(guī)律22.11.202275兒童藥學服務藥物從胃進入十二指腸和小腸堿性藥物在十二指腸和小腸轉變?yōu)榉请x子型,易被吸收多數(shù)藥物從小腸吸收,受從胃進入小腸的速度（胃排空速度）的影響如果胃排空速度慢,血濃度達峰時間也慢,峰濃度也低在小腸內酸性藥物吸收率低,堿性藥物吸收率上升21.11.202210兒童藥學服務藥物從胃進入十二指腸和小22.11.202276兒童藥學服務由胃和小腸被吸收的藥物通過門脈在肝臟產生首過效應，經血液分布到全身血漿蛋白是影響藥物分布的因素。如藥物和血漿蛋白結合，就不能進入組織液抵達靶細胞，不能發(fā)揮藥效年齡小，血漿蛋白濃度也低，游離型藥物就多，易出現(xiàn)副作用出生3個月的乳兒細胞外液的量比細胞內液多，必須考慮到水溶性藥物在細胞外液的分布。新生兒與成人比由于體重的含水率高，在公斤體重劑量相同時，水溶性藥物的血濃度低，所以新生兒的公斤體重劑量要大一些21.11.202211兒童藥學服務由胃和小腸被吸收的藥物通22.11.202277兒童藥學服務體內藥物被肝臟藥物代謝酶代謝，藥理作用降低，溶解度大的易從體內排出主要的藥物代謝酶

—細胞色素P450酶：80%的藥物由此酶代謝

—葡萄糖醛酸轉移酶：氯霉素可和葡萄糖醛酸結合藥物代謝酶的活性隨年齡的增加而提高

—P450酶的活性：新生兒大約為成人的20%～30%—葡萄糖醛酸轉移酶結合酶：新生兒期為成人的30%～70%，3個月后達到成人水平如新生兒用氯霉素，不能與葡萄糖醛酸結合而游離，極易引起“灰嬰綜合征”21.11.202212兒童藥學服務體內藥物被肝臟藥物代謝酶22.11.202278兒童藥學服務對新生兒因選用難于代謝的藥物，其作用比成人強許多，有可能出現(xiàn)副作用相反也有兒童比成人代謝快的藥物例如茶堿的半衰期

3個月～1歲:4.4h1歲～學齡期約:3h

青春期～成人:6.6h因此按體重給與茶堿的量兒童要比成人大21.11.202213兒童藥學服務對新生兒因選用難于代謝的22.11.202279兒童藥學服務藥物的代謝產物主要從膽汁和從腎臟由尿排泄從腎臟排泄，要經過由腎小球濾過，腎小管主動分泌和被動重吸收等過程腎小球濾過是由壓差決定的被動濾過過程，受腎血流量和毛細血管內壓的影響腎小球濾過率：新生兒約為成人的30%～40%，因此新生耳對腎排泄型藥物的排泄速度慢，其血藥濃度高21.11.202214兒童藥學服務藥物的代謝產物主要從膽汁22.11.202280兒童藥學服務腎小管重吸收:經腎小球濾過和腎小管主動分泌排泄的藥物通過腎小管再吸收藥物重吸收程多是被動擴散:由于水分被重吸收,在腎小管的藥物被濃縮,和血液間形成大的濃度梯度,產生向重吸收方向擴散。和吸收過程一樣,脂溶性、非離子型藥物的重吸收的速度快腎小管重吸收:新生兒的尿液呈酸性傾向,堿性藥物重吸收少,藥效難出現(xiàn)；酸性藥物重吸收增加,出現(xiàn)用藥過量一樣的副作用21.11.202215兒童藥學服務腎小管重吸收:經腎小球濾22.11.202281兒童藥學服務交代調整服藥時間,要考慮新生兒和乳兒的喂養(yǎng)安排新生兒和乳兒的的喂養(yǎng)內容和次數(shù)和成人不同,因此對一天三次,飯后服用的藥物,不知道何時服用好要正確交代服用方法,先要理解小兒的喂養(yǎng)安排21.11.202216兒童藥學服務交代調整服藥時間,要考慮22.11.202282兒童藥學服務新生兒期～乳兒期（從出生到1歲）

此階段飲食的內容、次數(shù)和成人有很大不同,變化過程也快,每個人的差別也大。在交代服用方法時,必須向家長確認后加以說明幼兒期（從1歲到6歲）

2～3歲對味道、氣味等,舌的觸覺敏感.屬于服藥問題多的階段（嫌味道不好,吐等）.應交代可以選用與藥物混合食品同服學齡期中午在學校吃飯,回家的時間也晚等,用藥方法要了解每人不同的情況,根據(jù)患者的生活規(guī)律,交代服藥或其他用藥方法21.11.202217兒童藥學服務新生兒期～乳兒期（從出生22.11.202283兒童藥學服務21.11.202218兒童藥學服務22.11.202284兒童藥學服務年齡分期較細生活規(guī)律不同各階段的喂養(yǎng)食譜和次數(shù)不同生理、病理變化快藥動學過程和成人有差別處方調劑要符合其特點，更加個體化用藥交代不僅需要，而且有很多特點21.11.202219兒童藥學服務年齡分期較細22.11.202285

調劑和用藥交代21.11.20222022.11.202286兒童藥學服務應同時接受處方和有關信息（用藥手冊）要問清和家長同來的兒童是患兒還是兄弟（患兒是否因發(fā)燒等原因先回家了）首診患兒要調查過敏和副作用史，用藥習慣等有關調查內容附入藥歷現(xiàn)在好多醫(yī)院的HIS系統(tǒng)不符合這一程序的要求21.11.202221兒童藥學服務應同時接受處方和有關信息22.11.202287兒童藥學服務為保證用藥安全，請予協(xié)助

有關藥品的說明書（作用副作用用法等）是否需要﹒﹒﹒﹒﹒必要今天不要是否需要用藥手冊﹒﹒﹒﹒﹒必要今天不要向藥師咨詢下列與服藥有關的事宜21.11.202222兒童藥學服務為保證用藥安全，請予協(xié)助22.11.202288請在下列各條中對所選項目畫○對藥物和食物過敏嗎？（本人）﹒﹒﹒﹒﹒有沒有（家屬）﹒﹒﹒﹒﹒有沒有一直喜歡使用的藥物劑型是？片劑膠囊糖漿藥粉點眼藥點鼻藥有不能使用的藥物嗎？﹒﹒﹒﹒﹒有沒有除今天的藥外還使用其他藥嗎？（）有忘記吃藥的情況嗎？﹒﹒﹒﹒﹒有沒有是否患有下面的疾?。績和悄虿⌒呐K病其他希望對藥品所做說明的程度？充分說明要那方面內容必要內容關于藥品想了解的內容有？藥名作用副作用用法注意事項其他21.11.202223請在下列各條中對所選項目畫○22.11.202289兒童藥學服務最好能同時閱讀處方、藥歷或用藥手冊與患者確認處方內容所必要的信息（體重、合用藥物）審核處方各項內容

—藥名是否有特定的重要問題？“商品名”“劑型”“規(guī)格”。有兩個以上劑型、規(guī)格的藥品一定要確認清楚

—是否有兒童注意事項的藥品（哺乳禁忌）？

—是否有過敏或副作用的藥品（藥歷、用藥手冊、咨詢卡片、溝通等）？

—處方中是否有重復用藥和相互作用的藥品（用藥手冊、溝通和最新情報等）？21.11.202224兒童藥學服務最好能同時閱讀處方、藥歷22.11.202290兒童藥學服務—是否有與藥品使用有關的問題？片劑、膠囊等，尤其是如果有首次使用的劑型，患兒能否使用要加以確認

—用法、用量是否正確？＊體重、年齡與說明書的記載對照加以確認＊注意生活類型，曾用過的藥物種類和總量等。飯后服用的藥物，白天在幼兒園的藥如何服用，一天2次早晚服用等情況，有無超量服用情況如有疑問，可根據(jù)內容向家長或醫(yī)生確認21.11.202225兒童藥學服務—是否有與藥品使用22.11.202291兒童藥學服務原因：要根據(jù)體重、年齡變化調整劑量，使用藥物的種類和劑型選擇性在短期內都有變化。要與家長或患者溝通，準確把握年齡

—由出生日期推算

—根據(jù)年齡，審核有無禁忌的藥品體重：

—溝通或查訊（藥歷，用藥手冊）

—尤其要重視：初診患兒，新處方，出現(xiàn)劑量變化，很久未來就診患兒時，必須加以確認21.11.202226兒童藥學服務原因：要根據(jù)體重、年齡變22.11.202292兒童藥學服務過敏史和不良反應史

—很多藥物兒童都沒有使用過

—藥師對有過敏和不良反應的藥物必須掌握。避免這些問題的出現(xiàn)

—通過藥歷或其他醫(yī)療機構，藥房，用藥手冊等調查確認家族史確認家族過敏或不良反應史，尤其需要用相同藥物時要特別注意必要時也可與醫(yī)生確認家族過敏的程度。囑咐家長使用中要注意仔細觀察21.11.202227兒童藥學服務過敏史和不良反應史22.11.202293兒童藥學服務1天3次，成人通常和早中晚3頓飯聯(lián)系在一起，睡前1次和睡眠聯(lián)系在一起用藥新生兒和乳兒喂養(yǎng)的次數(shù)、內容都不一樣，睡眠不僅夜間、白天也有學齡兒童雖可以服用片劑或膠囊，但個體情況也不一樣，2歲左右是味覺敏感期家長缺少喂服散劑等的經驗21.11.202228兒童藥學服務1天3次，成人通常和早中22.11.202294兒童藥學服務藥品名應包括藥名，劑型，規(guī)格等3個要素

—一定要確認

—規(guī)格不同可發(fā)生嚴重差錯不同的復方制劑中含有相同的成分同名異物、異物同名、系列命名法還要注意藥品添加劑的成分如有不耐受乳糖者,要注意用乳糖做賦形劑的藥品21.11.202229兒童藥學服務藥品名應包括藥名，劑型，22.11.202295兒童藥學服務9歲女孩小敏感冒發(fā)熱后厭食，就診檢查：肝功異常擬診為“肝炎”，但血清病毒指標皆為陰性經治療與休息半月后，肝功恢復正常，癥狀消失追問后得知：患兒在感冒發(fā)熱期間醫(yī)生給服對乙酰氨基酚退熱，又給服泰諾感冒片（含對乙酰氨基酚/偽麻黃堿/右美沙芬/氯苯那敏）；家人又給患兒加服VC銀翹片（含對乙酰氨基酚/維C/金銀花/連翹/桔梗）。數(shù)個藥品都含有對乙酰氨基酚，導致用藥過量遂診斷為藥物性肝損害

21.11.202230兒童藥學服務9歲女孩小敏感冒發(fā)熱22.11.202296兒童藥學服務

病例

女13歲Ⅰ型糖尿病8年3月前因血糖控制不住住院治療，改用胰島素泵控制血糖。經過監(jiān)測血糖及調整胰島素泵入的基礎率和餐前量，血糖控制平穩(wěn)出院，出院時每日胰島素總量36.8IU。因出院前剛在胰島素泵內裝入新的胰島素，所以沒有額外帶藥。兩周后患者卻因出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐至急癥就診。21.11.202231兒童藥學服務病例女13歲22.11.202297兒童藥學服務

查尿酮體陽性，血氣偏酸，診為“糖尿病酮癥酸中毒”，經過初步處理后再次入院治療入院后立即大量靜脈補充生理鹽水，用小劑量胰島素靜脈輸注，患者惡心、嘔吐癥狀逐漸緩解，次日晨可進流食，復查尿酮體陰性檢查患者所用胰島素泵工作完全正常21.11.202232兒童藥學服務查尿酮體陽性，22.11.202298兒童藥學服務

經詳細追問病史，得知患者父母均在國外，患者長期與爺爺奶奶一起生活，有關取藥等醫(yī)療問題均由爺爺負責。前次出院后胰島素泵一直工作正常，五天前因胰島素用完而更換了胰島素。于是讓爺爺找出本次更換后的胰島素的包裝，發(fā)現(xiàn)是瓶裝諾和靈R（400IU/10ml），遂將泵內殘存胰島素棄去，更換為諾和靈R筆芯內的胰島素（300U/3ml），血糖控制平穩(wěn)，很快出院。21.11.202233兒童藥學服務經詳細追問病史，得知患22.11.202299兒童藥學服務處方中的問題若要與醫(yī)生聯(lián)系時,應對家長說明,以消除不安和過敏因果關系尚不明確的藥品,要囑咐家長注意對患兒的觀察。患者假如出現(xiàn)癥狀,醫(yī)生和藥師要商量，并予以說明21.11.202234兒童藥學服務處方中的問題若要與醫(yī)生聯(lián)22.11.2022100兒童藥學服務有在多科或多家醫(yī)院就診的可能

如中耳炎在五官科，水皰疹在皮科，感冒在兒科分別，有可能都開了抗過敏藥。還要確認同時服用的多種藥物，有無相互作用和重復用藥和食物的相互作用四環(huán)素族項下說和鈣鎂鋁鐵等金屬離子同服，能減少吸收，療效降低。應相隔2～4小時服用21.11.202235兒童藥學服務有在多科或多家醫(yī)院就診的22.11.2022101兒童藥學服務內服藥1/日相隔多少時間服藥（飯前、飯后），頓服藥什么情況（發(fā)燒、頭痛）服藥，都要確認外用藥一天幾次，什么地方使用；點眼是右、左、雙眼處方用量是否正確計量換算式

小兒用量＝（年齡×4＋20/100）×成人劑量21.11.202236兒童藥學服務內服藥1/日相隔多22.11.2022102兒童藥學服務藥師在聯(lián)系前先要對疑問點進行整理

什么問題？根據(jù)什么？藥師如何考慮？方法：

—患者、藥師、護士找醫(yī)生問，專人；

—電話，提示傳單問題由患者問醫(yī)生，患者會產生不安疑問內容、要點要簡潔明了，別含糊結果要向患者說明。消除患者的不安，不信任等顧慮21.11.202237兒童藥學服務藥師在聯(lián)系前先要對疑問點22.11.2022103

問題處方由專人處理21.11.20223822.11.2022104兒童藥學服務21.11.202239兒童藥學服務22.11.2022105兒童藥學服務21.11.202240兒童藥學服務22.11.2022106專人與臨床聯(lián)系兒童藥學服務21.11.202241專人與臨床聯(lián)系兒童藥學服務22.11.2022107兒童藥學服務21.11.202242兒童藥學服務22.11.2022108兒童藥學服務調劑設計：閱讀處方和藥歷，確定調劑具體方法調劑要點

—數(shù)種散劑一起分包時，如有粒子較大的散劑或顆粒應在乳缽中混勻，檢查核對稱量的順序，分包機

—核對散劑、糖漿劑的劑量，決定采用的賦形劑或稀釋劑

—確認有無相互作用的藥品。如有或可能有，應分別調劑

—如有片劑粉碎的要求，應確認是否可以粉碎

—如有幾種分包的散劑，檢查包裝是否易于區(qū)分21.11.202243兒童藥學服務調劑設計：閱讀處方和藥歷22.11.2022109兒童藥學服務對處方、調劑的藥品、藥袋書寫、藥歷、稱量紀錄等逐項予以確認

—散劑和糖漿劑一旦調配好，各成分的量就很難確認。應在處方欄外或專用紀錄紙上做稱量紀錄。還可使用散劑審查系統(tǒng)

—確認有無分包誤差和沒有異物混入21.11.202244兒童藥學服務對處方、調劑的藥品、藥袋22.11.2022110兒童藥學服務“正確使用藥品”,“藥品知識”,“依從性”,“藥品信息”都是用藥交代的關鍵詞根據(jù)具體情況，如允許時間的長短，要點明確，予以說明如果是對家長進行交代，也可在患者（兒童）可以理解的范圍內加以說明和確認對兒童交代時間要短,要抓住要點使家長回家后,能很好理解醫(yī)生和藥師有關處方藥品的說明,保證安全、有效用藥要采取復述等適當方法，檢查是否真正掌握21.11.202245兒童藥學服務“正確使用藥品”,“藥22.11.2022111與患者溝通

處方審核藥品名是否正確有無兒童注意事項患者信息溝通有無相互作用劑型是否適宜用法用量↓↓與處方醫(yī)生聯(lián)系

←↓處方調劑處方受理與處方醫(yī)生聯(lián)系處方調劑21.11.202246與患者溝通處方審核↓22.11.2022112設定溝通的目的通過信息分類和整理，理清思路，選擇重點話題與患者展開交流，有效的利用時間加深患者對藥物的理解提高患者服藥的依從性及時發(fā)現(xiàn)并防止藥物相關問題的出現(xiàn)21.11.202247設定溝通的目的通過信息分類和整理，理22.11.2022113與患者對話開放式提問封閉式提問讓患者（患兒或家長）說話，從中藥師可以收集相關信息，以便向患者提供相應的藥物信息21.11.202248與患者對話開放式提問讓患者（患兒或家22.11.2022114開放式提問“哪里不舒服？”“覺得哪兒不好？”“現(xiàn)在情況怎么樣？”

優(yōu)點：患者是主動的，可以把自己最擔心的話題拿出來自由訴說，對于患者來說，是一種極大的滿足缺點：避免患者說起來沒完沒了,需要控制掌握節(jié)奏21.11.202249開放式提問“哪里不舒服？”優(yōu)點：患22.11.2022115

誰、什么、什么時候、在哪兒、為什么以及如何

開放式提問的5個問題這種提問方式不會讓患者輕易的回答“是”或“否”，可以促使患者多說話藥師除可以獲得想要問到的信息外，患者可能還會提供其他方面的信息，而這些信息屬于額外的附加的。21.11.202250誰、什么、什么時候、在哪兒22.11.2022116封閉式提問患者對于這類問題可以回答“是”或“不是”，如果還想擴大話題，可以再追加選擇項提問，類似“………是嗎？”

優(yōu)點：收集患者信息來說是非常有效缺點：患者回答起來，感到不能想說什么就說什么，可能覺得不是很滿足

21.11.202251封閉式提問患者對于這類問題可以回答“22.11.2022117患者：3歲、女孩。感冒發(fā)燒，母親帶來醫(yī)院就診。背景：醫(yī)生開的處方是：抗生素干糖漿、止咳藥和祛痰藥。由于藥物劑型都為粉末（散、顆粒劑型），藥師向母親確認小孩是否能夠服用粉劑

案例分析：21.11.202252患者：3歲、女孩。感冒發(fā)燒，母親帶來22.11.2022118藥師：小孩能服用粉劑吧？患者的母親：能，沒問題。

藥師開頭的提問“小孩能服用粉劑吧”，這句話是一種封閉方式的提問從患者家屬的答案來看，藥師得到的信息是“小孩可以服用粉劑。但得到的信息也就僅此一條當然，藥師和患者家屬的交流也就到此結束了

分析：對話：封閉式21.11.202253藥師：小孩能服用粉劑吧？22.11.2022119藥師：小孩一般怎樣服用粉劑的藥物呢？患者的母親：我這個小孩喜歡喝牛奶，平時把藥粉加到牛奶中喝。如果只沖藥粉的話，孩子嫌味道不好，不肯喝。不過，用牛奶服藥，不知道行不行，您說呢？可以吧？對話：開放式21.11.202254藥師：小孩一22.11.2022120兒童藥學服務藥師得到的信息