41/42醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系及評價考核研究綜合報告醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系及評價考核研究課題組二OO二年一月十五日醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系及評價考核研究摘要醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系及評價考核研究課題組課題組成員：胡善聯(lián)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陸大經(jīng) 上海市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會李國紅 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院孫荇 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院嚴(yán)伯榮 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院卞正鵬 上海市衛(wèi)生局張居正 上海市第一人民醫(yī)院王戈紅 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倪君文 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院二OO二年一月十五日[摘要]為客觀、公正地考核醫(yī)院的整體績效，制定有效的績效評價指標(biāo)體系，了解醫(yī)院面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，從而提高醫(yī)院的工作效率，增強(qiáng)醫(yī)院的綜合競爭力，本研究首先利用現(xiàn)場調(diào)查法和專家咨詢法對醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系進(jìn)行了研究。從上海市三個醫(yī)科大學(xué)（復(fù)旦大學(xué)、上海第二醫(yī)科大學(xué)和上海中醫(yī)藥大學(xué)）所屬三級醫(yī)院和上海市屬三級醫(yī)院中隨機(jī)抽取一所醫(yī)院作為此次調(diào)查的醫(yī)院。通過兩輪專家評議，本著科學(xué)、靈敏、有用、獨立的原則，從業(yè)務(wù)水平、經(jīng)營狀況和病人中意度三個方面共32個指標(biāo)對醫(yī)院的績效進(jìn)行評價，其中，業(yè)務(wù)水平包括：醫(yī)療、預(yù)防、教育和科研。對三個方面分不給出一定的權(quán)重，用定量方法求出調(diào)查醫(yī)院指標(biāo)數(shù)據(jù)的均值，依照均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差求出各指標(biāo)的可信限，結(jié)合指標(biāo)的性質(zhì)，分不給予所調(diào)查指標(biāo)數(shù)據(jù)一定的級不，然后依照一級指標(biāo)的權(quán)重和二級指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)分值求出綜合得分，以此為基礎(chǔ)對各醫(yī)院績效進(jìn)行評價。并使用定性方法對研究方法和指標(biāo)體系進(jìn)行了驗證。結(jié)果表明，計算方法具有穩(wěn)定性和可靠性，并由于評價指標(biāo)的收集簡單、易行，也講明了評價指標(biāo)體系具有可操作性。利用研究的方法體系對上海市市級十所綜合性醫(yī)院、上海市區(qū)中心醫(yī)院和街道醫(yī)院的要緊指標(biāo)進(jìn)行了分析，并提出星級醫(yī)院評審的觀點。在原有三級醫(yī)療服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院的工作績效設(shè)立一定的指標(biāo)考核體系，依照績效得分定出不同的星級，形成以質(zhì)量取勝，以績效為先的局面，使低星級醫(yī)院以質(zhì)量為基礎(chǔ)，以整體績效為目標(biāo)力爭高星級，關(guān)于未達(dá)星級標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院由上級主管部門對其嚴(yán)密監(jiān)控，限期改正。利用星級評審，以評促改，切實保障患者的權(quán)益。其次結(jié)合世界衛(wèi)生組織在2000年世界衛(wèi)生報告中對衛(wèi)生系統(tǒng)整體進(jìn)行評價所采納的衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性對上海市情況進(jìn)行了調(diào)查，考察了門診和住院病人對衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的認(rèn)識。反應(yīng)性與我們把病人的中意度作為對醫(yī)院服務(wù)進(jìn)行評價不同。病人的中意度是依據(jù)感受到的績效與期望之間的差距而做出的一種相對推斷。而反應(yīng)性因素包括了尊重、自主性、保密、及時的關(guān)注、最差不多環(huán)境的質(zhì)量，選擇和支持，以及交流等。本次調(diào)查發(fā)覺，多數(shù)病人認(rèn)為有治療自主權(quán)，選擇大夫或護(hù)士的比例也在增加。講明病人對自己權(quán)利認(rèn)識的提高，也體現(xiàn)了衛(wèi)生系統(tǒng)對病人的尊重程度的增強(qiáng)。多數(shù)病人會把個人隱私無保留地向大夫陳述，并能得到醫(yī)務(wù)人員對病情的合理解釋。講明上海市衛(wèi)生系統(tǒng)改革注重病人的反應(yīng)性，取得了較好的效果。前言改革開放以來，隨著我國經(jīng)濟(jì)體制的改革，我國的衛(wèi)生事業(yè)也在籌資、治理等方面作了相應(yīng)的改革。一方面醫(yī)療保障制度逐步實行社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合，并覆蓋全體勞動者，另一方面衛(wèi)生服務(wù)體制也在改革，包括組織、經(jīng)營治理、服務(wù)方式和內(nèi)容等方面。對醫(yī)院來講，既要面對醫(yī)院改制轉(zhuǎn)型的改革，也要適應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)體制和醫(yī)療保障制度改革。醫(yī)院作為整個衛(wèi)生行業(yè)的主體，為謀求生存和進(jìn)展，主動或被動地調(diào)整組織結(jié)構(gòu)、組織策略等，取得了積極的成果。然而也應(yīng)該看到，同時存在著如技術(shù)效率和配置效率低下，對消費(fèi)者的反應(yīng)性差等問題，并不同程度地阻礙著質(zhì)量和公平。WHO在2000年世界衛(wèi)生報告中，使用健康結(jié)果、反應(yīng)性和籌資的公平性來評價衛(wèi)生系統(tǒng)的績效，并對衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)該具有的四個要緊功能進(jìn)行了詳細(xì)闡述，既治理、籌資、提供服務(wù)及籌措資源。醫(yī)院是衛(wèi)生系統(tǒng)的主體，也是實施醫(yī)療救治、保證人民健康水平的要緊客體，同樣，醫(yī)院也是衛(wèi)生系統(tǒng)四個要緊功能的承擔(dān)者。如何客觀、公正地考核醫(yī)院的整體績效，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，按Donabedian評價理論從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三方面利用適當(dāng)?shù)目己酥笜?biāo)對醫(yī)院績效進(jìn)行評價，是相關(guān)研究者一直致力于解決的問題。非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院的劃分、中國加入WTO等都對以后公立醫(yī)院的進(jìn)展有著不同程度的沖擊。適當(dāng)評價醫(yī)院的工作績效，能夠了解醫(yī)院面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，從而提高醫(yī)院的工作效率，增強(qiáng)醫(yī)院的綜合競爭力。本著如此的思路，我們從兩方面開展了研究。首先利用現(xiàn)場調(diào)查法和專家咨詢法對醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系進(jìn)行了研究，其次結(jié)合WHO衛(wèi)生系統(tǒng)評價概念和方法，從門診和住院病人兩方面考察了對衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的認(rèn)識。一、醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系方面（一）資料來源：從上海市三個醫(yī)科大學(xué)（復(fù)旦大學(xué)、上海第二醫(yī)科大學(xué)和上海中醫(yī)藥大學(xué)）所屬三級醫(yī)院和上海市屬三級醫(yī)院中隨機(jī)抽取一所醫(yī)院作為此次調(diào)查的醫(yī)院，以檢驗指標(biāo)的可行性和可靠性。通過兩輪專家評議，從業(yè)務(wù)水平、經(jīng)營狀況和病人中意度三個方面共32個指標(biāo)對醫(yī)院的績效進(jìn)行評價，其中，業(yè)務(wù)水平包括：醫(yī)療、預(yù)防、教育和科研。對三個方面分不給出一定的權(quán)重，求出調(diào)查醫(yī)院指標(biāo)數(shù)據(jù)的均值，依照均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差求出各指標(biāo)的可信限，結(jié)合指標(biāo)的性質(zhì)，分不給予所調(diào)查指標(biāo)數(shù)據(jù)一定的級不，然后依照一級指標(biāo)的權(quán)重和二級指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)分值求出分?jǐn)?shù)，其總和即綜合得分。（二）研究方法：2.1設(shè)立評價指標(biāo)的原則2.11、科學(xué)：每一項指標(biāo)的設(shè)立都應(yīng)建立在充分的論證和調(diào)研，并對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行周密、細(xì)致的統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上。2.12、靈敏：指標(biāo)的評價效果要靈敏。指標(biāo)值應(yīng)有一定的波動范圍。假如一個指標(biāo)值在各醫(yī)療單位、各年份間均無大的變化，則該指標(biāo)在評價中所起的作用就專門小。2.13、有用：指標(biāo)在實際應(yīng)用中應(yīng)力求簡明，可操作性強(qiáng)。2.14、獨立：即選入指標(biāo)體系的各項指標(biāo)的含義和用途相互不能代替。選擇反映信息多、能最恰當(dāng)?shù)胤从衬繕?biāo)工作特點和完成程度的指標(biāo)。2.2確定評價指標(biāo)，求出各指標(biāo)均值首先從醫(yī)院工作效率、消耗、醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營狀況等方面經(jīng)專家咨詢選出代表指標(biāo)。效率指標(biāo)包括：平均住院日，床位使用率，病床周轉(zhuǎn)率，每大夫年門診人次，人均業(yè)務(wù)工作量等；消耗指標(biāo)包括：平均每門診人次費(fèi)用，平均每住院病人費(fèi)用，藥費(fèi)占醫(yī)療收入的比例，萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出等；質(zhì)量指標(biāo)包括：院內(nèi)感染發(fā)生率，術(shù)后感染率，入院三日確診率，出入院診斷符合率，危重病人搶救成功率，基礎(chǔ)護(hù)理合格率，治愈率，大夫占衛(wèi)技人員比例，醫(yī)護(hù)比等；醫(yī)院經(jīng)營狀況指標(biāo)包括：人均業(yè)務(wù)收入，人均人員經(jīng)費(fèi)，人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比，業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比，資產(chǎn)負(fù)債率，藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)等。醫(yī)院的整體績效的提高與醫(yī)院對人力資源的重視程度關(guān)系緊密，而且本身也承擔(dān)著教育和預(yù)防任務(wù)，因此指標(biāo)同時包括預(yù)防、教育和科研項目。由于群體的預(yù)防任務(wù)要緊有社區(qū)承擔(dān)，醫(yī)院著重于院內(nèi)預(yù)防。從醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)營狀況和以病人為中心三個方面，依照調(diào)查醫(yī)院的數(shù)據(jù)，給予意義重大或三年內(nèi)有明顯變化的指標(biāo)較高的權(quán)重，進(jìn)行計算。表1：醫(yī)院績效評價指標(biāo)均值行次評價指標(biāo)1998年1999年2000年1大夫占衛(wèi)技人員比0.46310.47180.47112醫(yī)護(hù)比0.25280.25950.30243每大夫年門診人次數(shù)1407.091627.514545.324每大夫年住院人次數(shù)27.3829.4731.885人均業(yè)務(wù)工作量302.89335.5373.26每床日門診比0.38620.35730.24957病床使用率92.8298.7797.898病床周轉(zhuǎn)率17.4717.8118.709平均住院日19.9519.7319.0310入院三日確診率96.2597.4196.0911出院與入院診斷符合率99.3999.0699.2612危重病人搶救成功率79.0086.7581.0213院內(nèi)感染發(fā)生率3.643.633.9114術(shù)后感染率0.310.3550.2915基礎(chǔ)護(hù)理合格率98.0099.6799.3316治愈率0.35870.32800.331717參加各類培訓(xùn)人數(shù)占職工總數(shù)比0.59160.58900.637118人均帶教進(jìn)修大夫人次數(shù)0.08910.08710.08919人均帶教實習(xí)學(xué)生人次數(shù)0.73690.71770.7420人均發(fā)表論文數(shù)0.17380.18490.226421人均申請課題數(shù)0.05140.04140.038722人均業(yè)務(wù)收入163460.62173980.97216643.3923人均人員經(jīng)費(fèi)36244.0949770.3252365.6424均次門診醫(yī)藥費(fèi)116.23116.15108.9525均次住院醫(yī)藥費(fèi)4200.504497.914818.2626均次住院病人費(fèi)用2952.263190.513205.5127藥品占業(yè)務(wù)收入百分比0.53540.525780.538628萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出1744.671806.011890.7029人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比0.25180.30510.259030業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比0.88980.92580.938931資產(chǎn)負(fù)債率0.34420.34240.151632藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)（年末藥品庫存金額/藥品費(fèi)）*36034.7541.5134.58從表1可知，每大夫年門診人次數(shù)增長明顯，2000年由于醫(yī)保政策的出臺，導(dǎo)致醫(yī)院門診人次的大幅增長，而且一直以來門診人次也作為衡量醫(yī)院工作效率的指標(biāo)之一。每大夫年住院人次數(shù)，人均業(yè)務(wù)工作量，每床日門診比，人均業(yè)務(wù)收入，均次住院醫(yī)藥費(fèi)，業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比等三年中均有不同程度的增長，而資產(chǎn)負(fù)債率有下降趨勢。以此為依據(jù)，結(jié)合實踐經(jīng)驗，經(jīng)專家評議認(rèn)為各指標(biāo)的權(quán)重如下。2.3一級指標(biāo)權(quán)重和二級指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分表2一級指標(biāo)權(quán)重和二級指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分行次(i)評價指標(biāo)(x)標(biāo)準(zhǔn)分(y)業(yè)務(wù)水平（60）醫(yī)療（45）1大夫占衛(wèi)技人員比22醫(yī)護(hù)比23平均每大夫門診人次數(shù)54平均每大夫住院人次數(shù)35人均業(yè)務(wù)工作量46每床日門診比27病床使用率28病床周轉(zhuǎn)率39平均住院日510入院三日確診率311出院與入院診斷符合率312危重病人搶救成功率413基礎(chǔ)護(hù)理合格率514治愈率2預(yù)防（5）15院內(nèi)感染發(fā)生率2.516術(shù)后感染率2.5教育（5）17參加各類培訓(xùn)人數(shù)占職工總數(shù)比318帶教進(jìn)修大夫人次數(shù)119帶教實習(xí)學(xué)生人次數(shù)1科研（5）20發(fā)表論文數(shù)2.521申請課題數(shù)2.5經(jīng)營狀況（30）22人均業(yè)務(wù)收入223人均人員經(jīng)費(fèi)124均次門診醫(yī)藥費(fèi)425均次住院病人費(fèi)用426均次住院醫(yī)藥費(fèi)327藥品占業(yè)務(wù)收入百分比428萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出129人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比230業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比531資產(chǎn)負(fù)債率332藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)（年末藥品庫存金額/藥品費(fèi)）*3601病人中意度（10）醫(yī)院每年調(diào)查的病人中意度指標(biāo)102.4計算公式（1）可信限范圍為：X±S求出調(diào)查醫(yī)院的指標(biāo)均值后，以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差求出各指標(biāo)的可信限，依照指標(biāo)的性質(zhì)定出數(shù)據(jù)級不。正向指標(biāo)：如X﹥X+S，則Wx=A，X-S﹤X﹤X+S，則Wx=BX﹤X-S，則Wx=C反向指標(biāo)：如X﹤X-S，則Wx=AX-S﹤X﹤X+S，則Wx=BX﹥X+S，則Wx=CA：B：C=1：0.8：0.6（2）依照各指標(biāo)的權(quán)重和所處級不計算分值，并得出總分Z。其中，Wxi為I行X指標(biāo)的級不，Yi為各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)分。（3）分析各醫(yī)院總體績效。2.5數(shù)據(jù)處理用Epiinfo建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和邏輯校對。用SAS6.12進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。（三）評價結(jié)果從表2可知，C醫(yī)院連續(xù)三年綜合得分均居于首位，由于使用的是同期均值，三年中數(shù)值變化不大，講明了計算方法的穩(wěn)定性。由于評價指標(biāo)的收集簡單、易行，講明評價體系具有可操作性。表2定量分析分年度各醫(yī)院的綜合得分醫(yī)院1998年1999年2000年A80.4281.6479.72B8076.5877.80C87.488.9085.36D80.3680.6681.90（四）方法驗證和推廣以上我們采納定量方法對所調(diào)查的四所市三級綜合醫(yī)院進(jìn)行了分析，分析了方法的可行性，為了驗證方法的可靠性，我們采納定性的方法對以上結(jié)果進(jìn)行驗證。4.1、分類方法首先求出各指標(biāo)的中位數(shù)、25百分位數(shù)和75百分位數(shù)，依照正向指標(biāo)或反項指標(biāo)確定所研究指標(biāo)的級不。正向指標(biāo)大于75百分位數(shù)或負(fù)向指標(biāo)小于25百分位數(shù)，則Wx=A正向和負(fù)向指標(biāo)界于25百分位數(shù)和75百分位數(shù)之間，則Wx=B正向指標(biāo)小于25百分位數(shù)或負(fù)向指標(biāo)大于75百分位數(shù)，則Wx=CA：B：C=1：0.8：0.64.2、計算綜合得分，公式同上，結(jié)果如下：表3定性分析分年度各醫(yī)院的綜合得分醫(yī)院1998年1999年2000年A81.3280.5679.46B75.1477.8276.94C84.2885.2682.34D80.6681.3481.46表3的結(jié)果驗證了方法的可靠性，由于樣本量較小，變量之間的變異程度較大，用定量方法求出的標(biāo)準(zhǔn)差相對會較大，用百分位數(shù)法能夠?qū)ｉT好地解決那個問題。結(jié)果也表明，盡管所得數(shù)值與定量方法不同，但總體趨勢相同。講明了方法的可重復(fù)性。經(jīng)指標(biāo)評價可知，三年中四所三級綜合醫(yī)院的績效總得分均以C醫(yī)院為高，B醫(yī)院為低，A、B兩所醫(yī)院的綜合得分互有高低，經(jīng)求證得到了所調(diào)查醫(yī)院的認(rèn)可。其中，C醫(yī)院是一所中醫(yī)醫(yī)院，由于醫(yī)院的性質(zhì)導(dǎo)致了平均住院日較長、藥費(fèi)占門診或住院醫(yī)藥費(fèi)的比例較高等，直接導(dǎo)致了綜合評分的下降，也由此進(jìn)一步認(rèn)定指標(biāo)和計算方法的可靠性和可行性。4.3、方法推廣應(yīng)用利用以上方法對上海市市級十所綜合性醫(yī)院、上海市區(qū)中心醫(yī)院和街道醫(yī)院的要緊指標(biāo)進(jìn)行分析。使用指標(biāo)有：資產(chǎn)負(fù)債率，醫(yī)療收入與支出的比，藥品收入占醫(yī)療收入的比重，人均醫(yī)療收入，每住院床日醫(yī)療費(fèi)用，每門診醫(yī)療費(fèi)，平均住院日，病床使用率，人均業(yè)務(wù)工作量共9項。數(shù)據(jù)資料來源于上海市衛(wèi)生局財務(wù)處和上海市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會編制的上海市衛(wèi)生事業(yè)要緊經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分類匯編。4.31、上海市級十所綜合性醫(yī)院情況1、1998、1999、2000年上海市級十所綜合性醫(yī)院各類指標(biāo)情況表4、1998、1999、2000年上海市級十所綜合性醫(yī)院綜合得分及星級醫(yī)院1998年星級1999年星級2000年星級SY17**17**19***SL18**19***22***ZS20***22***17**HS17**19***16*RJ19***18**17**XH18**19***23***SY16*1418**JY17**17**16*LH19***19***16*SG18**1516*此次使用的9項指標(biāo)，以25百分位和75百分位求出指標(biāo)得分，依照指標(biāo)的性質(zhì)（正向或負(fù)向）得出指標(biāo)的級不，分不為1、2、3。消除指標(biāo)權(quán)重的阻礙，指標(biāo)總分值應(yīng)在9—27之間，平均數(shù)（中位數(shù)）為18。假如以均數(shù)±1來確定可信限范圍的話，以指標(biāo)總得分在19分及以上者，為三星級指標(biāo)總得分在17、18分者，為二星級指標(biāo)總得分在16分者，為一星級指標(biāo)總得分在15分及以下者，無星級從表4可知，1998年取得三星級的醫(yī)院有3所，1999年有5所，2000年有3所。值得注意的是1999年有2所醫(yī)院指標(biāo)總得分在16分以下，達(dá)不到星級分值，究其緣故，是因為這2所醫(yī)院的每門診人次費(fèi)用和每住院床日費(fèi)用高于所有三級綜合醫(yī)院的75百分位數(shù)，而SY醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率過高和床位使用率過低，SG醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療收入的比例過高，同時平均住院日過長，導(dǎo)致了這2所醫(yī)院指標(biāo)總得分在16分以下，達(dá)不到星級標(biāo)準(zhǔn)。2000年這2所醫(yī)院在平均住院日和每住院床日費(fèi)用上有所改進(jìn)，達(dá)到了一星級標(biāo)準(zhǔn)。4.32、上海市區(qū)中心醫(yī)院情況表5、1999、2000年上海市中心醫(yī)院各類指標(biāo)情況醫(yī)院1999年星級2000年星級S11314S221***18**S31312S41115S518**17**S621***18**S720***20***S817**16*S921***23***S1016*15S1116*14S1218**19***S1317**17**S1419***20***S1521***19***S1621***22***S1720***22***S1816*19***S1920***19***S2023***21***從表5可知，S1，S3，S4，S10，S11這5所區(qū)中心醫(yī)院指標(biāo)總得分在16分或以下，講明依照此次的評價指標(biāo)，這5所醫(yī)院的綜合績效較差，需引起有關(guān)部門的緊密注意。4.33、上海市街道醫(yī)院情況（以區(qū)為單位）表6、1999、2000年上海市街道醫(yī)院各類指標(biāo)情況1999年星級2000年星級F1910F211F316*13F422***21***F51516*F618**18**F724***20***F816*19***F919***17**F1022***22***F1120***22***F1219***15F1324***23***F1417**17**14所街道醫(yī)院指標(biāo)得分相差懸殊，兩年中各有3到4所醫(yī)院分值過低達(dá)不到星級要求，從指標(biāo)數(shù)值上看，這些醫(yī)院各項指標(biāo)均達(dá)不到要求，應(yīng)限期整改。同時也應(yīng)看到，有些醫(yī)院兩年之間指標(biāo)總得分差不專門大。如F12醫(yī)院，1999年為三星級，2000年達(dá)不到星級標(biāo)準(zhǔn)，其中，平均住院日達(dá)140天，應(yīng)從中找到緣故。4.34、分析我國在打算經(jīng)濟(jì)體制下推行的三級醫(yī)療服務(wù)模式，差不多對各大中都市衛(wèi)生資源配置提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。究其緣故，一是我國大中都市人口密集、醫(yī)院的服務(wù)半徑小，在市場經(jīng)濟(jì)沖擊下，病人就醫(yī)的選擇不再按打算分流，尤其隨醫(yī)療保險政策的實施，病人可自由選擇醫(yī)院就醫(yī)。各自為政的醫(yī)院建設(shè)，帶來了衛(wèi)生資源重復(fù)配置的白費(fèi)問題；二是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的服務(wù)重心下移，預(yù)防醫(yī)學(xué)和差不多醫(yī)療朝社區(qū)進(jìn)展。這些都對不同級不醫(yī)院的進(jìn)展帶來了新的思維方向。英國國家保衛(wèi)者雜志2001年9月公布了醫(yī)院星級評審的結(jié)果[1]。為了在國家衛(wèi)生機(jī)關(guān)開展“企業(yè)文化”，英國衛(wèi)生部按照21項指標(biāo)，其中包括9項關(guān)鍵指標(biāo)，對173家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打分。35家達(dá)到三星級標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不受白宮操縱，有自由獎勵職員和開展新技術(shù)服務(wù)公司的權(quán)利，而12家無星級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會受到國家衛(wèi)生機(jī)關(guān)現(xiàn)代化處的嚴(yán)密監(jiān)視，并限期3個月迅速改正，否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首席執(zhí)行官將被解除職務(wù)。這關(guān)于我們也是一種專門好的啟發(fā)。假如我們在原有三級醫(yī)療服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院的工作績效有一定的指標(biāo)考核體系，依照績效得分定出不同的星級，形成以質(zhì)量取勝，以績效為先的局面，使低星級醫(yī)院以質(zhì)量為基礎(chǔ)，以整體績效為目標(biāo)力爭高星級，關(guān)于未達(dá)星級標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院由上級主管部門對其嚴(yán)密監(jiān)視，限期改正。利用星級評審，以評促改，相信一定會對醫(yī)院的進(jìn)展有益，切實保障患者的權(quán)益。二、病人反應(yīng)性分析方面WHO在2000年世界衛(wèi)生報告中，利用健康結(jié)果、反應(yīng)性和籌資公平性對各國家衛(wèi)生系統(tǒng)的績效進(jìn)行了評價，并據(jù)此對世界各國的衛(wèi)生績效進(jìn)行了排序，中國由于籌資的公平性較差而被排在較后的位置，引起了國內(nèi)的廣泛關(guān)注。反應(yīng)性是衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)之一，也是績效評估框架的組成部分。反應(yīng)性確實是衛(wèi)生系統(tǒng)或某個機(jī)構(gòu)在運(yùn)行中能認(rèn)識，并設(shè)法適當(dāng)滿足個人的普遍、合理期望時所獲得的結(jié)果[2]。世界衛(wèi)生組織制定反應(yīng)性目標(biāo)的方式是考慮到居民與衛(wèi)生系統(tǒng)的相互作用，尤其重要的是當(dāng)衛(wèi)生系統(tǒng)與它所服務(wù)的病人打交道時應(yīng)該維護(hù)最差不多的人權(quán)。我國衛(wèi)生系統(tǒng)在進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制和醫(yī)療保健制度改革的同時，注重對病人最差不多人權(quán)的維護(hù)，使之適應(yīng)新世紀(jì)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范。病人作為醫(yī)療消費(fèi)的主體，也是評價衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的要緊個體，為了解作為消費(fèi)者的病人對反應(yīng)性的認(rèn)識，我們在上海市進(jìn)行了一次小規(guī)模的調(diào)查，期望能反映病人的主觀感受；嘗試完善適合我國的衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性指標(biāo)。通過對衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標(biāo)之一的反應(yīng)性的評估，我們也能夠了解改革后的上海市衛(wèi)生系統(tǒng)績效現(xiàn)狀，為更好地促進(jìn)衛(wèi)生改革的深入進(jìn)展提供借鑒。（一）、研究方法與資料來源1.1、資料來源和收集方法依照醫(yī)院的性質(zhì)和功能不同，分不選取上海市三級綜合醫(yī)院、二級區(qū)（縣）中心醫(yī)院、街道醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各一所作為典型調(diào)查的醫(yī)院，對當(dāng)日在門診各科候診的單號病人和病房各科的單號住院病人進(jìn)行面對面問卷調(diào)查，共調(diào)查門診病人219人，住院病人224人。調(diào)查內(nèi)容涉及病人的差不多人口學(xué)特征，和及時性、選擇性、對個人的尊重等反應(yīng)性問題。1.2分析方法數(shù)據(jù)采納Epiinfo輸入并邏輯校對，采納SAS6.12進(jìn)行分析。（二）研究結(jié)果2.1差不多情況本次共調(diào)查219位門診病人，224位住院病人。調(diào)查對象的年齡、文化程度情況見表7和表8。表7調(diào)查對象的年齡分布門診住院例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）<356831.13113.835-5911753.413058.0>603415.56328.1總計219100224100*χ2=23.13，P=0.000表8調(diào)查對象的文化程度分布門診住院例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）初中及以下6931.59442.0高中（中專）8036.57734.4大專及以上7032.05323.7總計219100224100χ2=6.19，P=0.045從門診和住院病人的特征分布來看，住院病人中60歲以上所占比例高于門診病人，35歲以下人群所占比例又低于門診病人；住院病人中文化程度以初中及以下者居多，所占比例高于門診病人；又了解到60歲以上的住院病人65%只有初中及以下文化程度。享受醫(yī)療保障形式門診和住院病人分布相似，以參加醫(yī)療保險或合作醫(yī)療的人群為多，自費(fèi)所占比例較小。住院治療的應(yīng)是年齡相對較大、病情嚴(yán)峻的人群，與我們的調(diào)查相符。2.2、就醫(yī)可及性2.21、門診步行到離家最近的醫(yī)院只需5-30分鐘的門診病人占79.5%，60分鐘以上的只占5.5%。講明了上海市就醫(yī)可及性較好。大部分病人（47.9%）近一年到醫(yī)院看病的次數(shù)在4次以下。71.7%的門診病人認(rèn)為能夠方便地從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息。在認(rèn)為從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息不方便或特不不方便的人群中，多數(shù)為初中及以下文化程度（46.8%，P=0.008）。大多數(shù)（79.5%）的門診病人認(rèn)為門診看病方便或特不方便。假如細(xì)分掛號、取藥、等候檢查和等候就醫(yī)的時刻，認(rèn)為門診流程的各環(huán)節(jié)時刻不長的占多數(shù)，但認(rèn)為等候檢查和等候就醫(yī)時刻過長（超過1小時）的人數(shù)還在40%以上（表9）。表9門診病人對門診各環(huán)節(jié)等候時刻的反應(yīng)長（>1小時）不長（<1小時）例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）掛號排隊8137.013863.0取藥排隊6027.415972.6等候檢查9744.312255.7等候就醫(yī)10748.911251.1χ2=24.24，P=0.000進(jìn)一步分析發(fā)覺，個人享受的醫(yī)療保障形式與認(rèn)為等候就醫(yī)的時刻長短有關(guān)。從表4可見，80%的自費(fèi)病人認(rèn)為等候就醫(yī)時刻長，這可能是自費(fèi)病人多為外地疑難雜癥病人或老年人，對就醫(yī)信息了解較少，期望相對較高所致。這也能夠從不同年齡對門診就醫(yī)方便程度的反應(yīng)看出，60歲以上的門診病人有26.5%認(rèn)為門診就醫(yī)不方便（表11）。講明應(yīng)加強(qiáng)對老年人和外地求醫(yī)人員的信息提供和照顧。有29.4%的年輕人認(rèn)為門診就醫(yī)不方便，可能這部分人群的期望也較高。表10不同醫(yī)療保障形式的門診病人對等候就醫(yī)時刻的反應(yīng)醫(yī)療保障形式等候就醫(yī)時刻長總例數(shù)例數(shù)百分比(%)公費(fèi)、勞保753040.0醫(yī)療保險、合作醫(yī)療1044543.3自費(fèi)403280.0合計21910748.9χ2=19.18P=0.001表11不同年齡門診病人對門診就醫(yī)方便程度的反應(yīng)年齡門診就醫(yī)不方便總例數(shù)例數(shù)百分比（%）<35682029.435-591171613.7>6034926.5合計2194520.6χ2=7.39P=0.0252.22、住院半數(shù)以上（54.9%）的住院病人認(rèn)為能夠方便或特不方便地從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息。表12所示，隨年齡增加，認(rèn)為從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息不方便的比例增加，文化程度較低的人群對獲得就醫(yī)信息的方便程度持不同的態(tài)度，幾乎各占一半；而大專及以上水平的人多數(shù)認(rèn)為可方便地獲得就醫(yī)信息，認(rèn)為不方便的僅占28.3%（表13）。表12住院病人年齡不同對能否方便獲得就醫(yī)信息的認(rèn)識年齡獲得就醫(yī)信息不方便總例數(shù)例數(shù)構(gòu)成比（%）<3531619.336-591305844.6>60633758.7總計22410145.1χ2=13.04P=0.001表13住院病人文化程度不同對能否方便獲得就醫(yī)信息的認(rèn)識文化程度獲得就醫(yī)信息不方便總例數(shù)例數(shù)構(gòu)成比（%）初中及以下944648.9高中（中專）774051.9大專及以上531528.3總計22410145.1χ2=8.058P=0.018住院病人中83.9%的人認(rèn)為住院就醫(yī)方便或特不方便，從拿到入院通知書1天以內(nèi)入院的有47.8%，8天以上的僅占13.4%，中位入院時刻為2天。享受不同醫(yī)療保障形式的人對住院是否方便的認(rèn)識也不同，有46.2%的自費(fèi)人群認(rèn)為住院不方便（P=0.001）。住院自付費(fèi)用不同，病人對住院方便程度的認(rèn)識也不同，自付醫(yī)療費(fèi)是月收入三倍以上的人認(rèn)為住院不方便的程度較高，占27.3%（P=0.003）。2.3自主權(quán)2.31、自由選擇大夫或護(hù)士就醫(yī)時47.5%的門診病人反映能夠自由選擇大夫或護(hù)士。不同人口學(xué)特征門診病人的反映無明顯差異。有38.8%的住院病人認(rèn)為能夠自由選擇大夫或護(hù)士。不同年齡的住院病人對自由選擇大夫或護(hù)士的反應(yīng)不同，年齡越大，認(rèn)為不能自由選擇大夫或護(hù)士的比例越高（P=0.001）。文化程度不同病人對自由選擇大夫或護(hù)士的反映也不同，有76.6%初中及以下的住院病人認(rèn)為不能自由選擇大夫或護(hù)士（P=0.001）。享受不同醫(yī)療保障制度的病人反映也不同，28.1%的公費(fèi)、勞保病人和25.5%的自費(fèi)病人認(rèn)為不能選擇大夫或護(hù)士（P=0.026）。在住院病人中，如以認(rèn)為能自由選擇大夫或護(hù)士的變量為1，不能為0，作Logistic回歸分析，結(jié)果表明（表14），年齡越大，認(rèn)為可自由選擇大夫或護(hù)士的人群越少，享受醫(yī)療保險或合作醫(yī)療的人群對大夫或護(hù)士的選擇程度較高，自付住院費(fèi)用比例越高的病人，認(rèn)為不能自由選擇大夫或護(hù)士的比例越高，與單因素分析的結(jié)果一致。表14住院病人對自由選擇大夫或護(hù)士反映的Logistic回歸分析變量可能參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤P值OR值年齡-0.03490.01110.0016*0.966文化程度0.31070.17190.07061.364公費(fèi)、勞保0.94590.86990.27692.575醫(yī)療保險、合作醫(yī)療0.88810.44070.0439*2.431自費(fèi)0.62040.34360.07101.860自付住院費(fèi)用比例-0.36340.17820.0415*0.695*P<0.052.32、治療自主權(quán)門診病人中65.3%的認(rèn)為有治療自主權(quán)，不同特征病人對治療自主權(quán)的反應(yīng)無明顯差異。有54.9%的住院病人認(rèn)為有治療自主權(quán)。35歲及以下的年輕人和60歲以上的老年人認(rèn)為無治療自主權(quán)的比例高（表15）。文化程度較低病人認(rèn)為治療自主權(quán)較少，差不有顯著性。表15不同年齡住院病人對治療自主權(quán)的反應(yīng)年齡無治療自主權(quán)例數(shù)構(gòu)成比（%）<351341.935-595038.5>603860.3總計10145.1χ2=8.33，P=0.016表16不同文化程度住院病人文化程度對治療自主權(quán)的反應(yīng)文化程度無治療自主權(quán)例數(shù)構(gòu)成比（%）初中及以下5053.2高中（中專）3545.6大專及以上1630.2總計10145.1χ2=7.25，P=0.0272.4、隱私68.5%的門診病人、59.4%的住院病人把個人隱私無保留的向大夫稱述，不同特征人群之間差不無顯著性。2.5、對目前醫(yī)院藥品收費(fèi)價格的看法門診病人中57.6%的人認(rèn)為醫(yī)院藥品的收費(fèi)價格合理或特不合理。51.3%自付比例大于10%的人認(rèn)為醫(yī)院藥品的收費(fèi)價格不合理，而自付比例小于10%的認(rèn)為醫(yī)院藥品收費(fèi)價格不合理的只有32.0%（P=0.004）。住院病人中63.9%的人認(rèn)為醫(yī)院藥品的收費(fèi)價格合理或特不合理。隨年齡增加，認(rèn)為醫(yī)院藥品的收費(fèi)價格不合理的比例上升（P=0.014）。2.6、對目前醫(yī)院檢查收費(fèi)價格的看法有54.8%的門診病人認(rèn)為醫(yī)院檢查的收費(fèi)合理或特不合理。在認(rèn)為醫(yī)院檢查的收費(fèi)不合理的人群中，以高中（中專）文化程度的人最多（44.4%），大專及以上的人只占24.2%（P=0.04）。自付比例越高（大于10%），越認(rèn)為醫(yī)院檢查收費(fèi)價格不合理（54.6%比34%，P=0.002）。有63.8%的住院病人認(rèn)為醫(yī)院檢查的收費(fèi)合理或特不合理。年齡越大，越認(rèn)為醫(yī)院檢查的收費(fèi)價格不合理（P=0.023）。自費(fèi)病人中57.7%的人認(rèn)為醫(yī)院檢查的收費(fèi)不合理，公費(fèi)、勞保病人只有30.3%（P=0.038）。自付醫(yī)療費(fèi)比例高的住院病人認(rèn)為醫(yī)院檢查收費(fèi)不合理的人較多（占47.0%，P=0.03）。2.7、對大夫的熟悉程度與大夫態(tài)度的關(guān)系住院病人中59.5%的人認(rèn)為與大夫的熟悉程度與大夫態(tài)度有關(guān)，尤其是高中（中專）文化程度的人（占41.1%，P=0.016）。2.8、醫(yī)務(wù)人員對病情的解釋有84.5%的門診病人、87.9%的住院病人認(rèn)為當(dāng)詢問時，醫(yī)務(wù)人員對病情的解釋合理或特不合理，在認(rèn)為解釋不合理或不予解釋的人中，以享受醫(yī)療保險或合作醫(yī)療的人居多（40.7%，P=0.047），以及自付住院醫(yī)療費(fèi)是月收入三倍及以上的人為多（59.3%，P=0.001）。（三）討論反應(yīng)性之因此成為衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估框架的組成部分是因為單靠健康成果和籌資公平性尚不足以對績效進(jìn)行評估。這與我們把病人的中意度作為對醫(yī)院服務(wù)進(jìn)行評價不同。病人的中意度是依據(jù)感受到的績效與期望之間的差距而做出的一種相對推斷。而反應(yīng)性因素包括了尊重、自主性、保密、及時的關(guān)注、最差不多環(huán)境的質(zhì)量，選擇和支持，以及交流等[3，4，5，6，7]。本研究著重調(diào)查了病人的主觀感受，體現(xiàn)病人在就醫(yī)可及性，治療自主權(quán)，自由選擇大夫或護(hù)士及醫(yī)務(wù)人員的尊重等方面的反應(yīng)。調(diào)查結(jié)果表明，大部分病人認(rèn)為可得到及時的關(guān)注；絕大部分門診病人有病到離家最近的醫(yī)院就醫(yī)只需5-30分鐘；并認(rèn)為可方便地從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息。在門診各環(huán)節(jié)上，多數(shù)病人認(rèn)為掛號、取藥、等候檢查的時刻并不長；住院病人從拿到入院通知書到入院的中位時刻是2天。超過半數(shù)的門診和住院病人認(rèn)為有治療自主權(quán)，并在詢問時，能得到醫(yī)務(wù)人員對病情的合理解釋和相當(dāng)?shù)娜烁褡鹬?。這些都講明了上海市的衛(wèi)生系統(tǒng)改革注重病人的反應(yīng)性，取得了較好的效果。三、分析和建議（一）完善考核指標(biāo)體系為進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，編制合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對醫(yī)院經(jīng)營治理的綜合效益進(jìn)行相對客觀的評價也是一件刻不容緩的事。關(guān)于醫(yī)院服務(wù)效率的測量一直是大伙兒關(guān)注的焦點。國外在醫(yī)院效率評價方面已比較成熟，有幾種評價方法包括比率分析法（R）、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）和隨機(jī)前沿模型法（SFA）等，這些方法有的因僅限于單項指標(biāo)體系的比較，不適用于多重投入與多重產(chǎn)出的情況；有的由于分析技巧復(fù)雜晦澀，在一定程度上限制了其進(jìn)一步的廣泛應(yīng)用。而醫(yī)院績效應(yīng)概括為醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)出的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，但對兩個效益如何統(tǒng)一和評價是長期困擾業(yè)內(nèi)人士的一個難題。我捫遵循全面、簡明、有用和靈敏的原則，在總結(jié)有關(guān)專家和學(xué)者努力的基礎(chǔ)上，采納專家咨詢法和現(xiàn)場調(diào)查法相結(jié)合，嘗試選出有代表性的指標(biāo)，利用定量和定性的方法進(jìn)行分析，既能夠橫向比較各醫(yī)院同期的績效水平，也能夠縱向比較某醫(yī)院不同時期的差不，有針對性地提高醫(yī)院的工作效率和績效，為現(xiàn)時期醫(yī)院績效評價提供了借鑒。在制定指標(biāo)權(quán)重時，我們本著“優(yōu)質(zhì)低價”[8]的原則，關(guān)于反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)和反映醫(yī)療價格的指標(biāo)，分不給予較高的權(quán)重，旨在把社會效益和經(jīng)濟(jì)效益統(tǒng)一起來，進(jìn)行綜合效益的評價。為了簡便、易行，便于相互間的比較，在指標(biāo)的選取上著重選擇衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的常用指標(biāo)，但也應(yīng)該看到有些問題尚不能解決。醫(yī)院后勤社會化一直是一個熱點問題，各醫(yī)院的做法也不盡一致，但采納什么樣的指標(biāo)來衡量后勤社會化以后所取得的效益，是一個值得探討的問題。醫(yī)院如何順應(yīng)醫(yī)療保險制度的改革，醫(yī)療保險部門與醫(yī)院的關(guān)系協(xié)調(diào)問題也是一個亟待解決的問題。醫(yī)院處于衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險治理部門的雙重治理，其政策沖突給醫(yī)院帶來了不便。此次調(diào)查中發(fā)覺，醫(yī)院的應(yīng)收賬款較以往為高，大部分為醫(yī)保欠款，導(dǎo)致醫(yī)院負(fù)擔(dān)加重。而醫(yī)院為操縱總量，年底有意壓低處方費(fèi)用，以降低總量，給患者造成了專門大的不便，引起了患者的不滿。如何幸免此種情況發(fā)生，最大程度地滿足患者的需求，首要問題是協(xié)調(diào)醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門的關(guān)系，使之平衡、穩(wěn)定。（二）星級評審醫(yī)院，醫(yī)院治理與國際接軌結(jié)合醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系的確定，借鑒英國醫(yī)院星級評審制度，制定我國醫(yī)院星級評審的體系，對改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院的總體績效將會起到較大的促進(jìn)作用。隨中國加入WTO、營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院的區(qū)分，我國公立醫(yī)院的進(jìn)展面臨特不大的挑戰(zhàn)。現(xiàn)時期專門多衛(wèi)生治理機(jī)構(gòu)正在研究成立醫(yī)院治理集團(tuán)，充分利用現(xiàn)有資源，實行優(yōu)勢互補(bǔ)，星級評審制度正是基于此種大環(huán)境的一種進(jìn)展趨勢。關(guān)于未達(dá)星級的醫(yī)院，假如在限期內(nèi)不能改正，醫(yī)院的治理者將受到處罰，他們的職位將由成功的醫(yī)院的高級治理人員接任，這些治理人員的年薪將大幅度增加，他們可同時治理兩家醫(yī)院，以治理水平的提高帶動醫(yī)院整體績效的提高。（三）調(diào)整收入結(jié)構(gòu)由于職工醫(yī)療保險制度改革在醫(yī)療費(fèi)支